Standardiserad teknik av aortaklaffen förnyad implantation för ventil-sparing Aortic Root ersättare
Summary
Ventil-sparing aortaroten ersättare har fördelen av att bevara patientens egna aortaklaffen. Komplexiteten i de rapportera metoder hittills begränsar deras användning till ett begränsat antal hjärtkirurger. Det här protokollet beskriver steg för steg en standardiserad teknik reproducerbara av ett större antal hjärtkirurger.
Abstract
Trots de uppenbara fördelarna med bevarandet av en normal aortaklaffen under aortaroten ersättning förhindrar komplexiteten i ventilen sparing förfaranden ett antal hjärtkirurger införliva dem i sin praktik. Syftet med detta protokoll är att beskriva en förenklad och användarvänlig teknik för en aortic valve-sparing rot (VSRR) ersättningsförfarandet genom förnyad implantation av aortaklaffen. Rätt val av patienter och begränsningar av tekniken diskuteras.
I 54 konsekutiva patienter var normala visasende aorta ventiler åter inopererad i en kommersiellt tillgänglig polyester protes med förböjda bihålorna genom en förenklad och standardiserad teknik. Placering av den första raden i den proximala suturlinjen, val av protes storlek och justering av höjden av commissures patientens fasta höjden av sinus portion av protesen var något modifierad från referens teknikerna med den syfte att öka dess genomförbarhet för användning av andra hjärtkirurger. Tidig mortalitet och morbiditet samt 5-års överlevnad, frihet från aortaklaffen reoperation och frihet från återkommande måttlig uppstötningar samlades hos alla patienter.
30-dagars dödlighet, re-sternotomi för blödning, re-sternotomi för mediastinitis, och incidensen av stroke var mycket låg, 1,8% för varje (1 av 54). Ingen patient krävs permanent pacemaker implantation. På 5 år, överlevnad, frihet från aortaklaffen reoperation och frihet från återkommande måttlig uppstötningar var 97,5%, 95,2% 91,6%, respektive.
Halva resultatet av vår standardiserade teknik med förnyad implantation av aortaklaffen för ventil-sparing aortic root ersättning är mycket bra och jämföra med mer komplexa tekniker rapporteras av erfarna kirurger. Genom att följa detta protokoll av den standardiserade förnyad implantation tekniken, kan ett större antal hjärtkirurger utföra denna procedur med jämförbara bra resultat.
Introduction
Under de senaste tjugo åren, har kirurgisk behandling av aortaroten aneurysm med normala eller nära normala aorta kuspar utvecklats tack vare en rad kirurgiska ingrepp som syftar till bevarande av den infödda aortaklaff1,2, 3,4,5. Ventil-sparing aortaroten ersättning sker i princip genom förnyad implantation av aortaklaffen inuti en syntetisk graft1,3,4,6 eller en remodeling teknik som återställer den fysiologiska anatomin av aortaroten2. Trots de uppenbara fördelarna med bevarandet av en normal aortaklaffen under aortaroten ersättning ersätta många hjärtkirurger aortaklaffen med antingen mekanisk eller biologisk ventil substitut. Enligt databasen Society of Thoracic Surgeons fick endast 14% av patienter som genomgick aortaroten ersättare i USA mellan 2004 och 2010 en ventil-sparing förfarande7.
I den ursprungliga förnyad implantation tekniken sys aortaklaffen inuti en tubulär horisontellt krusad syntetisk graft8. Även om denna teknik stabiliserar aorta annulus, eliminerar det bihålorna av Valsalva. För att återskapa bihålorna av Valsalva, har denna teknik genomgått flera ändringar av dess uppfinnare samt andra författarna9. En variant av denna teknik har föreslagits av Rama et al., där resterna av aortaväggen stödja commissures är sys i längsgående öppningar gjort i tubulär polyeten polyetentereftalat transplantat4.
Remodeling tekniken uppnår en mer anatomisk rekonstruktion av aortaroten men lämnar aorta annulus stöds inte och utsätts för framtida dilatation. Olika kirurgiska tekniker har utformats för att skräddarsy aorta ringformig basen i aortaroten remodeling, inklusive sub-commissural aorta annuloplasty10, omkretsriktningen sutur annuloplasty11och interna eller externa annuloplasty av syntetiska partiell eller fullständig ring12.
Trots de utmärkta resultat som rapporterats av erfarna författare, komplexitet och periodiska ändringar av dessa förfaranden hämmar deras reproducerbarhet av andra hjärtkirurger och därmed förhindra ett antal lämpliga patienter nytta behåller sin egna aortaklaffen. För att förbättra reproducerbarheten av förnyad implantation tekniken, har vi använt en kommersiellt tillgänglig syntetisk graft med ett uncrimped, förböjda sinus portionr och förenklad implantation tekniken. Syftet med detta protokoll är att beskriva i detalj denna standardiserade och reproducerbara teknik med särskild tonvikt på förvaltningen av den första raden av den proximala suturlinjen och placeringen av commissures inuti transplantat och valet av transplantat storlek. Tidiga resultat och resultaten efter halva presenteras. Rätt val av patienter för och begränsningar av proceduren diskuteras.
Protocol
Representative Results
Discussion
Hos patienter med aortaroten aneurysm med normala eller nära normala aorta kuspar, ventil-sparing aortaroten ersättare är ett mer fysiologiska och därför attraktiva alternativ till sammansatt transplantat byte av aorta- och aortaklaffen med mekaniskt eller vävnad ventil. I detta protokoll, beskriver vi en förenklad teknik av ventil-sparing aortic root byte av förnyad implantation av aortaklaffen. I motsats till majoriteten av de tidigare rapporterade tekniker3,…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Detta arbete stöds av bidrag (N ° 32117) av schweiziska hjärt-stiftelsen att RT.
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary?. Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure?. Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of “T. David-V” valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
