Introduction
चेहरे तंत्रिका नेत्र संरक्षण, अभिव्यक्ति, मौखिक संयम में शामिल है और बहुत चेहरे के सौंदर्य उपस्थिति को प्रभावित करता है। इस तंत्रिका की हानि इसलिए महत्वपूर्ण रुग्णता और सामाजिक वापसी के साथ जुड़ा हुआ है। चिकित्सा के क्षेत्र में महत्वपूर्ण प्रगति के बावजूद, रुक चेहरे के साथ जुड़ी समस्याओं की भीड़ केवल अतिरिक्त प्रक्रियाओं की एक व्यापक स्पेक्ट्रम के साथ निशाना बनाया जा सकता है। सभी शल्य चिकित्सा तकनीक को आम एक सटीक संरचनात्मक ज्ञान के लिए की जरूरत है।
चेहरे तंत्रिका शरीर रचना
चेहरे तंत्रिका चेहरे मांसलता की स्वैच्छिक मोटर नियंत्रण और अश्रु, अवअधोहनुज की परानुकंपी नियंत्रण के लिए एक आंत मोटर घटक, और मांसल ग्रंथियां के लिए एक ब्रान्चियल मोटर घटक के होते हैं। इसके अलावा, बाहरी श्रवण नहर की स्फूर्तिदान के लिए और जीभ के पूर्वकाल दो तिहाई में स्वाद के लिए दो संवेदी घटक हैं। चेहरे तंत्रिका के कोर्स कर सकते हैं खintracranial, intratemporal, और extratemporal: ई तीन खंडों में उप-विभाजित। Intracranial खंड में, frontalis मांसपेशियों और periauricular क्षेत्र अंदर आना कि न्यूरॉन्स के ऊपरी समूह द्विपक्षीय कॉर्टिकल इनपुट प्राप्त करता है। शेष चेहरे की मांसपेशियों अंदर आना न्यूरॉन्स कि विशेष रूप से प्रतिपक्षी कॉर्टिकल इनपुट प्राप्त करते हैं। एक परिणाम के रूप में, frontalis समारोह ipsilateral supranuclear घावों में बनाए रखा है। intratemporal खंड आगे तीन खंडों में विभाजित किया जा सकता है। पेचीदा सेगमेंट में अधिक से अधिक petrosal तंत्रिका परानुकंपी फाइबर एक साथ अश्रु ग्रंथि की आपूर्ति करने के लिए ट्रंक छोड़ देता है।
कर्णमूल खंड में, पतली stapedius तंत्रिका संवाददाता पेशी के लिए चलाता है। पैरासिम्पैथेटिक शाखाओं अवअधोहनुज, मांसल अंदर आना और जीभ के पूर्वकाल दो तिहाई स्वाद फाइबर (रज्जु त्य्म्पनी) के साथ आपूर्ति की जाती है, जबकि बहुभाषी ग्रंथियों पूर्वकाल। चेहरे तंत्रिका के मुख्य स्टेम बोनी नहर से बाहर निकालता हैstylomastoid रंध्र के माध्यम से। हालांकि यह arborisation कर्णमूल प्रवेश करने से पहले शुरू नहीं करता है, extratemporal खंड की शुरुआत है। तंत्रिका पहली intraparotid जाल फार्म और अंततः लौकिक, गाल की हड्डी, मुख, जबड़े और गर्भाशय ग्रीवा शाखाओं दो को जन्म दे कि 3 से 4 मोटर डिवीजनों में बांटा गया है।
चेहरे का पक्षाघात की विभेदक निदान
चेहरे का पक्षाघात के एटियलजि वर्गीकृत करने के लिए व्यापक और कठिन है, प्रभावित है कि विभाजन के पहले विचार किया जाना चाहिए।
Intracranial चेहरे का पक्षाघात lacunar दौरे या intracranial गुहा के ट्यूमर की वजह से हो सकता है। बैक्टीरियल और वायरल संक्रमण, cholesteatoma और बेल का पक्षाघात intratemporal तंत्रिका क्षति के लिए कारणों से हो सकता है। नियोप्लास्टिक दुर्दमताओं और एसोसिएटेड शल्य चिकित्सा extratemporal चेहरे का पक्षाघात के लिए प्रमुख कारण होते हैं। बेल का पक्षाघात सबसे आम निदान का प्रतिनिधित्व करता है यद्यपिचेहरे का पक्षाघात के रोगियों में, अधिकांश रोगियों sequelae के बिना पूरी तरह से ठीक हो और सर्जरी तीन जरूरत नहीं है। चेहरे का पक्षाघात का दूसरा सबसे आम कारण आघात है। इधर, लौकिक हड्डी को भंग प्रबल आघात तंत्र 4 हैं।
चेहरे का पक्षाघात के उपचार के प्रकार
कई शल्य चिकित्सा विकल्प चेहरे का पक्षाघात के उपचार के लिए मौजूद हैं और वे reinnervation, स्थिर पुनर्निर्माण और गतिशील पुनर्निर्माण में वर्गीकृत किया जा सकता है। आमतौर पर, दो साल reinnervation के बाद समारोह प्रक्रियाओं 5 reinnervating साथ संतोषजनक आ नहीं किया जा सकता है, जिसमें चोट से समय माना जाता है। बाद में, चेहरे की मांसपेशियों की वितंत्रीभवन शोष आगे पुनर्निर्माण के लिए उनकी उपयोगिता precludes। Reinnervation प्राथमिक तंत्रिका मरम्मत, interpositional तंत्रिका ग्राफ्ट, पार चेहरे तंत्रिका कलम बांधने का काम या कपाल तंत्रिका हस्तांतरण द्वारा प्राप्त किया जा सकता है। स्टेटिक पुनर्निर्माण तकनीक सही करने के लिए निर्देशित कर रहे हैंकार्यात्मक विकलांग, (कॉर्निया की सुरक्षा, नाक airflow की सुधार, और drooling का निवारण) और बाकी में समरूपता में सुधार होगा। विशिष्ट प्रक्रियाओं कम ढक्कन ectropion के लिए माथे वर्त्मपात, या canthoplasty के लिए browlift कर रहे हैं। स्टेटिक पुनर्निर्माण महत्वपूर्ण comorbidities के साथ बुजुर्ग मरीजों में या आघात या कैंसर लकीर को माध्यमिक भारी चेहरे का दोष में पसंद किया जाता है।
गतिशील पुनर्निर्माण की शल्य चिकित्सा तकनीक क्षेत्रीय मांसपेशी हस्तांतरण और masseter मोटर शाखा या पार चेहरे तंत्रिका कलम बांधने का काम करने के लिए coaptation के साथ या तो मुक्त microneurovascular मांसपेशी हस्तांतरण में विभाजित किया जा सकता है। कोई अन्य उपचार के विकल्प मज़बूती से सामाजिक बाधा को बेहतर बनाने के लिए महत्वपूर्ण है कि एक सहज मुस्कान को प्राप्त होता है के रूप में उत्तरार्द्ध, चेहरे का पक्षाघात में मुस्कान के पुनर्निर्माण के लिए कसौटी मानक का प्रतिनिधित्व करता है। Masseter मोटर शाखा को Coaptation संकेत ext के पास हालांकि, द्विपक्षीय पक्षाघात के रोगियों के लिए पसंद की उपचार के साधन हैमहत्वपूर्ण comorbidities के साथ बुजुर्ग मरीजों या रोगियों को आमतौर पर एक एकल चरण प्रक्रिया छह पसंद करते हैं, के रूप में समाप्त हो गया।
Gracilis फ्लैप
क्षेत्रीय शारीरिक रचना
gracilis मांसपेशी अभिवर्तक मांसपेशियों के सबसे लंबे समय तक मांसपेशियों का प्रतिनिधित्व करने, औसत दर्जे का जांघ के बजाय सतही पेशी है। यह कम सहवर्धन और जघनरोम के अवर Ramus से निकलती है। Distally चल रहा है, मांसपेशियों की संकीर्ण हो जाता है और न ही जांघ के प्रस्तुतीकरण लेकिन यह भी घुटने के बल देता है कि टिबिया पर संयुक्त घुटने को बाहर का सम्मिलित करता है। gracilis मांसपेशी एक प्रमुख और कुछ मामूली संवहनी pedicles 7 से एक धमनी की आपूर्ति के साथ Mathes और नहाई के बाद एक प्रकार द्वितीय संचार पैटर्न है। प्रमुख धमनी औसत दर्जे का सिकमफ़्लक्स धमनी में समाप्त आमतौर पर पार्श्व कोर्स करने के लिए वृक्कनाभि में पेशी से बाहर निकालता है और। शायद ही कभी, प्रमुख धमनी गहरी और्विक धमनी में सीधे समाप्त हो जाता है। Gra के शिरापरक आपूर्तिcilis पेशी आमतौर पर प्रमुख धमनी का पालन करने के लिए है कि पाठ्यक्रम गहरी अभिवर्तक longus पेशी के लिए, दो venae comitantes के माध्यम से हासिल की है। पेशी के INNERVATION वृक्कनाभि को 1-2 सेमी ऊंचा मांसपेशी में प्रवेश करती है कि गवाक्ष तंत्रिका की एक पूर्वकाल शाखा के माध्यम से हासिल की है।
क्लीनिकल उपयोग
gracilis मांसपेशी पुनर्निर्माण microsurgery के लिए एक मूल्यवान दाता पेशी है और कार्यात्मक मुक्त मांसपेशी हस्तांतरण के लिए कई सर्जनों के लिए पसंद की पेशी बन गया है। यह वहाँ थोड़ा दाता साइट रुग्णता और फ्लैप पेशी के भ्रमण और क्रमशः संवहनी डंडी आयामों के संबंध के साथ इष्टतम अनुपात से पता चलता है कि इस तथ्य को बकाया है। एक लंबे समय से एकल innervated मोटर तंत्रिका कार्यात्मक फ्लैप फसल 8 alleviates।
हम यहाँ एक ध्वनिक की लकीर निम्नलिखित शुरू में छोड़ दिया परिधीय चेहरे का पक्षाघात की एक पूरी तस्वीर के साथ प्रस्तुत किया है जो एक 49 वर्षीय महिला के मामले का प्रदर्शनदो साल पहले न्यूरोमा (vestibular schwannoma)। रोगी सबसे मुस्कुराते हुए विशेष रूप से जब चेहरे की विषमता, से पीड़ित था। अन्य पूर्व मौजूदा comorbidities दर्ज़ नहीं किए गए।
नैदानिक परीक्षा पर, मरीज frontalis मांसपेशियों की एक पूरी केवल पेशियों, बाकी पर हालांकि एक संतोषजनक माथे समरूपता दिखाया। ढक्कन बंद होने के 5 मिमी और बेल का घटना के एक lagophthalmos साथ छोड़ दिया पर अपर्याप्त था। कॉर्निया जलन और ectropion के लक्षण अनुपस्थित थे। बाकी पर, मरीज सही पर 11 सेमी और बाकी पर छोड़ दिया पर 11.5 सेमी की तुंगिका-modiolus दूरी के साथ मुँह के कोने से एक उदारवादी विषमता दिखाया। मुस्कुरा पर, तुंगिका-modiolus दूरी सही पर 9 सेमी से नीचे पहुंचा और 12 सेमी करने के लिए छोड़ दिया पर लम्बी। व्यापक परामर्श के बाद, रोगी दाता तंत्रिका के रूप में masseter का उपयोग कर एक मुक्त कार्यात्मक gracilis हस्तांतरण के साथ मुस्कान की एक एकल मंचन गतिशील पुनर्निर्माण के लिए कामना की। रोगी भी विभिन्न ते के बारे में सूचित किया गया थाढक्कन बंद होने के पुनर्निर्माण के chniques, हालांकि इस स्तर पर शल्य चिकित्सा उपचार से मना कर दिया। उपचार के दौरान सीधी था। Reinnervation के लक्षण पहले postoperatively के तीन महीने देखा गया। चार महीने सर्जरी के बाद, रोगी पूर्व संशोधित नया रूप चीरा रेखा के साथ unremarkable scarring के साथ प्रस्तुत किया। बाकी में समरूपता और मुस्कुराते हुए जानबूझकर nasolabial क्रीज की एक संतोषजनक परिभाषा के साथ उत्कृष्ट थे। रोगी भी एक पूरी तरह से सहज मुस्कान देखी गई। मुँह के कोने से भ्रमण के पूर्व और नौ महीने के पश्चात सीमा वीडियोग्राफी द्वारा लिखा गया था।
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Protocol
नोट: इस वीडियो में दिखाया गया रोगी वीडियो सामग्री के प्रकाशन पर सहमत हो गया है। लिखित सहमति प्राप्त हुई थी। प्रोटोकॉल फ्रीबर्ग विश्वविद्यालय के मानव अनुसंधान नैतिकता समिति के दिशा निर्देशों का पालन करती है। सर्जनों विभिन्न वरीयताओं को हो सकता है हालांकि, निम्नलिखित प्रोटोकॉल 'लेखक वरीय तकनीक पर ध्यान दिया जाएगा।
1. पूर्व ऑपरेटिव workup
- सही उपचार योजना के लिए एक संरचित इतिहास और पूरी तरह से परीक्षा के होते हैं कि एक मानकीकृत पूर्व ऑपरेटिव काम हुआ पूरा। इस प्रकार, इस रोग के एटियलजि अनुरोध और कार्यात्मक सीमाओं के लिए पूछना। यह इस उपचार की योजना बनाने को प्रभावित करता है के रूप में पक्षाघात के शुरू होने के बाद से गुजरे समय निर्धारित करने के लिए अत्यंत महत्वपूर्ण है।
- मौखिक संयम, drooling और भाषण सहित एक कार्यात्मक इतिहास लो। एस / वह कारण सौंदर्य और मनोवैज्ञानिक मुद्दों को सामाजिक जीवन में सीमित है कैसे रोगी पूछो।
- इसके बाद, एक सामान्य मेडिका लेएल इतिहास शल्य योजना को प्रभावित करती है कि किसी भी सह-रुग्णता बाहर शासन करने के लिए।
- माथे के नीचे से रोगी की जांच। माथे वर्त्मपात, dermatochalasis, lagophthalmos, और ectropion की डिग्री का मूल्यांकन।
- Midface वर्त्मपात के लिए और nasolabial क्रीज विषमता के लिए जाँच करें और मौखिक संयोजिका का भ्रमण यों। मुस्कुरा पर दांत लोगों तक पहुंचाने की समरूपता और मुस्कान के आकार पर ध्यान दें।
- दाता तंत्रिका के रूप में उपलब्धता की स्थापना और प्राप्तकर्ता वाहिकाओं के रूप में उनकी उपलब्धता निर्धारित करने में मदद करने के लिए चेहरे और सतही लौकिक धमनी दालों टटोलना करने के लिए कपाल तंत्रिका वी जांच करते हैं। आमतौर पर काटने पर, एक कार्य masseteric तंत्रिका इंगित करने के लिए masseteric पेशी टटोलना। अनिश्चित हैं, तो masseteric तंत्रिका के किसी भी घाटे से इनकार करने के एक EMG (विद्युतपेशीलेखन) प्रदर्शन करते हैं।
- अंत में, खुले और बंद मुँह से मुस्कुरा पर, बाकी पर मरीज के चेहरे के साथ मेडिकल रिकार्ड के लिए मानकीकृत तस्वीरें या वीडियोग्राफी की एक श्रृंखला ले। एक पार्श्व होड़ में शामिलअकेले ललाट देखें आंदोलन की पूरी राशि पर कब्जा नहीं कर सकते हैं के रूप में डब्ल्यू।
- रोगी को उपचार के विकल्प संवाद और यह एक सफल परिणाम के लिए कुंजी का प्रतिनिधित्व के रूप में बारीकी से निर्णय लेने की प्रक्रिया में रोगी शामिल है।
नोट: यहाँ, हम के लिए कोई उम्मीदवार हैं या एक दो चरण की प्रक्रिया की इच्छा नहीं है कि चेहरे की मांसलता के अपरिवर्तनीय शोष के साथ पेश रोगियों में जो मुस्कान के गतिशील पुनर्निर्माण पर ध्यान दिया जाएगा। - ऐसे फ्लैप हानि, रक्तगुल्म के गठन, संक्रमण, दर्द, जख्म, और मौखिक संयोजिका की असंतोषजनक पोस्ट ऑपरेटिव भ्रमण के रूप में प्रक्रिया के जोखिम वर्णन और रोगी से सूचित सहमति हासिल। इस मरीज को क्या उम्मीद करने के लिए और कैसे scarring के तरह दिखेगा एक विचार दे देंगे के रूप में पिछले रोगियों के पश्चात की तस्वीरें प्रदर्शित करता है।
- क्रम में मांसपेशी छूट के बिना सामान्य संज्ञाहरण के तहत कार्रवाई करने के masseteric तंत्रिका एक की पहचान करने के लिए एक तंत्रिका उत्तेजक उपयोग करने के लिए सक्षम होने के लिएएन डी gracilis पेशी के लिए गवाक्ष शाखा। Perioperatively, नसों के द्वारा एक रोगनिरोधी एंटीबायोटिक दूसरी पीढ़ी के सेफैलोस्पोरिन (Cefuroxime के उदाहरण के लिए, 1.5 ग्राम) प्रशासन।
- रोगी लापरवाह रखें। सुरक्षात्मक गद्दी का उपयोग करके दबाव अंक रोकें। सर्जरी के दौरान सिर बढ़ने से अव्यवस्था को रोकने के क्रम में एक दांतों के बीच सीवन (0-0) के साथ जबड़ा को श्वास नली को ठीक करें।
- Ipsilateral जांघ से gracilis मांसपेशी का उपयोग करें। फ्लैप फसल के लिए चुना है और सिर और गर्दन की त्वचा और mucosal कीटाणुशोधन के लिए Octenidine हाइड्रोक्लोराइड (500 मिलीलीटर) का उपयोग किया गया है कि पैर को povidone आयोडीन समाधान (250 मिलीलीटर) को लागू करें।
2. चेहरे तैयारी
ध्यान दें: एक दो टीम के दृष्टिकोण के साथ प्रक्रिया करते हैं। इधर, शल्य चरणों एक के बाद एक वर्णित हैं।
- स्वस्थ ओर करने के लिए रोगी के सिर बारी और बाद में कम करने के लिए वांछित के रूप में ऑपरेटिंग मेज की ऊंचाई को समायोजिततैयारी कदम। साथ में चिकित्सा दूरबीन loupes के साथ, एक एलईडी (प्रकाश उत्सर्जक डायोड) सिर प्रकाश दीपक चेहरे का विच्छेदन के लिए अत्यंत उपयोगी है।
- ध्यान से श्रवण नहर में फैटी धुंध प्लग। इस में बह रही है और coagulating से खून को रोकता है।
नोट: Hairclips के आवेदन के माध्यम से, सुन असर खोपड़ी की हजामत बनाने के लिए आवश्यक नहीं है। - चेहरे का चीरा रेखा को चिह्नित। कान के ऊपरी पोल करने के लिए लगभग 2 सेमी कपाल खोपड़ी में शुरू करो। तो ज़ाहिर नीचे पूर्व से तुंगिका को preauricular क्षेत्र में। पर्याप्त जोखिम और आपरेशन के पाठ्यक्रम में मौखिक संयोजिका साथ टांके के नियंत्रित प्लेसमेंट के लिए लगभग 1.5 सेमी का चीरा लाइन के एक अवअधोहनुज विस्तार प्रदर्शन करते हैं।
- (: 1: 200,000, 40 एमएल अधिकतम कमजोर पड़ने) चीरा किया जाता है इससे पहले, सामान्य नमक समाधान subcutaneously में पतला suprarenin लागू होते हैं। इस विच्छेदन के दौरान अत्यधिक रक्तस्राव से बचाता है। उसके बाद शीघ्र ही दिख रहा है कि वाहिकासंकीर्णन के लिए रुको।
- SMAS (सतही aponeurotic मांसपेशियों प्रणाली) के स्तर पर विच्छेदन शुरू करो। Masseter पेशी के पूर्वकाल सीमा पर चेहरे की धमनी और शिरा की पहचान करने के क्रम में विच्छेदन उप SMAS जारी है। द्विध्रुवी दाग़ना का उपयोग करने में सभ्य रक्तस्तम्भन द्वारा सहकारी क्षेत्र में दृश्य की कमी को रोकने के।
- ऊंचा, zygoma और मंदिर के शरीर पर विच्छेदन तक विस्तार।
- लौकिक हड्डी के गाल की हड्डी की प्रक्रिया के पीछे जड़ से अधिक अल्पज्ञता पास करने वाले अस्थायी जहाजों का पता लगाएँ, जिससे एक पतली पट्टी से कवर किया।
नोट: चेहरे की नाड़ी विच्छेदन की विफलता के मामले में, इन जहाजों की मांसपेशी फ्लैप को बचाव संवहनी आपूर्ति के रूप में सेवा कर सकता है। - Masseter पेशी के लिए पूर्व से चेहरे जहाजों को पहचानें। धड़कन से धमनी और नाड़ी की दीवार की मोटी पहलू को पहचानें। यह पहली बार जबड़ा के शरीर के लिए पाठ्यक्रम पूर्व से समानांतर और ऊपर की तरफ फिर से घटता है। मौखिक संयोजिका पर, यह वी देने के लिए बांटतानिचले होंठ को ascular आपूर्ति।
- धमनी के विपरीत जिससे एक ठेठ blueish पहलू दिखा रहा है, एक पतली संवहनी दीवार से मिलकर बनता है कि, नस का पता लगाएँ। जहाजों की पहचान करने के लिए मुश्किल कर रहे हैं, वे जबड़ा पार जहां ठोड़ी पर उन्हें खोजने।
- बस संयोजिका और ऊपरी होंठ के लिए जहाजों के ऊपर पूर्व से विच्छेदन जारी रखें। इस gracilis मांसपेशी की डंडी के लिए एक आसान माइक्रोवैस्कुलर सम्मिलन के लिए masseter मांसपेशियों की ओर जहाजों स्थानांतरित करने के लिए अनुमति देने के लिए आवश्यक है के रूप में एक लंबे समय जोखिम पाना। जहाजों की तैयारी के लिए शल्य कैंची से बचने की कोशिश करें। बजाय गैर दर्दनाक कुंद यंत्र का प्रयोग करें।
- चेहरे की धमनी और इसी नस के समीपस्थ अंत करने के लिए एक माइक्रो पोत क्लिप लागू करते हैं और बाहर का हिस्सा क्लिप। फ्लैप के बाद revascularization को कम करने के पीछे वाहिकाओं को दर्शाते हैं।
नोट: निम्न चरणों का एक संतोषजनक पश्चात परिणाम के लिए आवश्यक हैं। - टांके की स्थिति को प्रारंभमौखिक संयोजिका के करीब modiolus में पेशी के सुरक्षित लंगर के लिए। Atrophied perioral मांसलता के बलवान सामग्री में जगह टांके। एक डबल सशस्त्र 3-0 polypropylene के सिवनी का प्रयोग करें।
- कर्षण के साथ यह निचले होंठ तरक्की करेगा तो यह है कि निचले होंठ में दूसरा सिवनी रखें।
नोट: यह सीवन सर्जरी के बाद पहले दिन के भीतर फ्लैप से कर्षण राहत देने के लिए एक खुला अस्थायी पुल बाहर सीवन के रूप में काम करेगा और यह एक फ्लैप डालने के बाद सिलेंडर खत्म करार हो जाएगा। पुल आउट सिवनी पेशी का एक टुकड़ा नहीं ले करता है और कदम 4.16 में वर्णित के रूप में यह लौकिक क्षेत्र में बाहर का नेतृत्व है पश्चात दिन 7 पर हटा दिया जाएगा। - चेहरे की धमनी के पाठ्यक्रम के साथ ऊपरी होंठ में तीसरे और चौथे टांके रखें।
- ध्यान से समान रूप से सभी टांके खींच कर चार टांके की नियुक्ति की जाँच करें। त्वचा की eversion के अभाव या उलटा के साथ मिलकर एक हार्मोनिक प्राकृतिक देख nasolabial क्रीज की उपस्थिति का संकेतएक सहमत नतीजा है। होंठ उलटा के मामले में टांके सबसे अधिक संभावना सबसे अधिक संभावना eversion के मामले में भी सतही भी गहरी रखा जाता है। सही परत प्लेसमेंट का चयन करके सही।
नोट: आमतौर पर एक से अधिक प्रयास इष्टतम स्थिति के लिए आवश्यक है। यह कदम प्रक्रिया के सौंदर्य परिणाम के लिए सबसे महत्वपूर्ण है। मुस्कुरा पर, ऊपरी होंठ के ऊपरी होंठ टांके के महत्व को दर्शाता है कपाल आंदोलन का एक उल्लेखनीय डिग्री से पता चलता है कि विचार करें। - एक बार जब संतुष्ट सिवनी की स्थिति के साथ, फ्लैप निर्धारण के लिए इस्तेमाल किया जाएगा कि टांके के साथ भ्रमित नहीं करने के क्रम में तकनीकी सुविधा के लिए बहुत दुम सीवन को कवर किया। ध्यान से शेष टांके लॉक और जगह में सुई छोड़ दें।
- Masseteric मोटर तंत्रिका का पता लगाएँ। इसलिए, तुंगिका करने के लिए एक बिंदु 3 सेमी पूर्वकाल को परिभाषित करने और एक सेमी अवर गाल की हड्डी का कट्टर 9।
- यहाँ से, perineurium द्वारा लेपित और एक yello के साथ प्रकट होता है कि तंत्रिका पता लगाने के लिए शुरूपहलू कामना करते हैं। Masseteric पेशी के पीछे मार्जिन पर, तंत्रिका मौखिक संयोजिका में "अंक" और गाल की हड्डी का कट्टर के साथ 50 डिग्री के कोण बनाता है। Masseter दो टूक ठीक कैंची का उपयोग कर अपने फाइबर के समानांतर और तंत्रिका फैलाने के लिए नहीं की कोशिश काटना।
- आसान पहुंच के लिए, गाल की हड्डी का कट्टर से masseter पेशी के मूल काटना।
- अगला, मांसपेशियों की undersurface को नीचे काटना। यह अन्य संरचनाओं के साथ तंत्रिका को भ्रमित नहीं करने के लिए अत्यंत उपयोगी है के रूप में एक तंत्रिका उत्तेजक लागू करें। चर वोल्टेज और आवृत्ति नियंत्रण की अनुमति देता है कि एक उत्तेजक स्रोत से जुड़ी एक एकध्रुवीय बिजली के मामले की जांच का प्रयोग करें।
- पहचान होने के बाद, मांसपेशियों में तंत्रिका का पता लगाने और रेशेदार कनेक्शन हटा दें।
नोट: तंत्रिका इंट्रामस्क्युलर पाठ्यक्रम एक 1 सेमी के बाद कई शाखाओं में विभाजित करने के लिए शुरू हो जाएगा। - संभव के रूप में बाहर के रूप में तंत्रिका पट्टी और microsurgical coaptation के लिए एक सतही स्तर पर झूठ बोलने के लिए इसे उलटा।
नोट: इस बिंदु पर चेहरे पेशी प्रत्यारोपण के लिए पूरी तरह से तैयार है।
3. प्रालंब हार्वेस्ट
नोट: gracilis फ्लैप चेहरे का विच्छेदन के साथ एक साथ काटा जाता है।
- विच्छेदन से पहले, चेहरे का Reanimation के लिए gracilis फ्लैप फसल सबसे अच्छा जांघ के समीपस्थ एक तिहाई में हासिल की है कि बारे में पता होना। विच्छेदन के दौरान इस क्षेत्र पर ध्यान दें।
- Gracilis के पूर्वकाल सीमा पर लंबाई में लगभग 10 सेमी की एक ऊपरी औसत दर्जे का जांघ त्वचा चीरा के साथ शुरू करो। एक मील का पत्थर के रूप में, औसत दर्जे का जांघ में अभिवर्तक longus पेशी के मांसल मूल टटोलना। गहरे जाने के लिए monopolar electrodissection लागू करें।
नोट: saphenous नस पहले का सामना करना पड़ा और औसत दर्जे का त्याग द्वारा संरक्षित है। - अभिवर्तक प्रावरणी बेनकाब और अभिवर्तक longus और gracilis मांसपेशी की पहचान। gracilis मांसपेशी अभिवर्तक longus मांसपेशियों को पीछे स्थित है।
- Gracilis मांसपेशी का सामना करना पड़ा है एक बार, न्यूरो पता लगानेसंवहनी डंडी पहले इतनी के रूप में तैयार करने के दौरान इसे बनाए रखने के लिए। इसलिए, अभिवर्तक longus और अभिवर्तक मैगनस के बीच पतली प्रावरणी में फैला है और यहां neurovascular डंडी की पहचान। इसके बाद, gracilis की गहरी सतह पर वृक्कनाभि के लिए डंडी ट्रैक।
- इस वृक्कनाभि के क्षेत्र के रूप में neurovascular डंडी का पता लगाने के लिए, distally को पेशी के मूल से लगभग 8 से 10 सेमी की दूरी को परिभाषित। वैकल्पिक रूप से, यह भी वृक्कनाभि से निकलती है कि पेशी के त्वचीय ड्रिलिंग की पहचान।
- Gracilis और अभिवर्तक longus मांसपेशियों के बीच neurovascular डंडी काटना।
- एक तरफ अभिवर्तक मैगनस पेशी पकड़ो और अभिवर्तक longus पेशी के तहत पार्श्व डंडी का पता लगा।
नोट: संवहनी अभिवर्तक longus साथ कनेक्शन और ब्रेविस जमा हुआ या ligated, और विभाजित हैं। - अभिवर्तक longus के लिए शाखाओं को डंडी समीपस्थ काटना और वीं की बहुत समीपस्थ अंत करने के लिए एक नाड़ी पाश लागूई संवहनी डंडी।
- वृक्कनाभि को 1-2 सेमी ऊंचा मांसपेशी में प्रवेश करती है कि गवाक्ष तंत्रिका की एक पूर्वकाल शाखा है जो gracilis करने के लिए मोटर तंत्रिका को पहचानें। अधिकतम लंबाई प्रदान करने के लिए गवाक्ष रंध्र के लिए तंत्रिका की आसान पता लगाने के लिए अभिवर्तक longus मांसपेशी वापस लेना।
- खंड परिभाषित काटा जा सके। पेशी प्रत्यारोपण की लंबाई व्यक्तिगत रूप से प्रत्येक रोगी के लिए अनुकूलित किया जाना है कि ध्यान दें। तुंगिका प्लस 2 सेमी करने के लिए मौखिक संयोजिका से दूरी फ्लैप के प्रत्येक पक्ष पर 10 के रूप में 1 सेमी फ्लैप लंगर के लिए जरूरत होगी पेशी प्रत्यारोपण की लंबाई दे देंगे।
- फ्लैप के बाहर का अंत मौखिक संयोजिका और तुंगिका के करीब समीपस्थ अंत में रखा जाएगा, के रूप में मध्य या हटा पेशी खंड के थोड़ा बाहर में डंडी रखें।
- लंबाई से अधिक में कम से कम 2 सेमी की दूरी के लिए circumferentially पेशी काटना शल्य कैंची का उपयोग जरूरी है।
- मार्क आवश्यक मांसपेशी कीखंड के बीच में संवहनी वृक्कनाभि सहित egment। इस वाहिकाओं को नुकसान पहुँचा सकती रूप में पूरी तरह से तंत्रिका से संवहनी डंडी काटना मत करो।
- मांसपेशी थोक को कम करने के लिए, मांसपेशियों की परिधि के बारे में 30% फसल। आदर्श रूप में डंडी के साथ शामिल नहीं है कि एक पूर्वकाल और कूल्हों पेशी खंड अलग। अलग हो खंड की अखंडता की पुष्टि करने के तंत्रिका उत्तेजना लागू करें। सशक्त संकुचन दिखाई जानी चाहिए।
- ध्यान में जहाजों को विभाजित, या उनके मूल के निकट, माइक्रो बंधाव क्लिप का उपयोग कर और मांसपेशियों खंड को हटा दें।
- द्विध्रुवी दाग़ना का उपयोग कर रक्तस्तम्भन को प्राप्त करने और बाँझ खारा समाधान (250 मिलीलीटर) का उपयोग करके ऑपरेटिव साइट को अच्छी तरह से सिंचाई की सुविधा।
- पश्चात रक्तगुल्म या seroma गठन को रोकने के लिए एक चाकू चीरा के माध्यम से एक Redon-नाली स्थिति।
- बाधित resorbable चमड़े के नीचे टांके (2-0) और एक intracutaneous पॉलीप्रोपाइलीन सिवनी (2-0) के साथ घाव बंद करें।
- के लिए पूर्व vivoपेशी फ्लैप की तैयारी, intravascular thrombus गठन को रोकने के क्रम में (4-5 मिलीलीटर, 10 इकाइयों / एमएल) के एक अलग ऑपरेटिंग मेज पर gracilis खंड जगह है और अच्छी तरह से पतला हेपरिन समाधान के साथ धमनी कुल्ला।
- तंत्रिका उत्तेजक के आवेदन के द्वारा अखंडता के लिए मोटर तंत्रिका की जाँच करें। मांसपेशियों के मजबूत संकुचन स्पष्ट हो गया है। ऊतक के बाहर सुखाने को रोकने के लिए बाँझ खारा समाधान के साथ अक्सर अलग मांसपेशी फ्लैप कुल्ला।
- Nasolabial क्रीज में पेशी के बाहर का अंत डालें। टूटना को रोकने के लिए, गैर resorbable गद्दा टांके या बाहर का अंत (3-0 polypropylene) के साथ वैकल्पिक रूप से एक सतत सिवनी जगह है। ये टांके anchor- टांके के लिए स्थिरता प्रदान करेगा।
नोट: ये टांके भी लौकिक अंत में रखा जा सकता है, हालांकि पेशी के मौखिक अंत में के रूप में के रूप में महत्वपूर्ण नहीं हैं।
4. प्रालंब निवेशन
- समझौता ज्ञापन में रखा गया है कि लंगर-टांके सीवनवे पेशी के distally रखा निरंतर सिवनी ओवरलैप इतना है कि एक इंटरलॉकिंग फैशन में पेशी के माध्यम से वें।
- सिवनी निर्देशित, सावधानी से दो सर्जनों द्वारा चेहरे की गुहा में फ्लैप डालें। एक खिंचाव और अन्य सर्जन फ्लैप सम्मिलित करते हुए लंगर टांके की व्यवस्था। बाद में सुई निकालें और माध्यमिक रिलीज को रोकने के क्रम में कस कर टांके टाई।
- ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप में नर्सिंग स्टाफ चाल है। सूक्ष्म कैंची का उपयोग करके revascularization के लिए एक पर्याप्त स्थिति में चेहरे की धमनी और शिरा के clamped सिरों लाओ।
- Gracilis मांसपेशी की डंडी समायोजित करें। आमतौर पर, ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप के अंतर्गत चेहरे की नस को दो नसों का बड़ा anastomose।
- पोत विपरीत बढ़ाने के लिए और अत्यधिक ऊतक वापस पकड़ समाप्त होता है नीचे एक Penrose नाली का एक टुकड़ा रखें।
- धमनी के साथ संवहनी मरम्मत शुरू करें और ध्यान से पोत एक साथ समाप्त होता लाने के लिए।
नोट: तनाव से मुक्त समायोजनthrombus गठन को रोकने के लिए अपरिहार्य है। - जहाजों की लुमेन फ्लश करने के लिए, (नमकीन घोल में 10 इकाइयों / मिलीलीटर 5 मिलीलीटर) पतला हेपरिन समाधान का उपयोग करें। यह दृष्टिगोचर हो जाएगा एन्दोथेलिअल क्षति के रूप में intima की गुणवत्ता का एक विचार दे देंगे। यदि आवश्यक हो, क्षतिग्रस्त अन्तःचूचुक दूर करने के लिए पोत अंत वापस ट्रिम। सावधानी से अत्यधिक बाह्यकंचुक निकालें।
- इस्तेमाल की पहली धमनी के सामने की ओर समायोजित और फिर पोत रियर साइड पर सम्मिलन पूरा करने के लिए 180 ° समाप्त होता है बारी करने के लिए 9-0 नायलॉन टांके बाधित। पोत लुमेन के दोहराया निरीक्षण द्वारा एक सीवन के साथ आगे और पीछे की ओर प्रवेश नहीं करना सुनिश्चित करें।
- मांग अधिक हो सकता है कि शिरापरक सम्मिलन के साथ जारी रखें। शिरापरक वाहिनियों की दीवारों धमनी के विपरीत, rinsing के बाद शीघ्र ही पतन के लिए करते हैं, बहुत पतले हैं और। इस्तेमाल की शिरापरक सम्मिलन के लिए 9-0 नायलॉन टांके बाधित।
- धमनी और शिरापरक प्रभारी के clamps के धड़कन की रिहाई पर दिखाई जानी चाहिए। के क्रम मेंओ सम्मिलन के लिए बाहर का नस के एक वर्ग काटना microsurgical चिमटी के दो जोड़े का उपयोग करें, नस की पर्याप्त फिर से भरना के लिए जाँच करें। फिर झूठी सकारात्मक प्रतिगामी फिर से भरना को बाहर करने के क्रम में पुनर्भरण की दर का निरीक्षण करने के समीपस्थ चिमटी खुला।
- निकासी नस के खिलाफ फ्लैप की निगरानी के लिए एक implantable डॉपलर जांच लागू करें। इसलिए, नस के आसपास शिथिल जांच फिट करने के लिए सिलिकॉन कफ ट्रिम। बाद में, नायलॉन टांके (9-0) 11 के साथ कफ सुरक्षित। इस thrombus गठन को बढ़ावा देने के रूप में हो सकता नस के कसना से बचें।
- घाव से बाहर डॉपलर केबल लीड और नियंत्रण बॉक्स के साथ कनेक्ट। एक चिकनी शिरापरक शोर सुनाई देती होना चाहिए। धमनी धड़कन के मामले में, दूर धमनी से कफ स्थानांतरित करने के लिए प्रयास करें।
- तंत्रिका मरम्मत की ओर ध्यान मुड़ें। तनाव मुक्त coaptation के लिए आवश्यक है कि कम से कम करने के लिए gracilis की मोटर तंत्रिका की लंबाई को समायोजित। इस स्तर पर, अपनी लौकिक fixati करने के लिए पेशी का विस्तारबिंदु पर पेशी पूरी तरह से बढ़ाया है एक बार आवश्यक है तंत्रिका जो डंडी लंबाई परीक्षण करने के लिए। किसी भी अत्यधिक लंबाई बेवजह reinnervation करने के लिए समय का विस्तार होगा।
- Epineural फैशन में बाधित 9-0 नायलॉन sutures के साथ coaptation के लिए उच्च शक्ति बढ़ाई प्रयोग करें। लगातार coaptation साइट के लिए अतिरिक्त स्थिरता दे देंगे कि आतंच गोंद लागू होते हैं।
- Coaptation साइट के लिए सुरक्षा के कुछ डिग्री देने के क्रम में बाद में absorbable sutures का उपयोग masseter (3-0) की मांसपेशी प्रावरणी बंद करें। इस तंत्रिका सेक कर सकते हैं के रूप में प्रावरणी भी तंग suturing से बचें।
- Neurovascular मरम्मत के बाद अस्थायी प्रावरणी और गद्दे sutures के साथ preauricular प्रावरणी (4-0 polypropylene) को पेशी मूल सुरक्षित। मौखिक संयोजिका का एक पार्श्व आंदोलन का उत्पादन करने के लिए पेशी फ्लैप के साथ पर्याप्त तनाव प्रदान करें। Reinnervation तब होती है जब एक बार यह मौखिक संयोजिका का अधिक से अधिक आंदोलन को सुनिश्चित करेगा। यदि आवश्यक हो, मांसपेशियों EV वितरितenly bulking रोकने के लिए।
- घाव के अस्थायी अंत में पुल आउट सिवनी हटाने और पहली पोस्ट ऑपरेटिव सप्ताह के लिए पेशी बंद तनाव रखने के क्रम में एक सिलेंडर पर पर्याप्त तनाव के साथ टाई।
- किसी भी खून बह रहा है जहाजों के लिए जाँच करें और द्विध्रुवी दाग़ना साथ सावधानीपूर्वक रक्तस्तम्भन प्रदर्शन करते हैं।
- ऑपरेटिव साइट की पूरी तरह से सिंचाई के बाद, फ्लैप छिड़काव विवश हो सकता है कि पश्चात रक्तगुल्म के गठन को रोकने के लिए एक चाकू चीरा के माध्यम से एक सिलिकॉन नाली (जैक्सन-प्रैट) की स्थिति। वैकल्पिक रूप से, एक पेनरोज़ नाली का उपयोग करें।
- गाल फ्लैप का स्थान बदलें और बाल असर क्षेत्रों और एक सतत 5-0 नायलॉन सीवन में प्रधान sutures के साथ घाव बंद कर दें।
- घाव बंद पूर्ण होने से पहले, डंडी 12 की रक्तस्तम्भन और स्थिरीकरण के लिए घाव गुहा में आतंच गोंद लागू होते हैं।
- एक चिपकने वाली पट्टी के साथ डॉपलर की हड्डी को ठीक करें और घाव के लिए एंटीबायोटिक मलहम लागू होते हैं। एक सिर पट्टी तो preau कवर करने के लिए लागू किया जा सकता हैricular चीरा क्षेत्र। संवहनी डंडी अधिक पूर्व से स्थित है, इस फ्लैप छिड़काव समझौता नहीं करेंगे।
5. पश्चात उपचार और अनुवर्ती
- Postoperatively, के बारे में 4-6 घंटे के लिए वसूली के कमरे में रोगी छोड़ दो और फिर प्लास्टिक सर्जरी वार्ड के लिए स्थानांतरण। सूजन कम करने के लिए एक से थोड़ा ऊपर उठाया स्थिति में रोगी के शरीर रखें। संघटन पश्चात एक दिन पर शुरू किया जा सकता है।
- मुलायम भोजन उपलब्ध कराने और तीन दिनों के लिए बात करने के लिए निषेध। इस nasolabial क्रीज में लंगर टांके का ढीला रोकता है। पश्चात दिन दो और उत्पादन में 30 मिलीलीटर / 24 घंटा से नीचे होने के बाद औसत दर्जे का जांघ की Redon नाली पर चेहरे नाली निकालें।
- कैसे डॉपलर नियंत्रण बॉक्स को संभालने के लिए और प्रति घंटा डॉपलर संकेत नियंत्रित करने के लिए नर्सिंग स्टाफ संक्षिप्त। रक्त के प्रवाह की हानि के मामले में तत्काल संशोधन सर्जरी आवश्यक है।
- मुक्ति आमतौर पर 5 दिनों के बाद हासिल किया जा सकता है, चेहरे का टांके हटा देंएक साथ सात दिनों के बाद बाहर खींच सीवन के साथ। 3 सप्ताह सर्जरी के बाद घाव से बाहर खींच कर डॉपलर जांच निकालें।
नोट: पेशी आमतौर पर postoperatively के तीन महीने के भीतर अनुबंध करने के लिए शुरू होता है। मरीजों को अक्सर जल्दी ही मुंह और एक मुस्कान के कोने से सक्रिय आंदोलन द्वारा पीछा किया जाता है, जो उनके गाल, में एक "अजीब लग रहा है" रिपोर्ट। - रोगी के एक संपूर्ण परीक्षा के साथ postoperatively के अनुवर्ती अप 3 और 6 महीने के प्रदर्शन करना। गाल मात्रा की मौखिक संयोजिका भ्रमण, समरूपता की समरूपता का मूल्यांकन करें और किसी भी synkinesis की पहचान। एक सहज मुस्कान की उपस्थिति दस्तावेज़।
- मेडिकल रिकार्ड के लिए कदम 1.7 या वीडियोग्राफी में वर्णित के रूप में अंत में, मानकीकृत तस्वीरों की एक श्रृंखला ले।
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Representative Results
पेशी भ्रष्टाचार के reinnervation के लिए masseteric तंत्रिका के उपयोग के 5 रोगियों (तालिका 1) में मूल्यांकन किया गया था। उनमें से, ध्वनिक न्युरोमा लकीर चेहरे का पक्षाघात के लिए मुख्य कारण था। तीन उम्मीदवारों के एकल चरण की प्रक्रिया के बजाय "सोने के मानक 'दो चरण दृष्टिकोण को प्राथमिकता दी। दो रोगियों में, प्रक्रिया पार चेहरे तंत्रिका भ्रष्टाचार (CFNG) द्वारा अपर्याप्त उत्तेजना के बाद एक बचाव की प्रक्रिया के रूप में कार्य किया।
एकल चरण मरम्मत के बाद gracilis फ्लैप के Reinnervation 3 महीने के भीतर detectable था। ओरल संयोजिका भ्रमण सभी रोगियों (चित्रा 1) हालांकि एक सहज मुस्कान केवल एक रोगी में प्राप्त किया जा सकता है और कभी-कभी दो रोगियों में में संतोषजनक था। फ्लैप के माध्यमिक thinning के तीन रोगियों में जरूरी हो गया था।
प्रतिनिधि परिणाम वीडियो के भीतर दिखाए जाते हैं।
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चित्रा 1:। तुंगिका और बाकी पर और मौखिक संयोजिका का अधिक से अधिक भ्रमण के तहत मौखिक संयोजिका (टीसी) के बीच की दूरी के पोस्ट ऑपरेटिव मूल्यांकन मान बाकी पर स्वस्थ पक्ष के% में (एन = 5) कर रहे हैं। स्वस्थ पक्ष (एन एस = नहीं महत्वपूर्ण) की तुलना में जब पेशी भ्रष्टाचार के reinnervation के लिए masseteric तंत्रिका का उपयोग एक सममित परिणाम के साथ मौखिक संयोजिका का एक मजबूत भ्रमण प्रदान करता है।
तालिका 1: रोगी जनसांख्यिकी।
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
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