Introduction
עצב הפנים מעורב בהגנה עינית, ביטוי, התאפקות פה ומאוד משפיע על המראה האסתטי של הפנים. ירידת ערך של עצב זה קשור לכן עם תחלואה משמעותית ונסיגה חברתית. למרות התקדמות משמעותית בטיפול, מספר רב של בעיות הקשורות לפרצוף המשותק יכול להיות ממוקד עם קשת רחבה של נהלים נוספים בלבד. משותף לכל הטכניקות הניתוחיות הוא הצורך בידע האנטומי מדויק.
האנטומיה עצב פנים
עצב הפנים מורכב ממרכיב מוטורי branchial לשליטה רצונית מוטורית של שרירי פנים ורכיב מנוע קרביים לשליטה הפאראסימפתטית של דמעות, submandibular, ובלוטות sublingual. חוץ מזה, יש שני מרכיבים חושיים לעצבוב של תעלת השמע החיצונית ולטעם בשני השליש הקדמי של הלשון. כמובן של עצב הפנים יכולים בדואר מחולק לשלושה מגזרים: תוך גולגולתי, וextratemporal intratemporal. במגזר תוך-גולגולתי, הקבוצה העליונה של תאי עצב שמעצבבת את שריר frontalis ואזור periauricular מקבלת קלט בקליפת המוח הדו-צדדי. נוירונים שמעצבבים את שרירי פנים שנותרו לקבל קלט בקליפת המוח נגדי באופן בלעדי. כתוצאה מכך, תפקוד frontalis נשמר בנגעים-גרעיניים ipsilateral. קטע intratemporal ניתן לחלק עוד יותר לשלושה חלקים. במגזר המבוך, עצב petrosal יותר עוזב את תא המטען כדי לספק את בלוטת הדמעות עם סיבים הפאראסימפתטית 1.
במגזר הצדע, עצב stapedius הדק פועל לשריר הכתב. ענפים הפאראסימפתטית מעצבבים submandibular, sublingual וקדמיות בלוטות לשוניים, ואילו שני השלישים הקדמי של הלשון מסופקים עם סיבים התעוררו אצל (הלמותו chorda). הגזע הראשי של עצב הפנים עם יציאתו מהתעלה הגרמיתדרך נקב stylomastoid. זוהי תחילתה של מגזר extratemporal, לעומת זאת arborisation לא מתחילה לפני הכניסה לבלוטת הפרוטיד. העצב מחולק ראשונה ל3-4 חטיבות מוטוריות היוצרות את מקלעת intraparotid וסופו של דבר לגרום לזמן, הזיגומטית, buccal, הלסת תחתונה, וסניפי צוואר רחם 2.
אבחנה מבדלת של שיתוק פנים
כאטיולוגיה של שיתוק פנים היא רחבה וקשה לסווג, החטיבה שמושפעת צריכה להיחשב ראשון.
שיתוק פנים תוך גולגולתי יכול להיגרם על ידי אוטמים או גידולים של החלל תוך גולגולתי אַגמִימִי. זיהומים חיידקיים ונגיפיים, כולסטאתומה והשיתוק של בל יכולים להיות סיבות לנזק עצבי intratemporal. גידולים ממאירים גידולים וטיפול ניתוחי הקשורים הם הגורמים הדומיננטיים לשיתוק הפנים extratemporal. למרות שיתוק של בל מייצג את האבחנה השכיחה ביותרבחולים עם שיתוק פנים, רוב החולים מחלימים לחלוטין ללא סיבוכים ולא צריכים ניתוח 3. הגורם השני בשכיחות של שיתוק פנים הוא טראומה. כאן, שברים לעצם הטמפורלית הם מנגנון הטראומה השולט 4.
סוגי טיפול בשיתוק פנים
אפשרויות כירורגיות רבות קיימות לטיפול בשיתוק פנים והם עשויים להיות מסווגים לreinnervation, שחזור סטטי ושחזור דינמי. בדרך כלל, שנתיים נחשבות לזמן מפציעה שבו פונקציה לאחר reinnervation תוכל לקבל בחזרה משביעה רצון עם reinnervating נהלים 5. מאוחר יותר, ניוון denervation של שרירי פנים מונע התועלת שלהם לשיקום נוסף. ניתן להשיג reinnervation על ידי תיקון עיקרי עצב, עצב שתלי interpositional, השתלת עצב צלב-פנים או העברת עצב גולגולת. טכניקות שחזור סטטי מופנות לתיקוןמוגבלות תפקודיות, (הגנה של הקרנית, שיפור של זרימת אוויר באף, ומניעה של ריור) ולשפר את הסימטריה במנוחה. נהלים טיפוסיים הרמת גבות לצניחת מצח, או canthoplasty לectropion עפעף תחתון. שחזור סטטי הוא מועדף בחולי קשישים עם מחלות רקע משמעותיים או בפגמי פנים מסיביים משניים לטראומה או כריתת הסרטן.
הטכניקות הניתוחיות שחזור דינמי יכולות להיות מחולקות להעברת שריר אזורית והעברת שריר microneurovascular חופשית עם או coaptation לענף רכב masseter או השתלת עצב צלב-פנים. האחרון מייצג את הקריטריון סטנדרטי לבנייה מחדש של החיוך בשיתוק פנים, כפי שאין אפשרות טיפול אחרת באופן מהימן משיגה חיוך ספונטני שהוא חיוני כדי לשפר את המגבלה חברתית. Coaptation לענף רכב masseter היא שיטת טיפול בחירה בחולים עם שיתוק דו-צדדי, אך יש לי אינדיקציות שלוחההסתיים, כמו חולים או בחולי קשישים עם מחלות רקע משמעותיים, מעדיפים בדרך כלל הליך חד-שלבי 6.
דש gracilis
האנטומיה אזורית
השריר העדין הוא שריר שטחי למדי של הירך המדיאלי, המייצג את השריר הארוך ביותר של שרירי adductor. זה מקורו בתִצמוֹדֶת וRamus הנחותה של החיק נמוכה יותר. פועלים distally, השרירים הופכים צרים ומכניסים דיסטלי למפרק הברך על השוקה המאפשר קירוב לא רק של הירך אלא גם כיפוף של הברך. יש השריר העדין דפוס דם מהסוג II לאחר Mathes וNahai עם אספקת דם מדומיננטי וחלק pedicles כלי דם קטין 7. העורק הדומיננטי יוצא השריר בhilum לקורס רוחבי ובדרך כלל מסתיים בעורק הגרש המדיאלי. לעיתים נדירות, העורק הדומיננטי מסתיים ישירות בעורק הירך העמוק. אספקת ורידים של הגר"אשריר cilis המושג בדרך כלל באמצעות שתי comitantes venae, שכמובן עמוק לשריר המתוויך הארוך לעקוב עורק הדומיננטי. עצבוב של שריר מושגת באמצעות סניף קדמי של עצב האטם שנכנס לשריר 1-2 סנטימטר superiorly לhilum.
שימוש קליני
השריר העדין הוא שריר תורם רב ערך למיקרוכירורגיה שיקומי והפך את השריר של בחירה עבור מנתחים רבים להעברת שריר חופשית פונקציונלית. זה מגיע לי העובדה שיש תחלואת אתר תורם קטנה ודש תערוכות פרופורציות אופטימליות בכל הקשור לטיול של השריר וממדים גבעול כלי דם בהתאמה. עצב מוטורי ארוך אחת innervated מקל קציר דש פונקציונלי 8.
אנחנו כאן להדגים את המקרה של אישה בת 49 שנה, שהוצג לראשונה עם תמונה של שיתוק פנים היקפי עזב מלאה הבאים כריתה של אקוסטיתנוירומה (וואנומה שיווי המשקל) 2 שנים קודם לכן. החולה לקה ביותר באי-סימטריה בפנים, במיוחד כאשר מחייך. מחלות רקע קיים מראש אחרים לא תועדו.
בבדיקה קלינית, המטופל הראה paresis מלא של שריר frontalis, לעומת זאת סימטריה מצח משביעה רצון במנוחה. סגירת מיכסה לא הייתה מספיק בצד השמאל עם lagophthalmos של 5 מ"מ והתופעה של בל. סימנים של גירוי הקרנית וectropion נעדרו. במנוחה, המטופל הראה חוסר סימטריה מתונה מזווית הפה עם מרחק צפיר לעוקץ החיצון-כִּישׁוֹר של 11 סנטימטר בצד הימין ו11.5 סנטימטר בצד השמאל במנוחה. על החיוך, מרחק צפיר לעוקץ החיצון-כִּישׁוֹר טיפס עד 9 סנטימטר בצד הימין ומוארך בצד השמאל עד 12 סנטימטר. לאחר ייעוץ מקיף, המטופל איחל לשיקום דינמי-מבוים יחיד של החיוך עם העברת gracilis פונקציונלית בחינם באמצעות masseter כעצב תורם. החולה גם הודיע על te השוניםchniques שיקום סגירת מיכסה, אך סרב לקבל טיפול כירורגים בשלב זה. במהלך הטיפול היה לא מסובך. סימנים של reinnervation היו הבחינו בשלושה חודשים הראשונים לאחר הניתוח. ארבעה חודשים לאחר הניתוח, המטופל מוצג עם צלקות חסרות ייחוד לאורך קו חתך מתיחת פנים שונה לשעבר. סימטריה במנוחה ומכוונת מחייך היו מצוינת עם הגדרה מספקת של קמט nasolabial. החולה הראה גם חיוך ספונטני לחלוטין. טווח לאחר ניתוח לפני ו9 חודשים של טיול בזווית הפה תועד על ידי צילום וידאו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הערה: החולה רואה בסרט הסכימה על פרסום חומר הווידאו. הסכמה בכתב הושגה. הפרוטוקול כדלקמן הנחיות ועדת האתיקה מחקר האנושית של אוניברסיטת פרייבורג. למרות שמנתחים יכולים להיות העדפות שונות, הפרוטוקול הבא יתמקד בטכניקה המועדפת של המחברים.
בירור 1. לפני ניתוח
- להשיג עבודה-עד טרום ניתוחי סטנדרטית המורכב מהיסטוריה מובנה ובדיקה יסודית לתכנון טיפול מדויק. וכך, לבקש אטיולוגיה של המחלה ולבקש מגבלות תפקודיות. זה הוא בעל חשיבות עליונה כדי לקבוע את הזמן שחלף מאז תחילתה של השיתוק כזה משפיע על תכנון של טיפול.
- קח היסטוריה פונקציונלית כולל התאפקות אוראלית, מזיל ריר ודיבור. שאל את המטופל כיצד הוא / היא מוגבלת בחיים חברתיים בשל בעיות אסתטיות ופסיכולוגיות.
- לאחר מכן, לקחת מדיקה כלליתהיסטורית l כדי לשלול כל שיתוף תחלואה שתשפיע על התכנית כירורגית.
- לבדוק את החולה מהמצח כלפי מטה. להעריך את מידת צניחת מצח, dermatochalasis, lagophthalmos, וectropion.
- בדקו לצניחת midface ולסימטרית קמט nasolabial ולכמת את הטיול של השליך האוראלי. שים לב לסימטריה של חשיפת שיניים על חיוך ואת הצורה של החיוך.
- לבחון את V עצב הגולגולת להקים את הזמינות כעצב תורם ולמשש את פעימות עורקים זמניים פנים ושטחיות כדי לעזור לקבוע זמינותם ככלי נמען. בדרך כלל על נשיכה, למשש את השרירים masseteric כדי לציין עצב masseteric מתפקד. אם אינך בטוח, לבצע EMG (אלקטרומיוגרפיה) כדי לשלול כל גירעונות של עצב masseteric.
- לבסוף, לנקוט בשורה של צילומים או צילום וידאו סטנדרטיים לרשומה רפואית עם פניו של החולה במנוחה, על חיוך בפה פתוח וסגור. כולל vie רוחבw כתצוגה החזיתית לבד לא יכולה ללכוד את כל הסכום של תנועה.
- לתקשר אפשרויות הטיפול למטופל וכרוכים באופן הדוק למטופל בתהליך קבלת החלטות כזה מייצג את המפתח לתוצאה מוצלחת.
הערה: כאן, אנו נתמקד בשיקום הדינמי של החיוך בחולים המציגים עם ניוון בלתי הפיך של שרירי פנים שהם לא מועמדים לאו שאינך מעוניין בהליך דו-שלבים. - להמחיש את הסיכונים של ההליך כגון אובדן דש, היווצרות שטף דם, זיהום, כאב, צלקות, וטיול שלאחר ניתוח מספק של השליך הפה ולרכוש הסכמה מדעת של המטופל. להפגין תמונות לאחר ניתוח של חולים קודמים כמו זה ייתן לי מטופל מושג למה לצפות ואיך צלקות ייראו.
- לבצע את הפעולה בהרדמה כללית ללא הרפיית שרירים כדי להיות מסוגל להשתמש בממריץ עצב לזהות עצב massetericnd סניף האטם לשריר העדין. Perioperatively, לנהל צפלוספורין דור השני אנטיביוטי מניעתי (למשל, 1.5 גרם של צפורוקסים) לוריד.
- הנח את פרקדן המטופל. למנוע נקודות לחץ באמצעות ריפוד מגן. לתקן את צינור הנשימה ללסת תחתונה עם תפר בין-שיניים (0-0) כדי למנוע פריקה מהזזת הראש במהלך ניתוח.
- השתמש בשריר העדין מירך ipsilateral. החל פתרון Povidone-יוד (250 מיליליטר) ברגל, כי נבחרה לקציר דש ולהשתמש Octenidine Hydrochloride (500 מיליליטר) לחיטוי עור ורירי של הראש והצוואר.
2. הכנת פנים
הערה: בצע את ההליך עם גישת שני צוות. הנה, צעדים כירורגית מתוארים בזה אחר זה.
- לסובב את ראשו של המטופל לצד הבריא ולהתאים את הגובה של שולחן הניתוחים כרצוי כדי להקל הבאצעדי הכנה. יחד עם loupes המשקפת רפואי, LED (דיודה פולטת אור) מנורת ראש האור היא מאוד שימושית עבור נתיחת פנים.
- תקע בזהירות גזה שומן לתעלת השמע. זה מונע מהדם לזרום ובקרישה.
הערה: באמצעות היישום של סיכות ראש, גילוח קרקפת נושאת שומע הוא לא הכרחי. - סמן את שורת חתך פנים. תתחיל בקרקפת כ 2 סנטימטר הגולגולת לקוטב העליון של האוזן. אז כמובן כלפי מטה באזור preauricular anteriorly לצפיר לעוקץ החיצון. לבצע הרחבה submandibular של קו החתך של כ -1.5 סנטימטר לחשיפה נאותה והמיקום המבוקר של תפרים לאורך השליך האוראלי בבמהלך המבצע.
- לפני החתך, תחול suprarenin המדולל בתת עורי תמיסת מלח הרגיל (דילול: 1: 200,000, 40 מיליליטר מרבי). זה מונע דימום יתר במהלך נתיחה. חכה להתכווצות כלי דם שנראה לעין זמן קצר לאחר מכן.
- בגין לנתיחה ברמה של SMAs (מערכת שרירי אֲלָלִי שטחית). בגבול הקדמי של השריר המלעס להמשיך נתיחה תת-SMAs על מנת לזהות את העורק ווריד פנים. למנוע אילוצים חזותיים בתחום האופרטיבי על ידי עצירת דימום הגונה בבאמצעות כויה דו קוטבית.
- Superiorly, להאריך את הנתיחה עד על הגוף של עוֹל ובית המקדש.
- אתר את כלי זמניים שעוברים באופן שטחי על השורש האחורי של התהליך הזיגומטית של העצם הטמפורלית, וכך מכוסה על ידי fascia דק.
הערה: במקרה של כשל של נתיחת כלי דם פנים, הכלים האלה עשויים לשמש אספקת דם להצלת דש השריר. - זהה את כלי פנים anteriorly לשריר המלעס. זהה את העורק על ידי פעימה וההיבט העבה של קיר כלי הדם. קורסים הראשונים זה מקביל anteriorly לגוף של הלסת התחתונה ולאחר מכן עקומות כלפי מעלה. בהשליך האוראלי, זה מחלק לתת vאספקת ascular לשפה התחתונה.
- אתר את הווריד, שבניגוד לעורק מורכב מקיר כלי דם דק, ובכך מראים היבט כחלחל אופייני. אם כלי קשים לזהות, לאתר אותם בסנטר שבו הם חוצים את הלסת התחתונה.
- המשך לנתיחה anteriorly בדיוק מעל כלי להשליך ושפה עליונה. להשיג חשיפה ארוכה כמו זה הכרחי כדי לאפשר למעבר כלי כלפי השריר המלעס להשקת כלי דם קל הגבעול של השריר עדין. נסה להימנע מספריים כירורגיות להכנת כלים. משתמש במכשירים קהים לא טראומטיים במקום.
- החל קליפ כלי מיקרו לקצה הפרוקסימלי של עורק הפנים ווריד מקביל וקליפ חלק הדיסטלי. משקף את כלי בדיעבד להקל revascularization הבאה של הדש.
הערה: השלבים הבאים הם חיוניים לתוצאה לאחר ניתוח מספק. - התחל מיצוב של התפריםלעגינה בטוחה של השרירים כבִּישׁוֹר קרוב להשליך האוראלי. תפרי מקום בחומר השרירי של השרירים המנוונים פרי-אורלית. השתמש תפר פוליפרופילן כפול 3-0 חמוש.
- הנח את התפר השני בשפה התחתונה, כך שעם מתיחה זה להעלות את השפה התחתונה.
הערה: תפר זה ישמש כתפר למשוך החוצה זמני נעול כדי להקל על המתיחה מהדש בימים הראשונים שלאחר ניתוח וזה יהיה קשור יותר לחזק לאחר הוספת דש. התפר למשוך החוצה לא לוקח ביס של השריר ויוסר ביום שלאחר ניתוח 7. זה יוביל באזור הזמני כמתואר בשלב 4.16. - הנח את התפרים שלישיים והרביעי בשפה העליונה לאורך המסלול של עורק הפנים.
- לבדוק היטב את המיקום של ארבעה התפרים במידה שווה מושך את כל התפרים. הנוכחות של קמט nasolabial מראה טבעי הרמוני יחד עם היעדר eversion או היפוך של העור מצביעהתוצאה נעימה. במקרה של היפוך שפת התפרים הם ככל הנראה ממוקמים עמוקים מדי, במקרה של eversion הסביר ביותר שטחיים מדי. על ידי הבחירה נכונה מיקום השכבה הנכון.
הערה: בדרך כלל, יותר מניסיון אחד הוא הכרחי למיקום אופטימלי. צעד זה הוא חיוני ביותר לתוצאה האסתטית של ההליך. קח בחשבון שעל חיוך, השפה העליונה מציגה מידה מרשימה של תנועת גולגולת המציינת את החשיבות של תפרי שפה העליונים. - ברגע שמרוצה מהמיקום של התפר, לכסות את התפר מאוד הזנב לסיוע טכני כדי לא לבלבל אותו עם התפרים שישמשו לקיבעון דש. לנעול את התפרים שנותרו בזהירות ולהשאיר את המחטים במקום.
- אתר את העצב המוטורי masseteric. לכן, להגדיר קדמי סנטימטר נקודת 3 לצפיר לעוקץ החיצון 1 סנטימטר נחותה קשת הזיגומטית 9.
- מכאן, להתחיל לאתר את העצב שמצופה על ידי perineurium ומופיע עם Yelloרוצה היבט. בשוליים האחוריים של שריר masseteric, העצבים "מצביעים" בהשליכו הפה ויוצר זווית של 50 מעלות עם קשת הזיגומטית. לנתח את masseter בבוטות במקביל לסיביו באמצעות מספריים בסדר ולנסות לא למתוח את העצבים.
- לגישה קלה יותר, לנתח את מקורו של השריר המלעס מקשת הזיגומטית.
- בשלב הבא, לנתח כלפי מטה לתחתי של השריר. החל ממריץ עצב כמו זה מאוד מועיל לא לבלבל עם עצב מבנים אחרים. השתמש בבדיקה חשמלית חד קוטבית המצורפות למקור ממריץ המאפשר מתח משתנה ובקרת תדר.
- ברגע שזיהה, להתחקות העצב לשריר ולהסיר חיבורים סיביים.
הערה: העצב יתחיל לחלק לסניפים רבים לאחר 1 סנטימטר תוך שרירית כמובן. - להפשיט את העצב כמו דיסטלי ככל האפשר ולהפוך אותו ללשקר ברמה שטחית לcoaptation מייקרו.
הערה: בשלב זה את פניו היא מוכנה ומזומן להשתלת השריר.
3. דש קציר
הערה: דש gracilis שנקטפו במקביל לנתיחה הפנים.
- לפני הנתיחה, להיות מודע לכך שקציר דש gracilis להחייאת פנים הוא הטוב ביותר להשיג בהפרוקסימלי שליש מהירך. להתמקד בתחום זה במהלך נתיחה.
- התחל עם חתך עליון המדיאלי עור ירך של כ 10 סנטימטר באורך בגבול הקדמי של gracilis. כנקודת ציון, למשש את מקור tendinous של שריר המתוויך הארוך בירך המדיאלי. החל electrodissection monopolar ללכת עמוק.
הערה: וריד saphenous הוא נתקל ראשון ונשמר על ידי הכחשה המדיאלי. - לחשוף את fascia adductor ולזהות את longus adductor וgracilis שריר. השריר העדין נמצא אחורי לשריר המתוויך הארוך.
- ברגע שהוא נתקל השריר עדין, לאתר את נוירוגבעול כלי הדם ראשון, כדי לשמר אותו במהלך הכנה. לכן, התפשט לתוך fascia הדק בין longus adductor ומגנוס adductor ולזהות את גבעול neurovascular כאן. בהמשך לכך, לעקוב אחר הגבעול לhilum על פני השטח העמוקים של gracilis.
- כדי לאתר את גבעול העצבים וכלי הדם, להגדיר מרחק של כ 8 עד 10 סנטימטרים ממקור השריר distally כמו זה האזור של hilum. לחלופין, לזהות את מחוררי עורית של השריר שגם מקורו hilum.
- לנתח את גבעול העצבים וכלי הדם בין השרירים longus gracilis וadductor.
- החזק את שריר המתוויך הגדול בצד ולעקוב אחר הגבעול רוחבי מתחת לשריר המתוויך הארוך.
הערה: קשרי דם עם longus adductor וbrevis הם קורשים או ligated, ולשתף אותו. - לנתח את הפרוקסימלי גבעול לסניפים לlongus adductor ולהחיל לולאת כלי דם עד הסוף מאוד הפרוקסימלי של הגבעול כלי דם דואר.
- זהה את העצב המוטורי לgracilis שהוא סניף קדמי של עצב האטם שנכנס לשריר 1-2 סנטימטר superiorly לhilum. לחזור בו משריר המתוויך הארוך למעקב קל של העצב לforamen האטם לספק אורך מרבי.
- הגדר את הקטע להיות שנקטפו. שים לב שאורכו של השתלת השריר צריך להיות מותאם לכל מטופל באופן אישי. המרחק מהשליך האוראלית לצפיר לעוקץ החיצון בתוספת 2 סנטימטר ייתן האורך של השתלת השריר 10 כמו 1 סנטימטר בכל צד של הדש יהיה צורך למעגן דש.
- מניחים את הגבעול באמצע או מעט הדיסטלי של מגזר השריר שהוסר, כקצה הדיסטלי של הדש יוצב בהשליך הפה והקצה הפרוקסימלי הקרוב לצפיר לעוקץ החיצון.
- לנתח את שריר circumferentially למרחק של לפחות 2 סנטימטר מעבר לאורך נדרש באמצעות מספריים כירורגיות.
- השרירים הנדרשים של מארקegment כולל hilum כלי הדם באמצע הקטע. לא לנתח לחלוטין גבעול כלי הדם מהעצב כמו זה עלול לפגוע בכלי השיט.
- על מנת להקטין את חלק הארי השריר, למסוק כ -30% מההיקף של השריר. באופן אידיאלי להפריד קטע שריר קדמי והאחורי שאינו כלול עם הגבעול. החל הגירוי העצבי כדי לאשר את תקינותו של הקטע המופרד. התכווצות חזקה צריכה להיות גלויה.
- לחלק בזהירות את כלי ב, או בסמוך מוצאם, תוך שימוש בקטעי קשירת מיקרו ולהסיר את קטע השריר.
- להשיג עצירת דימום באמצעות כויה דו קוטבית ולהשקות את האתר פעיל ביסודיות על ידי שימוש בתמיסה סטרילית מלוחה (250 מיליליטר).
- מקם רדון-ניקוז דרך חתך דקירה כדי למנוע שטף דם לאחר ניתוח או היווצרות seroma.
- לסגור את הפצע עם תפרי קטע resorbable תת-עורי (2-0) ותפר intracutaneous פוליפרופילן (2-0).
- לvivo לשעברהכנה של דש השריר, למקם את קטע gracilis על שולחן ניתוחים נפרדים וביסודיות לשטוף את העורק עם פתרון הפרין מדולל (4-5 מיליליטר, 10 יחידות / מיליליטר) על מנת למנוע היווצרות קרישי דם תוך-.
- בדוק את העצב המוטורי לשלמות על ידי יישום של ממריץ העצב. התכווצות חזקה של השריר צריך להיות ברור. יש לשטוף את דש השריר המבודד לעתים קרובות עם תמיסת מלח סטרילית כדי למנוע התייבשות של הרקמה.
- הכנס את הקצה הדיסטלי של השריר לתוך קמט nasolabial. כדי למנוע קרע, מקום תפרי מזרן שאינו resorbable או לחלופין תפר מתמשך לאורך הקצה הדיסטלי (3-0 פוליפרופילן). תפרים אלה יספקו יציבות לתפרי העיגון.
הערה: ניתן גם להציב תפרים אלה בסוף הזמן, עם זאת אינו כה חשובים כמו בסוף הפה של השריר.
4. דש הכנסה
- תפרת את העוגן-התפרים שהוצבו בmouth דרך השריר בצורה משתלבת, כך שהם חופפים את התפר המתמשך ממוקם distally של השריר.
- תפר מודרך, בזהירות להכניס את הדש לתוך חלל הפנים על ידי שני מנתחים. למתוח אחד ולסדר את תפרי העוגן בעוד המנתח האחר מוסיף את הדש. הסר את המחטים לאחר מכן ולקשור את התפרים בחוזקה כדי למנוע שחרור משני.
- יש לי מהלך צוות הסיעודי במיקרוסקופ. להביא את הקצוות מהודקים של העורק ווריד הפנים בעמדה מתאימה לrevascularization באמצעות מספריים מיקרו.
- התאם את הגבעול של השריר עדין. בדרך כלל, anastomose הגדול יותר של שני ורידים לוריד הפנים תחת מיקרוסקופ.
- מניחים פיסת ניקוז פנרוז מתחת לכלי השייט מסתיים כדי להגדיל את החדות ולהתאפק רקמה מוגזמת.
- התחל תיקון כלי דם עם העורק ולהביא בזהירות את הכלי מסתיים יחד.
הערה: מתח ללא התאמההוא הכרחי כדי למנוע היווצרות קרישי דם. - השתמש בפתרון הפרין מדולל (5 מיליליטר, 10 / מיליליטר יחידות בתמיסת מלח) כדי לשטוף את לומן של הספינות. זה ייתן לי מושג על האיכות של אינטימה כניזק אנדותל יהיה גלוי. במידת צורך, לקצץ בחזרה סוף הכלי להסרת האנדותל פגוע. הסר adventitia מוגזם בקפדנות.
- שימוש קטע 9-0 תפרי ניילון כדי להתאים את הצד הקדמי של העורק ראשון ולאחר מכן להפעיל את הכלי מסתיים ב -180 מעלות כדי להשלים את ההשקה בצד האחורי. הקפד לא לחדור לצד קדמי ואחורי עם תפר אחד על ידי בדיקה חוזרת ונשנית של לומן הכלי.
- המשך עם ההשקה הוורידים שיכולים להיות תובעניים יותר. דפנות כלי ורידים הן הרבה יותר רזה, ובניגוד לעורק, נוטים להתמוטט זמן קצר לאחר השטיפה. השימוש קטע 9-0 תפרי ניילון להשקת הוורידים.
- עם השחרור של פעימת מלחציים של העורק וורידי תשלום צריך להיות גלוי. בt כדיo לבדוק מילוי נאות של הווריד, להשתמש בשני זוגות של פינצטה מייקר למחוק סעיף של וריד דיסטלי להשקה. לאחר מכן פתח את פינצטה הפרוקסימלי להתבונן השיעור של טעינה כדי להוציא מלוי מדרדר חיובי כוזב.
- החל בדיקה דופלר מושתלת לניטור של הדש נגד וריד הניקוז. לכן, לקצץ את שרוול סיליקון כדי להתאים את הבדיקה באופן רופף סביב הווריד. לאחר מכן, להבטיח את השרוול עם תפרי ניילון (9-0) 11. הימנע מהתכווצות של העורק כזה עשוי לקדם את היווצרות קרישי דם.
- להוביל את כבל דופלר מתוך הפצע ולחבר אותו עם קופסא הבקרה. רעש ורידים חלק צריך להיות נשמע. במקרה של פעימת עורקים, לנסות להעביר את השרוול מהעורק.
- הפעל את תשומת הלב לתיקון העצב. התאם את אורכו של העצב המוטורי של gracilis למינימום שנדרש לcoaptation ללא מתח. בשלב זה, להאריך את השרירים לfixati הזמני שלהבנקודה כדי לבדוק שעצבי גבעול אורך יש צורך פעם אחת השריר מתארך לחלוטין. בכל אורך מופרז שלא לצורך יהיה להאריך את הזמן לreinnervation.
- השתמש בהגדלת הספק גבוה לcoaptation עם 9-0 תפרי ניילון שהופסקו באופנת epineural. רצף ליישם דבק הפיברין שייתן יציבות נוספת לאתר coaptation.
- סגור את fascia השריר של masseter לאחר מכן באמצעות תפרים נספגים (3-0) כדי לספק מידה מסוימת של הגנה לאתר coaptation. הימנע תפירת fascia הדוק מדי מכיוון שהם עלולים לדחוס את העצב.
- בעקבות תיקוני עצבים וכלי הדם, לאבטח את מקור שריר fascia הזמני וfascia preauricular עם תפרי מזרן (4-0 פוליפרופילן). לספק מתח מספיק עם דש השריר לייצר תנועה לרוחב של השליך האוראלי. זה יבטיח תנועה מקסימלי של השליך אוראלי פעם reinnervation מתרחש. במידת צורך, להפיץ ev השרירenly למנוע bulking.
- להסיט את התפר למשוך החוצה בסוף הזמני של הפצע ולקשור אותו עם מתח מספיק על חיזוק על מנת לשמור על מתח מהשרירים בשבוע שלאחר הניתוח הראשון.
- בדוק עבור כל כלי דימום ולבצע עצירת דימום מוקפדת עם כויה דו קוטבית.
- לאחר השקיה יסודית של האתר פעיל, מקם ניקוז סיליקון (ג'קסון-פראט) דרך חתך דקירה כדי למנוע היווצרות שטף דם לאחר ניתוח שעלול להגביל זלוף דש. לחלופין, להשתמש בניקוז פנרוז.
- למקם את דש הלחי ולסגור את הפצע עם תפרי מצרך באזורים הנושאים שיער ותפר ניילון 5-0 רציף.
- לפני סגירת פצעים הושלמה, ליישם דבק הפיברין לתוך חלל הפצע לעצירת דימום ולייצב את הגבעול 12.
- לתקן את כבל דופלר עם תחבושת הדבקה ולהחיל משחה אנטיביוטית על הפצע. תחבושת ראש עשויה אז להיות מיושמת על מנת לכסות את preauאזור חתך ricular. כגבעול כלי הדם נמצא יותר anteriorly, זה לא יתפשר זלוף דש.
5. לאחר ניתוח טיפול ומעקב
- לאחר הניתוח, להשאיר את החולה בחדר ההתאוששות למשך כשעה 4-6 ולאחר מכן להעביר למחלקה לכירורגיה הפלסטית. לשמור על גופו של המטופל בעמדה מעט מוגבהת כדי למזער נפיחות. גיוס יכול להיות יזם ביום שלאחר ניתוח אחד.
- לספק מזון רך ואוסר לדבר במשך שלושה ימים. זה מונע התרופפות תפרי העוגן בקמט nasolabial. הסר את ניקוז פנים ביום שלאחר ניתוח שני וניקוז רדון של הירך המדיאלי לאחר הפלט הוא מתחת ל -30 מיליליטר / 24 שעות.
- לתדרך את צוות הסיעודי איך להתמודד עם תיבת בקרת דופלר ולשלוט באות דופלר לשעה. במקרה של ירידת ערך של זרימת דם ניתוח תיקון מיידי הוא הכרחי.
- כפריק בדרך כלל ניתן להשיג לאחר 5 ימים, להסיר תפרים בפניםיחד עם התפר לשלוף לאחר 7 ימים. הסר את הבדיקה דופלר על ידי תלישה של הפצע זה 3 שבועות לאחר הניתוח.
הערה: השריר בדרך כלל מתחילה להתכווץ תוך 3 חודשים לאחר הניתוח. חולים מדווחים לעתים קרובות "הרגשה מוזרה" בחייהם, שזמן קצר לאחר מכן על ידי תנועה פעילה מזווית הפה וחיוך. - לבצע מעקב 3 ו -6 חודשים לאחר הניתוח עם בדיקה יסודית של המטופל. להעריך את הסימטריה של טיול אוראלי השליך, סימטריה של הלחי הנפח ולזהות כל synkinesis. לתעד את הנוכחות של חיוך ספונטני.
- לבסוף, לקחת סדרה של צילומים סטנדרטיים כמתואר בשלב 1.7 או צילום וידאו לרשומה רפואית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
השימוש בעצב masseteric לreinnervation של שתל השריר הוערך ב 5 חולים (טבלת 1). ביניהם, כריתת נוירומה אקוסטית הייתה הגורם העיקרי לשיתוק פנים. 3 מועמדים העדיפו את ההליך בשלב אחד ולא גישה "תקן זהב" בשני השלבים. בשני חולים, ההליך שימש כנוהל הצלה לאחר גירוי מספק על ידי שתל צלב-הפנים העצב (CFNG).
Reinnervation של דש gracilis לאחר תיקון בשלב אחד היה להבחין תוך 3 חודשים. טיול השליך אוראלי היה משביע רצון בכל החולים (איור 1) ואולם חיוך ספונטני יכול להיות מושגת רק בחולה אחד ולעתים בשני חולים. דילול המשני של הדש היה צורך בשלושה חולים.
נציגי תוצאות מוצגות בווידאו.
src = /> "/ קבצים / ftp_upload / 52,386 / 52386fig1.jpg" "איור 1"
איור 1:. הערכה לאחר ניתוח של המרחק בין הצפיר לעוקץ החיצון השליך האוראלי (TC) במנוחה ותחת טיול המקסימאלי של השליך אוראלי ערכים הם ב% מהצד הבריא במנוחה (n = 5). השימוש בעצב masseteric לreinnervation של שתל השריר מספק טיול חזק של השליך האוראלי עם תוצאה סימטרית בהשוואה לצד הבריא (ns = לא משמעותי).
טבלת 1: נתונים דמוגרפיים מטופל.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
- Mavrikakis, I. Facial nerve palsy: anatomy, etiology, evaluation, and management. Orbit. 27 (6), 466-474 (2008).
- Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 38 (4), 352-356 (1966).
- McAllister, K., et al. Surgical interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 10 (2), (2013).
- Terzis, J. K., Anesti, K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (10), 1318-1333 (2011).
- Momeni, A., et al. Single-stage microsurgical reconstruction for facial palsy utilising the motor nerve to the masseter. Handchir Mikrochir Plast Chir. 42 (2), 95-101 (2010).
- Volk, G. F., Pantel, M., Guntinas-Lichius, O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 6, 25 (2010).
- Mathes, S. J., Nahai, F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 67 (2), 177-187 (1981).
- Harii, K. Microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of facial paralysis. Clin Plast Surg. 6 (3), 361-375 (1979).
- Borschel, G. H., et al. The motor nerve to the masseter muscle: an anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 65 (3), 363-366 (2012).
- Zuker, R. M., Goldberg, C. S., Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg. 106 (1), 1-8 (2000).
- Bannasch, H., et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer. Microsurgery. 28 (6), 412-416 (2008).
- Sierra, D. H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. J Biomater Appl. 7 (4), 309-352 (1993).
- Brien, B. M., Lawlor, D. L., Morrison, W. A. Microneurovascular free muscle reconstruction for long established facial paralysis. Ann Chir Gynaecol. 71 (1), 65-69 (1982).
- Eisenhardt, S. U., et al. Comparison of cross face nerve graft with masseteric nerve as donor nerves for free functional muscle transfers in facial reanimation surgery]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 45 (4), 223-228 (2013).
- Harrison, D. H. The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast Reconstr Surg. 75 (2), 206-216 (1985).
- Frey, M., et al. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg. 26 (4), 370-379 (1991).
- Eisenhardt, S. U., et al. Salvage Procedures After Failed Facial Reanimation Surgery Using the Masseteric Nerve as the Motor Nerve for Free Functional Gracilis Muscle Transfer. JAMA Facial Plast Surg. , (2014).
- Bae, Y. C., et al. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve graft versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg. 117 (7), 2407-2413 (2006).
- Schaverien, M., et al. Activation of the masseter muscle during normal smile production and the implications for dynamic reanimation surgery for facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (12), 1585-1588 (2011).
- Manktelow, R. T., et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).
- Eppley, B. L., Zuker, R. M. Salvage of facial reanimation with vascularized adductor magnus muscle flap: clinical experience and anatomical studies. Plast Reconstr Surg. 110 (7), 1693-1696 (2002).
- Labbe, D., Huault, M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg. 105 (4), 1289-1297 (2000).
- Iblher, N., et al. A new evaluation tool for monitoring devices and its application to evaluate the implantable Doppler probe. J Reconstr Microsurg. 26 (4), 265-270 (2002).
