Single-fase Dynamische reanimatie van de Glimlach in Onomkeerbare gezichtsverlamming door Free Functional Muscle Transfer

Summary

The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.

Abstract

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.

The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.

Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.

Introduction

De gezichtszenuw is betrokken bij oculaire bescherming, articulatie, orale continentie en grote invloed op het esthetische uiterlijk van het gezicht. Waardevermindering van deze zenuw wordt dan ook geassocieerd met een aanzienlijke morbiditeit en sociale terugtrekking. Ondanks de aanzienlijke vooruitgang in de behandeling, kan de veelheid aan problemen in verband met de verlamde gezicht alleen worden gericht, met een breed spectrum van aanvullende procedures. Gemeenschappelijk voor alle chirurgische technieken is het noodzakelijk een exacte anatomische kennis.

Gezichtszenuw anatomie

De gezichtszenuw bestaat uit een branchial motor onderdeel voor vrijwillige motorische controle van het gezicht spieren en een viscerale motorische component voor parasympathische controle van traan, submandibulaire en sublinguale klieren. Daarnaast zijn er twee sensorische componenten voor de innervatie van de uitwendige gehoorgang en de smaak in de voorste twee derde van de tong. Het verloop van de gezichtszenuw kan be onderverdeeld in drie segmenten: intracraniële, intratemporal en extratemporal. In de intracraniële segment, de bovenste groep van neuronen die de frontalis spier en de periauricular regio innerveren ontvangt bilaterale corticale ingang. Neuronen die de resterende gezichtsspieren innerveren ontvangen contralaterale corticale ingang exclusief. Bijgevolg wordt frontalis functie gehandhaafd ipsilaterale supranucleaire laesies. De intratemporal segment kan verder worden onderverdeeld in drie segmenten. In de labyrintische segment, hoe groter petrosus zenuw verlaat de stam naar de traanklier leveren parasympathische vezels ^1.

In de mastoideus segment, de dunne stapedius zenuw loopt naar de correspondent spier. Parasympathische takken innerveren de submandibulaire, sublinguale en anterieure lingual klieren, terwijl de voorste twee derde van de tong worden geleverd met smaak vezels (chorda tympani). De belangrijkste stam van de gezichtszenuw verlaat het benige kanaaldoor de stylomastoid foramen. Dit is het begin van de extratemporal segment echter vertakkingen start niet voordat de parotis. De zenuw wordt eerst verdeeld in 3 tot 4 motor divisies die de intraparotid plexus vormen en uiteindelijk aanleiding tot het tijdelijke, jukbeen, buccale, mandibulaire en cervicale takken ² geven.

Differentiële diagnose van aangezichtsverlamming

Als etiologie van aangezichtsverlamming is breed en moeilijk te classificeren, dient de divisie die wordt beïnvloed eerst worden onderzocht.

Intracraniale gezichtsverlamming kan worden veroorzaakt door lacunaire infarcten of tumoren van de intracraniale holte. Bacteriële en virale infecties, cholesteatoma en Bell's palsy kan redenen intratemporal zenuwbeschadiging. Neoplastische maligniteiten en bijbehorende chirurgische therapie zijn de dominante oorzaken voor extratemporal gezichtsverlamming. Hoewel Bell's palsy vertegenwoordigt de meest voorkomende diagnosebij patiënten met een aangezichtsverlamming, de meeste patiënten herstellen volledig zonder gevolgen en geen operatie ³ niet nodig. De tweede meest voorkomende oorzaak van aangezichtsverlamming is trauma. Hier fracturen de temporale de overheersende trauma mechanisme ^4.

Behandeling soorten aangezichtsverlamming

Tal van chirurgische opties bestaan ​​voor de behandeling van aangezichtsverlamming en ze kunnen worden ingedeeld in reïnnervatie, statische reconstructie en dynamische reconstructie. Gewoonlijk worden twee jaar overwogen om de tijd van een blessure in welke functie na reïnnervatie bevredigend kan worden herwonnen met reinnervating procedures ⁵ zijn. Later, denervatie atrofie van gezichtsspieren zich verzet tegen hun nut voor de verdere wederopbouw. Reïnnervatie kan worden verkregen door primaire zenuwreparatie, interpositioneel zenuw enten, cross-gezichtsbehandeling zenuwtransplantatie of hersenzenuw overdracht. Statische reconstructietechnieken gericht te corrigerenfunctionele beperkingen, (bescherming van het hoornvlies, verbetering van nasale luchtstroom en preventie van kwijlen) en symmetrie verbetering in rust. Typische procedures worden wenkbrauwlift voor wenkbrauw ptosis, of canthoplasty voor onderste ooglid ectropion. Statische reconstructie heeft de voorkeur bij oudere patiënten met significante comorbiditeit of in massieve gezicht stoornissen secundair aan een trauma of kanker resectie.

De chirurgische technieken van dynamische reconstructie kan worden onderverdeeld in regionale spier overdracht en gratis microneurovascular spier overdracht met ofwel coaptatie de kauwspieren motor branche of cross-gezichtszenuw enten. Deze laatste vertegenwoordigt het criterium norm voor de wederopbouw van de glimlach in gezichtsverlamming, als er geen andere optie behandeling betrouwbaar behaalt een glimlach die spontaan is van cruciaal belang om sociale handicap te verbeteren. Coaptatie de kauwspieren motor tak is de behandeling modaliteit van keuze voor patiënten met een bilaterale verlamming echter aanwijzingen hebben exteindigde, zoals oudere patiënten of patiënten met significante comorbiditeit meestal de voorkeur aan een enkel-fase plaats ^6.

Gracilis flap

Regionale anatomie

De gracilisspier is een nogal oppervlakkige spieren van de mediale dij, die de langste spier van de adductoren. Het is afkomstig uit de lagere symphysis en de inferieure ramus van het schaambeen. Running distaal, de spier smaller en voegt distaal van het kniegewricht van de tibia die niet alleen adductie van de dij ook flexie van de knie mogelijk maakt. De gracilisspier heeft een type II bloedsomloop patroon na Mathes en Nahai met een arteriële aanvoer van een dominante en enkele kleine vasculaire steeltjes ^7. De dominante slagader verlaat de spier aan de navel om de koers zijwaarts en meestal eindigt in de mediale circumflex slagader. Zelden, de dominante slagader eindigt direct in het diepe femorale slagader. Veneuze levering van de gracilis spier wordt meestal bereikt door middel van twee venae comitantes, dat natuurlijk diep om de adductor longus aan de dominante slagader volgen. Innervatie van de spier wordt bereikt door middel van een anterieure tak van de afsluiter zenuw die de spier binnenkomt 1-2 cm superieur aan de navel.

Klinisch gebruik

De gracilisspier is een waardevol donor spier voor reconstructieve microchirurgie en is uitgegroeid tot de spieren van de keuze voor veel chirurgen voor functionele gratis spier-overdracht. Dit is te danken aan het feit dat er weinig donorplaats morbiditeit en de klep geeft optimale verhouding met betrekking tot uitwijking van de spier, respectievelijk vaatsteel afmetingen. Een lange enkele geïnnerveerde motorische zenuw vermindert functionele flap oogst ^8.

We hier tonen het geval van een 49-jarige vrouw, die aanvankelijk gepresenteerd met een compleet beeld van links perifere aangezichtsverlamming na resectie van een akoestischeneuroom (Brughoektumor) 2 jaar eerder. De patiënt werd het meest getroffen door asymmetrie in het aangezicht, in het bijzonder wanneer glimlachen. Andere reeds bestaande comorbiditeit werden niet gedocumenteerd.

Bij klinisch onderzoek vertoonde de patiënt volledige verlamming van de frontalis spieren, maar bevredigende voorhoofd symmetrie in rust. Deksel sluiting was onvoldoende op de linkerzijde met een Lagophthalmos van 5 mm en Bell's fenomeen. Tekenen van hoornvlies irritatie en ectropion waren afwezig. In rust, de patiënt vertoonden een geringe asymmetrie van de mondhoek een tragus-modiolus afstand van 11 cm rechts en 11,5 cm aan de linkerkant in rust. Bij het glimlachen, tragus-modiolus afstand verkleind tot 9 cm aan de rechterkant en links uitgetrokken tot 12 cm. Na uitgebreide counseling, de patiënt wenste voor een single-geënsceneerde dynamische reconstructie van de glimlach met een gratis functionele gracilis-overdracht met behulp van de kauwspieren als donor zenuw. De patiënt werd ook geïnformeerd over de verschillende techniques van dekselsluiting reconstructie echter chirurgische behandeling daalde in deze fase. Het verloop van de behandeling was ongecompliceerd. Tekenen van reïnnervatie werden voor het eerst opgemerkt drie maanden na de operatie. Vier maanden na de operatie, de patiënt gepresenteerd met onopvallende littekens langs de voormalige gewijzigde facelift incisie lijn. Symmetrie in rust en weloverwogen glimlachen waren uitstekend met een bevredigende definitie van de nasolabiale vouw. De patiënt toonde ook een volledig spontane lach. Pre- en 9 maanden postoperatieve reeks excursie van de hoek van de mond werd gedocumenteerd door videografie.

Protocol

NB: De in de video Patiënt heeft ingestemd met de publicatie van het videomateriaal. Schriftelijke toestemming werd verkregen. Het protocol volgt de richtlijnen van het menselijk onderzoek ethische commissie van de universiteit van Freiburg. Hoewel chirurgen verschillende voorkeuren kunnen hebben, zal de volgende protocol richten op voorkeurstechniek de auteurs. 1. Pre-operatieve Workup Bereiken van een gestandaardiseerde preoperatieve work-up die bestaat uit een gestructureerde …

Representative Results

Het gebruik van de masseteric zenuw voor reinnervation van de spier transplantaat werd beoordeeld bij 5 patiënten (Tabel 1). Onder hen, akoestische neuroma resectie was de belangrijkste oorzaak voor gezichtsverlamming. 3 kandidaten de voorkeur aan de single-stage procedure in plaats van de "gouden standaard" aanpak in twee fasen. Bij twee patiënten, de procedure diende als een rescue procedure na onvoldoende stimulatie door de cross-gezichtsbehandeling zenuwtransplantaat (CFNG). <p…

Discussion

Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.

Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy¹³.In cases of bi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Nylon Suture, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Polypropylene Suture	Ethicon	–	Multiple thread sizes
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	–	°
Cook-Swartz Doppler Probe	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Blood Flow Monitor	Cook Medical	–	°
Surgical Microscope OPMI Vario	Carl Zeiss	–	°
Microsurgical instruments lab set	S&T	767	°
Biemer vessel clip	Diener	64,562	°
Applying forceps	Diener	64,568	for Biemer vessel clip
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
ISIS Neuromonitoring System	Inomed	–	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Fibrin glue
Jackson-Pratt Wound Drainage	Medline	SU130-1060
Myacyne Ointment	Schur Pharma	–