Introduction
Le nerf facial est impliqué dans la protection oculaire, l'articulation, la continence orale et affecte considérablement l'aspect esthétique du visage. Dépréciation de ce nerf est donc associée à une morbidité importante et le retrait social. Malgré des avancées significatives dans la thérapie, la multitude de problèmes liés à la paralysie du visage ne peut être ciblée avec un large éventail de procédures supplémentaires. Commune à toutes les techniques chirurgicales est la nécessité d'une connaissance de l'anatomie exacte.
L'anatomie du nerf facial
Le nerf facial est constitué d'un composant de moteur branchies pour le contrôle volontaire du moteur de la musculature faciale et d'un composant de moteur viscérale pour le contrôle parasympathique du lacrymal, sous-maxillaires et les glandes sublinguales. En outre, il ya deux composantes sensorielles pour l'innervation du conduit auditif externe et pour le goût dans les deux tiers antérieur de la langue. Le cours du nerf facial peut be subdivisé en trois segments: intracrânienne, intratemporelle et extratemporale. Dans le segment intracrânienne, le groupe supérieur de neurones qui innervent le muscle frontal et la région reçoit périauriculaire entrée corticale bilatérale. Les neurones qui innervent les muscles du visage restants reçoivent entrée corticale controlatéral exclusivement. En conséquence, la fonction frontal est maintenu dans les lésions supranucléaires ipsilatérales. Le segment intratemporelle peut être divisé en trois segments. Dans le segment labyrinthique, le nerf grand pétreux quitte le tronc de fournir la glande lacrymale avec des fibres parasympathiques 1.
Dans le segment mastoïdien, l'étrier mince nerf passe au muscle correspondant. Branches parasympathiques innervent le sous-maxillaire, sublinguale et antérieure glandes linguales, tandis que les deux tiers antérieurs de la langue sont fournis avec des fibres gustatives (corde de timbales). La tige principale du nerf facial quitte le canal osseuxà travers le trou stylomastoïdien. Ce est le début du segment extratemporale cependant arborisation ne démarre pas avant d'entrer dans la glande parotide. Le nerf est d'abord divisé en trois à quatre divisions automobiles qui forment le plexus intraparotidienne et donnent finalement lieu à la temporelle, zygomatique, buccale, mandibulaire et branches cervicales 2.
Le diagnostic différentiel de la paralysie faciale
Comme étiologie de la paralysie faciale est vaste et difficile à classer, la division qui est touchée devrait être considéré en premier.
La paralysie faciale intracrânienne peut être provoqué par un infarctus ou des tumeurs de la cavité intracrânienne lacunaires. Infections bactériennes et virales, cholestéatome et la paralysie de Bell peuvent avoir des raisons de lésions nerveuses intratemporelle. Néoplasiques malignes et traitement chirurgical associé sont les causes dominantes de paralysie faciale extratemporale. Bien que la paralysie de Bell représente le diagnostic le plus fréquentchez les patients avec une paralysie faciale, la plupart des patients se rétablissent complètement sans séquelles et ne ont pas besoin de chirurgie 3. La deuxième cause la plus fréquente de la paralysie faciale est un traumatisme. Ici, les fractures à l'os temporal sont le mécanisme de traumatisme prédominante 4.
types de paralysie faciale de traitement
De nombreuses options chirurgicales existent pour le traitement de la paralysie faciale et ils peuvent être classés en réinnervation, la reconstruction statique et dynamique reconstruction. Généralement, deux ans sont considérés comme le temps d'une blessure dans laquelle la fonction après réinnervation peut être regagnée satisfaisant avec reinnervating procédures 5. Plus tard, dénervation l'atrophie des muscles du visage se oppose à leur utilité pour favoriser la reconstruction. Réinnervation peut être obtenue en réparation primaire du nerf, les greffes nerveuses interposition, croix-du nerf facial greffe ou transfert de nerf crânien. Techniques de reconstruction statiques sont adressées à corrigerincapacités fonctionnelles, (protection de la cornée, l'amélioration des flux d'air nasale, et la prévention de bave) et pour améliorer la symétrie au repos. Procédures typiques sont browlift pour le front ptosis, ou canthoplastie pour ectropion inférieure du couvercle. Reconstruction statique est préférable chez les patients âgés atteints de comorbidités importantes ou des défauts massifs visage secondaires à un traumatisme ou d'une résection du cancer.
Les techniques chirurgicales de reconstruction dynamique peuvent être subdivisés en transfert musculaire régionale et le transfert musculaire microneurovascular gratuit avec soit coaptation à la branche automobile masséter ou contre-nerf facial greffage. Ce dernier représente le critère de référence pour la reconstruction du sourire dans la paralysie faciale, comme aucune autre option de traitement permet d'obtenir de manière fiable un sourire spontané qui est crucial d'améliorer handicap social. Coaptation à la branche automobile masséter est la modalité de traitement de choix pour les patients atteints de paralysie bilatérale, cependant indications ont extfini, que les patients âgés ou les patients présentant des comorbidités significatives préfèrent généralement une procédure en une seule étape 6.
Gracilis rabat
Anatomie régional
Le muscle est un muscle gracilis assez superficielle de la cuisse médiale, qui représente le plus long muscle des muscles adducteurs. Il provient de la symphyse inférieure et la branche inférieure du pubis. Exécution de manière distale, le muscle devient étroite et insère en aval de l'articulation du genou sur le tibia qui permet non seulement adduction de la cuisse, mais aussi de flexion du genou. Le muscle gracilis circulatoire a un motif de type II après Mathes et Nahai avec un approvisionnement artériel d'un dominant et des pédicules vasculaires mineures 7. L'artère dominante quitte le muscle au niveau du hile au cours latéralement et en général se termine dans l'artère circonflexe médial. Rarement, l'artère dominante termine directement dans l'artère fémorale profonde. Approvisionnement veineux de la graCilis musculaire est habituellement réalisé par deux veines satellites, ce cours profonde au muscle long adducteur de suivre l'artère dominante. Innervation du muscle est atteint par une branche antérieure du nerf obturateur qui pénètre dans le muscle 1-2 cm supérieurement au hile.
L'utilisation clinique
Le muscle droit interne est un muscle de donateurs précieuse pour la microchirurgie reconstructive et est devenu le muscle de choix pour de nombreux chirurgiens de transfert musculaire libre fonctionnelle. Ce est dû au fait qu'il ya peu de la morbidité du site donneur et le volet montre proportions optimales en ce qui concerne à l'excursion du muscle et pédiculaires dimensions vasculaires respectivement. Une longue unique nerf moteur innervée soulage la récolte du volet fonctionnel 8.
Nous démontrons ici le cas d'une femme âgée de 49 ans, qui a d'abord présenté avec une image complète de paralysie faciale périphérique gauche après résection d'une acoustiqueneurinome (schwannome vestibulaire) deux années plus tôt. Le patient a été plus affligé par l'asymétrie faciale, en particulier lors du sourire. Autres comorbidités préexistants ne étaient pas documentés.
Après examen clinique, le patient a montré une paralysie complète du muscle frontal, mais une symétrie de front satisfaisante au repos. fermeture du couvercle était insuffisante sur la gauche avec une lagophtalmie de 5 mm et le phénomène de Bell. Les signes d'irritation de la cornée et ectropion étaient absents. Au repos, le patient a montré une asymétrie modérée du coin de la bouche avec une distance tragus-modiolus de 11 cm sur la droite et 11,5 cm sur la gauche au repos. Sur sourire, la distance tragus-modiolus réduite à 9 cm sur la droite et allongée sur la gauche à 12 cm. Après une vaste consultation, le patient a souhaité une reconstruction dynamique unique de la mise en scène sourire avec un transfert de gracilis fonctionnel libre utilisant le masséter comme donneur nerf. Le patient a également été informé diverses techniques de la reconstruction de fermeture du couvercle, cependant diminué traitement chirurgical à ce stade. Le cours du traitement est simple. Les signes de réinnervation ont d'abord été remarqué trois mois après l'opération. Quatre mois après la chirurgie, le patient a présenté avec des cicatrices banale long de l'ancienne ligne d'incision lifting modifié. Symétrie au repos et délibérée sourire étaient excellents avec une définition satisfaisante du pli naso-génien. Le patient a également montré un sourire complètement spontanée. Plage avant et 9 mois post-opératoire de l'excursion du coin de la bouche a été documenté par vidéographie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
NOTE: Le Patient montré dans la vidéo a convenu de la publication du matériel vidéo. Le consentement écrit a été obtenu. Le protocole suit les directives du comité de l'Université de Fribourg d'éthique de la recherche humaine. Bien que les chirurgiens peuvent avoir des préférences différentes, le protocole suivant sera axé sur la technique préférée des auteurs.
Le traitement 1. pré-opératoire
- Accomplir une pré-opératoire travail jusqu'à standardisé qui consiste d'une histoire structurée et examen approfondi de la planification de traitement précis. Ainsi, demander l'étiologie de la maladie et de demander des limitations fonctionnelles. Il est d'une importance capitale pour déterminer le temps écoulé depuis le début de la paralysie car cela affecte la planification du traitement.
- Prenez une histoire fonctionnel comprenant la continence orale, la bave et de la parole. Demandez au patient comment il / elle est limitée dans la vie sociale en raison de problèmes esthétiques et psychologiques.
- Ensuite, prendre un medica généralel histoire pour exclure toute co-morbidité qui affecterait le plan chirurgical.
- Examinez le patient du front vers le bas. Évaluer le degré de front ptosis, dermatochalasis, lagophtalmie et ectropion.
- Vérifiez midface ptosis et nasogéniens pli asymétrie et de quantifier l'excursion de la commissure orale. Notez la symétrie de l'exposition de dents sur souriant et la forme du sourire.
- Examinez le nerf crânien V d'établir la disponibilité en tant que donneur nerf et palper les impulsions artérielles temporelle du visage et superficielles pour aider à déterminer leur disponibilité que les navires bénéficiaires. Habituellement sur mordre, palper le muscle massétérique pour indiquer un nerf massétérique fonctionnement. En cas de doute, effectuer une EMG (électromyographie) pour éliminer tout déficit du nerf massétérique.
- Enfin, prendre une série de photographies standardisées ou vidéographie du dossier médical avec le visage du patient au repos, lors de sourire avec la bouche ouverte et fermée. Inclure une vie latérauxw que la vue frontale seul ne peut pas capturer la totalité du montant de mouvement.
- Communiquer les options de traitement pour le patient et associer étroitement le patient dans le processus de prise de décision, car cela représente la clé d'un succès.
Note: Ici, nous allons nous concentrer sur la reconstruction dynamique du sourire chez les patients qui présentent une atrophie irréversible de la musculature du visage qui sont pas candidats à ou ne souhaitent pas une procédure en deux étapes. - Illustrer les risques de la procédure tels que la perte volet, la formation d'hématome, infection, douleur, cicatrices, et insatisfaisante excursion post-opératoire de la commissure orale et d'acquérir le consentement éclairé du patient. Démontrer photographies postopératoires des patients précédents car cela donner au patient une idée à quoi se attendre et comment cicatrices ressemblera.
- Effectuez l'opération sous anesthésie générale sans relaxation musculaire afin d'être en mesure d'utiliser un stimulateur du nerf d'identifier le nerf massétérique unee la branche de l'obturateur au muscle gracile. Périopératoire, administrer une céphalosporine de deuxième génération antibiothérapie prophylactique (par exemple, 1,5 g de céfuroxime) par voie intraveineuse.
- Placer le patient en décubitus dorsal. Éviter les points de pression en utilisant rembourrage de protection. Fixer le tube de respiration à la mandibule avec une suture interdentaires (0-0) afin d'empêcher la dislocation de déplacer la tête au cours de la chirurgie.
- Utilisez le muscle droit interne de la cuisse ipsilatérale. Appliquer la solution de Povidone-iode (250 ml) à la jambe qui a été choisi pour la récolte de rabat et utiliser Octenidine chlorhydrate (500 ml) pour la peau et la muqueuse désinfection de la tête et du cou.
2. Préparation du visage
REMARQUE: Effectuer la procédure avec une approche à deux de l'équipe. Ici, les étapes opératoires sont décrits une après l'autre.
- Tourner la tête du patient sur le côté sain et ajuster la hauteur de la table d'opération si besoin ultérieur d'atténuerétapes de préparation. Avec loupes binoculaires médicaux, une LED (diode électroluminescente) lampe à la lumière de la tête est extrêmement utile pour la dissection du visage.
- Branchez soigneusement gaze gras dans le conduit auditif. Cela empêche le sang de circuler dans et la coagulation.
NOTE: Grâce à l'application de pinces à cheveux, le rasage de palier entendre le cuir chevelu ne est pas nécessaire. - Marquez la ligne d'incision du visage. Commencer dans le cuir chevelu d'environ 2 cm crânienne au pôle supérieur de l'oreille. Alors bien sûr la baisse dans la région préauriculaire en avant du tragus. Effectuer une extension sous-maxillaire de la ligne d'incision d'environ 1,5 cm pour une exposition adéquate et le placement contrôlé de sutures le long de la commissure orale au cours de l'opération.
- Avant incision est faite, se appliquent suprarenin dilué dans des conditions normales sous-cutanée de solution saline (dilution: 1: 200 000, 40 ml au maximum). Ceci permet d'éviter un saignement excessif lors de la dissection. Attendez vasoconstriction qui est visible peu de temps après.
- Commencez la dissection au niveau du SMAS (système musculaire aponévrotique superficielle). A la frontière antérieure du muscle masséter continuer la dissection sous-SMAS afin d'identifier l'artère faciale et la veine. Empêcher contraintes visuelles dans le champ opératoire par hémostase décent dans l'aide de la coagulation bipolaire.
- Supérieurement, prolonger la dissection de monter sur le corps de l'os zygomatique et le temple.
- Localiser les vaisseaux temporaux qui passent superficiellement la racine postérieure du processus zygomatique de l'os temporal, ainsi couverte par un fascia mince.
NOTE: En cas d'échec de la dissection vasculaire du visage, ces navires peuvent servir d'alimentation de secours vasculaire au rabat musculaire. - Identifier les vaisseaux du visage en avant du muscle masséter. Identifier l'artère par pulsation et l'aspect d'épaisseur de la paroi vasculaire. Il premiers cours en avant parallèle au corps de la mandibule et puis courbes vers le haut. À la commissure orale, il divise pour donner vasculaire alimentation de la lèvre inférieure.
- Localisez la veine que, contrairement à l'artère se composent d'une mince paroi vasculaire, ce qui montre un aspect typique bleuâtre. Si les bateaux sont difficiles à identifier, les localiser au niveau du menton où ils traversent la mandibule.
- Continuer la dissection en avant juste au-dessus des vaisseaux à la commissure et la lèvre supérieure. Parvenir à une longue exposition où cela est nécessaire pour permettre la réinstallation des navires vers le muscle masséter pour une anastomose microvasculaire facile de le pédicule du muscle droit interne. Essayez d'éviter de ciseaux chirurgicaux pour la préparation des navires. Utiliser des instruments contondants non-traumatique la place.
- Appliquer un clip pour vaisseau micro à l'extrémité proximale de l'artère et la veine faciale correspondant et extraire la partie distale. Refléter les navires en arrière pour atténuer revascularisation subséquente du volet.
REMARQUE: Les étapes suivantes sont essentielles pour un résultat postopératoire satisfaisant. - Lancer le positionnement des suturespour l'ancrage sécurisé du muscle à la modiolus près de la commissure orale. La place des sutures dans le matériau de la musculature nerveuse perioral atrophiée. Utilisez une double armés 3-0 suture en polypropylène.
- Placer le second fil de suture dans la lèvre inférieure afin que la traction il élever la lèvre inférieure.
NOTE: Cette suture servira temporelle suture gigogne déverrouillé pour soulager la traction du volet dans les premiers jours après la chirurgie et il sera noué sur un traversin après insert rabat. La suture gigogne ne prend pas une morsure du muscle et sera supprimée le jour postopératoire 7. Il est conduit dans la région temporale comme décrit à l'étape 4.16. - Placer les troisième et quatrième fils de suture dans la lèvre supérieure le long du trajet de l'artère du visage.
- Vérifiez soigneusement le placement des quatre sutures en tirant aussi tous les sutures. La présence d'un pli naso-génien aspect naturel harmonique avec l'absence de retournement ou l'inversion de la peau indiqueun résultat agréable. Dans le cas de la lèvre inversion les sutures sont probablement placés trop profonde, en cas de retournement probablement trop superficielle. Correct en choisissant le placement de la couche correcte.
Remarque: En général, plus d'une tentative est nécessaire pour un positionnement optimal. Cette étape est la plus importante pour le résultat esthétique de la procédure. Considérez que sur souriant, la lèvre supérieure montre un degré remarquable de mouvement crânienne indiquant l'importance des sutures de la lèvre supérieure. - Une fois satisfait de la position de la suture, couvrir la suture très caudale de facilitation technique afin de ne pas confondre avec les sutures qui seront utilisés pour la fixation rabat. Verrouillez les sutures restants soigneusement et laisser les aiguilles en place.
- Localisez le nerf moteur massétérique. Par conséquent, définir un point 3 cm antérieure à la tragus et 1 cm inférieure de l'arcade zygomatique neuf.
- De là, commencer à localiser le nerf qui est recouvert par périnèvre et apparaît avec un Yellosouhaitera aspect. Au bord postérieur du muscle masséter, le nerf », souligne« à la commissure orale et forme un angle de 50 ° avec l'arcade zygomatique. Disséquer masséter carrément parallèle à ses fibres à l'aide de ciseaux fins et essayer de ne pas étirer le nerf.
- Pour faciliter l'accès, disséquer l'origine du muscle masséter de l'arcade zygomatique.
- Ensuite, disséquer vers le bas à la surface inférieure du muscle. Appliquer un stimulateur nerveux car ce est extrêmement utile de ne pas confondre le nerf avec d'autres structures. Utilisation d'une sonde unipolaire électrique attaché à une source de stimulateur qui permet à tension variable et fréquence de contrôle.
- Une fois identifié, tracer le nerf dans le muscle et supprimer des connexions fibreuses.
NOTE: Le nerf va commencer à se diviser en de nombreuses branches après 1 cm intramusculaire cours. - Dépouiller le nerf que distale que possible et retournez-le à mentir à un niveau superficiel pour coaptation microchirurgicale.
NOTE: A ce stade, le visage est tout à fait prêt pour la greffe de muscle.
3. Flap récolte
NOTE: Le lambeau de gracilis est récolté en même temps que la dissection du visage.
- Avant la dissection, sachez que la récolte gracile rabat pour la réanimation du visage est mieux réalisée dans le tiers proximal de la cuisse. Concentrez-vous sur ce domaine lors de la dissection.
- Commencez par une incision de la peau interne de la cuisse supérieure d'environ 10 cm de longueur à la frontière antérieure de la gracile. Comme un point de repère, palper l'origine tendineuse du muscle long adducteur de la cuisse médiale. Appliquer electrodissection monopolaire d'aller en profondeur.
NOTE: La veine saphène est le premier rencontré et conservées par la rétraction médial. - Exposer le fascia adducteur et identifier le long adducteur et gracilis muscle. Le muscle gracile est situé derrière le muscle adducteur.
- Une fois que le muscle gracile est rencontré, localiser le neuropédicule vasculaire premier de façon à préserver au cours de la préparation. Par conséquent, se répandre dans la mince fascia entre le long adducteur et grand adducteur et identifier le pédicule neurovasculaire ici. Par la suite, suivre le pédicule au hile sur la face profonde de la gracile.
- Pour localiser le pédicule neurovasculaire, définir une distance d'environ 8 à 10 cm de l'origine du muscle à distale car ce est la région du hile. Alternativement, d'identifier le perforateur cutanée du muscle qui provient également de l'hile.
- Disséquer le pédicule neurovasculaire entre la gracile et muscle adducteur.
- Maintenez le muscle adducteur de côté et retracer le pédicule latéralement sous le muscle long adducteur.
REMARQUE: les connexions vasculaires avec le long adducteur et brevis sont coagulé ou ligaturé, et divisé. - Disséquer le pédicule proximal aux branches au long adducteur et appliquer une boucle vasculaire jusqu'à la fin proximale de ee pédicule vasculaire.
- Identifier le nerf moteur à gracile qui est une branche antérieure du nerf obturateur qui pénètre dans le muscle 1-2 cm supérieurement au hile. Rétracter le muscle adducteur de traçage facile du nerf aux trou obturateur de fournir longueur maximale.
- Définissez le segment à être récoltées. On notera que la longueur de la greffe de muscle doit être adaptée à chaque patient individuellement. La distance de la commissure orale au plus 2 cm tragus donnera la longueur de la greffe de muscle 10 que 1 cm de chaque côté du rabat seront nécessaires pour l'ancrage rabat.
- Placez le pédicule au point médian ou légèrement distale du segment musculaire enlevée, comme l'extrémité distale du rabat sera placé à la commissure orale et de l'extrémité proximale à proximité du tragus.
- Disséquer le muscle circonférentiellement sur une distance d'au moins 2 cm au-delà de la longueur requise en utilisant des ciseaux chirurgicaux.
- Mark le muscle nécessaire segment y compris le hile vasculaire dans le milieu du segment. Ne pas disséquer complètement le pédicule vasculaire du nerf car cela pourrait porter atteinte aux navires.
- Afin de réduire la masse musculaire, récolter environ 30% de la circonférence du muscle. Idéalement séparer un segment de muscle antérieur et postérieur qui ne est pas inclus avec le pédicule. Appliquer la stimulation nerveuse pour confirmer l'intégrité du segment séparés. Forte contraction devrait être visible.
- Diviser soigneusement les navires à, ou près de leur origine, de l'aide de micro clips de ligature et enlever le segment musculaire.
- Hémostase utilisant le cautère bipolaire et irriguer le site opératoire à fond en utilisant une solution saline stérile (250 ml).
- Placer un Redon fuite à travers une incision pour éviter un hématome post-opératoire ou la formation de sérome.
- Fermez la plaie avec des points séparés résorbables sous-cutanées (2-0) et une suture de polypropylène intradermique (2-0).
- Ex vivopréparation du lambeau musculaire, placer le segment de gracilis sur une table d'opération séparée et rincer soigneusement l'artère avec une solution d'héparine dilué (5.4 ml, 10 unités / ml) afin d'empêcher la formation d'un thrombus intravasculaire.
- Vérifiez le nerf moteur de l'intégrité par l'application du stimulateur nerveux. La forte contraction du muscle doit être apparent. Rincer le lambeau musculaire isolé fréquemment avec une solution saline stérile pour éviter le dessèchement des tissus.
- Insérez l'extrémité distale du muscle dans le pli naso-génien. Pour éviter une rupture, placer des points en U non résorbables ou en variante, une suture continue le long de l'extrémité distale (3-0 en polypropylène). Ces sutures assurer la stabilité des sutures ancrages.
NOTE: Ces sutures peuvent également être placés à la fin temporelle, mais ne sont pas aussi cruciale à la fin orale du muscle.
4. Insertion Flap
- Suturer les ancrage-sutures qui ont été placés dans le mouième à le muscle de façon à emboîtement de sorte qu'ils se chevauchent la suture continue distale placé du muscle.
- Suture guidée, insérer prudemment le rabat dans la cavité du visage par deux chirurgiens. Étirez une et d'organiser les sutures d'ancrage tandis que l'autre chirurgien insère le volet. Retirez les aiguilles après et nouer les sutures étroitement afin d'empêcher la libération secondaire.
- Avoir le déménagement du personnel infirmier dans le microscope opératoire. Apportez les extrémités serrées de l'artère faciale et la veine dans une position adéquate pour la revascularisation en utilisant des micro ciseaux.
- Ajuster le pédicule de muscle gracilis. Habituellement, anastomoser le plus grand des deux veines de la veine faciale sous le microscope opératoire.
- Placez un morceau d'un drain Penrose sous le bateau se termine pour augmenter le contraste et de retenir le tissu excessive.
- Lancer la réparation vasculaire avec l'artère et soigneusement amener le navire se termine ensemble.
NOTE: Le stress sans ajustementest indispensable pour empêcher la formation de thrombus. - Utiliser une solution diluée d'héparine (5 ml; 10 unités / ml dans une solution saline) pour rincer la lumière des vaisseaux. Cela vous donnera une idée de la qualité de l'intima que les dommages endothéliale deviendra visible. Si nécessaire, tailler l'extrémité de l'enceinte pour enlever l'endothélium endommagé. Retirer adventice excessive méticuleusement.
- Utilisez interrompu 9-0 sutures en nylon pour ajuster la face avant de l'artère d'abord, puis tourner le navire se termine à 180 ° pour compléter l'anastomose sur le côté arrière. Assurez-vous de ne pas pénétrer le recto et le verso avec une suture par inspection répétée de la lumière du vaisseau.
- Continuer avec l'anastomose veineuse qui peuvent être plus exigeants. Les parois des vaisseaux veineux sont beaucoup plus minces et, contrairement à l'artère, ont tendance à se effondrer peu après le rinçage. Utilisez interrompu 9-0 sutures en nylon pour l'anastomose veineuse.
- Lors de la libération de la pinces pulsation de l'artère et la charge veineuse doit être visible. Afin to vérifier pour le remplissage adéquat de la veine, utiliser deux paires de pinces de microchirurgie pour effacer une section de la veine en aval de l'anastomose. Ensuite, ouvrez la pince à épiler proximales d'observer le taux de recharge afin d'exclure fausse remplissage rétrograde positive.
- Appliquer une sonde Doppler implantable de surveillance du volet contre le veine de drainage. Par conséquent, couper le brassard de silicone pour se adapter à la sonde lâchement autour de la veine. Ensuite, fixez le brassard avec des sutures en nylon (9-0) 11. Éviter constriction de la veine car cela peut favoriser la formation de thrombus.
- Introduire le câble de Doppler sur la plaie et le connecter à la boîte de commande. Un bruit veineuse lisse doit être audible. En cas de pulsation artérielle, essayez de déplacer le brassard loin de l'artère.
- Tournez l'attention à la réparation nerveuse. Ajuster la longueur du nerf moteur des gracilis au minimum qui est nécessaire pour la tension coaptation libre. A ce stade, étendre le muscle à ses FIXATI temporellessur le point de savoir lequel de neurones longueur pédicule est nécessaire une fois que le muscle est complètement étendu. Toute longueur excessive inutilement prolonger le temps de réinnervation.
- Utilisez-haute puissance grossissement pour coaptation avec interrompus 9-0 sutures en nylon à la mode épineurale. Appliquer successivement la colle de fibrine qui donnera une stabilité supplémentaire à l'emplacement de coaptation.
- Fermez le fascia du muscle du masséter utilisant la suite sutures absorbables (3-0) afin de fournir une certaine protection sur le site de coaptation. Évitez suturer l'aponévrose trop serré car cela peut comprimer le nerf.
- Après les réparations neurovasculaires, sécuriser l'origine musculaire à l'aponévrose temporale et le fascia préauriculaire avec sutures (4-0 polypropylène). Fournir une tension suffisante de la patte de muscle pour produire un mouvement latéral de la commissure buccale. Cela permettra d'assurer le mouvement maximal de la commissure voie orale une fois réinnervation se produit. Si nécessaire, distribuer le ev musculaireenly pour empêcher gonflant.
- Renvoyer la suture gigogne à la fin temporelle de la plaie et l'attacher avec une tension suffisante sur un traversin pour maintenir la tension hors du muscle pour la première semaine post-opératoire.
- Vérifiez la présence de vaisseaux hémorragiques et effectuer l'hémostase méticuleux avec le cautère bipolaire.
- Après irrigation minutieuse du site opératoire, la position d'un drain de silicone (Jackson-Pratt) à travers une incision pour empêcher la formation d'un hématome post-opératoire qui pourrait contraindre rabat perfusion. Sinon, utilisez un drain Penrose.
- Repositionner le rabat de la joue et de fermer la plaie avec sutures de base dans les zones portant cheveux et un continue 5-0 Nylon suture.
- Avant la fermeture de la plaie est terminée, appliquer la colle de fibrine dans la cavité de la plaie pour l'hémostase et la stabilisation du pédicule 12.
- Fixer le cordon Doppler avec un pansement adhésif et appliquer une pommade antibiotique sur la plaie. Un bandage de tête peut ensuite être appliquée pour couvrir le préauzone d'incision ricular. Comme le pédicule vasculaire est situé plus en avant, ce qui ne compromet pas la perfusion rabat.
5. Traitement post-opératoire et suivi
- Après l'opération, laisser le patient dans la salle de réveil pendant environ 4-6 heures, puis les transférer dans le service de chirurgie plastique. Gardez le corps du patient dans une position légèrement surélevée afin de minimiser l'enflure. Mobilisation peut être lancé sur une jour postopératoire.
- Fournir de la nourriture molle et d'interdire de parler pendant trois jours. Cela empêche le relâchement des sutures d'ancrage dans le pli naso-génien. Retirer le drain du visage sur deux jours postopératoires et le drain Redon de la cuisse médiale après sortie est inférieure à 30 ml / 24 h.
- Informer le personnel infirmier la façon de gérer la boîte de commande de Doppler et de contrôler le signal Doppler horaire. En cas d'insuffisance de la circulation sanguine chirurgie de révision immédiate est nécessaire.
- Comme décharge peut généralement être obtenue après 5 jours, enlever les points du visageavec la suture sortir au bout de 7 jours. Retirer la sonde Doppler en le tirant hors de la plaie 3 semaines après la chirurgie.
NOTE: Le muscle commence habituellement à se contracter dans les 3 mois après l'opération. Les patients rapportent souvent un «drôle de sensation" dans leurs joues, ce qui est bientôt suivie par un mouvement actif du coin de la bouche et un sourire. - Effectuer un suivi trois et six mois après l'intervention avec un examen approfondi du patient. Évaluer la symétrie de l'excursion de commissure orale, la symétrie du volume de la joue et à identifier tout syncinésie. Documenter la présence d'un sourire spontané.
- Enfin, prendre une série de photographies normalisées comme décrit dans l'étape 1.7 ou vidéographie du dossier médical.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
L'utilisation du nerf massétérine pour la réinnervation du muscle de la greffe a été évaluée chez 5 patients (Tableau 1). Parmi eux, le neurinome acoustique résection était la principale cause de la paralysie faciale. Trois candidats préférés de la procédure en une seule étape plutôt que l'approche en deux étapes "étalon-or". Chez deux patients, la procédure a servi en tant que procédure de secours après une stimulation insuffisante de la greffe de nerf facial transversale (CFNG).
Réinnervation du volet de gracilis après réparation en une seule étape était détectable dans les 3 mois. Commissure orale excursion était satisfaisante chez tous les patients (figure 1) mais un sourire spontané ne peut être atteint chez un patient et parfois chez deux patients. Amincissement secondaire du volet était nécessaire chez trois patients.
Les résultats représentatifs sont présentés dans la vidéo.
"Figure 1" src = "/ files / ftp_upload / 52386 / 52386fig1.jpg" />
Figure 1:. Évaluation post-opératoire de la distance entre le tragus et la commissure buccale (TC) au repos et sous excursion maximale de la commissure orale valeurs sont exprimées en% du côté sain au repos (n = 5). L'utilisation du nerf massétérine pour la réinnervation du muscle de la greffe fournit une forte excursion de la commissure orale avec un résultat symétrique par rapport au côté sain (ns = non significatif).
Tableau 1: données démographiques des patients.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
- Mavrikakis, I. Facial nerve palsy: anatomy, etiology, evaluation, and management. Orbit. 27 (6), 466-474 (2008).
- Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 38 (4), 352-356 (1966).
- McAllister, K., et al. Surgical interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 10 (2), (2013).
- Terzis, J. K., Anesti, K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (10), 1318-1333 (2011).
- Momeni, A., et al. Single-stage microsurgical reconstruction for facial palsy utilising the motor nerve to the masseter. Handchir Mikrochir Plast Chir. 42 (2), 95-101 (2010).
- Volk, G. F., Pantel, M., Guntinas-Lichius, O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 6, 25 (2010).
- Mathes, S. J., Nahai, F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 67 (2), 177-187 (1981).
- Harii, K. Microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of facial paralysis. Clin Plast Surg. 6 (3), 361-375 (1979).
- Borschel, G. H., et al. The motor nerve to the masseter muscle: an anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 65 (3), 363-366 (2012).
- Zuker, R. M., Goldberg, C. S., Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg. 106 (1), 1-8 (2000).
- Bannasch, H., et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer. Microsurgery. 28 (6), 412-416 (2008).
- Sierra, D. H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. J Biomater Appl. 7 (4), 309-352 (1993).
- Brien, B. M., Lawlor, D. L., Morrison, W. A. Microneurovascular free muscle reconstruction for long established facial paralysis. Ann Chir Gynaecol. 71 (1), 65-69 (1982).
- Eisenhardt, S. U., et al. Comparison of cross face nerve graft with masseteric nerve as donor nerves for free functional muscle transfers in facial reanimation surgery]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 45 (4), 223-228 (2013).
- Harrison, D. H. The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast Reconstr Surg. 75 (2), 206-216 (1985).
- Frey, M., et al. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg. 26 (4), 370-379 (1991).
- Eisenhardt, S. U., et al. Salvage Procedures After Failed Facial Reanimation Surgery Using the Masseteric Nerve as the Motor Nerve for Free Functional Gracilis Muscle Transfer. JAMA Facial Plast Surg. , (2014).
- Bae, Y. C., et al. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve graft versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg. 117 (7), 2407-2413 (2006).
- Schaverien, M., et al. Activation of the masseter muscle during normal smile production and the implications for dynamic reanimation surgery for facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (12), 1585-1588 (2011).
- Manktelow, R. T., et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).
- Eppley, B. L., Zuker, R. M. Salvage of facial reanimation with vascularized adductor magnus muscle flap: clinical experience and anatomical studies. Plast Reconstr Surg. 110 (7), 1693-1696 (2002).
- Labbe, D., Huault, M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg. 105 (4), 1289-1297 (2000).
- Iblher, N., et al. A new evaluation tool for monitoring devices and its application to evaluate the implantable Doppler probe. J Reconstr Microsurg. 26 (4), 265-270 (2002).
