Non-gjennomlysning kateter Tracking for Gjennomlysning Reduksjon i Intervensjonselektro

Summary

Radiation exposure is an underestimated risk in complex ablation procedures. Here, we describe a protocol to significantly decrease fluoroscopy time and dosage for both the patient and the lab staff by using a novel non-fluoroscopic catheter visualization system.

Abstract

En teknologisk plattform (MediGuide) har nylig blitt introdusert for ikke-gjennomlysning kateter sporing. I flere undersøkelser har vi vist at anvendelsen av denne ikke-fluoroskopisk kateter visualiseringssystem (NFCV) reduserer gjennomlysning tid og dosering av 90-95% i en rekke elektrofysiologiske (EP) prosedyrer. Dette kan være av betydning ikke bare for pasientene, men også til de sykepleiere og leger i EP laboratoriet. Videre i en undergruppe av indikasjoner som supraventrikulær takykardi, gjør NFCV et helt røyk gjennomlysning prosedyre og lar lab ansatte til å arbeide uten å ha bly forklær. Med denne protokollen, viser vi at selv komplekse prosedyrer som ablations av atrieflimmer, som vanligvis er forbundet med gjennomlysning tider> 30 min i konvensjonelle innstillinger, kan trygt utføres med en reduksjon på> 90% i gjennomlysning eksponering ved ytterligere bruk av NFCV.

Introduction

Kateterablasjon har blitt en standard terapi i behandlingen av mange arytmier. Mens ulike ablasjon strategier er blitt foreslått og er for tiden anvendes, er alle ablasjon prosedyrer dele en felles i deres nødvendighet for bruk av gjennomlysning for å visualisere katetre. Tung avhengighet av bruk av levende x-ray for ablasjon prosedyrer ble mildnet i 1990-årene med bruk av 3D electroanatomical kartsystemer (EAMS) som bidro til å redusere stråling tid og dosering. Integrering av hjerteavbildning bruker magnetic resonance imaging (MRI) og computertomografi (CT) ble vist å ytterligere redusere gjennomlysning eksponering under ablasjon prosedyrer ^en. Mer nylig har en ny teknologi for kateter visualisering, kalt MediGuide- (MG) ​​teknologi, blitt introdusert som ytterligere kan lette reduksjon i stråling ^2,3. Detaljer er tidligere blitt beskrevet ^4,5. Kort, single-spiral sensorer embedded i kateterspissen kan bli nøyaktig lokalisert ved et elektromagnetisk felt. Informasjon om 3D-posisjon og orientering av verktøyene blir deretter overført til gjennomlysning systemet og brukes til å visualisere kateterspissen i en virtuell bi-planriss projisert på to forhåndsinnspilte cine sløyfer. Det har tidligere vært vist at anvendelsen av MG-teknologi kan føre til en betydelig reduksjon i gjennomlysning belastning ved hjelp av diagnostiske kateter i atrieflutter ⁴ og ved å bruke både diagnostisk og ablasjon katetre i flere supraventrikulær takykardi (SVT) ⁶ og atrial fibrillering (AF ) ⁷ saker. Det kan være bekymringer om at anvendelsen av ikke-fluoroskopisk kateter visualisering (NFCV) teknologi kan øke risikoen prosedyre i fravær av kateterskaftet visualisering og kateter lokalisering som er utelukkende basert på plasseringen av katetertuppen. Det ble demonstrert at komplikasjoner er lik eller enda lavere for å procedures utført med konvensjonelle redskaper ^14. Dette kan forklares med en begrensning av konvensjonelle prosedyrer: bare i en viss prosentandel av prosedyren kateter vil være "synlig". Dette endret ved bruk av NFCV teknologi siden katetre vil være synlig under hele prosedyren på denne virtuelle biplanar visning.

I denne protokollen, utfører vi en ablasjon av atrieflimmer hos en pasient med paroksysmal, narkotika-ildfast og svært symptomatisk atrieflimmer. Målet med denne protokollen er å oppnå de samme sluttpunkter som i en konvensjonell fremgangsmåte, dvs., isolering av alle lungevenene med påvist toveis blokk, og for å redusere eksponering gjennomlysning for pasienten ved> 90% sammenlignet med konvensjonelle innstillinger via Ytterligere bruk av NFCV teknologi.

Protocol

Alle pasienter inngikk et informert samtykkeskjema etter at alle typiske komplikasjoner av en ablasjonsprosedyren som perikardvæske, vaskulære komplikasjoner ved tilgangssted, hjerneslag / TIA, og esophago-atrial fistel, ble forklart. Dette oppfylte kravene i lokale etikkomité. Ingen pasienter undergruppe måtte utelukkes (for eksempel pasienter med pacemaker eller ICD); bare generelle kontraindikasjoner for AF ablasjon prosedyrer (f.eks, kontraindikasjon for antikoagulasjon, hyperthyreosis, klaffe AF, etc.) måtte tas opp. 1. Pasient Setup På dagen for sykehusinnleggelse, utføre en rutinemessig fysisk undersøkelse inkludert hvile-EKG, blodanalyse, transesophageal ekko og en kontrastforsterket CT av hjertet på pasienten. Internasjonal normalisert ratio (INR) bør være mellom 2 og 3. Hvis nye antikoagulanter er brukt, hopper enten en dose (rivaroksaban) eller to doser (dabigatran og apixaban) før prosedyren. 2. ablasjonsprosedyren Plasser 3D EAMS patcher på pasientens henhold til produsentens anvisninger på thorax (foran og bak, venstre og høyre), halsen og magen. Overvåke oksygenmetning ved hjelp av en fingerklemme, så vel som ikke-invasiv blodtrykk. Utfør desinfeksjon av lysken regionen. Administrere midazolam (2-3 mg, iv) og fentanyl (0,025 mg, iv) som premedisinering til litt sedate pasienten og for å gi noen smertestillende under punktering av femoral fartøy. Starte prosedyren med injeksjon av 40 ml av 1% mepivacain til venstre og høyre lyske områder. Utfør punkteringer av femoral fartøy. Start punktering for venøs tilgang 1 cm medial til femoralarterie, iliaca 1 cm under sammenhengen mellom symfysen og crista fremre overlegen. Utfør arteriell punksjon 1 cm bedre enn de venøse tilgang til områder. Utføre to 7F punkteringer ivenstre femoralvenepunksjon for å plassere to diagnostiske katetre: en styrbar decapolar kateter for koronar sinus (CS) og en styrbar decapolar kateter for høyre ventrikkel apex. Etter en vellykket punktering av fartøyene, fremme en guidewire, fjern punktering nål og plasser kappe over ledningen per Seldinger teknikk. Neste, utføre to punkteringer på høyre side: en 4F punktering i riktig femoralarterie for invasive blodtrykksmålinger, og en 11F en i riktig lårvene for transseptal sliren. Før du setter inn 11F skjede, kontrollere intravasal plasseringen av ledningen med gjennomlysning og deretter plassere kappen. Administrere heparin (100 IU / kg, iv) for antikoagulasjon. Kontroller aktivert koagulasjonstid (ACT) hvert 20 min; målet for antikoagulasjon er en handling mellom 250 og 350 sek. Hvis det er nødvendig, administrere boluser av heparin ifølge ACT målinger. Under prosedyren, maintain pasienten i en dyp analgosedation ved hjelp av midazolam (2-5 mg), fentanyl (0,05-0,1 mg) og propofol (bolus 0,5 mg / kg og konstant basal hastighet på 0,5 mg / kg / time). Erverve 2 Live gjennomlysning eller cine looper ved hjelp av X-Ray gjennomlysning system i en høyre fremre skråprojeksjon (RAO 15 °) og en venstre fremre skråprojeksjon (LAO 50 °), hver ca 3 sek lang (Figur 3 og Video 1) 7 , 14,15. MERK: NFCV prosjekter kateter tips om disse forhåndsinnspilte cine sløyfer slik at en ikke-gjennomlysning plassering av diagnostiske katetre. Plasser en av de diagnostiske katetre i CS ved først å fremme kateterspissen til den overlegne vena cava (SVC), og deretter trekke det tilbake sakte og avlede den til å bringe det i nærheten av bunt av Hans. Avbøye kateteret til den maksimalt tillatte kurve og utføre en dreining med urviseren for å bringe spissen til CS ostium. Advance kateteret så dypt som mulig in CS for å oppnå en stabil stilling. Deretter plasserer et landemerke på kateterspissen bruker NFCV system for å merke posisjonen. Bruk den andre diagnostiske kateter for å plassere landemerker for superior vena cava (SVC), inferior vena cava (IVC) og fossa ovalis (se figur 1). Utfør en trans-atrial septal punktering ved hjelp av en lang styrbar kappe 8. Sett inn en lang ledetråden til SVC og verifisere posisjon med gjennomlysning. Fremme styr kappe over ledningen til krysset mellom SVC og høyre atrium (RA). Sett inn en lang nål inn i dilator, trekke tilbake sliren før det "hopper" inn i fossa ovalis. Utfør punktering ved å fremme nålen og injisere kontrastvæske (15 ml Ultravist 300) for å verifisere korrekt posisjon av kappen i venstre atrium (LA). Når nålespissen er i LA, fremme dilator til LA, koble den fra skjede og fremmeskjede over dilator inn i LA. Avlede skjeden og sakte fjerne nålen og dilator fra sliren. Aspirere 10 ml blod fra hylsteret og spyle forsiktig kappen med heparinisert saltløsning. Skyll kappe med heparinisert saltoppløsning konstant ved en strømningshastighet på 2 ml / time. MERK: Den diagnostiske kateter brukes til electroanatomical rekonstruksjon av LA og lungevene anatomi. Koronar sinus kateter er fortsatt på plass og fungerer som referanse kateter for 3D-kartsystem. Sett den lange kappen på superior lungevenene og utføre to nye gjennomlysning eller cine løkker i RAO 15 ° (høyre PV) og LAO 50 ° (venstre PV) under injeksjon av 15 ml kontrastvæske (Ultravist 300) 7,14,15 . Utfør fusjon av kartet electroanatomical med 3D rekonstruert CT anatomi. Kart anatomiske landemerker i LA nøye og bruke til dette co-registreringsprosessen. Bruk for eksempel krysset avvenstre dårligere lungevenen (LIPV) til LA kroppen. Ta minst 10 – 15 poeng for fusjonsprosessen og dobbeltsjekk og optimalisere co-registreringen med roving kateter. Ved fullførelse blir den segmenterte CT modellen plasseres på en anatomisk riktig posisjon i 3D-rom. Plasser en temperatursonde med tre termoelementer trans-oralt til å måle den intra-luminale intra-esophageal temperatur på nivået av LA. Sett ablasjonskateteret via transseptal sliren. Utføre ablasjon rundt ipsilaterale lungevenene ved hjelp strøminnstillingene for 35 W (anterior) og 25 W (bakre) på en vanning hastighet på 17 ml / min. Hvis intra-luminal temperaturen overstiger 39 ° C, umiddelbart stoppe ablasjon og justere strøminnstillingene, senke minimums kraft til å være 20 W. I tilfelle av temperaturstigning tross reduksjon av energi innstillinger, bør du vurdere å endre lesjon innstillingen til å gå mer antral hvis det er for close til spiserøret. Hvis temperaturen fremdeles overstiger 41 ° C, utføre en esophagoscopy dagen etter ablasjon å utelukke mucosal termisk skade som kan utvikle seg til en esophago-atrial fistel 10. Sjekk fullstendigheten av lungevene isolasjon bruker en decapolar sirkulær kateter ved pacing manøvrer ved maksimal effekt (vanligvis 10 mA / msek) fra alle bipoler av spiral kateteret. Pass på at stimulus ikke fange LA ved å sjekke signalene på CS kateteret. Verifisere at det ikke er noen LA fangst i noen av lungevenene. Hvis det er nødvendig, oppdage og nære "hull" i lesjonen sett: flytte ablasjonskateteret rundt de perifere lesjoner og stimulere med maksimal effekt fra spissen av ablasjonskateteret. Hvis atrium er fanget, starter ablasjon til lokale fangstforsvinner 16. Bruk denne "tempo-og-ablate" -teknikk rundt alle lungevenene. </li> Når isoleringen linje rundt lungevenene er fullført, utføres en spenning kart av venstre atrium å bestemme en sunn atrium (vist i purpur) eller en fibrotisk atrium (vist i blått, gult og grå) [se figur 1 og 2] 17. Bruk cut-off-verdier 0,5 mV for normalt vev og 0,2 mV for arrvev 17. Bruk ablasjonskateteret eller diagnostisk kateter og starte i lungevenen antrum. Sørg for at det er tilstrekkelig kontakt med kateterspissen og registrere den lokale signal amplitude til 3D-kartsystem. For en normal størrelse LA, ta poeng dekker hele LA kroppen og PV antrum (100-150 poeng). Utfør en test for induserbarhet med 20 sek briste-pacing fra koronar sinus med sykluslengder på 300 ms, 250 ms og 200 ms eller atrial ildfast tid. Hvis en stabil atrial takykardi eller atrieflutter er indusert, kart og ablate deretter. Hvis atrial flimmer induseres, utføre en elektrisk konvertering (med 200 J bifasisk sjokk) og avslutte prosedyren. Fjern transseptal skjede og kateter. Motvirke heparin ved å injisere protaminsulfat (10.000 IU, iv) og fjern hylser fra lysken. 3. Post-prosessuelle Ledelse Utfør 10 min manuelle femoral komprimering. Etter fjerning av kappene manuelt, komprimere injeksjonssteder på begge sider. Sjekk om det er fortsatt aktiv blødning etter 5 min. Hvis ikke, fortsetter komprimering for minst ytterligere 5 min, og legg trykkbandasje i 6 timer. Utsette pasienten til 6 hr av sengeleie før pasienten remobilized. Etter fjerning av trykkbandasje og sjekke de femoral fartøyene klinisk (palpasjon og auskultasjon), levere den neste dosen av antikoagulerende legemidler (warfarin eller nye antikoagulantia).

Representative Results

Denne prosedyren vanligvis varer 2-2,5 time. Pasientene er under dyp analog-sedasjon, noe som betyr at de sover, mottar analgetika men puste spontant. Dersom alle endepunkter inkludert toveis blokk i alle lungevenene, sunn venstre atrial vev, og ikke-induserbarhet av atrieflimmer eller atrieflutter er oppnådd, pasienter har om en 75% sannsynlighet for frihet fra atrieflimmer tilbakefall etter 12 måneder. Hvis den venstre atrium har fibrotisk vev med lav spenning områder (se figur 2), er sjansene for permanent frihet fra arytmier redusert sammenlignet med pasienter med friske venstre atrialt vev (se figur 3). Vanligvis kan pasientene bli utskrevet 24 timer etter inngrepet. I de første 4-6 ukene etter ablasjonsprosedyren, kan korte episoder av atriearytmier oppstår og er hyppige. Etter 6 uker, de sannsynlige utfall av ablasjonsprosedyren er tydelig. I de fleste tilfeller, all medisinsk anti-arr hythmic behandlinger er avviklet på dagen for ablasjonsprosedyren. Oral antikoagulasjon er obligatorisk og må videreføres etter ablasjonsprosedyren uavhengig av den enkeltes risiko for slag i minst tre måneder. Figur 1: ablasjon av atrieflimmer ved hjelp NFCV teknologi. Venstre og midten: kateter visualisering ved hjelp av NFCV teknologi: ablasjonskateteret (red tip) i venstre overlegen lungevene (LSPV, blå markøren). Høyre: den samme innstillingen som vises i 3D-kartsystem. Ablasjonskateteret (grønn ring) plassert i venstre overlegen lungevene nær ryggen til venstre atrial vedheng. Esophageal temperatur probe posterior til venstre atrium (grønn kateter). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet. ove_content "> Figur 2: Spenning kart av en "syk" venstre atrium. 3D rekonstruert CT med lavspente områder på bakre vegg av venstre atrium og i mitral eidet regionen indikerer områder av forrige ablasjon. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet. Figur 3: Spenning kart av en "sunn" venstre atrium. 3D rekonstruerte CT-modell av en venstre atrium. En fargekodet spenning kartet vises med lilla for friskt vev (elektro> 0,5 mV) og grått for arrvev (elektro <0,2 mV). Elektro amplituder> 0,2 mV og <0,5 mV vises i gult, rødt og blått.ighres.jpg "target =" _ blank "> Klikk her for å se en større versjon av dette tallet. Video 1: Prinsippet om NFCV. I begynnelsen av prosedyren, looper to korte film (3 sek hver) registreres og brukes som dynamisk bakgrunn for kateter visualisering. Spesialdesignede katetre med miniatyriserte sensorer på spissen er satt inn i pasienten og visualisert ved NFCV systemet. Klikk her for å se denne videoen.

Discussion

Stråling for intervensjons kardiologer og elektrofysiologer er en undervurdert risiko på grunn av sine uforutsigbare bivirkninger. Aktuell litteratur avslører en høyere forekomst av venstre-sidig hjernesvulster blant denne undergruppen av klinikere, noe som tyder på at nærhet til den venstre hjernehalvdelen til X-Ray Kilden kan være en gjerningsmann ^12. Latensen mellom stråling og diagnostisering av neoplasi er blitt rapportert å være 20 år eller mer. Derfor bør dagens interventionalists bruke alle teknologiske muligheter for å redusere stråling til et minimum.

Den NFCV systemet kan bidra til å redusere gjennomlysning eksponering uten å påvirke prosedyretid ^14,15 med en arbeidsflyt som var tilpasset flere ganger i løpet av de siste tre årene for å redusere stråling i henhold til ALARA-prinsippet.

3D-kartsystemer kan bidra til bedre forståelse av komplekse tre-dimensjonal structures, men den grunnleggende orientering for operatøren blir generert ved bruk av konvensjonell fluoroskopi.

Den transseptal punktering fortsatt den største medvirkende trinn (75-80%) av stråledosen under disse prosedyrene siden ingen sensor utstyrt materiale for bruk sammen med NFCV teknologien er for tiden tilgjengelig. Spesielt i uerfarne hender dette representerer den mest kritiske trinnet ved at procedure- andre bildediagnostikk (som intrakardiell eller transesophageal ekko) kan bidra til trygge punkteringer og lave komplikasjoner.

Den NFCV er ikke bare brukt i ablasjon prosedyrer, men også i komplekse implantasjoner eksempel hjerte resynkroniseringsbehandling (CRT). I disse fremgangsmåter, tillater systemet å redusere byrden med gjennomlysning 75-80% sammenlignet med konvensjonelle ¹³ implantasjoner. En fersk publikasjon kunne vise at etter en læringskurve av 30-40 prosedyrer en median gjennomlysning tid på 1,1 min for 50 påfølgende pasienterer gjennomførbart og trygt ^14. Dette ble bekreftet ved forlengelse datainnsamlings- til> 500 pasienter (se figur 4).

Figur 4: Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Begrensningen av dagens tilgjengelige systemet er at bare tuppen av kateter er visualisert. Uerfarne operatører vil sannsynligvis ikke være i stand til å interpolere fra orienteringen av spissen for å vite hvordan posisjonen til kateterskaftet vil være. Videre er systemet ikke er i stand til å visualisere transseptal skjede ennå. Bare et begrenset utvalg av katetre er for tiden tilgjengelig-derfor bare et begrenset antall forskjellige fremgangsmåter er egnet ved hjelp av NFCV teknologi.

I nær fremtidflere anordninger og verktøy vil være tilgjengelig som er utstyrt med en sensor for å bli visualisert uten fluoroskopisk. Systemet fungerer her i utgangspunktet som et hjerte plattform for ulike prosedyrer; elektrofysiologi er bare det første programmet som har blitt innført.

Materials

MediGuide System	SJM	MG1000	Non fluoroscopic mapping system
Patient Reference Sensor (PRS) Patch	SJM	H700071	Reference sensor
Livewire™ Diagnostic Catheter MediGuide Enabled™	SJM	D402058	diagnostic catheter
Agilis Nxt steerable introducers 71cm small curle	SJM	408309	steerable sheath
BRK transseptal needle and stainless steel stylet	SJM	408314	transseptal needle
EnSite Velocity patch set	SJM	100003331	3D mapping tools
Safire BLU	SJM	A088087	Ablation catheter
Sensitherm	SJM	26155ST	thermoprobe
Siemens Artis	Siemens	x	X Ray biplanar
Ensite Velocity v. 2.1	SJM	x	3D mapping system
Ampere generator	SJM	H700494	RF generator
Ampere Remote control	SJM	H700490	Remote control for generator
Cool point	SJM	IBI-89003	Irrigation pump
Cool point tubing set	SJM	85785	Tubing set