体格检查 I

来源： Jaideep S. Talwalkar，医学博士，内科与儿科学，耶鲁大学医学院，美国康涅狄格州纽黑文市 体格检查是医学实践的基础。自罗马帝国以来，医生们便描述了身体特定部位功能改变与特定疾病状态之间的关联，并致力于深化科学认知，以提高床旁诊断水平。然而，在当今医学诊断技术日益发展的时代，我们有必要思考体格检查在当前所扮演的角色。认为体格检查能够解答所有问题是一种误解，已有大量文献指出，过去备受推崇的某些操作手法其临床价值值得怀疑。但同样错误的观点是认为体格检查在现代临床诊疗中作用甚微。

Source: Jaideep S. Talwalkar, MD, Internal Medicine and Pediatrics, Yale School of Medicine, New Haven, CT Observation and inspection is fundamental to physical examination and begins at the first point of contact with a patient. While observation and inspection are often used interchangeably, observation is a general term that refers to the careful use of one's senses to gain information. Inspection is an act limited to what one can observe visually, and when referring to physical examination,...

来源： Jaideep S. Talwalkar，医学博士，内科与儿科学，耶鲁大学医学院，美国康涅狄格州纽黑文市 体格检查需要医务人员运用所有感官来获取有关患者的信息。通过触诊，利用触觉来获得诊断信息。 检查者用于触诊的手部具体部位取决于被检查的身体区域。由于指腹具有密集的感觉神经支配，因此适用于精细辨别例如，界定肿块、淋巴结的边界）图1）。手背可粗略感知相对温度（图2手指和手掌的掌侧表面最适用于对身体大范围区域进行探查。例如，腹部）（图3）。振动感最好用手掌尺侧和5th 手指（例如，触觉震颤）（图4). 尽管触诊是体格检查诊断部分的基础，但同样重要的是要认识到，在患者就诊过程中，触觉在传递关怀与安慰方面所起的作用。患者通常对医疗保健提供者的触碰持积极看法，且其对医疗保健提供者的印象可能受到临床诊疗中熟练运用触觉的影响1。身体接触已被证实与激素和神经递质水平的变化相关，特别是皮质醇水平降低以及血清素水平升高2。 因此，在体格检查过程中，通过谨慎地运用触诊及一般的触觉，临床医生不仅有机会获取重要的诊断信息，同时还能建立良好的医患关系并促进患者康复。 图1. 使用指腹进行淋巴结检查。

来源： Jaideep S. Talwalkar，医学博士，内科与儿科学，耶鲁大学医学院，美国康涅狄格州纽黑文市 简而言之，叩诊是指通过一个物体撞击另一个物体以产生声音。18世纪初，一位名叫利奥波德·奥恩布鲁格（Leopold Auenbrugger）的奥地利旅店老板之子发现，他可以通过用手指敲击父亲的啤酒桶来判断桶内酒量。多年后，他在维也纳行医时将这一方法应用于患者，并于1761年发表了首篇关于叩诊诊断价值的描述。他的发现一度被遗忘，直到1808年，著名的法国医生让-尼古拉·科尔维萨尔（Jean-Nicolas Corvisart）重新发现了他的著作，当时医学界正高度重视床旁诊断的准确性。1 叩诊有三种类型。Auenbrugger 和 Corvisart 采用直接叩诊法，即叩击手指（即敲击）直接击打患者体表。如今更常用的是间接叩诊法。在间接叩诊中，叩击手指击打的是叩诊板，后者通常是置于患者体表上的非优势手的中指。当检查者的手指击打叩诊板（或直接击打患者体表）时，会产生声波。在使用间接叩诊时，叩诊板手指所感受到的振动也能提供重要信息。2...

来源： Jaideep S. Talwalkar，医学博士，内科与儿科，耶鲁大学医学院，美国康涅狄格州纽黑文市 通过听诊，临床医生能够“窃听人体内部的运作”，从而获取重要的诊断信息。1 历史上，“听诊”一词曾等同于“直接听诊”，即检查者将耳朵直接贴在患者的皮肤上进行听诊。尽管这种方法沿用了数个世纪，但在19世纪的法国，由于社会习俗的限制以及诊断效果不理想，该方法逐渐显现出不足。为此，雷内·雷奈克（René Laënnec）于1816年发明了第一台听诊器（图1），这一工具自此成为现代临床听诊不可或缺的组成部分，患者也将其视为持用者荣誉与可信赖的象征。2 图1. 勒内·拉埃内克发明的第一个听诊器的代表性示意图。 自雷内克最初发明的中空木制管以来，听诊器已历经 numerous 技术进步。从实际应用角度而言，医务人员必须了解现代听诊器胸件两侧的区别：膈膜端和钟形端（图2）。 图2. 现代听诊器的组成部分。

来源： Jaideep S. Talwalkar，医学博士，Joseph Donroe，医学博士，内科与儿科学，耶鲁大学医学院，美国康涅狄格州纽黑文市 为了优化体格检查的预测价值，操作者必须正确实施各项检查操作。正确使用检查单是规范执行体格检查操作的重要组成部分。若未妥善使用检查单，可能导致皮肤病变被遗漏 "检查" 通过衣物听诊时，若隔着T恤检查肺部，可能出现错误的爆裂音报告，而心脏检查中的细微体征在隔着衣物听诊时则可能被遗漏。因此，最佳实践标准要求用手或仪器直接接触患者皮肤进行检查即，不要透过病号服、布单或衣物进行检查）。除了具有临床价值外，正确的遮盖技术对于提高患者在诊疗过程中的舒适度也非常重要。

来源：Meghan Fashjian，ACNP-BC，贝斯以色列女执事医疗中心，马萨诸塞州波士顿 血压（BP）是指血液对血管壁产生的侧向压力。血压是医院和门诊环境中常规获取的一项生命体征，也是全球最常见的医学评估指标之一。血压可通过动脉内导管直接测量，或采用间接方法测量；间接法是一种无创、安全、易于重复的技术，因此为最常用的测量方法。  血压可通过示波法自动测量，或使用血压计通过听诊法手动测量。血压计包含一个可充气袖带，用于压迫动脉使其闭合，以及一个压力计，用于测量压力。在听诊之前，需先通过触诊确定脉搏消失压，以粗略估计目标收缩压。接下来，检查者将听诊器置于患者的肱动脉上，将袖带充气至预期收缩压以上，然后在缓慢放气的同时进行听诊，并观察压力计读数。当袖带压力降至低于肱动脉压力时，部分受压动脉内的湍流血流会产生可听到的柯氏音。 第一次听到的柯氏音标志着心脏收缩期的最高动脉压。当袖带压力进一步降低并低于最低动脉压（即舒张压）时，柯氏音将不再可闻。此时的压力读数即为舒张压。 血压以毫米汞柱（mmHg）为单位，记录为分数形式（收缩压/舒张压）。

来源：Meghan Fashjian，ACNP-BC，贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，马萨诸塞州 生命体征是评估患者临床状况的客观指标。通常公认的五大生命体征包括：血压、心率、体温、呼吸频率和血氧饱和度。在许多医疗机构中，疼痛被视为第六大生命体征，应与其余生命体征在同一位置定期记录。然而，疼痛评分是一种主观测量指标，其数值因每位患者个体差异而有所不同。 生命体征评估包括心率、血压（在另一个视频中演示）、呼吸频率、体温、血氧饱和度以及疼痛的存在与否及其严重程度。生命体征的正常参考范围为：心率（HR）60-100 次/分钟（bpm）；呼吸频率（RR）12-20 次/分钟（bpm）；血氧饱和度（SaO2）95%-100%；平均口腔温度约为 98.6 °F（37 °C）（直肠和鼓膜温度平均比口腔温度高约 1°，而腋下温度则平均比口腔温度低约 1°）。

来源：Suneel Dhand，医学博士，内科主治医师，贝斯以色列女执事医疗中心 以呼吸困难为主要症状的呼吸系统疾病是门诊和住院评估中最常见的原因之一。呼吸系统问题最明显的可见线索是患者是否表现出任何呼吸窘迫的体征，例如呼吸频率加快和/或发绀。在临床情况下，这始终需要紧急处理和氧疗。

来源：Suneel Dhand，医学博士，内科主治医师，贝斯以色列女执事医疗中心 掌握呼吸系统叩诊和听诊的正确技术至关重要，这需要通过在真实患者身上的实践来学习。叩诊是一项有用的技能，在日常临床实践中常被省略，但如果操作得当，可帮助医生识别潜在的肺部病变。听诊能够为多种急性肺部疾病提供几乎即时的诊断，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺炎和气胸。 听诊肺部的区域对应于肺区。在叩诊和听诊期间，每个肺叶均可在胸壁下方进行定位（图1）。右肺有三个肺叶：上叶、中叶和下叶。左肺有两个肺叶：上叶和下叶。左肺的上叶还有一个独立的区域，称为舌叶。 图1. 肺与胸壁关系的解剖结构。 肺及其裂隙和肺叶在胸前壁的大致投影。RUL — 右上叶；RML — 右中叶；RLL — 右下叶；LUL — 左上叶；LLL —...

来源：Suneel Dhand，医学博士，内科主治医师，贝斯以色列女执事医疗中心 心脏评估是几乎所有医生在接诊患者时都会进行的核心检查之一。心脏系统疾病是导致住院的最常见原因之一，其病情范围从心肌梗死到充血性心力衰竭不等。因此，掌握全面而细致的心脏检查方法对每一位执业医师而言至关重要。

来源：Suneel Dhand，医学博士，内科主治医师，贝斯以色列女执事医疗中心 熟练使用听诊器听取心音，并能够区分正常与异常心音，是每位医师必备的基本技能。听诊器在胸部的正确放置位置对应于心脏瓣膜关闭所产生的声音。心脏主要有两种心音：S1 和 S2。第一心音（S1）发生在血液进入心室后，二尖瓣和三尖瓣（房室瓣）关闭时，标志着收缩期的开始。第二心音（S2）发生在收缩末期，血液离开心室进入体循环和肺循环后，主动脉瓣和肺动脉瓣（半月瓣）关闭时产生。传统上，这些声音被称为“lub-dub” "lub-dub。"

来源：Suneel Dhand，医学博士，内科主治医师，贝斯以色列女执事医疗中心 对正常心音具备基本理解是区分正常与异常的第一步。杂音是指血液流经心脏瓣膜时产生的湍流及异常血流所引起的声音。其成因包括狭窄（瓣膜开口过窄）或反流（血液跨瓣膜反向流动），在听诊时通常表现为“嘶嘶”声。杂音的强度分为1至6级（1级最轻，6级最响）（图1）。临床上最常听到的心脏杂音为起源于左侧的心脏瓣膜杂音，即主动脉瓣和二尖瓣杂音。起源于右侧的肺动脉瓣和三尖瓣杂音则较为少见。杂音通常在与瓣膜病变相对应的解剖部位听得最清楚，且常常向其他区域传导。 图1. 用于评估杂音强度的Levine分级量表。

外周血管疾病（PVD）的患病率随年龄增长而升高，是老年患者发病的重要原因，而外周动脉疾病（PAD）与心血管和脑血管并发症相关。糖尿病、高脂血症、高血压和吸烟是重要的疾病危险因素。当患者出现症状时，常主诉肢体间歇性跛行，定义为一种类似肌肉痉挛的疼痛，活动时加重，休息后缓解。慢性静脉功能不全（CVI）患者常表现为下肢肿胀、疼痛、皮肤改变和溃疡形成。 尽管对无症状患者进行外周血管疾病（PVD）筛查的益处尚不明确，但在考虑诊断PVD时，医生应掌握正确的检查技术。本视频回顾了上肢、下肢及腹部的血管检查方法。与常规检查一样，检查者应采用系统性的检查流程，但在实际临床工作中，医生所执行检查的范围取决于其对潜在PVD的怀疑程度。对于已患有血管疾病或存在血管疾病危险因素的患者，血管检查应全面系统，依次包括视诊、触诊和听诊，并应包含特殊操作，如测定踝肱指数（ankle brachial index）。使用手持多普勒仪的相关操作将在另一段配套视频中演示。 图1.

来源：Joseph Donroe，医学博士，内科与儿科学，耶鲁大学医学院，康涅狄格州纽黑文市 外周血管疾病（PVD）是一种影响老年人群的常见疾病，包括外周动脉和静脉的病变。尽管病史采集和体格检查可为诊断提供线索，多普勒超声已逐渐成为床旁血管检查的常规组成部分。题为《外周血管检查》的视频详细回顾了外周动脉和静脉系统的体格检查方法。本视频重点介绍如何使用手持式连续波多普勒仪在床旁评估外周动脉疾病（PAD）和慢性静脉功能不全。 手持式多普勒仪（HHD）是一种简单仪器，利用超声波的连续发射与接收（也称为连续波多普勒）来检测血液在血管中流动时血流速度的变化。多普勒探头包含一个发射超声波的发射元件和一个接收超声波的接收元件（图1）。发射出的超声波被流动的血液反射并返回探头，其频率与血流速度直接相关。反射信号被检测后转换为可听声音，其频率与接收到的多普勒信号频率成正比（因此，血流速度越快，产生的声音频率越高）。 图 1. 多普勒信号的产生。 手持式多普勒仪发射超声信号，该信号被流动的血液反射后，最终由多普勒探头接收。 HHD...