Summary
Klep-sparend aorta wortel vervanging heeft het voordeel van het behoud van de aortaklep van de patiënt. De complexiteit van de gerapporteerde technieken tot op heden beperkt hun gebruik tot een beperkt aantal cardiale chirurgen. Dit protocol beschrijft stap voor stap een gestandaardiseerde techniek die door een groter aantal cardiale chirurgen reproduceerbaar.
Abstract
Ondanks de duidelijke voordelen van het behoud van een normale aortaklep tijdens aorta wortel vervanging, de complexiteit van de klep maakt procedures overbodig voorkomt u dat een aantal cardiale chirurgen integratie van hen in hun praktijk. Het doel van dit protocol is een vereenvoudigde en gebruikersvriendelijke om techniek te beschrijven van een aorta klep-sparend wortel (VSRR) vervangingsprocedure door opnieuw het implanteren van de aortaklep. Goede selectie van patiënten en beperkingen van de techniek worden besproken.
In 54 opeenvolgende patiënten werden normale verschijnen aorta kleppen opnieuw geïmplanteerde in een commercieel beschikbare polyester prothese met voorgevormde sinussen door een vereenvoudigde en gestandaardiseerde techniek. Plaatsing van de eerste rij van de proximale hechtdraad lijn, de keuze van de grootte van de prothese, en aanpassing van de hoogte van de commissures van de patiënt om de vaste hoogte van het gedeelte van de sinus van de prothese zijn enigszins gewijzigd van de referentie-technieken met de doel van het verhogen van de haalbaarheid ervan voor gebruik door andere cardiale chirurgen. Vroegtijdige sterfte en morbiditeit en 5-jaars overleving, vrijheid van aortaklep reoperation, alsmede vrijheid van terugkerende gematigde regurgitatie werden verzameld in alle patiënten.
30-dagen mortaliteit, re-sternotomy voor bloeden, re-sternotomy voor mediastinitis, en de incidentie van een beroerte waren zeer lage, 1,8% voor elke (1 van 54). Geen enkele patiënt vereist permanente tempo-maker implantatie. Op 5 jaar, overleving, vanaf de aortaklep reoperation, en vrijheid van terugkerende gematigde regurgitatie waren 97,5%, 95,2% en 91,6%, respectievelijk.
Tussentijdse resultaten van onze gestandaardiseerde techniek opnieuw innesteling van de aortaklep voor ventiel-sparend aorta wortel vervanging zijn erg goed en vergelijk met meer complexe technieken gerapporteerd door ervaren chirurgen. Door het volgen van het huidige protocol van de gestandaardiseerde re-implantatie-techniek, kunt een groter aantal cardiale chirurgen uitvoeren van deze procedure met vergelijkbare goede resultaten.
Introduction
Tijdens de afgelopen twintig jaar, heeft de chirurgische behandeling van aneurysma van de aorta wortel met normale of bijna normale aorta cuspen zich ontwikkeld dankzij een reeks chirurgische procedures die gericht zijn op behoud van de inheemse aortaklep1,2, 3,4,5. Klep-sparend aorta wortel vervanging gebeurt in principe door re-implantatie van de aortaklep binnen een synthetische graft1,3,4,6 of door een remodelleert techniek waarmee u de fysiologische anatomie van de aorta wortel2herstelt. Ondanks de duidelijke voordelen van het behoud van een normale aortaklep tijdens aorta wortel vervanging vervangen veel cardiale chirurgen door de aortaklep ofwel mechanische of biologische klep substituten. Volgens de Society of Thoracic Surgeons database ontving slechts 14% van de patiënten die onderging aorta wortel vervanging in de Verenigde Staten tussen 2004 en 2010 een ventiel-sparend procedure7.
In de originele opnieuw implantatie techniek, is de aortaklep ingehecht binnen een buisvormige horizontaal Serti synthetische graft-8. Hoewel deze techniek de aorta cirkelring stabiliseert, elimineert het de sinussen van Valsalva. Om de sinussen van Valsalva opnieuw te maken, heeft deze techniek ondergaan verschillende wijzigingen door de uitvinder, evenals andere auteurs9. Een variant van deze techniek is voorgesteld door Rama et al., waarin de restanten van de aorta muur ter ondersteuning van de commissures in de lengterichting openingen gemaakt in de tubulaire polyethyleentereftalaat graft4zijn ingehecht.
De remodelleert techniek bereikt een meer anatomische reconstructie van de aortaklep wortel maar laat de aorta cirkelring unsupported en blootgesteld aan toekomstige maagdilatatie. Verschillende operatietechnieken zijn ontworpen op maat van de aorta ringvormige base in het remodelleren van de aorta wortel, inclusief sub-commissural aorta annuloplasty10, ze hechtdraad annuloplasty11en interne of externe annuloplasty door synthetische gedeeltelijke of volledige ring van12.
Ondanks de uitstekende resultaten gerapporteerd door ervaren auteurs, de complexiteit en periodieke wijzigingen van deze procedures belemmeren hun reproduceerbaarheid door andere cardiale chirurgen en daarmee te voorkomen dat een aantal geschikte patiënten profiteren van het behoud van hun eigen aortaklep. Om te vergroten de reproduceerbaarheid van de re-implantatie-techniek, hebben we een verkrijgbare synthetische graft gebruikt met een gedeelte van de uncrimped, voorgevormde sinus en vereenvoudigd de implantatie-techniek. Het doel van dit protocol is in detail te beschrijven deze gestandaardiseerde en reproduceerbare techniek met bijzondere nadruk op het beheer van de eerste rij van de proximale hechtdraad lijn en de plaatsing van de commissures binnen de prothese en de keuze van de prothese grootte. Vroege resultaten en tussentijdse resultaten worden gepresenteerd. Goede selectie van patiënten voor en beperkingen van deze procedure worden besproken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol volgt de institutionele richtsnoeren van de ethische commissie van menselijk onderzoek.
1. de voorselectie van de patiënt
- Identificeren van patiënten met dilatatie van de sinussen van Valsalva niet meer dan 60 mm met behulp van de pre-operatieve computer tomografie (CT) scan.
- Selecteer vervolgens bij deze patiënten een deelgroep met normale of bijna normale verschijnen aortaklep cuspen op hun pre-operatieve echocardiografie.
- Het personeel van de mogelijkheid van een sparing aorta wortel vervangingsprocedure klep te informeren.
- Maken de uiteindelijke beslissing tijdens operatief na inzage van de aortaklep. Controleer of het ontbreken van kalkvorming en/of de cuspen verdikking en tot intrekking van hun vrije marge.
2. voorbereiding op de operatie
Opmerking: Voorbereiding op de operatie volgt de institutionele richtsnoeren en aanbevelingen voor volwassen Cardiale Heelkunde patiënten.
- Voorbereiden van de chirurgische suite en patiënt voor chirurgie13zoals hiervoor is beschreven.
3. operatie
- Toegang tot het hart via een mediane sternotomy, als eerder beschreven13 (figuur 1A).
- Bereid de aorta wortel voor vervanging.
- Pak de oplopende aorta op de sino-buisvormige kruising met Carpentier dissectie pincet. Maak een horizontale opening met een #11-mes.
- Compleet de aortotomy omtrek en horizontaal met Metzenbaum schaar.
- Na het hebben van verbeelde de aorta, controleert u of het ontbreken van kalkvorming en/of de cuspen verdikking en tot intrekking van hun vrije marge. Controleer de coronaire ostia.
- Het uiterlijke aspect van de niet-coronaire sinus naar het dak van de linkerboezem gratis ontleden van het omringende weefsel.
- Loskoppelen van de juiste coronaire ostium van de aorta muur met een royale circulaire patch, verlaten 5 mm van het restant van de aorta muur verbonden aan het inbrengen van de cusp (figuur 1B).
- Gratis de commissuur tussen de niet-coronaire en juiste coronaire sinus van het omringende weefsel.
- Ontleden gratis het uiterlijke aspect van de aorta muur overblijfsel van de juiste coronaire sinus uit het darmstelsel van de uitstroom van het rechterventrikel.
- Gratis het uiterlijke aspect van de commissuur tussen de niet-coronaire en linker coronaire sinus naar het dak van de linkerboezem.
- Accijnzen de aorta muur van de niet-coronaire sinus verlaten 5 mm van het restant van de aorta muur verbonden aan het inbrengen van de cusp.
- Gescheiden van het uiterlijke aspect van de commissuur tussen de linker- en coronaire sinus van het omringende weefsel. Wees voorzichtig niet te verwonden de longslagader.
- Loskoppelen van de linker coronair ostium van de aorta muur met een royale circulaire patch, verlaten 5 mm van het restant van de aorta muur verbonden aan het inbrengen van de cusp (figuur 1B). Het mobiliseren van de linker belangrijkste coronaire over haar eerste 10 mm.
- Ontleden gratis het uiterlijke aspect van de aorta muur overblijfsel van de linker coronaire sinus vanaf het dak van de linkerboezem.
- Zet een hechtdraad matras 4/0 polypropyleen verblijf op de top van elke commissuur.
- Start de proximale inplanting van de prothese.
- De eerste rij van de proximale wapendrager uitvoeren door 12 matras niet-pledgeted 2/0 gevlochten polyester hechtingen. Zet deze hechtingen omtrek in een horizontaal vlak 1-2 mm onder de opneming van de cuspen en aan de voet van de commissural driehoeken met uitzondering van de commissuur tussen de niet-coronaire en juiste coronaire sinus (figuur 2A).
- Zet de eerste matras Sutuur (geologie) aan de voet van de commissural driehoek tussen de niet-coronaire en linker coronaire sinus. Zet de tweede en derde hechtingen 1-2 mm onder de invoeging van de niet-coronaire cusp, in de richting van de commissuur tussen de niet-coronaire en juiste coronaire sinus.
- Plaats de weer hechtdraad naast de derde dia in de richting van de commissuur tussen de niet-coronaire en juiste coronaire sinus door het vermijden van de basis van de commissural driehoek tussen de niet-coronaire en juiste coronaire sinus en dus niet in gevaar te brengen de membraanachtig tussenschot.
- Start de eerste Sutuur (geologie) voor de juiste coronaire sinus 2 mm uit de buurt van de basis van de commissural driehoek van de commissuur tussen de niet-coronaire en juiste coronaire sinus, dus het overslaan van het membraanachtig septum (figuur 2B).
- Zet de volgende hechtingen van de juiste coronaire sinus in de richting van de commissuur tussen de linker- en coronaire sinus.
- Plaats de weer hechtdraad van de juiste coronaire sinus aan de voet van de commissural driehoek van de commissuur tussen de linker- en coronaire sinus.
- Vervolgens passeren 4 equidistante matras hechtingen 1-2 mm onder de invoeging van de linker coronair cusp voor fixatie van de linker coronaire sinus.
- Toevoegen om te kiezen van de grootte van de prothese, 4 tot en met 6 mm aan de grootte van een commercieel beschikbare biologische klep sizer die comfortabel het kruispunt links ventriculaire-aortaklep passeert.
- Bepaal de commissural hoogte tussen de commissural verblijf hechtdraad en de matras Sutuur (geologie) aan de basis van de commissural driehoek. Om aan te passen de commissural hoogten van de patiënt om de voorgevormde sinussen van de prothese, pas de commissural 4/0-polypropyleen blijven hechtingen binnenkant-buitenkant van de prothese in de nabijheid van de sino-buisvormige junction.
- Wees ervan bewust dat de hoogte van de commissuur tussen de linker en rechter sinus van coronaire vaak iets minder dan die van de andere twee is. Trim omtrek de lagere nek van de prothese 2 mm onder de gemeten commissural hoogte aan te passen de hoogte van de sinussen van de prothese met die van de commissures en om het doorgeven van de eerste rij van de matras hechtingen door middel van de prothese te kunnen.
- Nu overgaan de matras hechtingen binnenstebuiten in de prothese. Schuif naar beneden van de prothese waardoor het ventiel erin (figuur 3A). De matras hechtingen zachtjes binden en halveer ze.
- De tweede rij van de proximale wapendrager allereerst drie 5/0 polypropyleen met hechtingen, één voor elke sinus.
- De eerste 5/0 polypropyleen lopende hechtdraad op het dieptepunt van de linker coronaire sinus vast het overblijfsel van de aorta muur binnen de prothese door volgende parallel de invoeging van de cusp maximaal de commissuur tussen de linker- en coronaire en vervolgens maximaal th te beginnen e commissuur tussen de linker- en niet-coronaire sinus. Zet de 2 uiteinden onder lichte spanning.
- Gaat u verder met de tweede 5/0 polypropyleen lopende hechtdraad op het dieptepunt van de juiste coronaire sinus het overblijfsel van de aorta muur binnen de prothese door volgende parallel de invoeging van de cusp tot de commissuur tussen rechts en links coronaire vast te stellen en dan tot de commissuur tussen het recht en niet-coronaire sinus. Zet de 2 uiteinden onder lichte spanning.
- Plaats de derde 5/0 polypropyleen lopende hechtdraad op het dieptepunt van de niet-coronaire sinus het overblijfsel van de aorta muur binnen de prothese door volgende parallel de invoeging van de cusp tot de commissuur tussen de niet-coronaire en linker coronaire sinus vast te stellen.
- De tweede rij van de proximale wapendrager voltooien door de vaststelling van het overblijfsel van de aorta muur parallel aan het inbrengen van de cusp tot de commissuur tussen de niet-coronaire en juiste coronaire sinus. Binden op elke commissuur de twee hechtdraad-uiteinden samen (figuur 3B).
- Controleer of het ontbreken van aorta regurgitatie door vulling van de prothese met zoutoplossing en zuig toe te passen op de vent geplaatst via de juiste longader en de mitralisklep in het linkerventrikel.
- Sluit de coronaire ostia aan de prothese (Figuur 4).
- Maak een knoopsgat in de linker sinus van de prothese aangepast aan de grootte van de linker coronair ostium patch.
- Beginnen de anastomose op het dieptepunt van de knoopsgat in de prothese van binnen naar buiten en naar de linker coronair ostium van buiten in een 6/0 polypropyleen lopende hechtdraad.
- Plaats de tweede steek 2 mm rechts van de eerste die van binnen naar buiten van de prothese en buiten in de linker coronair ostium tot de mid hoogte van de juiste bergrug van de anastomose. Het einde van de hechtdraad onder lichte spanning te maken.
- Blijven de lopende hechtdraad op de linker bergrug van de anastomose van buiten in de prothese en van binnen naar buiten van de linker coronair ostium om te voldoen aan de andere kant. De twee uiteinden samen binden.
- Maak een knoopsgat in de rechter sinus van de prothese aangepast aan de grootte van de patch direct coronaire ostium.
- De juiste coronaire ostium verbinden met de prothese door een polypropyleen lopende hechtdraad 6/0, beginnend bij het dieptepunt van de juiste coronaire ostium van binnen naar buiten en in de prothese van buiten in.
- Blijven van de hechtdraad naar de mid hoogte van de juiste bergrug van de anastomose en het einde onder lichte spanning.
- De wapendrager voltooien door de linker bergrug van de anastomose om te voldoen aan de andere kant uit te voeren. De twee uiteinden samen binden.
- Het uitvoeren van de distale wapendrager (Figuur 4).
- Start de anastomose op het dieptepunt van de distale einde van de prothese van binnen en van buiten en in de distale oplopend aorta van buiten in door een 5/0 polypropyleen lopende hechtdraad. Ren de hechtdraad eerst naar de mid hoogte van de juiste bergrug van de anastomose.
- De distale wapendrager voltooien door het uitvoeren van de hechtdraad op de linker ridge om te voldoen aan de andere kant. De uiteinden elkaar binden.
- Kantel de operatietafel in de Trendelenburg positie. Laat de stroom van de pomp reduceren tot 50% van de volledige stroom en Verwijder langzaam de aorta Kruis-klem onder behoedzame aspiratie van de linker ventriculaire vent.
- CV de volledige stroom van de cardiopulmonale bypass. Controleer de operatieve veld voor onnodige chirurgische bloeden.
- Rewarm van de patiënt tot 37 ° C en scheiden van de patiënt van de cardiopulmonale bypass. Stabiliseren van bloeddruk, heparine neutraliseren door tijdje IV toegediend in een 1:1 verhouding (3 mg/kg overeenkomt met 300 U/kg van heparine).
- Controleer hemostase en zetten de afwatering van de borst zo nodig. Sluit de borst in de standaard mode door het reapproximating van het borstbeen met sternale draden en het zachte weefsel met absorbeerbare hechtingen in twee lagen13.
4. post-operatieve patiëntenzorg
- Na de overdracht naar de intensive care, voorzien van de patiënt standaard post-operatieve zorg voor cardiale chirurgische ingreep op de aorta wortel13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Statistische analyse:
Continue variabelen worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaardafwijking en categorische variabelen als percentages. Kaplan Meier curves worden berekend voor overleving, vanaf de aortaklep reoperation, en vrijheid van terugkerende gematigde regurgitatie met behulp van een commercieel beschikbare softwarepakket.
Populatie:
VSRR volgens dit protocol werd uitgevoerd in 54 opeenvolgende patiënten met aorta wortel aneurysma ≤60 mm en normale of bijna normale verschijnen aortaklep (tabel 1). De meerderheid van de patiënten waren volwassen mannetjes in stabiele klinische toestand (tabel 1). Tweeëndertig patiënten onderging geïsoleerde VSRR terwijl tweeëntwintig had een VSRR in combinatie met andere cardiale chirurgische ingrepen (tabel 2). Voor patiënten die een geïsoleerde VSRR, waren kruis-clamp en cardiopulmonale bypass tijden korter dan voor degenen die van de gecombineerde activiteiten (tabel 2).
Vroege resultaten:
30-dagen mortaliteit, re-sternotomy voor bloeden, re-sternotomy voor mediastinitis, en de incidentie van een beroerte waren zeer lage, 1,8% voor elke (1 van 54). Geen enkele patiënt vereist permanente tempo-maker implantatie.
Tussentijdse overleven:
Er waren 2 dodelijke slachtoffers tijdens de follow-up periode. Één patiënt overleed 4 jaar na de operatie van plotselinge dood. De echocardiographic studie een jaar eerder had aangetoond triviale aorta regurgitatie en normale ejectie Fractie. Een tweede patiënt overleed 6 jaar na de operatie na een auto-ongeluk. Deze patiënt had stabiele gematigde aorta regurgitatie met stabiele links ventriculaire afmetingen en zonder aantasting van de functie van de left ventriculaire op opeenvolgende follow-up echocardiographic onderzoeken. Dus de 5 jaar en 10 jaar overleven in deze serie waren 97,5% en 92,5%, respectievelijk (figuur 5A).
Tussentijdse vrijheid van Reoperation op de aortaklep:
Tussentijdse vrijheid van Reoperation op de aortaklep: twee van de vier patiënten met terugkerende gematigde aorta regurgitatie reoperation wegens progredient linker ventriculaire maagdilatatie onderging. Een van deze twee patiënten had vroeg na één week voor de mediastinitis is reoperated. Op reoperation voor de vervanging van de klep 36 maanden later, was de praktische het recht coronaire cusp verscheurd, vermoedelijk als gevolg van begeleidende bacteriëmie tijdens zijn mediastinitis. Op de tweede bewerking van de klep, hij ontving een full-wortel stentless aortaklep vervanging en overleefd. De tweede patiënt was reoperated voor de vervanging van de aortaklep 49 maanden na de eerste operatie. Bij reoperation werd de vrije rand van de plicated links en rechts coronaire cuspen fibrotische en aanzienlijk ingeschoven. Hij ontving een mechanische aortaklep vervanging door de synthetische prothese en overleefd. Dus, de reoperation van de vrijheid voor de aortaklep vervanging op 5 jaar en 10 jaar was 95,2% en 93%, respectievelijk (figuur 5B).
Tussentijdse vrijheid van gematigde aorta regurgitatie:
Vier patiënten ontwikkeld matige (2 +) aorta regurgitatie14 tijdens de follow-up periode. Al deze patiënten had tricuspid aorta kleppen. Slechts één van deze vier patiënten liet de operatiekamer met milde insufficiëntie aan het eind van de bewerking. Vanwege zijn stabiele asymptomatische klinische status en de parameters van de echocardiographic toezicht (ventriculaire functie left en afmetingen) hij is wordt opgevolgd zonder reoperation. Twee van de vier patiënten onderging de reoperation op de aortaklep. De vierde patiënt was degene die overleed na een auto-ongeluk. Aldus, de vrijheid van gematigde aorta regurgitatie op 5 jaar en 10 jaar waren 91,6% en 90%, respectievelijk (figuur 5C).
Figuur 1: schematische weergave van het hart na oprichting van de cardiopulmonale bypass. (A) de oplopende aorta is Kruis-geklemd onder de oorsprong van de innominate-slagader. (B) coronaire knoppen zijn losgekoppeld van de wand van de aorta en de sinussen worden weggesneden. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2: verdeling van de eerste rij van de matras hechtingen voor de proximale anastomose. (A) matras hechtingen omtrek worden doorgegeven via de aorto-ventriculaire kruising in een horizontaal vlak 1-2 mm onder het dieptepunt van de aortaklep. (B) zorg is genomen om te voorkomen dat doorgeven via het membraanachtig septum hechtingen. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 3: inplanting van de prothese voorgevormde sinus. (A) de matras hechtingen van de eerste rij van de proximale wapendrager vervolgens via de op maat gemaakte proximale rok van de prothese doorgegeven worden. (B) de tweede rij van hechtingen corrigeert de overblijfselen van de aorta muur binnen de prothese. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 4: voltooiing van de inplanting van de prothese. De coronaire ostia zijn aangesloten op de prothese en het distale wapendrager voltooid. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 5: Kaplan Meier curves op tien jaar. (A) overleven. (B) vrijheid van reoperation op de aortaklep. (C) vrijheid van terugkerende gematigde aorta regurgitatie Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
| Leeftijd (jaren) | 61 ±11 | |
| Mannelijk geslacht | 46 (85%) | |
| Diagnose | ||
| Aneurysma | 48 (89%) | |
| Type A dissectie | 6 (11%) | |
| NYHA-klasse | ||
| Ik | 31 (57%) | |
| II | 7 (13%) | |
| III | 10 (19%) | |
| IV | 6 (11%) | |
| Emergency | 7 (13%) | |
| EF | ||
| ≥50% | 45 (83%) | |
| > 35%, < 50% | 6 (11%) | |
| ≤35% | 3 (6%) | |
| Pre-operatieve aorta regurgitatie | ||
| 0 | 10 (19%) | |
| 1 + | 9 (17%) | |
| 2 + | 18 (33%) | |
| 3 + | 17 (31%) | |
| Aorto-ventriculaire junction (mm) | 26.2 ±1.3 | |
| Valsalva sinus (mm) | 49.2 ±9.2 |
Tabel 1: kenmerken van patiëntenverenigingen. Patiënten kenmerken worden afgebeeld in deze tabel. Het besluit om te overwegen een klep sparend wortel vervanging is gebaseerd op de diameter van de aorto-ventriculaire kruising minder dan 28 mm en sinussen van Valsalva minder dan 60 mm.
| Geïsoleerde VSRR | VSRR die zijn gekoppeld aan andere operaties | Totaal | |
| N (%) | 32 (59%) | 22 (41%) | 54 |
| cusp reparatie | 3 | 11 | 14 |
| De grootte van de prothese | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| Cross-clamp tijd (min) | 159 ±14 | 192 ±41 | |
| Cardiopulmonale bypass tijd (min) | 217 ±24 | 258 ±55 | |
| VSRR = ventiel-sparend wortel vervanging | |||
Tabel 2: intraoperatieve gegevens in patiënten die een geïsoleerd of gecombineerd ventiel sparend wortel vervanging. Cross-klem en cardiopulmonale bypass tijden zijn korter voor geïsoleerde klep sparend wortel vervanging.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bij patiënten met aneurysma van de aorta wortel met normale of bijna normale aorta cuspen, presenteren ventiel-sparend aorta wortel vervanging is een meer fysiologische en dus aantrekkelijk alternatief voor samengestelde transplantaat vervanging van de aorta en de aortaklep met mechanische of weefsel klep. In dit protocol, beschrijven we een vereenvoudigde methode van klep-sparend aorta root vervanging door opnieuw het implanteren van de aortaklep. In tegenstelling tot de meerderheid van de eerder gemelde technieken3,8, in dit protocol worden de hechtingen van de matras van de eerste rij gedistribueerd asymmetrisch om te voorkomen dat schade aan het membraanachtig septum. In het protocol zijn deze hechtingen matras bovendien niet versterkt via pledgets. De grondgedachte weglaten van pledgets voor deze hechtingen is gebaseerd op de intentie om het risico van interferentie met de normale bewegingen van het ventiel niet alleen door directe verstoring in een vroeg stadium, maar ook door potentiële granuloma vorming om hen heen in een later stadium 15. deze vereenvoudigde methode kan ook plaatsvinden bij patiënten met dunne en buigzaam bicuspid kleppen met oprichting van twee overeenkomstige sinussen. In type 0 bicuspid aorta kleppen, wordt root-reimplantation uitgevoerd met 180° / 180° ze richting16. Type 1 bicuspid aorta kleppen wordt de 210° / 150° ze richting van conjoint en niet-conjoint folders gerespecteerd terwijl de klep in de neosinuses16reimplanting.
Twee verschillende proce-dures, bekend als remodelleren en re-implantatie technieken, hebben bedacht door pioneer cardiale chirurgen aan het adres VSRR procedures1,2. Controverses rond de rol van de sinussen Valsalva en de lange termijn lot van de aorta cirkelring hebben geresulteerd in verscheidene wijzigingen van beide technieken, met inbegrip van hand-gemaakte of weefsel oprichting van neo-sinussen in de synthetische buis1, 3 , 4 , 6 en verschillende technieken de aorta cirkelring10,11,12te steunen. In een zeer recente studie17 uitgesproken de pionier van de re-implantatie-techniek onzekerheid over de motivering van de hand op maat maken van neo-sinussen, die hij zelf had geïntroduceerd en uitgevoerd gedurende een lange periode. Als dit, zijn historische reeksen van 333 ventiel-sparend aorta wortel vervanging procedures omvat een eerste cohort van patiënten met buisvormige transplantaten zonder neo-sinussen, een tussenliggende cohort van patiënten met hand-gemaakte neo-sinussen en een laatste cohort van patiënten die vergelijkbaar is met de eerste met buisvormige transplantaten zonder neo-sinussen. In zijn recente studie werd de oprichting van neo-sinussen zelfs geassocieerd met de late ontwikkeling van matige of ernstige aorta regurgitatie in univariate maar niet op multivariate analyse17. Dus, de rijkdom van technische wijzigingen van de procedures van klep-sparend gemeld door niet alleen verschillende chirurgen, maar ook door de pionier van de re-implantatie-techniek doen niet vergemakkelijken de besluitvorming voor andere cardiale chirurgen, hebben de vaardigheden om te deze procedures uit te voeren en te beginnen bij het uitvoeren van deze bewerking7.
Rekening houdend met deze overwegingen in het achterhoofd, hebben we gekozen voor een vereenvoudigde en gestandaardiseerde aanpak ventiel-sparend operatie. Wij eens met auteurs overwegende dat behoud van de aorta sinussen meer fysiologische is en potentieel de duurzaamheid van de aortaklep18 gunsten. Vinden we ook dat de aorta cirkelring ondersteunen bij alle patiënten voordeel opleveren kan, omdat de dynamiek van de maagdilatatie voor het aorto-ventriculaire kruispunt onzeker19 blijft. Om deze redenen gebruiken we een verkrijgbare synthetische graft met voorgevormde, uncrimped-sinus gedeelte voor opnieuw innesteling van de aortaklep bij alle patiënten bij wie de aortaklep geschikt voor behoud wordt beoordeeld. In tegenstelling tot het advies dat het gedeelte van de sinus van deze prothese bolvormig is en de aorto-ventriculaire junction17 vervormt vinden we de uncrimped sinus-gedeelte van deze prothese nogal conische en geschikt voor hergebruik implantatie van de commissures binnen het.
In het protocol, wordt de proximale hechtdraad lijn uitgevoerd op gestandaardiseerde wijze in alle patiënten met 12 polyester 2/0 matras hechtingen zonder pledgets, 4 onder elke cusp. De verdeling van deze matras hechtingen is asymmetrisch en iets anders dan die beschreven door andere chirurgen1,3. In het huidige protocol, is elke sinus beveiligd met 4 matras hechtingen met bijzondere aandacht niet voor het plaatsen van elke steek door het membraanachtig septum (figuur 3A, B). Na dit concept en 1-2 mm onder het dieptepunt van elke sinus verblijft in een horizontale indeling, hoefden wij niet te betreuren letsel of voor het anterior de bijsluiter van de mitralisklep, membraanachtig tussenschot of AV-knooppunt. In het grootste aantal patiënten die een VSRR, was de incidentie van het implanteren van een permanente pacemaker voor volledige hartblok 1,5%17.
In sommige studies, de keuze van de grootte van de prothese is gedaan door toepassing van ingewikkelde formules gebaseerd op theoretische veronderstellingen van de relatie tussen de diameter van de aorto-ventriculaire junction, de hoogte van de cuspen en sinus diameter8, 20,21. Deze complexiteit is een extra factor die bijdraagt tot de beperkte verspreiding van de techniek van de re-implantatie gerapporteerd door ervaren chirurgen. Het is opmerkelijk door zijn formule toe te passen, David et al. waarmee een smalle waaier van graft maten met een gemiddelde van 30.7 ±2.8 mm22. Een ander technische aspect van de techniek bevindt zich in de pragmatische vereenvoudiging van de keuze van de grootte van de synthetische entt u met behulp van commercieel verkrijgbare ventiel sizers. Als u de grootte van de prothese in deze techniek, worden 4-6 mm toegevoegd aan de diameter van de klep sizer, die comfortabel door de aorto-ventriculaire kruising past. De Paulis et al. gebruik maken van een soortgelijke aanpak door toevoeging van 5 mm aan de diameter van de aorta cirkelring gemeten door een Hegar dilator19. Door deze vereenvoudiging was de gemiddelde diameter van de transplantaten geïmplanteerd in de serie 31.2 ±1.3 mm, die zeer dicht bij 30.4 ±1.4 mm door De Paulis19 en die gemeld door David22gemeld.
Er is beweerd dat de hoogte van de sinussen van patiënten kan variëren en niet met de hoogte van de voorgevormde sinus transplantaties samenvallen en dat deze discrepantie technische en anatomische problemen17potentieel zou kunnen leiden. In gestandaardiseerde techniek hier gepresenteerd, is dit probleem verholpen door het afstemmen van de proximale rok van de prothese na bijstelling van de commissures op de sino-buisvormige kruising binnenkant van de prothese. De proximale hechtingen worden vervolgens doorgegeven via de op maat gemaakte proximale rok van de prothese.
De gemiddelde diameter van de geïmplanteerde prothese was 31.2 ±1.3 mm bij de patiënten die 5-6 mm groter zijn dan de diameter van de gemeten gemiddelde aorta cirkelring. Echter, in het geval van de verwijding van de aorta cirkelring dan 28 mm, de keuze van de grootte van de prothese kan worden gedaan door toevoeging van minder dan 4-6 mm tot de gemeten aorta cirkelring en gekoppeld aan commissural annuloplasty teneinde cusp coaptation.
Vanwege de kleine aantallen en beperkte follow-up van de huidige reeks, moeten de resultaten vol worden beschouwd. Vroege en tussentijdse sterfte en morbiditeit zijn echter laag en bemoedigend. Vroege en late sterfte van 1.8 en 3,8% in onze patiënten gunstig vergelijken met die gemeld door grotere reeks met langere follow-up17,19,23. Vrijheid van reoperation en van matige tot ernstige terugkerende aorta regurgitatie, met inbegrip van de patiënten die onderging van reoperation zijn ook erg goed en vergelijkbaar zijn met die waargenomen door de dezelfde auteurs17,19,23 . De goede resultaten van de gepresenteerde serie moeten worden toegeschreven aan de vereenvoudigde methode bij geselecteerde patiënten. In het ideale geval goede kandidaten voor re-implantatie hebben matige maagdilatatie van de sinussen (< 55 mm), geen sporen van de aorta regurgitatie en normaal of in de buurt van normale cusp anatomy17. De meerderheid van de patiënten in deze studie viel in deze beschrijving.
Zoals hierboven vermeld, zijn kleine aantallen patiënten en beperkte follow-up periode de belangrijkste beperkingen van deze studie. Niettemin, zou de volgende technische overwegingen van dit protocol een groter aantal cardiale chirurgen uit te voeren VSRR.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Dit werk werd gesteund door een subsidie (N ° 32117) van de Zwitserse cardiovasculaire Stichting RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary? Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure? Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
