Introduction
De gezichtszenuw is betrokken bij oculaire bescherming, articulatie, orale continentie en grote invloed op het esthetische uiterlijk van het gezicht. Waardevermindering van deze zenuw wordt dan ook geassocieerd met een aanzienlijke morbiditeit en sociale terugtrekking. Ondanks de aanzienlijke vooruitgang in de behandeling, kan de veelheid aan problemen in verband met de verlamde gezicht alleen worden gericht, met een breed spectrum van aanvullende procedures. Gemeenschappelijk voor alle chirurgische technieken is het noodzakelijk een exacte anatomische kennis.
Gezichtszenuw anatomie
De gezichtszenuw bestaat uit een branchial motor onderdeel voor vrijwillige motorische controle van het gezicht spieren en een viscerale motorische component voor parasympathische controle van traan, submandibulaire en sublinguale klieren. Daarnaast zijn er twee sensorische componenten voor de innervatie van de uitwendige gehoorgang en de smaak in de voorste twee derde van de tong. Het verloop van de gezichtszenuw kan be onderverdeeld in drie segmenten: intracraniële, intratemporal en extratemporal. In de intracraniële segment, de bovenste groep van neuronen die de frontalis spier en de periauricular regio innerveren ontvangt bilaterale corticale ingang. Neuronen die de resterende gezichtsspieren innerveren ontvangen contralaterale corticale ingang exclusief. Bijgevolg wordt frontalis functie gehandhaafd ipsilaterale supranucleaire laesies. De intratemporal segment kan verder worden onderverdeeld in drie segmenten. In de labyrintische segment, hoe groter petrosus zenuw verlaat de stam naar de traanklier leveren parasympathische vezels 1.
In de mastoideus segment, de dunne stapedius zenuw loopt naar de correspondent spier. Parasympathische takken innerveren de submandibulaire, sublinguale en anterieure lingual klieren, terwijl de voorste twee derde van de tong worden geleverd met smaak vezels (chorda tympani). De belangrijkste stam van de gezichtszenuw verlaat het benige kanaaldoor de stylomastoid foramen. Dit is het begin van de extratemporal segment echter vertakkingen start niet voordat de parotis. De zenuw wordt eerst verdeeld in 3 tot 4 motor divisies die de intraparotid plexus vormen en uiteindelijk aanleiding tot het tijdelijke, jukbeen, buccale, mandibulaire en cervicale takken 2 geven.
Differentiële diagnose van aangezichtsverlamming
Als etiologie van aangezichtsverlamming is breed en moeilijk te classificeren, dient de divisie die wordt beïnvloed eerst worden onderzocht.
Intracraniale gezichtsverlamming kan worden veroorzaakt door lacunaire infarcten of tumoren van de intracraniale holte. Bacteriële en virale infecties, cholesteatoma en Bell's palsy kan redenen intratemporal zenuwbeschadiging. Neoplastische maligniteiten en bijbehorende chirurgische therapie zijn de dominante oorzaken voor extratemporal gezichtsverlamming. Hoewel Bell's palsy vertegenwoordigt de meest voorkomende diagnosebij patiënten met een aangezichtsverlamming, de meeste patiënten herstellen volledig zonder gevolgen en geen operatie 3 niet nodig. De tweede meest voorkomende oorzaak van aangezichtsverlamming is trauma. Hier fracturen de temporale de overheersende trauma mechanisme 4.
Behandeling soorten aangezichtsverlamming
Tal van chirurgische opties bestaan voor de behandeling van aangezichtsverlamming en ze kunnen worden ingedeeld in reïnnervatie, statische reconstructie en dynamische reconstructie. Gewoonlijk worden twee jaar overwogen om de tijd van een blessure in welke functie na reïnnervatie bevredigend kan worden herwonnen met reinnervating procedures 5 zijn. Later, denervatie atrofie van gezichtsspieren zich verzet tegen hun nut voor de verdere wederopbouw. Reïnnervatie kan worden verkregen door primaire zenuwreparatie, interpositioneel zenuw enten, cross-gezichtsbehandeling zenuwtransplantatie of hersenzenuw overdracht. Statische reconstructietechnieken gericht te corrigerenfunctionele beperkingen, (bescherming van het hoornvlies, verbetering van nasale luchtstroom en preventie van kwijlen) en symmetrie verbetering in rust. Typische procedures worden wenkbrauwlift voor wenkbrauw ptosis, of canthoplasty voor onderste ooglid ectropion. Statische reconstructie heeft de voorkeur bij oudere patiënten met significante comorbiditeit of in massieve gezicht stoornissen secundair aan een trauma of kanker resectie.
De chirurgische technieken van dynamische reconstructie kan worden onderverdeeld in regionale spier overdracht en gratis microneurovascular spier overdracht met ofwel coaptatie de kauwspieren motor branche of cross-gezichtszenuw enten. Deze laatste vertegenwoordigt het criterium norm voor de wederopbouw van de glimlach in gezichtsverlamming, als er geen andere optie behandeling betrouwbaar behaalt een glimlach die spontaan is van cruciaal belang om sociale handicap te verbeteren. Coaptatie de kauwspieren motor tak is de behandeling modaliteit van keuze voor patiënten met een bilaterale verlamming echter aanwijzingen hebben exteindigde, zoals oudere patiënten of patiënten met significante comorbiditeit meestal de voorkeur aan een enkel-fase plaats 6.
Gracilis flap
Regionale anatomie
De gracilisspier is een nogal oppervlakkige spieren van de mediale dij, die de langste spier van de adductoren. Het is afkomstig uit de lagere symphysis en de inferieure ramus van het schaambeen. Running distaal, de spier smaller en voegt distaal van het kniegewricht van de tibia die niet alleen adductie van de dij ook flexie van de knie mogelijk maakt. De gracilisspier heeft een type II bloedsomloop patroon na Mathes en Nahai met een arteriële aanvoer van een dominante en enkele kleine vasculaire steeltjes 7. De dominante slagader verlaat de spier aan de navel om de koers zijwaarts en meestal eindigt in de mediale circumflex slagader. Zelden, de dominante slagader eindigt direct in het diepe femorale slagader. Veneuze levering van de gracilis spier wordt meestal bereikt door middel van twee venae comitantes, dat natuurlijk diep om de adductor longus aan de dominante slagader volgen. Innervatie van de spier wordt bereikt door middel van een anterieure tak van de afsluiter zenuw die de spier binnenkomt 1-2 cm superieur aan de navel.
Klinisch gebruik
De gracilisspier is een waardevol donor spier voor reconstructieve microchirurgie en is uitgegroeid tot de spieren van de keuze voor veel chirurgen voor functionele gratis spier-overdracht. Dit is te danken aan het feit dat er weinig donorplaats morbiditeit en de klep geeft optimale verhouding met betrekking tot uitwijking van de spier, respectievelijk vaatsteel afmetingen. Een lange enkele geïnnerveerde motorische zenuw vermindert functionele flap oogst 8.
We hier tonen het geval van een 49-jarige vrouw, die aanvankelijk gepresenteerd met een compleet beeld van links perifere aangezichtsverlamming na resectie van een akoestischeneuroom (Brughoektumor) 2 jaar eerder. De patiënt werd het meest getroffen door asymmetrie in het aangezicht, in het bijzonder wanneer glimlachen. Andere reeds bestaande comorbiditeit werden niet gedocumenteerd.
Bij klinisch onderzoek vertoonde de patiënt volledige verlamming van de frontalis spieren, maar bevredigende voorhoofd symmetrie in rust. Deksel sluiting was onvoldoende op de linkerzijde met een Lagophthalmos van 5 mm en Bell's fenomeen. Tekenen van hoornvlies irritatie en ectropion waren afwezig. In rust, de patiënt vertoonden een geringe asymmetrie van de mondhoek een tragus-modiolus afstand van 11 cm rechts en 11,5 cm aan de linkerkant in rust. Bij het glimlachen, tragus-modiolus afstand verkleind tot 9 cm aan de rechterkant en links uitgetrokken tot 12 cm. Na uitgebreide counseling, de patiënt wenste voor een single-geënsceneerde dynamische reconstructie van de glimlach met een gratis functionele gracilis-overdracht met behulp van de kauwspieren als donor zenuw. De patiënt werd ook geïnformeerd over de verschillende techniques van dekselsluiting reconstructie echter chirurgische behandeling daalde in deze fase. Het verloop van de behandeling was ongecompliceerd. Tekenen van reïnnervatie werden voor het eerst opgemerkt drie maanden na de operatie. Vier maanden na de operatie, de patiënt gepresenteerd met onopvallende littekens langs de voormalige gewijzigde facelift incisie lijn. Symmetrie in rust en weloverwogen glimlachen waren uitstekend met een bevredigende definitie van de nasolabiale vouw. De patiënt toonde ook een volledig spontane lach. Pre- en 9 maanden postoperatieve reeks excursie van de hoek van de mond werd gedocumenteerd door videografie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
NB: De in de video Patiënt heeft ingestemd met de publicatie van het videomateriaal. Schriftelijke toestemming werd verkregen. Het protocol volgt de richtlijnen van het menselijk onderzoek ethische commissie van de universiteit van Freiburg. Hoewel chirurgen verschillende voorkeuren kunnen hebben, zal de volgende protocol richten op voorkeurstechniek de auteurs.
1. Pre-operatieve Workup
- Bereiken van een gestandaardiseerde preoperatieve work-up die bestaat uit een gestructureerde geschiedenis en grondig onderzoek voor een nauwkeurige planning van de behandeling. Daarbij vragen de etiologie van de ziekte en vraag naar functionele beperkingen. Het is van groot belang voor de verstreken tijd sinds begin van de verlamming bepalen aangezien dit van invloed behandelingsplanning.
- Neem een functionele geschiedenis met inbegrip van mondelinge continentie, kwijlen en spraak. Vraag de patiënt hoe hij / zij is beperkt in het sociale leven als gevolg van esthetische en psychologische problemen.
- Vervolgens neem een algemene medical geschiedenis uit te sluiten eventuele co-morbiditeit die de chirurgische plan zou beïnvloeden.
- Onderzoekt de patiënt uit het voorhoofd naar beneden. Evalueren van de mate van wenkbrauw ptosis, dermatochalasis, Lagophthalmos en ectropion.
- Controleer op midface ptosis en voor nasolabiale vouw asymmetrie en kwantificeren van de excursie van de mondelinge commissuur. Let op de symmetrie van blootstelling tanden op glimlachen en de vorm van de glimlach.
- Onderzoek de hersenzenuw V om de beschikbaarheid als donor zenuw vestigen en betasten de gezichts- en oppervlakkige temporale arteriële pulsen te helpen bepalen hun beschikbaarheid als ontvangende vaten. Meestal na bijten, betasten de masseteric spier om een functionerende masseteric zenuw te geven. Als je onzeker bent, het uitvoeren van een EMG (elektromyografie) uit te sluiten eventuele tekorten van de masseteric zenuw.
- Tot slot, neem een reeks gestandaardiseerde foto's of videografie voor medisch dossier met het gezicht van de patiënt in rust, na glimlachend met open mond en gesloten. Tevens een lateraal view als de frontale uitzicht alleen het gehele bedrag van de beweging niet kan vangen.
- Communiceer de behandeling opties voor de patiënt en nauw bij de patiënt in de besluitvorming aangezien dit de sleutel tot een succesvol resultaat.
OPMERKING: Hier zullen we ons richten op de dynamische reconstructie van de glimlach bij patiënten die met onomkeerbare atrofie van de gezichtsmusculatuur dat er geen kandidaten zijn voor zijn of niet een procedure in twee fasen niet wensen te presenteren. - Illustreren de risico's van de procedure zoals flap verlies, hematoomvorming, infectie, pijn, littekens, en onbevredigende postoperatieve excursie van de mondelinge commissuur en geïnformeerde toestemming te nemen van de patiënt. Demonstreren postoperatieve foto's van eerdere patiënten, omdat dit zal de patiënt een idee wat te verwachten en hoe littekens als zal kijken.
- Voer de bewerking onder algemene verdoving zonder spierontspanning om te kunnen een neurostimulator om de masseteric zenuw een identificatiend de afsluiter tak naar de gracilisspier. Peroperatief, toedienen van een profylactisch antibiotica tweede generatie cefalosporine (bv 1,5 g Cefuroxim) intraveneus.
- Plaats de patiënt in rugligging. Voorkomen drukpunten door gebruik van beschermende padding. Bevestig de beademingsbuis om de onderkaak met een interdentale hechtdraad (0-0) om verplaatsing te voorkomen verplaatsen van de kop tijdens de operatie.
- Gebruik de gracilisspier van de ipsilaterale dij. Breng Povidonjodium oplossing (250 ml) aan het been dat is gekozen voor klep oogst en gebruik Octenidine hydrochloride (500 ml) voor huid en mucosale ontsmetting van het hoofd en de nek.
2. Facial Voorbereiding
OPMERKING: Voer de procedure met een twee-team aanpak. Hier worden operatiestappen beschreven na elkaar.
- Draai het hoofd van de patiënt naar de gezonde kant en stel de hoogte van de operatietafel naar wens te verlichten daaropvolgendevoorbereiding stappen. Samen met medische binoculaire loepen, een LED (light-emitting diode) hoofd licht, lamp is uiterst nuttig voor het gezicht dissectie.
- Plug vetgaas voorzichtig in de gehoorgang. Dit voorkomt dat het bloed stroomt in en coaguleren.
LET OP: Door de toepassing van haarspelden, het scheren van horen dragende hoofdhuid is niet nodig. - Markeren het gezicht incisie lijn. Begin de hoofdhuid ongeveer 2 cm craniaal van de bovenste pool van het oor. Dan loop naar beneden in de preauricular gebied naar voren om de tragus. Voer een submandibulaire verlenging van de insnijding lijn van ongeveer 1,5 cm voldoende belichting en de gecontroleerde plaatsing van hechtingen langs de orale commissure tijdens de operatie.
- Voordat incisie wordt gedaan, suprarenin verdund in normale zoutoplossing subcutaan (verdunning: 1: 200,000, 40 ml maximum). Dit voorkomt overmatig bloeden tijdens dissectie. Wacht tot vasoconstrictie die zichtbaar is kort daarna.
- Begin dissectie op het niveau van de SMAS (oppervlakkige aponeurotic spierstelsel). Aan de voorste rand van de kauwspieren blijven dissectie sub- SMAS om het gezicht slagader en ader identificeren. Voorkomen dat visuele beperkingen in het operatiegebied door fatsoenlijke hemostase in het gebruik van de bipolaire cauterisatie.
- Superieur, breiden de dissectie omhoog op het lichaam van het jukbeen en de tempel.
- Zoek de tijdelijke vaten, die oppervlakkig voorbij de achterste wortel van het jukbeen proces van het slaapbeen, waardoor bedekt met een dunne fascia.
OPMERKING: In het geval van mislukking van het gezicht vasculaire dissectie, kunnen deze schepen als reddingssteun bloedtoevoer naar de spier flap dienen. - Het gezicht schepen naar voren te identificeren voor de kauwspieren. Identificeren van de slagader door pulsering en de dikke aspect van de vaatwand. Het eerste cursussen naar voren parallel aan het lichaam van de onderkaak en buigt dan naar boven. Bij orale commissure, verdeelt te geven vascular levering aan de onderlip.
- Zoek de ader die, anders dan de slagader uit een dunne vaatwand, waardoor dat een typische blauwachtige aspect. Als de schepen zijn moeilijk te identificeren, lokaliseren ze op de kin, waar het overschrijden van de onderkaak.
- Doorgaan dissectie voren net boven de schepen aan de commissuur en bovenlip. Het bereiken van een lange blootstelling als dit noodzakelijk is om voor de schepen in de richting van de kauwspieren verhuizen naar een gemakkelijke microvasculaire anastomose aan de steel van de gracilis spier. Probeer te chirurgische schaar voor de voorbereiding van schepen te voorkomen. Gebruik niet-traumatische botte instrumenten plaats.
- Breng een micro clip vat naar het proximale uiteinde van het gezicht slagader en bijbehorende ader en clip het distale deel. De schepen posterieur reflecteren op latere revascularisatie van de flap te verlichten.
OPMERKING: De volgende stappen zijn essentieel voor een bevredigend postoperatieve resultaat. - Start het positioneren van de hechtingenvoor een veilige verankering van de spier aan de modiolus dicht bij de mondelinge commissuur. Plaats hechtingen in de pezige materiaal van de verschraalde mondspieren. Gebruik een dubbel gewapende 3-0 polypropyleen hechtdraad.
- Plaats de tweede hechtdraad in de onderlip, zodat met traction het zal de onderlip te verheffen.
LET OP: Deze hechtdraad zal dienen als een ontgrendeld temporale uitschuifbaar hechtdraad om de tractie van de flap te verlichten binnen de eerste dagen na de operatie en het zal worden vastgebonden over een bolster na flap insert. De pull-out hechtdraad niet een hap van de spier te nemen en zal worden verwijderd op postoperatieve dag 7. Het is leiden in de temporale regio, zoals beschreven in stap 4.16. - Plaats de derde en vierde hechtingen in het bovenste lip langs de loop van het gezicht slagader.
- Zorgvuldig te controleren de plaatsing van de vier hechtingen door even te trekken alle hechtingen. De aanwezigheid van een harmonische natuurlijk ogende nasolabiale vouw samen met de afwezigheid van eversie of inversie van de huid geefteen aangenaam resultaat. Bij lip inversie hechtingen meest waarschijnlijk te oppervlakkig geplaatst te diep, bij eversie waarschijnlijk. Juist door het kiezen van de juiste laag plaatsing.
OPMERKING: Gewoonlijk meerdere pogingen noodzakelijk voor optimale plaatsing. Deze stap is zeer cruciaal voor de esthetische uitkomst van de procedure. Bedenk dat bij het glimlachen, de bovenlip vertoont een opmerkelijke mate van craniale beweging gewezen op het belang van de bovenlip hechtingen. - Eenmaal tevreden met de positie van de hechtdraad, dekken het caudale hechtdraad technische vereenvoudiging om niet verwarren met de hechtingen die wordt gebruikt voor fixatie flap. Vergrendel de resterende hechtingen voorzichtig en laat de naalden op zijn plaats.
- Zoek de masseteric motorische zenuw. Daarom definiëren een punt 3 cm anterior aan de tragus en 1 cm inferieure het jukbeen 9 boog.
- Vanaf hier beginnen om de zenuw die wordt bekleed met perineurium en verschijnt met een yello lokaliserenwensen aspect. Bij de achterste rand van de masseteric spier, de zenuw "wijst" op orale commissuur en een hoek van 50 ° met de jukbeenboog. Ontleden de kauwspieren botweg parallel aan de vezels met behulp van fijne schaar en probeer het lef niet om te rekken.
- Voor gemakkelijkere toegang, ontleden de oorsprong van de kauwspieren van de jukbeenboog.
- Vervolgens ontleden beneden het ondervlak van de spier. Breng een zenuw stimulator want dit is zeer nuttig om de zenuw met andere structuren niet verwarren. Gebruik een unipolaire elektrische sonde aan een stimulator bron die variabele spanning en frequentie mogelijk maken.
- Eenmaal geïdentificeerd, traceren van de zenuw naar de spier en verwijder vezelachtige verbindingen.
OPMERKING: De zenuw zal beginnen te verdelen in talloze takken na een 1 cm intramusculaire cursus. - Strip de zenuw zo distaal mogelijk en draai deze om op een oppervlakkig niveau voor microchirurgische coaptatie te liggen.
LET OP: Op dit punt het gezicht is helemaal klaar voor de spier transplantatie.
3. Flap Harvest
OPMERKING: De gracilis flap wordt tegelijkertijd geoogst met het gezicht dissectie.
- Vóór versnijding, zich ervan bewust dat gracilis flap oogst voor gezichts reanimatie wordt het best bereikt in de proximale eenderde van de dij. Focus op dit gebied tijdens de dissectie.
- Begin met een bovenste mediale dij incisie van ongeveer 10 cm op de voorste rand van de gracilis. Als een mijlpaal, betasten de pezige oorsprong van de adductor longus in de mediale dij. Toepassing monopolaire electrodissection te diep gaan.
OPMERKING: De vene wordt eerst ontmoet en bewaard door mediale terugtrekken. - Expose de adductor fascia en identificeren van de adductor longus en gracilisspier. De gracilis ligt posterieur van de adductor longus.
- Zodra de gracilisspier wordt aangetroffen, zoekt de neurovaatsteel eerst om te behouden tijdens de bereiding. Daarom verspreiden in de dunne fascia tussen de adductor longus en adductor magnus en identificeren van de neurovasculaire pedicle hier. Daarna volgen de pedikel de hilus van de diepe oppervlak van de gracilis.
- De neurovasculaire pedikel lokaliseren definiëren een afstand van ongeveer 8 tot 10 cm vanaf de oorsprong van de spier distaal omdat dit het gebied van de hilus. Als alternatief, het identificeren van de cutane perforator van de spier die ook afkomstig is uit de navel.
- Ontleden de neurovasculaire pedicle tussen de gracilis en adductor longus.
- Houd de adductor magnus opzij en trek de steel zijdelings onder de adductor longus.
OPMERKING: Vasculaire verbindingen met de adductor longus en brevis worden gecoaguleerd of afgebonden en verdeeld. - Prepareer de pedikel proximaal van de takken van de adductor longus en vasculaire lus toepassing op het proximale eind van The vaatsteel.
- Identificeer de motorische zenuw naar de gracilis dat is een anterieure tak van de afsluiter zenuw die de spier binnenkomt 1-2 cm superieur aan de navel. Trek de adductor longus voor eenvoudige tracering van de zenuw naar de obturator foramen om maximale lengte te bieden.
- Definieer het segment te worden geoogst. Merk op dat de lengte van de spier transplantaat moet worden aangepast aan elke patiënt afzonderlijk. De afstand van de orale commissure de tragus plus 2 cm zal de lengte van de spier transplantaat 10 als 1 cm aan elke zijde van de flap nodig voor flap verankering te geven.
- Plaats de pedikel op het middelpunt of enigszins distaal van de verwijderde spier segment, het distale uiteinde van de flap worden gesteld orale commissuur en het proximale uiteinde dicht bij de tragus.
- Prepareer de spier omtreksrichting over een afstand van ten minste 2 cm boven de vereiste lengte met chirurgische schaar.
- Markeer de gewenste spier segment waaronder vasculaire hilus in het midden van het segment. Niet volledig ontleden de vaatsteel van de zenuw, omdat dit de schepen kunnen schaden.
- Om spiermassa te verminderen, oogsten ongeveer 30% van de omtrek van de spier. Idealiter scheiden een voorste en achterste spieren segment dat niet is inbegrepen bij de uitloper. Breng de zenuwstimulatie om de integriteit van de afgescheiden segment bevestigen. Sterke krimp moet zichtbaar zijn.
- Zorgvuldig verdelen de schepen op, of in de buurt van hun herkomst, met behulp van micro ligatie clips en verwijder de spier segment.
- Bereiken hemostase met de bipolaire cauterisatie en irrigeren de operatieplaats grondig met steriele zoutoplossing (250 ml).
- Plaats een Redon-drain via een incisie aan postoperatieve hematoom of seroomvorming voorkomen.
- Sluit de wond met onderbroken resorbeerbare onderhuidse hechtingen (2-0) en een intracutane Polypropyleen hechtdraad (2-0).
- Voor ex vivovoorbereiding van de spier flap, plaatst de gracilis segment op een aparte operatietafel en spoel de slagader met verdunde heparine-oplossing (4-5 ml, 10 eenheden / ml) om intravasculaire trombusvorming voorkomen.
- Controleer de motorische zenuw voor integriteit door toepassing van de zenuw stimulator. Sterke contractie van de spier moet duidelijk zijn. Spoel de geïsoleerde spierlap vaak met een steriele zoutoplossing om uitdrogen van het weefsel te voorkomen.
- Plaats het distale uiteinde van de spier in de nasolabiale plooi. Om breuk te voorkomen, plaatst niet-resorbeerbaar matras hechtingen of als alternatief een continue hechtdraad langs het distale einde (3-0 Polypropyleen). Deze hechtingen stabiliteit voor de anker- hechtingen.
OPMERKING: Deze hechtingen kunnen ook worden geplaatst op de temporele einde, maar niet zo belangrijk als bij orale einde van de spier.
4. Flap Insertion
- Hechten de anchor-hechtingen die in de mou hebben geplaatstth door de spier in een in elkaar grijpende manier, zodat ze elkaar overlappen de distaal geplaatst doorlopende hechting van de spier.
- Hechtdraad geleid, voorzichtig plaats de klep in het gezicht holte door twee chirurgen. Strek één en schik het anker hechtingen, terwijl de andere chirurg de flap. Verwijder de naalden achteraf en bind de hechtingen strak om de secundaire emissie te voorkomen.
- Hebben het verplegend personeel stap in de operationele microscoop. Breng de geklemde uiteinden van het gezicht slagader en ader in een adequate positie voor revascularisatie met behulp van micro-schaar.
- Pas de steel van de gracilis spier. Gewoonlijk anastomose de grootste van de twee aders het gezicht ader onder de operatiemicroscoop.
- Leg een stuk van een Penrose drain onder het schip eindigt om het contrast te verhogen en in te houden overmatig weefsel.
- Begin vasculaire reparatie met de slagader en zorgvuldig brengen het schip uiteinden aan elkaar.
LET OP: zonder stress aanpassingonontbeerlijk om trombusvorming te voorkomen. - Met verdunde heparine-oplossing (5 ml, 10 eenheden / ml in zoutoplossing) naar het lumen van de vaten spoelen. Dit geeft inzicht in de kwaliteit van de intima als endotheliale schade onder zichtbaar worden. Indien nodig, terugsnoeien het einde vat om beschadigde endotheel te verwijderen. Verwijder overmatig adventitia minutieus.
- Met onderbroken 9-0 nylon hechtingen aan de voorzijde van de slagader eerste passen en vervolgens het vat uiteinden 180 ° de anastomose voltooien de achterzijde. Zorg ervoor dat aan de voor- en achterzijde niet doordringen met een hechtdraad door herhaalde inspectie van het lumen van het vat.
- Ga verder met de veneuze anastomose die veeleisender kunnen zijn. Veneuze vaatwanden zijn veel dunner en, in tegenstelling tot de slagader, meestal kort klappen na het spoelen. Gebruik onderbroken 9-0 nylon hechtingen voor de veneuze anastomose.
- Bij het loslaten van de klemmen pulsatie van de slagader en veneuze lading zichtbaar zijn. Om to controleer voldoende vulling van de ader gebruikt twee paar microchirurgische pincet een gedeelte van de ader distaal van de anastomose vernietigen. Open vervolgens de proximale pincet om de snelheid van opladen observeren om valse positieve retrograde vulling uit te sluiten.
- Breng een implanteerbare Doppler sonde voor de bewaking van de flap tegen de drooglegging ader. Daarom trim de siliconen manchet om de sonde losjes passen rond de ader. Daarna zet de manchet met nylon hechtingen (9-0) 11. Vermijd vernauwing van de ader als dit trombusvorming kan bevorderen.
- Leid de Doppler-kabel uit de wond en verbind deze met de bedieningskast. Een gladde veneuze geluidsoverlast moet hoorbaar zijn. In het geval van arteriële pulsaties, proberen om uit de buurt van de slagader verplaats de manchet.
- Draai de aandacht voor de zenuw reparatie. Pas de lengte van de motorische zenuw van de gracilis tot het minimum dat nodig is voor spanningsvrije coaptatiegebied. In dit stadium, breiden de spier om de temporele fixatiop punt om te testen welke neurale pedicle lengte nodig is zodra de spier volledig wordt verlengd. Buitensporige lengte zal onnodig tijd uit te breiden tot reïnnervatie.
- Gebruik high-power vergroting voor coaptatie met onderbroken 9-0 nylon hechtingen in epineural mode. Achtereenvolgens toepassen fibrine lijm die extra stabiliteit zal geven aan de coaptatie website.
- Sluit de spierfascia van de kauwspieren daarna met absorbeerbare hechtingen (3-0) om enige bescherming te leveren aan de coaptatie plaats. Vermijd het hechten van de fascia te strak, omdat dit de zenuw kan comprimeren.
- Naar aanleiding van de neurovasculaire reparaties, zet de spier oorsprong naar de temporele fascia en preauricular fascia met matras hechtingen (4-0 Polypropyleen). Zorg voor voldoende spanning met de spier flap om een zijdelingse beweging van de mondelinge commissuur produceren. Dit waarborgt maximale beweging van de orale commissure eenmaal reinnervation optreedt. Indien nodig, verdelen de spier evenly aan ballaststoffen voorkomen.
- Afleiden van de pull-out hechtdraad aan de temporele einde van de wond en bind het met voldoende spanning over een bolster om de spanning af te houden van de spieren voor de eerste postoperatieve week.
- Controleren op eventuele bloeden schepen en voeren zorgvuldige hemostase met de bipolaire cauterisatie.
- Na een grondige irrigatie van de operatieve site, plaatst een siliconen drain (Jackson-Pratt) door middel van een incisie aan postoperatieve hematoomvorming dat flap perfusie zou beperken voorkomen. U kunt ook gebruik maken van een Penrose drain.
- Herpositioneren de wang flap en sluit de wond met nietje hechtingen in het haar dragende ruimtes en een continue 5-0 Nylon hechtdraad.
- Voor wondsluiting is voltooid, breng fibrinelijm in de wond holte voor hemostase en stabilisatie van het pedikel 12.
- Bevestig de Doppler snoer met een pleister en antibiotische zalf op de wond. Een hoofd bandage kan dan worden toegepast op de preau dekkenricular incisie gebied. Aangezien de vaatsteel zich meer anterieur, zal dit geen gevaar flap perfusie.
5. Postoperatieve behandeling en follow-up
- Postoperatief, laat de patiënt in de recovery ruimte voor ongeveer 4-6 uur en vervolgens over te dragen aan de plastische chirurgie afdeling. Houd lichaam van de patiënt in een enigszins verhoogde positie zwellingen. Mobilisatie kan worden gestart op de dag na de operatie één.
- Zorg voor zacht voedsel en verbieden voor drie dagen om te spreken. Dit voorkomt losraken van het anker hechtingen in de nasolabiale plooi. Verwijder het gezicht aanslag op postoperatieve dag twee en de Redon drain van de mediale dij na productie minder dan 30 ml / 24 uur.
- Briefen het verplegend personeel hoe de regelkast Doppler hanteren en om het Doppler-signaal per uur te controleren. In het geval van een bijzondere waardevermindering van de bloedstroom onmiddellijke herziening operatie noodzakelijk.
- Zoals ontlading kan meestal worden bereikt na 5 dagen, verwijder het gezicht stekensamen met de trek hechtdraad na 7 dagen. Verwijder de Doppler sonde door het uit de wond trekken 3 weken na operatie.
OPMERKING: De spier begint meestal om contract binnen 3 maanden na de operatie. Patiënten melden vaak een "raar gevoel" in hun wangen, die binnenkort wordt gevolgd door actieve beweging van de hoek van de mond en een glimlach. - Voeren follow-ups 3 en 6 maanden na de operatie met een grondig onderzoek van de patiënt. Evalueer de symmetrie van orale commissuur excursie, symmetrie van het volume wang en het identificeren van elk synkinesis. Documenteren de aanwezigheid van een spontane glimlach.
- Tot slot, neem een reeks gestandaardiseerde foto's, zoals beschreven in stap 1.7 of videografie voor medisch dossier.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Het gebruik van de masseteric zenuw voor reinnervation van de spier transplantaat werd beoordeeld bij 5 patiënten (Tabel 1). Onder hen, akoestische neuroma resectie was de belangrijkste oorzaak voor gezichtsverlamming. 3 kandidaten de voorkeur aan de single-stage procedure in plaats van de "gouden standaard" aanpak in twee fasen. Bij twee patiënten, de procedure diende als een rescue procedure na onvoldoende stimulatie door de cross-gezichtsbehandeling zenuwtransplantaat (CFNG).
Reïnnervatie van de gracilis flap na één stadium reparatie was detecteerbaar binnen 3 maanden. Orale commissure excursie bevredigend bij alle patiënten (Figuur 1) maar een spontane lach kon slechts één patiënt worden bereikt en soms twee patiënten. Secundaire verdunning van de klep noodzakelijk was bij drie patiënten.
Representatieve resultaten worden getoond in de video.
"Figuur 1" src = "/ files / ftp_upload / 52.386 / 52386fig1.jpg" />
Figuur 1:. Postoperatieve evaluatie van de afstand tussen de tragus en orale commissure (TC) in rust en onder maximale uitwijking van de orale commissure waarden in% van de gezonde kant in rust (n = 5). Het gebruik van de masseteric zenuw voor reinnervation van de spier graft verschaft een sterke uitwijking van de orale commissure met een symmetrisch resultaat vergeleken met de gezonde (NS = niet significant).
Tabel 1: demografische gegevens van patiënten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
- Mavrikakis, I. Facial nerve palsy: anatomy, etiology, evaluation, and management. Orbit. 27 (6), 466-474 (2008).
- Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 38 (4), 352-356 (1966).
- McAllister, K., et al. Surgical interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 10 (2), (2013).
- Terzis, J. K., Anesti, K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (10), 1318-1333 (2011).
- Momeni, A., et al. Single-stage microsurgical reconstruction for facial palsy utilising the motor nerve to the masseter. Handchir Mikrochir Plast Chir. 42 (2), 95-101 (2010).
- Volk, G. F., Pantel, M., Guntinas-Lichius, O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 6, 25 (2010).
- Mathes, S. J., Nahai, F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 67 (2), 177-187 (1981).
- Harii, K. Microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of facial paralysis. Clin Plast Surg. 6 (3), 361-375 (1979).
- Borschel, G. H., et al. The motor nerve to the masseter muscle: an anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 65 (3), 363-366 (2012).
- Zuker, R. M., Goldberg, C. S., Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg. 106 (1), 1-8 (2000).
- Bannasch, H., et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer. Microsurgery. 28 (6), 412-416 (2008).
- Sierra, D. H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. J Biomater Appl. 7 (4), 309-352 (1993).
- Brien, B. M., Lawlor, D. L., Morrison, W. A. Microneurovascular free muscle reconstruction for long established facial paralysis. Ann Chir Gynaecol. 71 (1), 65-69 (1982).
- Eisenhardt, S. U., et al. Comparison of cross face nerve graft with masseteric nerve as donor nerves for free functional muscle transfers in facial reanimation surgery]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 45 (4), 223-228 (2013).
- Harrison, D. H. The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast Reconstr Surg. 75 (2), 206-216 (1985).
- Frey, M., et al. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg. 26 (4), 370-379 (1991).
- Eisenhardt, S. U., et al. Salvage Procedures After Failed Facial Reanimation Surgery Using the Masseteric Nerve as the Motor Nerve for Free Functional Gracilis Muscle Transfer. JAMA Facial Plast Surg. , (2014).
- Bae, Y. C., et al. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve graft versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg. 117 (7), 2407-2413 (2006).
- Schaverien, M., et al. Activation of the masseter muscle during normal smile production and the implications for dynamic reanimation surgery for facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (12), 1585-1588 (2011).
- Manktelow, R. T., et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).
- Eppley, B. L., Zuker, R. M. Salvage of facial reanimation with vascularized adductor magnus muscle flap: clinical experience and anatomical studies. Plast Reconstr Surg. 110 (7), 1693-1696 (2002).
- Labbe, D., Huault, M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg. 105 (4), 1289-1297 (2000).
- Iblher, N., et al. A new evaluation tool for monitoring devices and its application to evaluate the implantable Doppler probe. J Reconstr Microsurg. 26 (4), 265-270 (2002).
