Enstegs Dynamic Reanimation av Smile i Irreversible ansiktsförlamning med gratis Funktionell Muscle Transfer

Summary

The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.

Abstract

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.

The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.

Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.

Introduction

Den ansiktsnerven är involverad i okulär skydd, artikulation, oral kontinens och kraftigt påverkar det estetiska utseendet i ansiktet. Nedskrivning av denna nerv är därför förknippad med hög sjuklighet och social tillbakadragande. Trots betydande framsteg inom behandling, kan de många problem som är förknippade med den förlamade ansiktet endast riktas med ett brett spektrum av ytterligare förfaranden. Gemensamt för alla kirurgiska tekniker är behovet av en exakt anatomisk kunskap.

Ansiktsnerven anatomi

Den ansiktsnerven består av en branchial motorkomponent för frivillig motorstyrning av ansiktsmuskulaturen och en visceral motorkomponent för parasympatisk reglering av lacrimal, submandibulär och sublinguala körtlar. Dessutom finns det två sensoriska komponenter för innervation av den yttre hörselgången och för smaken i den främre två tredjedelen av tungan. Kursen av ansiktsnerven kan be uppdelad i tre segment: intrakraniell, intratemporal och extratemporal. Inom intrakraniell segmentet erhåller den övre gruppen av nervceller som innerverar frontalis muskeln och periauricular regionen bilaterala kortikala ingång. Nervceller som innerverar de återstående ansiktsmusklerna får kontra kortikal ingång exklusivt. Som en konsekvens är frontalis funktion upprätthålls i ipsilaterala supra lesioner. Den intratemporal segmentet kan vidare delas in i tre segment. I den labyrintiska segmentet, desto större petrosal nerven lämnar stammen att leverera tårkörteln med parasympatiska fibrer ^1.

I mastoideus segmentet, kör den tunna stapedius nerven till korrespondent muskeln. Parasympatiska grenar innerverar submandibular, sublinguala och främre linguala körtlar, medan de främre två tredjedelar av tungan levereras med smak fibrer (Chorda tympani). Huvud stammen av ansiktsnerven lämnar beniga kanalengenom de stylomastoid foramen. Detta är början på den extratemporal segmentet emellertid arborisation inte startar före inträdet i öronspottkörteln. Nerven är först indelad i 3 till 4 motor divisioner som bildar intraparotid plexus och slutligen ger upphov till den tidsmässiga, zygomatic, buckalt, mandibular och livmoderhalscancer grenar ^2.

Differentialdiagnos av ansiktsförlamning

Som etiologi ansiktsförlamning är bred och svår att klassificera, bör divisionen som påverkas vägas först.

Intrakraniell ansiktsförlamning kan orsakas av lakunära infarkter eller tumörer i intrakraniell hålighet. Bakterie- och virusinfektioner, kolesteatom och Bells pares kan finnas skäl för intratemporal nervskada. Neoplastiska maligniteter och tillhörande kirurgisk terapi är de dominerande orsakerna till extratemporal ansiktsförlamning. Även Bells pares representerar den vanligaste diagnosenhos patienter med ansiktsförlamning, de flesta patienter återhämtar helt utan följdsjukdomar och behöver inte operation ^3. Den näst vanligaste orsaken till ansiktsförlamning är trauma. Här, frakturer till tinningbenet är den dominerande traumamekanismen ^4.

Typer Behandling av ansiktsförlamning

Många kirurgiska alternativ finns för behandling av ansiktsförlamning och de kan delas in i reinnervation, statiska rekonstruktion och dynamisk rekonstruktion. Normalt är två år anses vara den tid från skada i vilken funktion efter reinnervation kan återfås tillfredsställande med reinnervating förfaranden ^5. Senare, denervering atrofi av ansiktsmusklerna utesluter deras användbarhet för ytterligare rekonstruktion. Reinnervation kan erhållas genom primär nervreparation, interpositional nervtransplantat, korsansiktsnerven ympning eller kranialnerven överföring. Statiska rekonstruktionstekniker är riktade för att korrigerafunktionshinder, (skydd av hornhinnan, förbättring av nasala luftflöde, och förebyggande av dreglande) och för att förbättra symmetrin i vila. Typiska förfaranden browlift för panna ptos, eller canthoplasty för nedre ögonlocket ektropion. Statisk rekonstruktion är att föredra hos äldre patienter med betydande comorbidities eller massiva ansikts defekter sekundärt till trauma eller cancer resektion.

De kirurgiska tekniker för dynamisk rekonstruktion kan indelas i överföring regional muskel och fri microneurovascular muskelöverföring med antingen coaptation till tuggmotor filial eller korsansiktsnerven ympning. Den senare representerar kriteriet standard för återuppbyggnaden av leende ansiktsförlamning, eftersom inget annat behandlingsalternativ tillförlitligt uppnår en spontan leende som är avgörande för att förbättra den sociala handikapp. Coaptation till tuggmotorgren är behandling modalitet i valet för patienter med bilateral förlamning dock indikationer har extslutade, som äldre patienter eller patienter med betydande comorbidities oftast föredrar ett förfarande enstegs ^6.

Gracilis klaff

Regional anatomi

Gracilismuskeln är en ganska ytlig muskel i den mediala låret, som representerar den längsta muskel i adduktorer. Det härstammar från den nedre symphysis och sämre ramusen av pubis. Running distalt, blir muskeln smal och infogar distalt knäleden på skenbenets som inte bara tillåter adduktion av låret utan även böjning av knäet. Gracilismuskeln har en typ II cirkulationsmönster efter Mathes och Nahai med en arteriell försörjning från en dominerande och några mindre kärl pediklar ^7. Den dominerande artär lämnar muskeln vid hilum till kursen i sidled och oftast slutar i den mediala cirkumflex artären. Sällan, avslutar den dominerande artären direkt i djupa lårbensartären. Venös utbudet av gracilis muskel uppnås vanligen genom två venae comitantes, som naturligtvis djupt till adduktorlongusmuskel att följa den dominerande artären. Innervation av muskeln uppnås genom en främre gren av obturatoms nerv som kommer in i muskeln 1-2 cm superiorly till hilum.

Klinisk användning

Gracilismuskeln är en värdefull donator muskel för rekonstruktiv mikrokirurgi och har blivit muskeln i valet för många kirurger för funktionell fri muskelöverföring. Detta är skulden till det faktum att det finns lite givarstället sjuklighet och fliken visar optimala proportioner med avseende på utflykt av muskeln och kärlBLOMSTJÄLK dimensioner respektive. En lång singel innerverad motornerv lindrar funktionella klaff skörd ^8.

Vi här visar fallet med en 49-årig kvinna, som först presenteras med en fullständig bild av vänster perifer ansiktsförlamning efter resektion av en akustiskneurom (Akustikusneurinom) 2 år tidigare. Patienten var mest drabbad av ansiktsasymmetri, speciellt när leende. Andra redan existerande comorbidities dokumenterades inte.

Vid klinisk undersökning, patienten visade en fullständig pares av frontalis muskel, men en tillfredsställande panna symmetri i vila. Lock stängning var otillräcklig på vänster med en lagoftalmi av 5 mm och Bells fenomen. Tecken på hornhinnan irritation och ektropion var frånvarande. I vila, patienten uppvisade en måttlig asymmetri i mungipan med en tragus-modiolus avstånd av 11 cm på höger och 11,5 cm till vänster i vila. Vid leende, tragus-modiolus avstånd skalas ned till 9 cm på höger och avlånga till vänster 12 cm. Efter omfattande rådgivning, patienten önskade en enda iscensatt dynamisk rekonstruktion av leende med en fri funktionell gracilis överföring med hjälp av tugg som givare nerv. Patienten informerades också om olika techniques av lock stängning rekonstruktion, men minskade kirurgisk behandling i detta skede. Loppet av behandlingen var okomplicerat. Tecken på reinnervation var först märkte tre månader postoperativt. Fyra månader efter operationen, patienten presenteras med alldaglig ärrbildning längs den tidigare modifierade ansiktslyftning snitt linjen. Symmetri i vila och avsiktlig leende var utmärkta med en tillfredsställande definition av nasolabiala veck. Patienten visade också en helt spontan leende. För- och 9 månader efter operationen utbud av utflykt i mungipan dokumenterades av videography.

Protocol

OBS: Patient visas i videon har enats om offentliggörande av videomaterial. Skriftligt samtycke erhölls. Protokollet följer riktlinjerna i den mänskliga forskningsetisk kommitté vid universitetet i Freiburg. Även kirurger kan ha olika preferenser, kommer följande protokoll fokusera på författarnas föredragna tekniken. 1. Preoperativ Upparbetning Åstadkomma en standardiserad preoperativ upparbetning som består av en strukturerad historia och grundlig undersökning för …

Representative Results

Användningen av masseteric nerv för reinnervation av muskeln transplantat utvärderades i fem patienter (Tabell 1). Bland dem, akustisk neurom resektion var den främsta orsaken till ansiktsförlamning. 3 kandidater föredrog enda steg förfarande i stället för "gold standard" två steg. I två patienter, proceduren fungerade som en räddningsförfarande efter otillräcklig stimulering av tväransiktsnerven transplantat (CFNG). Reinnervation av gracilis l…

Discussion

Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.

Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy¹³.In cases of bi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Nylon Suture, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Polypropylene Suture	Ethicon	–	Multiple thread sizes
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	–	°
Cook-Swartz Doppler Probe	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Blood Flow Monitor	Cook Medical	–	°
Surgical Microscope OPMI Vario	Carl Zeiss	–	°
Microsurgical instruments lab set	S&T	767	°
Biemer vessel clip	Diener	64,562	°
Applying forceps	Diener	64,568	for Biemer vessel clip
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
ISIS Neuromonitoring System	Inomed	–	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Fibrin glue
Jackson-Pratt Wound Drainage	Medline	SU130-1060
Myacyne Ointment	Schur Pharma	–