Introduction
Den ansiktsnerven är involverad i okulär skydd, artikulation, oral kontinens och kraftigt påverkar det estetiska utseendet i ansiktet. Nedskrivning av denna nerv är därför förknippad med hög sjuklighet och social tillbakadragande. Trots betydande framsteg inom behandling, kan de många problem som är förknippade med den förlamade ansiktet endast riktas med ett brett spektrum av ytterligare förfaranden. Gemensamt för alla kirurgiska tekniker är behovet av en exakt anatomisk kunskap.
Ansiktsnerven anatomi
Den ansiktsnerven består av en branchial motorkomponent för frivillig motorstyrning av ansiktsmuskulaturen och en visceral motorkomponent för parasympatisk reglering av lacrimal, submandibulär och sublinguala körtlar. Dessutom finns det två sensoriska komponenter för innervation av den yttre hörselgången och för smaken i den främre två tredjedelen av tungan. Kursen av ansiktsnerven kan be uppdelad i tre segment: intrakraniell, intratemporal och extratemporal. Inom intrakraniell segmentet erhåller den övre gruppen av nervceller som innerverar frontalis muskeln och periauricular regionen bilaterala kortikala ingång. Nervceller som innerverar de återstående ansiktsmusklerna får kontra kortikal ingång exklusivt. Som en konsekvens är frontalis funktion upprätthålls i ipsilaterala supra lesioner. Den intratemporal segmentet kan vidare delas in i tre segment. I den labyrintiska segmentet, desto större petrosal nerven lämnar stammen att leverera tårkörteln med parasympatiska fibrer 1.
I mastoideus segmentet, kör den tunna stapedius nerven till korrespondent muskeln. Parasympatiska grenar innerverar submandibular, sublinguala och främre linguala körtlar, medan de främre två tredjedelar av tungan levereras med smak fibrer (Chorda tympani). Huvud stammen av ansiktsnerven lämnar beniga kanalengenom de stylomastoid foramen. Detta är början på den extratemporal segmentet emellertid arborisation inte startar före inträdet i öronspottkörteln. Nerven är först indelad i 3 till 4 motor divisioner som bildar intraparotid plexus och slutligen ger upphov till den tidsmässiga, zygomatic, buckalt, mandibular och livmoderhalscancer grenar 2.
Differentialdiagnos av ansiktsförlamning
Som etiologi ansiktsförlamning är bred och svår att klassificera, bör divisionen som påverkas vägas först.
Intrakraniell ansiktsförlamning kan orsakas av lakunära infarkter eller tumörer i intrakraniell hålighet. Bakterie- och virusinfektioner, kolesteatom och Bells pares kan finnas skäl för intratemporal nervskada. Neoplastiska maligniteter och tillhörande kirurgisk terapi är de dominerande orsakerna till extratemporal ansiktsförlamning. Även Bells pares representerar den vanligaste diagnosenhos patienter med ansiktsförlamning, de flesta patienter återhämtar helt utan följdsjukdomar och behöver inte operation 3. Den näst vanligaste orsaken till ansiktsförlamning är trauma. Här, frakturer till tinningbenet är den dominerande traumamekanismen 4.
Typer Behandling av ansiktsförlamning
Många kirurgiska alternativ finns för behandling av ansiktsförlamning och de kan delas in i reinnervation, statiska rekonstruktion och dynamisk rekonstruktion. Normalt är två år anses vara den tid från skada i vilken funktion efter reinnervation kan återfås tillfredsställande med reinnervating förfaranden 5. Senare, denervering atrofi av ansiktsmusklerna utesluter deras användbarhet för ytterligare rekonstruktion. Reinnervation kan erhållas genom primär nervreparation, interpositional nervtransplantat, korsansiktsnerven ympning eller kranialnerven överföring. Statiska rekonstruktionstekniker är riktade för att korrigerafunktionshinder, (skydd av hornhinnan, förbättring av nasala luftflöde, och förebyggande av dreglande) och för att förbättra symmetrin i vila. Typiska förfaranden browlift för panna ptos, eller canthoplasty för nedre ögonlocket ektropion. Statisk rekonstruktion är att föredra hos äldre patienter med betydande comorbidities eller massiva ansikts defekter sekundärt till trauma eller cancer resektion.
De kirurgiska tekniker för dynamisk rekonstruktion kan indelas i överföring regional muskel och fri microneurovascular muskelöverföring med antingen coaptation till tuggmotor filial eller korsansiktsnerven ympning. Den senare representerar kriteriet standard för återuppbyggnaden av leende ansiktsförlamning, eftersom inget annat behandlingsalternativ tillförlitligt uppnår en spontan leende som är avgörande för att förbättra den sociala handikapp. Coaptation till tuggmotorgren är behandling modalitet i valet för patienter med bilateral förlamning dock indikationer har extslutade, som äldre patienter eller patienter med betydande comorbidities oftast föredrar ett förfarande enstegs 6.
Gracilis klaff
Regional anatomi
Gracilismuskeln är en ganska ytlig muskel i den mediala låret, som representerar den längsta muskel i adduktorer. Det härstammar från den nedre symphysis och sämre ramusen av pubis. Running distalt, blir muskeln smal och infogar distalt knäleden på skenbenets som inte bara tillåter adduktion av låret utan även böjning av knäet. Gracilismuskeln har en typ II cirkulationsmönster efter Mathes och Nahai med en arteriell försörjning från en dominerande och några mindre kärl pediklar 7. Den dominerande artär lämnar muskeln vid hilum till kursen i sidled och oftast slutar i den mediala cirkumflex artären. Sällan, avslutar den dominerande artären direkt i djupa lårbensartären. Venös utbudet av gracilis muskel uppnås vanligen genom två venae comitantes, som naturligtvis djupt till adduktorlongusmuskel att följa den dominerande artären. Innervation av muskeln uppnås genom en främre gren av obturatoms nerv som kommer in i muskeln 1-2 cm superiorly till hilum.
Klinisk användning
Gracilismuskeln är en värdefull donator muskel för rekonstruktiv mikrokirurgi och har blivit muskeln i valet för många kirurger för funktionell fri muskelöverföring. Detta är skulden till det faktum att det finns lite givarstället sjuklighet och fliken visar optimala proportioner med avseende på utflykt av muskeln och kärlBLOMSTJÄLK dimensioner respektive. En lång singel innerverad motornerv lindrar funktionella klaff skörd 8.
Vi här visar fallet med en 49-årig kvinna, som först presenteras med en fullständig bild av vänster perifer ansiktsförlamning efter resektion av en akustiskneurom (Akustikusneurinom) 2 år tidigare. Patienten var mest drabbad av ansiktsasymmetri, speciellt när leende. Andra redan existerande comorbidities dokumenterades inte.
Vid klinisk undersökning, patienten visade en fullständig pares av frontalis muskel, men en tillfredsställande panna symmetri i vila. Lock stängning var otillräcklig på vänster med en lagoftalmi av 5 mm och Bells fenomen. Tecken på hornhinnan irritation och ektropion var frånvarande. I vila, patienten uppvisade en måttlig asymmetri i mungipan med en tragus-modiolus avstånd av 11 cm på höger och 11,5 cm till vänster i vila. Vid leende, tragus-modiolus avstånd skalas ned till 9 cm på höger och avlånga till vänster 12 cm. Efter omfattande rådgivning, patienten önskade en enda iscensatt dynamisk rekonstruktion av leende med en fri funktionell gracilis överföring med hjälp av tugg som givare nerv. Patienten informerades också om olika techniques av lock stängning rekonstruktion, men minskade kirurgisk behandling i detta skede. Loppet av behandlingen var okomplicerat. Tecken på reinnervation var först märkte tre månader postoperativt. Fyra månader efter operationen, patienten presenteras med alldaglig ärrbildning längs den tidigare modifierade ansiktslyftning snitt linjen. Symmetri i vila och avsiktlig leende var utmärkta med en tillfredsställande definition av nasolabiala veck. Patienten visade också en helt spontan leende. För- och 9 månader efter operationen utbud av utflykt i mungipan dokumenterades av videography.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
OBS: Patient visas i videon har enats om offentliggörande av videomaterial. Skriftligt samtycke erhölls. Protokollet följer riktlinjerna i den mänskliga forskningsetisk kommitté vid universitetet i Freiburg. Även kirurger kan ha olika preferenser, kommer följande protokoll fokusera på författarnas föredragna tekniken.
1. Preoperativ Upparbetning
- Åstadkomma en standardiserad preoperativ upparbetning som består av en strukturerad historia och grundlig undersökning för noggrann behandlingsplanering. Därmed begära etiologin av sjukdomen och be om funktionella begränsningar. Det är av yttersta vikt för att bestämma den tid som förflutit sedan starten av förlamning som detta påverkar planering av behandling.
- Ta en funktionell historia inklusive oral avhållsamhet, dreglande och tal. Fråga patienten hur han / hon är begränsad i det sociala livet på grund av estetiska och psykologiska frågor.
- Nästa, ta en allmän medical historia att utesluta eventuella komorbiditet som skulle påverka den kirurgiska planen.
- Undersök patienten från panna ned. Utvärdera graden av panna ptos, dermatochalasis, lagoftalmi och ektropion.
- Kontrollera om ansiktet ptos och nasolabiala veck asymmetri och kvantifiera utflykt i den muntliga commissure. Notera symmetri tänder exponering vid leende och formen på leende.
- Undersök kranialnerven V att etablera tillgängligheten som givare nerv och palpera de ansikts- och ytliga tids arteriella pulser för att bestämma deras tillgänglighet som mottagande fartyg. Vanligtvis när bitande, palpera masseteric muskeln att indikera en fungerande masseteric nerv. Om du är osäker, utföra en EMG (elektromyografi) för att utesluta eventuella underskott i masseteric nerven.
- Slutligen, ta en serie standardiserade fotografier eller videography för journal med patientens ansikte i vila, efter ler med munnen öppen och stängd. Inkludera en lateral view som den framifrån ensam inte kan fånga hela mängden rörelse.
- Kommunicera behandlingsalternativ för patienten och involvera patienten i beslutsprocessen eftersom detta utgör nyckeln till ett framgångsrikt resultat.
OBS: Här kommer vi att fokusera på den dynamiska rekonstruktion av leendet hos patienter som uppvisar irreversibel atrofi av ansiktsmuskulaturen som finns några kandidater för eller inte vill ett tvåstegsförfarande. - Illustrera riskerna med förfarandet såsom klaff förlust, hematom, infektion, smärta, ärrbildning, och otillfredsställande postoperativ utflykt i den muntliga commissure och skaffa informerat samtycke från patienten. Demonstrera postoperativa fotografier av tidigare patienter eftersom detta kommer att ge patienten en aning om vad som väntar och hur ärrbildning kommer att se ut.
- Utför operationen under narkos utan muskelavslappning för att kunna använda en nervstimulator att identifiera masseteric nerv and obturatorn gren till gracilismuskeln. Perioperativt, administrera en profylaktisk antibiotika andra generationens cefalosporin (t.ex. 1,5 g Cefuroxim) intravenöst.
- Placera patienten liggande. Förhindra tryckpunkter med hjälp av skydds stoppning. Fäst andningsslangen med underkäken med en mellanrums sutur (0-0) för att förhindra dislokation från att röra huvudet under operation.
- Använd gracilismuskeln från ipsilaterala låret. Applicera povidon-jodlösning (250 ml) på benet som har valts för klaff skörd och använda oktenidin Hydrochloride (500 ml) för hud och slemhinna desinfektion av huvud och hals.
2. Ansikts Framställning
OBS: Utför proceduren med två lag tillvägagångssätt. Här används kirurgiska steg beskrivs en efter en.
- Vänd patientens huvud till den friska sidan och justera höjden på operationsbordet som önskat att lindra efterföljandeberedningssteg. Tillsammans med medicinska luppar, är en lysdiod (light-emitting diode) huvud ljus lampa mycket användbart för ansikts dissektion.
- Plug försiktigt fet gasväv i hörselgången. Detta hindrar blodet från att strömma in och koagulera.
OBS: Genom tillämpning av hårspännen, är inte nödvändigt rakning av hör lager hårbotten. - Markera ansikts snittet linjen. Börja i hårbotten ca 2 cm kraniala till den övre polen av örat. Sen naturligtvis nedåt i preaurikulär området anteriort till tragus. Utför en submandibulär förlängning av snittet linjen på ca 1,5 cm för adekvat exponering och kontrollerad placering av suturer längs den muntliga commissure under operationen.
- Innan snitt görs, tillämpa suprarenin utspädd i normal koksaltlösning subkutant (späd: 1: 200.000, 40 ml max). Detta förhindrar kraftig blödning under dissektion. Vänta vasokonstriktion som är synlig strax därefter.
- Börja dissektion vid nivån för SMAS (ytlig aponeurotic muskelsystemet). Vid den främre gränsen av tuggmuskel fortsätter dissektion under SMAS för att identifiera ansikts artär och ven. Förhindra visuella begränsningar i operationsområdet genom anständiga hemostas i att använda den bipolära diatermi.
- Superiorly, förlänga dissektion upp på kroppen av zygoma och templet.
- Lokalisera de timliga fartyg som passerar ytligt över den bakre roten zygomatic process tinningbenet, därigenom täckt av ett tunt fascia.
OBS: Vid fel på ansiktsbehandling kärl dissektion får dessa fartyg fungera som räddningskärlförsörjningen till muskeln flik. - Identifiera de ansikts fartygen anteriort till tuggmuskel. Identifiera artären genom pulse och den tjocka aspekten av kärlväggen. It första kurser anteriort parallellt med kroppen av underkäken och sedan kurvorna uppåt. Vid den muntliga commissure, delar den för att ge vascular tillförseln till underläppen.
- Lokalisera venen att till skillnad från artären bestå av en tunn kärlväggen, därigenom visande en typisk blåaktig aspekt. Om kärlen är svåra att identifiera, lokalisera dem på hakan där de korsar underkäken.
- Fortsätt dissektion anteriort precis ovanför kärlen till commissure och överläppen. Uppnå en lång exponering, eftersom detta är nödvändigt för att möjliggöra flytt fartygen mot tuggmuskel för en enkel mikrovaskulär anastomos till pedikeln av gracilismuskeln. Försök att undvika kirurgiska saxar för beredning av fartyg. Använd icke-traumatiska trubbiga instrument istället.
- Applicera en mikrokärl klipp till den proximala änden av den ansiktsartären och motsvarande ven och klipp den distala delen. Reflektera fartygen posteriort att lindra efterföljande revaskularisering av fliken.
OBS: Följande steg är väsentliga för en tillfredsställande postoperativ resultat. - Börja positionering av suturerför säker förankring av muskeln vid modiolus nära den muntliga commissure. Placera suturer i den seniga materialet i förtvinat perioral muskulatur. Använd en dubbel beväpnad 3-0 polypropylen sutur.
- Placera den andra sutur i underläppen så att med dragkraft det kommer att höja den nedre läppen.
OBS: Denna sutur kommer att fungera som en olåst temporal utdragbar sutur att avlasta dragning från klaffen inom de första dagarna efter operation och det kommer att kopplas över ett bolster efter klaff insatsen. Den utdragbara sutur inte ta en bit av muskeln och kommer att tas bort på postoperativ dag 7. Det är leder ut i den temporala regionen som beskrivs i steg 4.16. - Placera den tredje och fjärde suturer i överläppen längs loppet av ansikts artären.
- Kontrollera noggrant placeringen av de fyra suturer av lika dra alla suturer. Närvaron av en övertons naturligt utseende nasolabiala veck tillsammans med avsaknaden av eversion eller inversion av huden indikerarett angenämt resultat. Vid läpp inversion suturerna är mest sannolikt placeras för djupt, i fall av eversion troligen alltför ytligt. Korrekt genom att välja rätt lager placering.
OBS: Typiskt är nödvändig för optimal positionering mer än ett försök. Detta steg är mest avgörande för det estetiska resultatet av förfarandet. Tänk att vid leende, visar överläppen en anmärkningsvärd grad av kraniell rörelse om vikten av överläppen suturer. - När nöjd med positionen för suturen, täcker mycket kaudala suturen för teknisk underlättande för att inte förväxla den med suturerna som kommer att användas för klaff fixering. Lås resterande suturer noggrant och lämna barren på plats.
- Leta reda på masseteric motornerven. Därför definierar en punkt 3 cm anterior till tragus och 1 cm sämre zygomatic bågen 9.
- Härifrån börjar att lokalisera den nerv som är belagd med perineurium och visas med en yelloönskar aspekt. På den bakre marginalen av masseteric muskeln, nerven "pekar" vid den muntliga commissure och bildar en vinkel på 50 ° med den zygomatic bågen. Dissekera tugg rent ut parallellt med dess fibrer som använder fina saxar och försöka att inte sträcka nerven.
- För enklare åtkomst, dissekera ursprunget tuggmuskel från zygomatic bågen.
- Därefter dissekerar nedåt till undersidan av muskeln. Applicera en nervstimulator eftersom det är oerhört bra att inte blanda ihop nerven med andra strukturer. Använd en unipolär elektrisk sond ansluten till en stimulator källa som möjliggör variabel spänning och frekvens kontroll.
- När detta har skett, spåra nerven i en muskel och avlägsna fiberanslutningar.
OBS: Nerven börjar dela upp i flera grenar efter 1 cm intramuskulär kurs. - Skala nerven så distalt som möjligt och vänd på den att ligga på en ytlig nivå för mikro coaptation.
OBS: Vid denna punkt i ansiktet är helt förberedd för muskel transplantation.
3. Klaff Harvest
OBS: gracilis klaffen skördas samtidigt med ansikts dissektion.
- Före dissektion, vara medveten om att gracilis flik skörd för ansikts återupplivning uppnås bäst i proximala en tredjedel av låret. Fokus på detta område under dissektion.
- Börja med en övre mediala låret hudincision på ca 10 cm i längd vid den främre kanten av gracilis. Som ett landmärke, palpera tendinöst ursprung adduktorlongusmuskel i mediala låret. Applicera monopolär electrodissection att gå djupt.
OBS: saphenusven påträffas först och konserverade med medial dementi. - Exponera adductor fascia och identifiera adductor longus och gracilismuskeln. Gracilismuskeln ligger posteriort om adductor longus-muskeln.
- När gracilismuskeln påträffas, lokalisera neurovaskulär pedikeln först att bevara den under beredning. Därför sprids i tunna fascia mellan adductor longus och adductor magnus och identifiera neurovaskulärt pediculus här. Därefter spåra pedikeln till hilum på djupa ytan av gracilis.
- För att hitta neurovaskulära pedikeln, definierar en sträcka på cirka 8 till 10 cm från ursprunget av muskeln till distalt eftersom detta är den region i hilum. Alternativt, identifiera kutan perforatorn av muskeln som också härstammar från hilum.
- Dissekera neurovaskulära pedikeln mellan gracilis och adduktorlongusmuskel.
- Håll adductor magnus muskeln åt sidan och spåra pedikeln sidled under adduktorlongusmuskel.
OBS: Kärl förbindelser med Adductor longus och brevis är koagulerat eller ligeras, och uppdelad. - Dissekera pediculus proximalt grenarna till adductor longus och tillämpa en kärlslinga till mycket proximala änden av the vaskulär pedikeln.
- Identifiera motor nerven till gracilis som är en främre gren av obturatoms nerv som kommer in i muskeln 1-2 cm superiorly till hilum. Dra tillbaka adduktorlongusmuskel för enkel spårning av mage att obturatorn foramen att ge maximal längd.
- Definiera segmentet som ska skördas. Observera att längden på muskeln transplantation måste anpassas till varje enskild patient. Avståndet från den muntliga commissure till tragus plus 2 cm ger längden på muskeltransplantat 10 som 1 cm på varje sida av luckan kommer att behövas för klaff förankring.
- Placera pedikeln vid mittpunkten eller något distalt av det borttagna muskelsegmentet, som den distala änden av klaffen kommer att placeras vid den muntliga commissure och den proximala änden nära tragus.
- Dissekera muskeln perifer för ett avstånd på minst 2 cm överstigande längden krävs med kirurgisk sax.
- Markera önskad muskel segment inklusive kärl hilum i mitten av segmentet. Inte helt dissekera kärl pedikeln från nerven eftersom detta kan skada fartyg.
- I syfte att reducera muskel bulk, skörda omkring 30% av omkretsen av muskeln. Helst separera en främre och bakre muskelsegment som inte ingår i pedikeln. Applicera nervstimulering för att bekräfta integriteten av den separerade segmentet. Stark kontraktion ska vara synlig.
- Försiktigt dela kärlen vid, eller nära deras ursprung, med hjälp av mikro ligaturklämmor och ta bort muskelsegmentet.
- Uppnå hemostas med hjälp av bipolär diatermi och vattna operationsstället noggrant genom användning av steril koksaltlösning (250 ml).
- Placera en Redon-drain genom ett hugg snitt för att förhindra postoperativa hematom eller seroma bildning.
- Stäng såret med avbrutna resorberbara subkutana suturer (2-0) och en intrakutan polypropylen sutur (2-0).
- För ex vivoberedning av muskelfliken, placera gracilis segmentet på ett separat operationsbord och skölj artären med utspädd heparinlösning (4-5 ml, 10 enheter / ml) för att förhindra intravaskulär trombosbildning.
- Kontrollera motornerv för integritet genom tillämpning av nervstimulator. Stark kontraktion av muskeln måste framgå. Skölj den isolerade muskelklaffen ofta med steril koksaltlösning för att förhindra uttorkning av vävnaden.
- För in den distala änden av muskeln i det nasolabiala veck. För att förhindra brott, för icke-resorberbara madrass suturer eller alternativt en kontinuerlig sutur utmed den distala änden (3-0 Polypropylen). Dessa suturer ger stabilitet för förank- suturer.
OBS: Dessa suturer kan också placeras vid den tidsmässiga slutet, men är inte lika viktigt som vid den muntliga änden av muskeln.
4. Klaffinser
- Sutur ankaret-suturer som har placerats i mouth genom muskeln i en sammankopplande sätt, så att de överlappar den distalt placerade kontinuerlig sutur av muskeln.
- Sutur guidade, försiktigt för in luckan i ansiktet hålrummet med två kirurger. Sträck en och ordna ankar suturer medan den andra kirurgen infogar klaffen. Ta nålarna efteråt och knyt suturerna tätt för att förhindra sekundär frigivning.
- Har vårdpersonalen rör sig i operationsmikroskop. Ta med fastspända ändarna av ansikts artär och ven i en lämplig ställning för revaskularisering med hjälp mikro sax.
- Justera pedikeln av gracilismuskeln. Vanligtvis anastomos den större av de två venerna till ansikts ven under operationsmikroskop.
- Placera en bit av en penrose avlopp under fartyget slutar att öka kontrasten och att hålla tillbaka överdriven vävnad.
- Börja vaskulär reparation med artären och försiktigt föra fartyget ändarna.
OBS: Stressfritt justeringär nödvändig för att hindra blodproppar bildas. - Använd utspädd heparinlösning (5 ml, 10 enheter / ml i koksaltlösning) för att spola lumen av fartygen. Detta kommer att ge en uppfattning om kvaliteten på intima som endotelskada blir synliga. Om det behövs, trimma tillbaka slutet kärl för att avlägsna skadade endotel. Avlägsna driven adventitia minutiöst.
- Använd avbröt 9-0 Nylon suturer att justera framsidan av artären först och sedan vända fartyget slutar 180 ° för att slutföra anastomos på baksidan. Se till att inte tränga fram- och baksidan med en sutur genom upprepad inspektion av kärllumen.
- Fortsätt med det venösa anastomos som kan vara mer krävande. Venösa kärlväggar är mycket tunnare och, till skillnad från artären, en tendens att kollapsa kort efter sköljning. Använd avbruten 9-0 nylonsuturer för venös anastomos.
- Vid lanseringen av den klämmor pulse i artären och venösa avgiften ska vara synlig. För to kolla tillräcklig påfyllning av venen, använd två par mikro pincett för att utplåna en del av venen distalt om anastomosen. Öppna sedan de proximala pincett att observera påfyllningsgraden för att utesluta falska positiva retrograd påfyllning.
- Applicera en implanterbar Doppler sond för övervakning av klaffen mot dräneringen venen. Därför trimma silikon manschetten att passa sonden löst runt venen. Efteråt säkra manschetten med Nylon suturer (9-0) 11. Undvik sammandragning av venen eftersom detta kan främja trombbildning.
- Led Doppler kabeln ur såret och anslut den med kontrollboxen. En smidig venös buller bör höras. Vid arteriell pulse, försök att flytta manschetten bort från artären.
- Vrid uppmärksamhet på nervreparation. Justera längden på motornerv av gracilis till det minimum som krävs för spänningar gratis coaptation. I detta skede sträcker muskeln att dess temporala fixatipå punkt för att testa vilka neurala pediculus längden är nödvändigt när muskeln är helt utsträckt. Någon överdriven längd kommer onödan förlänga tid till reinnervation.
- Använd hög effekt förstoring för coaptation med avbrutna 9-0 Nylon suturer i epineural mode. I följd gälla fibrinlim som ger ytterligare stabilitet till coaptation webbplatsen.
- Stäng muskel fascia av tugg efteråt använder absorberbara suturer (3-0) för att leverera en viss grad av skydd till coaptation webbplatsen. Undvik suturering fascia för hårt eftersom det kan komprimera nerven.
- Efter neurovaskulära reparationer, säkra muskel ursprunget till den temporala fascia och preaurikulär fascia med madrass suturer (4-0 Polypropylen). Ordna med tillräcklig spänning med muskelfliken för att producera en sidoförflyttning av orala commissure. Detta kommer att säkerställa maximal rörelse av orala commissure gång reinnervation inträffar. Om det behövs, distribuera muskel evenly att förhindra bulking.
- Vidarekoppla utdrags sutur vid tids änden av såret och knyta den med tillräcklig spänning över en bolster för att hålla spänningen utanför muskeln för första postoperativa veckan.
- Kontrollera om det blödande fartyg och utföra noggranna hemostas med bipolär diatermi.
- Efter noggrann bevattning av operationsstället, placera en silikon avlopp (Jackson-Pratt) genom ett hugg snitt för att förhindra postoperativa hematom som kan begränsa klaff perfusion. Alternativt kan du använda en Penrose avlopp.
- Flytta kinden luckan och stänga såret med stapel suturer i håret lagerområden och en kontinuerlig 5-0 Nylon sutur.
- Innan sårslutning är klar, applicera fibrinlim i såret hålighet för hemostas och stabilisering av pediculus 12.
- Fäst Doppler sladd med ett plåster och tillämpa antibiotisk salva på såret. Ett huvud bandage kan sedan appliceras för att täcka Preauricular snitt område. Som den vaskulära pedicle ligger mer anteriort, kommer detta inte äventyrar klaff perfusion.
5. Postoperativ behandling och uppföljning
- Postoperativt, låt patienten på uppvakningsavdelningen för ca 4-6 timmar och sedan överföra till plastikkirurgi avdelningen. Håll patientens kropp i en något förhöjd position för att minimera svullnad. Mobilisering kan initieras på postoperativ dag ett.
- Ge mjuk mat och förbjuda att tala i tre dagar. Detta förhindrar lösgöring av ankar suturer i nasolabiala veck. Avlägsna ansikts avloppet på postoperativ dag två och Redon drain av den mediala låret efter produktionen är lägre än 30 ml / 24 tim.
- Informera vårdpersonal hur man hanterar kontrollboxen Doppler och styra dopplersignalen timme. Vid nedsatt blodflöde är nödvändigt omedelbar översyn kirurgi.
- Som urladdning oftast kan uppnås efter 5 dagar, ta bort ansikts stygntillsammans med det dra ut sutur efter 7 dagar. Avlägsna Doppler sonden genom att dra ut den ur såret 3 veckor efter operationen.
OBS: Muskeln börjar oftast att dra ihop inom 3 månader efter operationen. Patienter rapporterar ofta en "rolig känsla" i sina kinder, som snart följs av aktiv rörelse av mungipan och ett leende. - Utför uppföljningar 3 och 6 månader postoperativt med en grundlig undersökning av patienten. Utvärdera symmetri oral commissure utflykt, symmetri av kinden volymen och identifiera alla synkinesis. Dokumentera närvaron av en spontan leende.
- Slutligen, ta en serie standardiserade fotografier som beskrivs i steg 1,7 eller videography för journal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Användningen av masseteric nerv för reinnervation av muskeln transplantat utvärderades i fem patienter (Tabell 1). Bland dem, akustisk neurom resektion var den främsta orsaken till ansiktsförlamning. 3 kandidater föredrog enda steg förfarande i stället för "gold standard" två steg. I två patienter, proceduren fungerade som en räddningsförfarande efter otillräcklig stimulering av tväransiktsnerven transplantat (CFNG).
Reinnervation av gracilis luckan efter enstegs reparation kunde detekteras inom 3 månader. Oral commissure exkursion var tillfredsställande i alla patienter (Figur 1) men en spontan leende endast kunde uppnås i en patient och ibland i två patienter. Sekundär förtunning av klaffen var nödvändig i tre patienter.
Representativa resultat visas i videon.
"Figur 1" src = "/ filer / ftp_upload / 52.386 / 52386fig1.jpg" />
Figur 1:. Postoperativ utvärdering av avståndet mellan tragus och den muntliga commissure (TC) i vila och under maximal utflykt av det muntliga commissure Värdena är i% av den friska sidan i vila (n = 5). Användningen av masseteric nerv för reinnervation av muskeln transplantat ger en stark utstyrning av orala commissure med en symmetrisk resultat vid jämförelse med friska sidan (NS = ej signifikant).
Tabell 1: Patient demografi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | - | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | - | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | - |
References
- Mavrikakis, I. Facial nerve palsy: anatomy, etiology, evaluation, and management. Orbit. 27 (6), 466-474 (2008).
- Pitanguy, I., Ramos, A. S. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 38 (4), 352-356 (1966).
- McAllister, K., et al. Surgical interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev. 10 (2), (2013).
- Terzis, J. K., Anesti, K. Developmental facial paralysis: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (10), 1318-1333 (2011).
- Momeni, A., et al. Single-stage microsurgical reconstruction for facial palsy utilising the motor nerve to the masseter. Handchir Mikrochir Plast Chir. 42 (2), 95-101 (2010).
- Volk, G. F., Pantel, M., Guntinas-Lichius, O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 6, 25 (2010).
- Mathes, S. J., Nahai, F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 67 (2), 177-187 (1981).
- Harii, K. Microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of facial paralysis. Clin Plast Surg. 6 (3), 361-375 (1979).
- Borschel, G. H., et al. The motor nerve to the masseter muscle: an anatomic and histomorphometric study to facilitate its use in facial reanimation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 65 (3), 363-366 (2012).
- Zuker, R. M., Goldberg, C. S., Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg. 106 (1), 1-8 (2000).
- Bannasch, H., et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer. Microsurgery. 28 (6), 412-416 (2008).
- Sierra, D. H. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications. J Biomater Appl. 7 (4), 309-352 (1993).
- Brien, B. M., Lawlor, D. L., Morrison, W. A. Microneurovascular free muscle reconstruction for long established facial paralysis. Ann Chir Gynaecol. 71 (1), 65-69 (1982).
- Eisenhardt, S. U., et al. Comparison of cross face nerve graft with masseteric nerve as donor nerves for free functional muscle transfers in facial reanimation surgery]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 45 (4), 223-228 (2013).
- Harrison, D. H. The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast Reconstr Surg. 75 (2), 206-216 (1985).
- Frey, M., et al. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg. 26 (4), 370-379 (1991).
- Eisenhardt, S. U., et al. Salvage Procedures After Failed Facial Reanimation Surgery Using the Masseteric Nerve as the Motor Nerve for Free Functional Gracilis Muscle Transfer. JAMA Facial Plast Surg. , (2014).
- Bae, Y. C., et al. A comparison of commissure excursion following gracilis muscle transplantation for facial paralysis using a cross-face nerve graft versus the motor nerve to the masseter nerve. Plast Reconstr Surg. 117 (7), 2407-2413 (2006).
- Schaverien, M., et al. Activation of the masseter muscle during normal smile production and the implications for dynamic reanimation surgery for facial paralysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (12), 1585-1588 (2011).
- Manktelow, R. T., et al. Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).
- Eppley, B. L., Zuker, R. M. Salvage of facial reanimation with vascularized adductor magnus muscle flap: clinical experience and anatomical studies. Plast Reconstr Surg. 110 (7), 1693-1696 (2002).
- Labbe, D., Huault, M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg. 105 (4), 1289-1297 (2000).
- Iblher, N., et al. A new evaluation tool for monitoring devices and its application to evaluate the implantable Doppler probe. J Reconstr Microsurg. 26 (4), 265-270 (2002).
