Bloqueio Neuromuscular profunda leva a um volume maior intra-abdominal durante a laparoscopia

1Department of Anesthesiology, Aleris-Hamlet Hospitals, Soeborg, Denmark, 2Department of Gynecology, Aleris-Hamlet Hospitals, Soeborg, Denmark
Published 6/25/2013
0 Comments
  CITE THIS  SHARE 
Medicine

Your institution must subscribe to JoVE's Medicine section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

Welcome!

Enter your email below to get your free 10 minute trial to JoVE!





By clicking "Submit", you agree to our policies.

 

Summary

Este artigo apresenta um método para medir o volume abdominal de trabalho durante a miomectomia laproscopic usando a pinça cirúrgica, e se aplica esta técnica para obter dados piloto sobre se o bloqueio neuromuscular profundo (NMB) pode permitir a utilização de menor pressão de insuflação. A pressão de insuflação reduzida durante a cirurgia Laproscopic foi mostrado para reduzir a dor pós-operatória, e, assim, o uso de BNM durante a cirurgia pode permitir melhores resultados para os pacientes.

Cite this Article

Copy Citation

Lindekaer, A. L., Halvor Springborg, H., Istre, O. Deep Neuromuscular Blockade Leads to a Larger Intraabdominal Volume During Laparoscopy. J. Vis. Exp. (76), e50045, doi:10.3791/50045 (2013).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

A dor no ombro é um sintoma vulgarmente relatados seguindo procedimentos laparoscópicos, como miomectomia ou histerectomia, e estudos recentes têm demonstrado que a redução da pressão de insuflação durante a cirurgia pode reduzir o risco de dor pós-operatória. Neste estudo piloto, é apresentado um método para a medição do espaço intra-abdominal à disposição do cirurgião durante laparóscopia, a fim de averiguar se o relaxamento produzido por bloqueio neuromuscular profundo possível aumentar o espaço de trabalho cirúrgico suficiente para permitir uma redução das emissões de CO 2 A pressão de insuflação. Usando a pinça Laproscopic, a distância entre o promontório para a pele é medido em duas diferentes pressões de insuflação: 8 mm de Hg e 12 mm Hg. Após as medidas iniciais, um agente de bloqueio neuromuscular (rocurónio) é administrado ao paciente e o volume intra-abdominal é novamente medido. Dados piloto coletados de 15 pacientes mostra que o espaço intra-abdominal em 8 mm Hg com bloqueio é comparável à do espaço intra-abdominal, medida a 12 mm de Hg, sem bloqueio. O impacto do bloqueio neuromuscular não se correlacionou com a altura do paciente, peso, IMC e idade. Assim, utilizando um bloqueio neuromuscular para manter um volume constante enquanto que a redução da pressão de insuflação podem produzir melhores resultados para os pacientes.

Introduction

Os bloqueadores neuromusculares são geralmente usadas para facilitar a intubação traqueal, e, durante a anestesia, para facilitar a cirurgia. A utilização de agentes farmacológicos para atingir relaxamento profundo ao longo do procedimento laparoscópico permite que o cirurgião, quer para prosseguir com o mesmo nível de CO 2 insuflação enquanto beneficia de melhores condições cirúrgicas, ou diminuindo a pressão a insuflação para reduzir o risco de complicações cirúrgicas. Vários estudos têm mostrado o efeito positivo de reduzir a pressão de trabalho 5,6,7. Um sintoma que muitas vezes é visto após histerectomias laparoscópicas é dor no ombro, que muitas vezes se afirma como um grande problema ea questão mais importante quando se fala ao paciente em acompanhamento 8.

Laproscopic miomectomia ou histerectomia geralmente é recomendada quando os métodos mais conservadores não conseguem controlar os sintomas causados ​​por miomas uterinos. Em nossa instituição, estes procedimentos sãorealizado a uma pressão de insuflação 2 de 12 mm de Hg de CO. Há dois ginecologistas altamente experientes realizando todos os casos ginecológicos. Todos os nossos casos são anestesiados com propofol e remifentanil e intubação é muitas vezes facilitada com uma dose baixa de rocurônio (15 mg).

A partir do nosso trabalho clínico diário, identificamos dor no ombro como um dos efeitos colaterais mais preocupantes após histerectomias laparoscópicas, que é apoiado pela literatura 8. Estudos têm demonstrado que a redução da pressão intra-abdominal, também pode reduzir a dor no ombro. Em um esforço para reduzir a pressão de insuflação de CO 2, uma das nossas preocupações anteriores foi, se o campo cirúrgico e visibilidade durante o procedimento seria comprometida. Tentando determinar a visão durante o procedimento, montamos um método para comparar o espaço de trabalho intra-abdominal. No entanto, pode ser muito difícil de controlar o volume intra-abdominal exacta dentro de um paciente durante surGery. Num estudo belga, a relação volume de pressão tem sido descrita, mas os autores do estudo concluíram que existem grandes variações inter-individuais 9. A fim de obter uma indicação mais fiável do espaço intra-abdominal, usamos a distância do promontório para a pele como a métrica.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

1. Apresentação do caso

  1. O paciente está configurado para uma visita na clínica ginecológica, muitas vezes devido à ocorrência de distúrbios hemorrágicos. Um exame físico será executada.
    1. Se for considerado adequado, o paciente está agendado para uma histerectomia. A documentação é preparada, e o paciente recebe a medicação prévia para o dia da cirurgia.
    2. Pacientes com 60 anos ou mais deve primeiro enviar amostras de sangue e monitorada por eletrocardiograma (ou ECG) antes do procedimento.
  2. No dia da cirurgia, o paciente não é permitido consumir nada pela boca durante seis horas antes da admissão.
    1. Uma exceção é feita para bebidas claras doce sem polpa, que são permitidas até duas horas antes da admissão.
    2. O paciente toma a medicação pré-anestésica (t.Paracetemol 1 g + 300 mg + t.Etodolac t.Dexamethason 8 mg), com a última bebida.
  3. O paciente é admitido aplicativo. uma hora antes dada hora marcada da cirurgia.
    1. A enfermeira da ala primeiro prepara o paciente para a cirurgia.
    2. O anestesiologista examina o paciente e prepara os documentos para a anestesia.
  4. Quando a sala de operação é preparada ea equipe está pronta, o ginecologista transporta o paciente para a sala de cirurgia.
    1. O paciente deita-se na mesa de operação e é coberto com um cobertor cirúrgico.
    2. Uma linha IV é colocada no lado esquerdo e 1.000 ml de solução salina é iniciado. O equipamento de monitorização está conectado.
    3. A anestesia é induzida com propofol e remifentanil até perda de consciência (LOC) ocorre, e mantido usando TOF.
    4. Para facilitar a intubação, uma pequena dose de rocurónio (15 mg) é administrado.
    5. Laringoscopia direta é realizada. Se for difícil de visualizar a corda vocal, o McGrath videolaryngoscop é usado. Intubação é realizado posteriormente.
  5. Insuflaçãodo abdómen é iniciada a 12 mm de Hg de CO 2.
    1. As portas estão colocados.
    2. O processo é iniciado.
    3. Os cirurgiões dizem quando Train Of relação Quatro (TOF) é> 90%, o que corresponde ao bloqueio neuromuscular é desmamados.
    4. No gargalo da pinça a distância do promontório à superfície da pele no umbigo está marcado.
    5. A pinça é colocada na mesa cirúrgica. Com a fita de medida, a distância entre a extremidade da pinça e do gargalo da pinça (pelo dedo do cirurgião) é marcado, e, em seguida, calculada a distância é medida em centímetros.
  6. A pressão de insuflação de CO 2 é reduzido a 8 mm Hg.
    1. No gargalo da pinça a distância do promontório à superfície da pele no umbigo está marcado.
    2. A pinça é colocada na mesa. Com a fita métrica a distância marcada é interpretado centímetros.
  7. 2 A pressão de insuflação é ajustada a 12 mm Hg.
    1. Bloqueio neuromuscular profundo é aplicado a um pós Tetânica Contagem (PTC) <2.
    2. No gargalo da pinça a distância do promontório à superfície da pele no umbigo está marcado.
    3. A pinça é colocada na mesa. Com a fita métrica a distância marcada é medida para centímetros.
  8. A pressão de insuflação 2 CO é reduzido a 8 mm Hg.
    1. No gargalo da pinça a distância do promontório à superfície da pele no umbigo está marcado.
    2. No gargalo da pinça a distância do promontório à superfície da pele no umbigo está marcado.
  9. O procedimento é finalizado.
    1. Infusões de propofol e remifentanil são terminadas.
    2. O paciente está acordado e se mudou para sua cama.
    3. O paciente é transferido para a sala de recuperação.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Este estudo piloto de 15 pacientes foi realizada para avaliar o impacto do bloqueio neuromuscular profundo durante a cirurgia laparoscópica.

O método ilustrado aqui foi utilizada para obter medições do espaço intra-abdominal em pacientes submetidas a histerectomia laparoscópica (Figura 1). Em cada paciente, as medições do espaço intra-abdominal foram levados sob as seguintes condições: 12 mm Hg de pressão sem bloqueio neuromuscular profundo, 12 mmHg com o bloqueio, a 8 mmHg, sem bloqueio e 8 mm Hg com bloqueio.

Em ambos a 12 mm de Hg e de 8 mm de Hg, o bloqueio neuromuscular aumentou significativamente o espaço intra-abdominal (Figura 2; teste de Wilcoxon, p <0,001, W = 0 e 1, respectivamente). De fato, a distância de trabalho intra-abdominal medido em 8 mm Hg com bloqueio neuromuscular profundo era comparável a 12 mm Hg, sem bloqueio (p> 0,2, W = 54,5).

Taqui houve correlações detectadas entre os dados demográficos do paciente e as diferenças no espaço intra-abdominal com / sem bloqueio neuromuscular (Figura 3; R2 <0,1 para todos os critérios demográficos relatado). Assim, as diferenças de idade dos pacientes, o IMC, altura ou peso não pode explicar as diferenças de volume observados neste estudo.

Figura 1
Figura 1. O espaço de trabalho intra-abdominal durante a cirurgia laparoscópica, é medida, usando a pinça, como a distância entre o promontório à superfície da pele no umbigo.

Figura 2
Figura 2. Medições do espaço intra-abdominal, a 12 mm de Hg e de 8 mm de Hg foram levados para 15 pacientes. As medições foram repetidas na presença ou ausência de bloqueio neuromuscular para cada paciente. * P <0,001, W = 0;** P <0,001, W = 1; # p> 0,2, W = 54,5.

Figura 3
Figura 3. A correlação entre os dados do paciente e do espaço intra-abdominal. A diferença no espaço intra-abdominal entre o bloco e as condições de não-bloqueio foi comparado com os dados demográficos do paciente em idade (A), o IMC (B), a altura (C), eo peso (D). Nenhuma correlação significativa foi detectada (valores de R2 mostrados em cada parcela). Legenda em 3A aplica-se a AD. Clique aqui para ver a figura maior .

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Directamente calcular o volume de trabalho disponível para cirurgia Laproscopic é difícil, mas a relação entre a pressão de insuflação de CO 2 do volume abdominal e é mais fácil de medir 9. Apresentamos aqui um método para utilizar a pinça cirúrgica para estimar o espaço dentro do abdómen durante a insuflação, como uma alternativa ao método de gravar o volume de CO 2 insuflado. Estas medições demonstraram que é possível manter um volume constante durante a descida da pressão de insuflação e induzir um bloqueio neuromuscular profundo.

Uma limitação é óbvio que esta técnica mede directamente distância 2D, em vez de volume 3D. No entanto, uma vez que a distância é medida com o mesmo instrumento cirúrgico usado para realizar o procedimento, tal medição de distância linear particular tem relevância directa para o espaço de trabalho disponível para o cirurgião.

ENT "> problemas durante e após a cirurgia laparoscópica são geralmente devido a pneumoperitônio induzida por insuflação de CO 2, fazendo as pressões de insuflação inferiores desejável 5-8,10. Ao mesmo tempo, o espaço de trabalho pode fazer a dissecção restrita laparoscópica difíceis passos e resulta em mais operando tempo, aumentando potencialmente o risco de complicações 12,13. Consequentemente, a utilização de bloqueio neuromuscular, para permitir uma maior área de trabalho com baixa pressão de insuflação pode tratar simultaneamente dois do grande fonte de preocupação para os procedimentos laparoscópicos.

O bloqueio neuromuscular residual aumenta o risco de algumas complicações pós-operatórias, incluindo o tempo prolongado para sair da anestesia 4, paralisia residual 4, 11 e respiratórias e complicações pulmonares 2. O desenvolvimento de agentes de bloqueio com maior especificidade, a reversibilidade, cinéticas mais rápidas e pode reduzir ou mesmo eliminate muitas dessas preocupações 1. Estudos futuros serão realizados para mostrar se diminuir a pressão de insuflação levará a uma redução nos escores de dor e fadiga após laproscopic miomectomia ou histerectomia, embora estudos anteriores de outros procedimentos Laproscopic sugerem fortemente que este será o caso 8. A investigação detalhada do impacto do bloqueio neuromuscular em analgesia pós-operatória também vai ajudar a esclarecer se a si bloqueio neuromuscular está afetando a eficácia do tratamento da dor e do curso de recuperação pós-operatória.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Não há conflitos de interesse declarados.

References

  1. Jones, R. K., Caldwell, J. E., Sorin, C. B., Brull, J., Soto, R. G. Reversal of Profound Rocuronium-induced Blockade with Sugammadex. Anesthesiology. 109, 816-824 (2008).
  2. Berg, H., Roed, J., Viby-Mogensen, J., Mortensen, C. R., Enfbaek, J., Skovgaard, L. T., Krintel, J. J. Residual neuromuscular block is a risk factor for post-operative pulmonary complications: A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol. Scand. 41, 1095-1103 (1997).
  3. Abrishami, A., Ho, J., Wong, J., Yin, L., Chung, F. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade. The Cochrane Collaborations. (2009).
  4. Plaud, B., Debaene, B., Donati, F., Marty, J. Residual Paralysis after Emergence from Anesthesia. Anesthesiology. 112, 1013-1022 (2010).
  5. Lee, D. W., Kim, M. J., Lee, Y. K., Lee, H. N. Does Intraabdominal Pressure Affect Development of Subcutaneous Emphysema at Gynecologic Laparoscopy? Minimally Invasive Gynecology. 761-765 (2011).
  6. Sandhu, T., Yamada, S., Ariyakachon, V., Chakrabandhu, T., Chongruksut, W., Ko-iam, W. Low-pressure pneumoperitoneum versus standard pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy, a prospective randomized clinical trial. Surg. Endosc. 23, 1044-1047 (2009).
  7. Sarli, L., Coisti, R., Sansebastiano, G., Trivelli, M., Roncoroni, L. Prospective randomized trial of low-pressure pneumoperitoneum for reduction of shoulder-tip pain following laparoscopy. British Journal of Surgery. 87, 1161-1165 (2000).
  8. Kandil, T. S., El Hefnawy, E. Shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy: factors affecting the incidence and severity. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 8, 677-682 (2010).
  9. Mulier, J. P., Dillemans, B. R. S., Crombach, M., Missant, C., Sels, A. On the abdominal pressure volume relationship. The internet Journal of Anesthesiology. 21, (2009).
  10. Srvastava, A., Niranjan, A. Secrets of safe laparoscopic surgery: Anaesthetic and surgical considerations. J. Minim. Access. Surg. 6, 91-94 (2010).
  11. Grosse-Sundrup, M., Henneman, J. P., Sandberg, W. S., Bateman, B. T., Uribe, J. V., Nguyen, N. T., et al. Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications: prospective propensity score matched cohort study. BMJ. 345, e6329 (2012).
  12. Kaneko, G., Miyajima, A., Yazawa, S., Yuge, K., Kikuchi, E., Asanuma, H., Nakagawa, K., Oya, M. What is the predictor of prolonged operative time during laparoscopic radical prostatectomy? Int. J. Urol. 20, (3), 330-336 (2012).
  13. Drahonovsky, J., Haakova, L., Otcenasek, M., Krofta, L., Kucera, E., Feyereisl, J. A prospective randomized comparison of vaginal hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, and total laparoscopic hysterectomy in women with benign uterine disease. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 148, (2), 172-176 (2010).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Video Stats