Summary
Poupadores de válvula de substituição da raiz aórtica tem a vantagem de preservar a válvula aórtica do próprio paciente. A complexidade das técnicas relatadas à data restringe seu uso para um número limitado de cirurgiões cardíacos. Este protocolo descreve passo a passo uma técnica padronizada pode ser reproduzida por um maior número de cirurgiões cardíacos.
Abstract
Apesar das vantagens óbvias da preservação de uma válvula aórtica normal durante a substituição da raiz aórtica, a complexidade da válvula poupadores procedimentos impede que um número de cirurgiões cardíacos incorporá-las em sua prática. O objectivo do presente protocolo é descrever uma técnica simplificada e fácil de usar de um procedimento de substituição (VSRR) de raiz conservadora da válvula aórtica por re-implantação da válvula aórtica. Seleção adequada dos pacientes e limitações da técnica são discutidos.
Em 54 pacientes consecutivos, válvulas aórtica aparecendo normais foram reimplantadas em uma prótese de poliéster comercialmente disponível com seios pré-moldada por uma técnica simplificada e padronizada. Colocação da primeira linha da linha de sutura proximal, a escolha do tamanho da prótese e ajuste da altura das comissuras do paciente à altura da parte do seio da prótese fixa foram ligeiramente modificados desde as técnicas de referência com a objectivo de aumentar a sua viabilidade para uso por outros cirurgiões cardíacos. Mortalidade precoce e morbidade, bem como sobrevivência de 5 anos, liberdade de reoperação valvar aórtica e liberdade de regurgitação moderada recorrente foram coletados em todos os pacientes.
Mortalidade de trinta dias, re-esternotomia para sangramento, re-esternotomia para mediastinite e a incidência de acidente vascular cerebral foram muito baixo, 1,8% para cada (1 de 54). Nenhum paciente necessária implantação de pace-maker permanente. Em 5 anos, sobrevivência, liberdade de reoperação valvar aórtica e liberdade de regurgitação moderada recorrente foram 97,5%, 95,2% e 91,6%, respectivamente.
Substituição de raiz resultados intercalares de nossa técnica padronizada de re-implantação da válvula aórtica para válvula conservadora da aorta são muito bons e comparar com técnicas mais complexas, relatadas por cirurgiões experientes. Seguindo-se o presente protocolo da técnica padronizada novo implante, um maior número de cirurgiões cardíacos pode executar esse procedimento com resultados comparáveis de boas.
Introduction
Durante os últimos vinte anos, o tratamento cirúrgico do aneurisma de raiz aórtica com cúspides aórtica normais ou quase normal evoluiu graças a uma série de procedimentos cirúrgicos, visando a preservação da valva aórtica nativa1,2, 3,4,5. Poupadores de válvula de substituição da raiz aórtica é realizada basicamente por re-implantação da válvula aórtica no interior de um enxerto sintético1,3,4,6 ou por uma remodela técnica que restaura a anatomia fisiológica da raiz aórtica2. Apesar das vantagens óbvias da preservação de uma válvula aórtica normal durante a substituição da raiz aórtica, muitos cirurgiões cardíacos substituir a válvula aórtica com substitutos de qualquer válvula mecânica ou biológica. De acordo com o banco de dados da sociedade de cirurgiões torácicos, apenas 14% dos pacientes que se submeteram a substituição da raiz aórtica nos Estados Unidos entre 2004 e 2010 recebeu um procedimento conservadora da válvula7.
Na técnica de re-implantação do original, a válvula aórtica é suturada dentro de um enxerto sintético horizontalmente frisado tubulares8. Embora esta técnica estabiliza o anel aórtico, elimina os seios de Valsalva. Para recriar os seios de Valsalva, esta técnica tem sofrido diversas modificações por seu inventor, bem como outros autores9. Uma variação desta técnica foi proposta por Rama et al, em que os restos da parede aórtica apoiando as comissuras são suturados nas aberturas longitudinais feitas no tubular de polietileno tereftalato enxerto4.
A remodela técnica alcança uma reconstrução mais anatômica da raiz aórtica, mas deixa o annulus aórtico sem suporte e expostos a dilatação futura. Várias técnicas cirúrgicas foram projetadas para costurar a base da aorta anular na raiz aórtica remodelação, incluindo sub-commissural Anuloplastia aórtica10e sutura circunferencial Anuloplastia11Anuloplastia interna ou externa por sintético parcial ou completo anel12.
Apesar dos excelentes resultados relatados por autores experientes, as complexidade e periódico modificações desses procedimentos dificultam sua reprodutibilidade por outros cirurgiões cardíacos e assim impedir um número de pacientes adequados para beneficiar mantendo suas própria válvula aórtica. Para melhorar a reprodutibilidade da técnica re-implantação, temos usado um enxerto sintético comercialmente disponível com uma porção de sinus operções, pré-moldada e simplificado a técnica de implantação. O objectivo do presente protocolo é descrever detalhadamente esta técnica padronizada e reprodutível, com especial ênfase na gestão da primeira linha da linha de sutura proximal e a colocação das comissuras dentro do enxerto e a escolha do enxerto tamanho. Resultados imediatos e a médio prazo os resultados são apresentados. Seleção adequada dos pacientes para e limitações deste procedimento são discutidos.
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Protocol
O protocolo segue as diretrizes institucionais do Comitê de ética de pesquisa humana.
1. pré-seleção do paciente
- Identifica pacientes com dilatação dos seios de Valsalva não superior a 60 mm, usando o exame de tomografia computadorizada (TC) de computador pré-operatória.
- Em seguida, selecione entre esses pacientes um subgrupo com as cúspides da valva aórtica aparecendo normal ou quase normal na sua ecocardiografia pré-operatória.
- Informe os funcionários sobre a possibilidade de uma válvula, poupando o procedimento de substituição da raiz aórtica.
- Tome a decisão final intraoperatório após a inspeção da válvula aórtica. Verificar a ausência de calcificações de cúspides e/ou a espessamento e retração de sua margem livre.
2. preparação para a cirurgia
Nota: A preparação para a cirurgia segue as diretrizes institucionais e recomendações para pacientes de cirurgia cardíaca adulto.
- Preparar a sala de cirurgia e o paciente para a cirurgia como descrito anteriormente13.
3. cirurgia
- Acesso ao centro através de uma esternotomia mediana, como descrito anteriormente13 (figura 1A).
- Prepare a raiz aórtica para substituição.
- Pegue a aorta ascendente na junção sino-tubular com pinça de dissecação Carpentier. Fazer uma abertura horizontal com uma faca de lâmina #11.
- Complete o aortotomy circunferencialmente e horizontalmente com uma tesoura de Metzenbaum.
- Após ter transecção da aorta, verificar a ausência de calcificações de cúspides e/ou a espessamento e retração de sua margem livre. Verifique os óstios coronarianos.
- Disse livre no tecido circundante do aspecto exterior de não-seio coronário até o telhado do átrio esquerdo.
- Desanexe o óstio coronariano direito da parede aórtica com um remendo circular generosa, deixando 5 mm do remanescente parede aórtica anexado a inserção da cúspide (figura 1B).
- Livre a comissura entre seio coronário direito e não-coronária no tecido circundante.
- Disse gratis o aspecto exterior do remanescente do seio coronário direito do trato de saída do ventrículo direito parede da aorta.
- Livre o aspecto exterior visível entre o seio coronário não-coronária e esquerdo até o telhado do átrio esquerdo.
- Impostos especiais de consumo a parede da aorta do não-seio coronário deixando 5 mm do remanescente parede aórtica anexado a inserção da cúspide.
- Separe o aspecto exterior visível entre o seio coronário direito e esquerdo no tecido circundante. Tome cuidado para não ferir a artéria pulmonar.
- Desanexe o óstio coronário esquerdo da parede da aorta com um remendo circular generosa, deixando 5 mm do remanescente parede aórtica anexado a inserção da cúspide (figura 1B). Mobilize a artéria coronária principal esquerda sobre seu primeiro 10 mm.
- Disse gratis o aspecto exterior do remanescente do seio coronário esquerdo do teto do átrio esquerdo parede da aorta.
- Coloque uma sutura polipropileno estadia 4/0 no topo de cada comissura.
- Inicie a implantação proximal da prótese.
- Execute a primeira linha da anastomose proximal 12 colchão não-pledgeted 2/0 trançados suturas de poliéster. Colocar estas suturas circunferencialmente em um plano horizontal 1-2 mm abaixo da inserção das cúspides e na base dos triângulos commissural exceto a comissura entre não-coronária e seio coronário (Figura 2A).
- Coloque a primeira sutura na base do triângulo commissural entre seio coronário não-coronária e à esquerda. Colocar as suturas de segunda e terceiros 1-2 mm abaixo da inserção do cusp não-coronária, no sentido da comissura entre seio coronário direito e não-coronária.
- Lugar da sutura para frente ao lado de um terceiro, no sentido da comissura entre seio coronário direito e não-coronária, evitando a base do triângulo commissural entre seio coronário não-coronária e direito e, portanto, não comprometendo a septo membranoso.
- Inicie a primeira sutura do seio coronário direito 2 mm da base do triângulo commissural visível entre não-coronária e seio coronário, ignorando assim o septo membranoso (Figura 2B).
- Coloque as seguintes suturas do seio coronário direito no sentido da comissura entre seio coronário esquerdo e direito.
- Lugar da frente para trás sutura do seio coronário direito na base do triângulo commissural visível entre o seio coronário esquerdo e direito.
- Em seguida, passe 4 equidistantes suturas 1-2 mm abaixo da inserção da cúspide coronária esquerda para fixação do seio coronário esquerdo.
- Para escolher o tamanho da prótese, adicione 4 a 6 mm para o tamanho de uma sizer disponível comercialmente válvula biológica que passa confortavelmente através da junção de válvula aórtica-ventricular esquerdo.
- Determine a altura de commissural entre a sutura de commissural estadia e a sutura na base do triângulo commissural. Para ajustar as alturas de commissural do paciente para a sinusite pré-moldada da prótese, passe o polipropileno 4/0 commissural ficar suturas de dentro para fora da prótese nas proximidades de sua junção sino-tubular.
- Esteja ciente de que a altura visível entre o seio coronário esquerdo e direito, muitas vezes é ligeiramente menor do que dos outros dois. Guarnição circunferencialmente o pescoço inferior da prótese 2 mm abaixo da altura de commissural medida para se adaptar a altura dos seios da face da prótese para que as comissuras e ser capaz de passar a primeira linha das suturas colchão através da prótese.
- Agora passe o colchão suturas dentro para fora para a prótese. Deslize para baixo a prótese, assim, colocar a válvula no seu interior (Figura 3A). Amarre as suturas de colchão suavemente e cortá-los.
- Inicie a segunda linha da anastomose proximal de polipropileno de 5/três 0 executando suturas, um para cada seio.
- Comece a sutura de execução polipropileno primeiro 5/0 no nadir do seio coronário esquerdo para corrigir o remanescente da parede da aorta dentro da prótese seguindo em paralelo, a inserção do cusp até a comissura entre as coronárias esquerda e direita e, em seguida, até th comissura e entre a esquerda e não-seio coronário. Coloca as 2 extremidades sob tensão ligeira.
- Continuar com a sutura de execução polipropileno segundo 5/0 no nadir do seio coronário direito para corrigir o remanescente da parede da aorta dentro da prótese seguindo em paralelo a inserção do cusp até a comissura entre direita e esquerda coronariana e Então até a comissura entre o certo e não-seio coronário. Coloca as 2 extremidades sob tensão ligeira.
- Coloque a sutura de polipropileno execução terceiro 5/0 o nadir de não-seio coronário para consertar o remanescente da parede da aorta dentro da prótese seguindo em paralelo, a inserção do cusp até a comissura entre seio coronário não-coronária e esquerdo.
- Termine a segunda linha da anastomose proximal, fixando o remanescente da parede da aorta em paralelo para a inserção do cusp até a comissura entre seio coronário direito e não-coronária. Amarre em cada comissura a dois fins-de-sutura juntos (Figura 3B).
- Verificar a ausência de regurgitação aórtica, preenchendo a prótese com soro fisiológico e aplicação de sucção para o respiradouro colocados através da veia pulmonar direita e a válvula mitral para o ventrículo esquerdo.
- Reconecte os óstios coronarianos para a prótese (Figura 4).
- Crie um buraco de botão no seio esquerdo da prótese ajustado para o tamanho do patch do óstio coronário esquerdo.
- Comece a anastomose no nadir do buraco botão na prótese de dentro para fora e para o óstio coronário esquerdo de fora em uma sutura de execução polipropileno 6/0.
- Coloque o segundo ponto 2 mm para a direita do primeiro de dentro para fora da prótese e no exterior do óstio coronário esquerdo até a meia altura do cume direita da anastomose. Colocar o fim de sutura sob tensão leve.
- Continue a execução sutura no lado esquerdo da anastomose de fora na prótese e de dentro para fora do óstio coronário esquerdo para atender a outra extremidade. Amarre as duas extremidades juntos.
- Crie um buraco de botão no seio direito da prótese ajustado para o tamanho do patch do óstio coronário bem.
- Conecte o óstio coronário bem a prótese por uma sutura de execução polipropileno 6/0, começando com o nadir do óstio coronário bem de dentro para fora e para a prótese de fora em.
- Continuar a sutura para a meia altura do cume direita da anastomose e colocar o fim sob tensão leve.
- Complete a anastomose executando o cume esquerdo de anastomose para atender a outra extremidade. Amarre as duas extremidades juntos.
- Realize a anastomose distal (Figura 4).
- Começa a anastomose no nadir da extremidade distal da prótese de dentro para fora e para a distal ascendente aorta de fora em por uma sutura de execução de polipropileno de 5/0. Corri até a sutura primeiro a meia altura do cume direita da anastomose.
- Complete a anastomose distal executando a sutura no lado esquerdo para conhecer o outro lado. Amarre as extremidades juntas.
- Incline a mesa de operação na posição de Trendelenburg. Deixe o fluxo da bomba reduzir a 50% do fluxo total e retire lentamente o grampear aórtica sob aspiração suave de ventilação ventricular esquerda.
- Ignorar a retomar o pleno fluxo de cardio-pulmonar. Verifique se o campo operatório para o sangramento cirúrgico indevida.
- Reaquecer o paciente a 37 ° C e separar o paciente desde o bypass cardio-pulmonar. Estabilizar a pressão arterial, neutralizar a heparina pela protamina infundida IV na proporção de 1:1 (3 mg/kg correspondente a 300 U/kg de heparina).
- Verificar a hemostasia e colocar a drenagem torácica, conforme necessário. Feche o peito de forma padrão pelo reapproximating o esterno com fios esternais e os tecidos moles com suturas absorvíveis em duas camadas13.
4. no pós-operatório atendimento ao paciente
- Após a transferência para a unidade de cuidados intensivos, fornece o paciente com cuidados pós-operatórios padrão para operação cirúrgica cardíaca na raiz aórtica13.
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Representative Results
Análise estatística:
As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio-padrão e as variáveis categóricas como porcentagens. Calculam-se curvas de Kaplan-Meier para a sobrevivência, liberdade de reoperação valvar aórtica e liberdade de recorrente regurgitação moderada, usando um pacote de software disponível comercialmente.
População de pacientes:
VSRR de acordo com o presente protocolo foi realizada em 54 pacientes consecutivos com raiz aórtica aneurisma ≤60 mm e válvula aórtica aparecendo normal ou quase normal (tabela 1). A maioria dos pacientes eram machos adultos na condição clínica estável (tabela 1). Trinta e dois pacientes foram submetidos a VSRR isolada enquanto que vinte e dois tinha um VSRR combinado com outros procedimentos de cirurgia cardíacos (tabela 2). Para pacientes submetidos a VSRR isolada, grampear e extracorpórea vezes foram mais curtos do que para aqueles que têm operações combinadas (tabela 2).
Resultados imediatos:
Mortalidade de trinta dias, re-esternotomia para sangramento, re-esternotomia para mediastinite e a incidência de acidente vascular cerebral foram muito baixo, 1,8% para cada (1 de 54). Nenhum paciente necessária implantação de pace-maker permanente.
Sobrevivência de médio prazo:
Foram 2 mortes durante o período de seguimento. Um paciente morreu 4 anos após a operação de morte súbita. O estudo ecocardiográfico um ano antes tinha mostrado trivial regurgitação aórtica e fração de ejeção normal. Um segundo paciente morreu 6 anos após a operação de sequência de um acidente de carro. Este paciente tinha estável regurgitação aórtica moderada com dimensões ventriculares esquerdas estáveis e sem comprometimento da função ventricular esquerda em sucessivos exames ecocardiográficos follow-up. Assim, o ano 5 e sobrevida de 10 anos nesta série foram 97,5% e 92,5%, respectivamente (Figura 5A).
Liberdade de intercalar de reoperação na válvula aórtica:
Liberdade de intercalar de reoperação na válvula aórtica: dois dos quatro pacientes com regurgitação aórtica moderada recorrente foi submetido a reoperação devido à dilatação ventricular esquerda progredient. Dentre estes dois pacientes tinha sido reoperado cedo depois de uma semana para mediastinite. A reoperação para substituição de válvula 36 meses mais tarde, a plicatura da cúspide coronária direita foi rasgada, presumivelmente devido a que acompanha a bacteremia durante sua mediastinite. Na segunda operação de válvula, ele recebeu uma substituição da valva aórtica stentless cheio-raiz e sobreviveu. O segundo paciente foi reoperado para substituição da valva aórtica 49 meses após a operação inicial. Na reoperação, o bordo livre da esquerda plicaram e cúspides bem coronarianas foi fibróticas e consideravelmente retraído. Ele recebeu uma substituição da válvula aórtica mecânica através da prótese sintética e sobreviveu. Assim, a reoperação de liberdade para substituição da valva aórtica em 5 anos e 10 anos foi de 95,2% e 93%, respectivamente (Figura 5B).
Liberdade de intercalar de regurgitação aórtica moderada:
Quatro pacientes desenvolveram moderada (2 +) regurgitação aórtica14 durante o período de seguimento. Todos esses pacientes tinham válvulas aórtica tricúspide. Apenas um desses quatro pacientes deixou a sala de cirurgia com insuficiência moderada no final da operação. Por causa de seu estado clínico assintomático estável e parâmetros ecocardiográficos vigilância (dimensões e função ventricular esquerda) ele está sendo acompanhados sem reoperação. Dois dos quatro pacientes foram submetidos a reoperação da válvula aórtica. Foi o quarto paciente que morreu após um acidente de carro. Assim, a liberdade de regurgitação aórtica moderada em 5 anos e 10 anos foram 91,6% e 90%, respectivamente (Figura 5).
Figura 1: visão esquemática do coração após a criação do bypass cardiopulmonar. (A) a crescente aorta é Cruz-fixada abaixo da origem da artéria innominate. (B) coronarianas botões são desanexados da parede da aorta e dos seios paranasais são extirpados. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: distribuição da primeira linha de colchão suturas para a anastomose proximal. (A) colchão suturas são passadas circunferencialmente através da junção aorto-ventriculares em um plano horizontal 1-2 mm sob o nadir da válvula aórtica. (B) cuidado é tomado para evitar passar suturas através do septo membranoso. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: implantação do enxerto sinusal pré-moldada. (A) o colchão de suturas de primeira linha da anastomose proximal são passadas através da saia adaptada proximal do enxerto. (B), a segunda linha de suturas corrige os restos da parede da aorta dentro do enxerto. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: conclusão da implantação da prótese. Os óstios coronarianos são conectados para a prótese e a anastomose distal concluída. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: curvas de Kaplan-Meier em 10 anos. Sobrevivência do (). (B) liberdade de reoperação da válvula aórtica. (C) liberdade de regurgitação aórtica moderada recorrente clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Idade (anos) | 61 ±11 | |
| Sexo masculino | 46 (85%) | |
| Diagnóstico | ||
| Aneurisma | 48 (89%) | |
| Digite uma dissecação | 6 (11%) | |
| Classe NYHA | ||
| Eu | 31 (57%) | |
| II | 7 (13%) | |
| III | 10 (19%) | |
| IV | 6 (11%) | |
| Emergência | 7 (13%) | |
| EF | ||
| ≥ 50% | 45 (83%) | |
| > 35%, < 50% | 6 (11%) | |
| ≤35% | 3 (6%) | |
| Regurgitação aórtica pré-operatória | ||
| 0 | 10 (19%) | |
| 1 + | 9 (17%) | |
| 2 + | 18 (33%) | |
| 3 + | 17 (31%) | |
| Junção aorto-ventriculares (mm) | 26.2 ±1.3 | |
| Seio de Valsalva (mm) | ±9.2 49,2 |
Tabela 1: características dos pacientes. Características dos pacientes estão representadas nesta tabela. A decisão de considerar uma válvula poupadores substituição de raiz baseia-se o diâmetro da junção aorto-ventriculares menos de 28 mm e seios de Valsalva inferior a 60 mm.
| VSRR isolado | VSRR associado com outras operações | Total | |
| N (%) | 32 (59%) | 22 (41%) | 54 |
| reparação de cúspide | 3 | 11 | 14 |
| Tamanho do enxerto | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| Grampear tempo (min) | 159 ±14 | 192 ±41 | |
| Bypass cardiopulmonar tempo (min) | 217 ±24 | 258 ±55 | |
| VSRR = válvula poupadores substituição de raiz | |||
Tabela 2: dados intra-operatória em pacientes submetidos a isolada ou combinada válvula poupadores substituição de raiz. Desvio de grampear e cardio-pulmonar vezes são mais curtos para válvula isolada, poupando a substituição de raiz.
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Discussion
Em pacientes com aneurisma de raiz aórtica com cúspides aórtica normais ou quase normal, poupador de válvula de substituição da raiz aórtica é uma alternativa mais fisiológica e, portanto, atraente para substituição de enxerto composto da aorta e válvula aórtica com válvula mecânica ou tecido. Neste protocolo, descrevemos uma técnica simplificada de válvula poupador aórtica raiz substituição por novo implante da válvula aórtica. Em contraste com a maioria de técnicas anteriormente relatados3,8, este protocolo as suturas de colchão de primeira linha estão distribuídas assimetricamente a fim de evitar prejuízo para o septo membranoso. Além disso, no protocolo essas suturas não são reforçadas por pequenas compressas. A justificativa para omitir pequenas compressas para estas suturas baseia-se a intenção de reduzir o risco de interferência com os movimentos normais da válvula não só pela perturbação directa numa fase inicial, mas também pelo potencial formação de granuloma em torno deles em um estágio posterior 15. esta técnica simplificada também pode ser feita em pacientes com válvulas de bicúspide finos e flexíveis com a criação de dois seios correspondentes. Nas válvulas aórtica bicúspide do tipo 0, reimplantação de raiz é executada em 180° / 180° orientação circunferencial16. Nas válvulas aórtica bicúspide de tipo 1 a orientação circunferencial 210° / 150° de folhetos conjoint e não-conjoint é respeitada enquanto reimplanting a válvula para o neosinuses16.
Dois processos distintos, conhecidos como técnicas de remodelação e re-implantação, foram planejados por cirurgiões cardíacos pioneiros para abordar os procedimentos VSRR1,2. Controvérsias em torno do papel dos seios de Valsalva e o destino a longo prazo do annulus aórtico resultaram em várias modificações de ambas as técnicas, incluindo mão-adaptado ou tela criação de neo-seios no tubo sintético1, 3 , 4 , 6 e várias técnicas de apoio a aorta ânulo10,11,12. Em um recente estudo17 o pioneiro da técnica novo implante expressa incerteza sobre a lógica de criação de mão-adaptado de neo-seios, que ele se apresentou e executada por um longo período. Assim, sua série histórica de 333 válvula poupadores aórtica raiz substituição procedimentos inclui uma coorte inicial dos pacientes com enxertos tubulares sem neo-sinusite, um intermediário coorte de pacientes com neo-seios costurado a mão e uma última coorte de pacientes, semelhantes ao primeiro com enxertos tubulares sem neo-seios. Em seu recente estudo, criação de neo-seios era mesmo associada com o desenvolvimento tardio de regurgitação aórtica moderada ou grave em uma variável, mas não na análise multivariada,17. Assim, a riqueza de alterações técnicas dos procedimentos poupadores de válvula relatado por cirurgiões não apenas diferentes, mas também pelo pioneiro da técnica novo implante não facilitar a tomada de decisões para outros cirurgiões cardíacos, ter as habilidades para executar esses procedimentos e a embarcar em realizar esta operação7.
Tendo essas considerações em mente, optamos por uma abordagem simplificada e padronizada para operação conservadora da válvula. Concordamos com os autores, Considerando que a preservação dos seios da aorta é mais fisiológica e potencialmente favorece a durabilidade da válvula aórtica18. Descobrimos também que apoio do annulus aórtico em todos os pacientes pode ser vantajoso, uma vez que a dinâmica da dilatação da junção aorto-ventriculares permanece incerto19. Por estas razões, nós usamos um enxerto sintético comercialmente disponível com parte pré-moldada, operções sinus para re-implantação da válvula aórtica em todos os pacientes em quem a válvula aórtica é julgada apropriada para a preservação. Contrariamente à opinião de que a parte do seio deste enxerto é esférica e deforma a junção aorto-ventriculares17 encontramos a porção sinusal operções deste enxerto bastante cónico e apropriado para re-implantação das comissuras dentro dela.
No protocolo, a linha de sutura proximal é realizada de forma padronizada em todos os pacientes com 12 poliéster 2/0 suturas sem chumaços, 4 sob cada cúspide. A distribuição destas suturas de colchão é assimétrica e ligeiramente diferente daquele descrito por outros cirurgiões1,3. No presente protocolo, cada seio é fixado com 4 suturas com especial atenção para não colocar qualquer ponto através do septo membranoso (Figura 3A, B). Seguindo este conceito e ficar 1-2 mm sob o nadir de cada seio em um plano horizontal, nós não tivemos que deploramos qualquer prejuízo para o folheto anterior da válvula mitral, septo membranoso, o nó AV. A maior série de pacientes submetidos à VSRR, a incidência de implante de marcapasso permanente para o bloqueio completo do coração foi 1,5%17.
Em alguns estudos, a escolha do tamanho do enxerto foi feita pela aplicação de fórmulas complexas, com base em pressupostos teóricos da relação entre o diâmetro de junção aorto-ventriculares, a altura das cúspides e sinus diâmetro8, 20,21. Esta complexidade é um fator adicional, contribuindo para a propagação limitada da técnica novo implante relatada por cirurgiões experientes. Vale ressaltar que, aplicando a fórmula dele, David et al usar uma estreita gama de tamanhos de enxerto com média de 30,7 ±2.8 mm22. Outro aspecto técnico da técnica reside na simplificação pragmática da escolha do tamanho do enxerto sintético usando medidores de válvula comercialmente disponível. Para escolher o tamanho do enxerto nesta técnica, 4-6 mm são adicionados para o diâmetro do dimensionador de válvula que caiba confortavelmente através da junção aorto-ventricular. Et al . Paulis de usar uma abordagem semelhante pela adição de 5 mm para o diâmetro do anel aórtico medido por um dilatador de Hegar19. Por esta simplificação, o diâmetro médio dos enxertos implantados na série foi 31,2 mm ±1.3, que está muito perto ±1.4 30,4 milímetros relatado por Dilamar De19 e relatado por David22.
Foi alegado que a altura dos seios da face de pacientes pode variar e não coincidir com a altura dos enxertos de seio pré-moldada e que esta discrepância pode potencialmente criar dificuldades técnicas e anatômicas17. Técnica padronizada apresentada aqui, esse problema foi solucionado pela costura da saia proximal do enxerto após aposição das comissuras na junção sino-tubular dentro do enxerto. As suturas proximais são passadas através da saia adaptada proximal do enxerto.
O diâmetro médio da prótese implantada foi 31,2 mm de ±1.3 em pacientes que é 5-6 mm maior que o diâmetro medido média da aorta ânulo. No entanto, no caso de dilatação da aorta ânulo além de 28 milímetros, a escolha do tamanho da prótese pode ser feita pela adição de menos de 4-6 mm ao anel aórtico medido e associada a Anuloplastia commissural a fim de melhorar a coaptação cúspide.
Por causa do pequeno número e acompanhamento limitado da presente série, os resultados devem ser considerados com expectativa. Não obstante, morbidades e mortalidade precoce e a médio prazo são baixos e encorajador. Mortalidade precoce e tardia de 1.8 e 3,8% em nossos pacientes comparam favoràvel com aqueles relatados por série maior com mais acompanhamento17,19,23. Da mesma forma, liberdade de reoperação e de moderada a severa regurgitação aórtica recorrente, incluindo os pacientes submetidos à reoperação são muito bons e similares àqueles observados pelos mesmos autores17,19,23 . Os bons resultados da série apresentado são obrigatórias para a técnica simplificada em pacientes selecionados. Idealmente, bons candidatos para um novo implante tem dilatação moderada dos seios da face (< 55 milímetros), nenhuma ou rastreamento regurgitação aórtica e normal ou quase normal cúspide anatomia17. A maioria dos pacientes neste estudo caiu esta descrição.
Como mencionado acima, um número pequeno de pacientes e limitado período de seguimento é as principais limitações deste estudo. No entanto, considerações técnicas seguintes do presente protocolo permitiria um maior número de cirurgiões cardíacos para executar VSRR.
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Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Este trabalho foi financiado por um subsídio (N ° 32117), da Fundação Suíça Cardiovascular para RT
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
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