Summary
Her presenterer vi en protokoll demonstrere en hemoragisk sjokk modell i svin som bruker aorta okklusjon som en bro til definitive omsorg i traumer. Denne modellen har programmet testing en rekke kirurgiske og farmakologiske strategier.
Abstract
Blødning er den ledende årsaken til forebygges dødsfall i traumer. Endovascular behandling av ikke-Komprimerbar torso blødning har vært i forkant av traumer omsorg de siste årene. Siden fullstendig aorta okklusjon presenterer alvorlig bekymring, har begrepet delvis aorta okklusjon fått en økende oppmerksomhet. Her presenterer vi en stor dyr modell av hemoragisk sjokk å undersøke virkningene av en roman delvis aorta ballong okklusjon kateter og sammenligne den med et kateter som fungerer på prinsipper for fullført aorta okklusjon. Svin er anesthetized og instrumentert for å gjennomføre kontrollerte fast volum blødning, og hemodynamic og fysiologiske parametere overvåkes. Etter blødningen aorta ballong okklusjon katetre satt inn og oppblåste i supraceliac aorta for 60 min, der dyrene motta fullblod lungeredning som 20% av total blodvolum (TBV). Etter ballong deflasjon overvåkes dyrene i kritiske omsorg omgivelser 4 h, hvor de får væske lungeredning og vasopressors etter behov. Delvis aorta ballong okklusjon viste forbedret distale mener arteriell Press (kart) under ballong inflasjonen, redusert markører for iskemi og redusert væske lungeredning og vasopressor bruk. Som svin fysiologi og homøostatisk svar etter blødning er godt dokumentert og er som de i mennesker, svin hemoragisk kan sjokk modell brukes til å teste ulike behandling strategier. I tillegg til å behandle blødning, blitt aorta ballong okklusjon katetre populær for sin rolle i hjertestans, cardiac og vaskulær kirurgi og andre høyrisiko valgfag kirurgiske prosedyrer.
Introduction
Blødning fortsetter å være den dominerende årsaken til forebygges dødsfall i pasienter som gjennomgår traumatiske hendelser, regnskap for 90% av traumer narkotikarelaterte dødsfall i innstillingen militære og 40% av posttraumatisk dødsfall i sivilbefolkningen1, 2. selv om direkte trykk kan behandle Komprimerbar blødning, ikke-Komprimerbar torso blødning fortsatt vanskelig å behandle og kan være dødelig uten spørsmål hemostatic kontroll. Den historiske tilnærmingen resuscitative thoracotomy eller laparotomy med aorta kryss-har vist seg for å være svært invasiv3,4. Denne intervensjonen krever også en komplekse utvalg algoritme å finne kandidatur til pasienter som har gjennomgått traumatisk fornærmelser5.
I de senere årene har det vært en fornyet interesse i en tidligere beskrevet tilnærming-resuscitative endovascular ballong okklusjon av aorta (REBOA)6,7,8. Selv om REBOA har gitt en kortsiktig overlevelse fordeler i blødning, utgjør en langvarig komplett okklusjon av aorta under ballong inflasjon alvorlige bekymringer med uhelbredelig end-orgel iskemi9,10. I et forsøk på å overvinne denne potensielle sykelighet, er alternativ endovascular strategier for å behandle blødning blir utarbeidet. En slik strategi som har sett en økende oppmerksomhet er en delvis okklusjon av aorta11,12. Ideen om delvis aorta ballong okklusjon gir perfusjon av vaskulær senger distale til området av okklusjon, forbedret fysiologiske proksimale aorta kart og en gradvis afterload reduksjon etter ballong deflasjon. Disse endringene i parametere er endringer fysiologiske egenskaper en blødning dyr. Før denne metoden oversettelse til mennesker, fullstendig og delvis aorta ballong okklusjon katetre har gjennomtestet svin modeller hemoragisk sjokk11,12,13.
Svin er brukt i studier innebærer hemoragisk sjokk i mange år. De fleste av de nåværende forståelsen av i Patofysiologien ved hemoragisk sjokk er avledet fra studier som har benyttet dyr modeller, inkludert svin. Deres fysiologi og homøostatisk svar i innstillingen av patologisk volum uttømming følgende blødning, særlig de gjelder blod clotting og hjerte svar, har vært godt dokumentert og er som de i mennesker14. Svin modeller av hemoragisk sjokk også gi muligheter til å undersøke behandling strategier for hemoragisk sjokk og andre traumatiske skader.
I denne studien viser vi en klinisk realistisk modell av hemoragisk sjokk i svin å evaluere endovascular behandling strategier, inkludert fullstendig og delvis aorta ballong okklusjon. Vi hypothesize at en delvis okklusjon av aorta fører til en bedre fysiologiske og laboratoriet profil i forhold til en fullstendig okklusjon av aorta i svin gjennomgår en kontrollert fast volum blødning.
Vi som mål å sammenligne fysiologiske effekter av delvis og total aorta okklusjon som behandling for hemoragisk sjokk i en svin modell. Delvis aorta okklusjon ble oppnådd ved hjelp av en selektiv aorta ballong okklusjon i traumer (SABOT) kateter (figur 1). Den SABOT kateter er en to-ballong-system som tillater intra-luminal blodstrøm, og dermed gir en delvis aorta strøm til vaskulær senger distale til okklusjon. Komplett aorta okklusjon ble oppnådd ved hjelp av en enkelt-ballongen aorta okklusjon kateter (f.eksCODA) (figur 1). Behandlingsgrupper var tilfeldiggjort for å gjennomgå resuscitative aorta okklusjon enten med fullstendig eller delvis aorta ballong okklusjon katetre (n = 2/gruppe).
De viktigste trinnene av modellen inkluderer induksjon av anestesi og intubasjon, vedlikehold av anestesi, instrumentering, 35% TBV blødning (20 min totalt; halvparten over de første 7 min og halvparten over de resterende 13 min), aorta ballong okklusjon og fullblod resuscitation (60 min av okklusjon, 20% fullblod lungeredning i løpet av de siste 20 min på okklusjon), kritiske omsorg overvåking (240 min) med hemodynamic observasjon og eutanasi med vev høsting. Figur 2 viser modellen benyttet i dette eksperimentet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Etterforskerne overholdt dyr velferd arbeidsmiljølovens forskrifter og andre føderale lover om dyr og eksperimenter som involverer dyr og prinsippene fastsatt i gjeldende versjon av guiden for omsorg og drive forskning ved hjelp av dyr, i forsøksdyr av National Research Council. Denne studien protokollen ble godkjent av University of Michigan institusjonelle Animal Care og bruk Committee (IACUC). Forsøkene ble utført i samsvar med alle regler og retningslinjer for dyrevelferd i forskning.
1. dyr utvalg og Acclimation
- Bruk kvinnelige Yorkshire-Landrace crossbred svin (n = 2/gruppe, aldersgruppe: 5-6 måneder, vekt utvalg: 40-60 kg) for eksperimentet.
- Etter deres ankomst på anlegget, huset dyrene individuelt i bur, men sikre at det er rikelig samspillet mellom dyrene i nabolandet burene.
- Huset dyr minst 5 d slik at de er helt acclimated før eksperimentet. I denne perioden, mate dyrene med en standard diett og observere dem å fastslå de er i en god tilstand av helse.
- Holde dyrene spiser og drikker etter midnatt før kirurgi for å unngå risikoen for aspirasjon under intubasjon.
2. anestesi og intubasjon
- Sedate dyret med 5 mg/kg tiletamine/zolazepam gitt intramuskulært (IM) til den gluteus muskelen når dyret er i boliger. Samtidig, gi 0,05 mg/kg atropin IM som en antikolinergisk agent for å minimere sekreter under intubasjon.
- Transportere dyr fra bolig området til operasjonssalen og plasser den i supine posisjon på en drifts tabellen.
- Bruk inhalerte isoflurane (2% - 5%) å indusere anestesi. Bruke 21% oksygen (0,4 L/min) blandet med luft (4 L/min) som bærer gassene for å levere inhalert bedøvende gassen.
- Mens anestesi ønsket dybde oppnås, sett et 20 G perifere intravenøs (IV) kateter i øret venen for IV administrasjon av væsker, narkotika eller anestesi, etter behov.
- Som dyret kjøper ønsket dybde av anestesi, forsiktig vaske av eventuelle avfall og avfall fra operative områder, inkludert venstre og høyre lysken, venstre og høyre side av halsen, magen. Bruk en elektrisk hårklipperen for å fjerne alle hår fra operative områder. Vurdere dybden av anestesi ved å knipe hind ben i dyret og observere dens (mangel på) svar.
- Sikre dyr å drifts tabellen ved hjelp av kirurgiske bomull tau rundt hvert ytterpunkt, før intubasjon.
- Bruk et kort stykke kirurgisk bomull tau for å løfte mandible sammen med tungen åpne muntlig munnstykket. Bruk en annen stykke bomull tau for å trekke maxilla nedover. Kjeven avslapning er utilstrekkelig eller de vokale foldene er skjult, øker isoflurane kort og gjenta dette trinnet.
- Bruk ikke-dominante hånd for å holde håndtaket på en konvensjonell laryngoskop utstyrt med en 12 i tent Miller blad. Passere spissen av Miller bladet oropharynx. Praksis forsiktig å bevare tenner og oral mucosa mens manøvrering bladet i munnhulen. Langsomt vil avansere blad tips til at epiglottis kan være tydelig visualisert og forhånd forbi recurrens innløpet. Bruke håndleddet, løfte bladet, heve at epiglottis, slik at et klart syn på strupehode hentes.
- Setter du en 6.5 Fr eller 7 Fr endotracheal tube] (CETT) med en stylet mellom de vokale foldene inn i luftrøret. Ved laryngospasm på grunn av slimhinnene irritasjon, bruke 2% lidocaine på de vokale foldene og median glosso-epiglottic feltet og revurdere.
- Fjern stylet før fullt fremme tuben ned luftrøret samtidig et fast grep på røret. Blåse ballong mansjetten med 10-15 cm3 luft å hindre en luft lekkasje rundt mansjetten og aspirasjon av mageinnhold.
- Koble til ETT til mekanisk ventilen gjennom en puste filter (varme og fuktighet exchanger). Sikre ETT ved å binde bomull tape rundt snuten (maxilla).
- Hvis en mislykket intubasjon la dyr oxygenate og ventilere kort før flere forsøk.
- Sikre innstillingen riktig mekanisk vifte: en blanding av 21% oksygen og luft; en Tidalvolum 7-10 mL/kg kroppsvekt; en respirasjonsfrekvens på 10-15 åndedrag/min å opprettholde en slutt-tidevanns pCO2 av 40 mmHg ± 2 mmHg.
- Plass en puls oksymeter på enten øre, tungen eller hale å måle blod oksygenering og hjertefrekvens. Fremme en endetarms sonde gjennom anal hullet for kontinuerlig temperatur overvåking.
Merk: Temperaturen på dyret er opprettholdt mellom 38 ° C til 40 ° C med en oppvarmet temperatur regulert operasjonsbordet, heten mat eller oppvarming teppe. - Bruk isoflurane (1% - 3%) for vedlikehold av anestesi i hele denne prosedyren. På denne tiden vurdere dybden av anestesi ved testing av smerte reflekser med hind lem knipe. I tillegg overvåke respirasjonsfrekvens på ventilen for å se om det samsvarer med programmert vifte hastigheten.
Merk: Over puste indikerer en utilstrekkelig dybdeskarpheten anestesi.
3. kirurgiske området sterilisering (forberedelse og Draping)
- Forberede webområdene snitt, samt et omfattende område rundt dem for eksperimentell prosedyrene. Webområdene snitt for eksperimentet er bilaterale lysken regioner, bilaterale halsen og nedre del av magen. Desinfiser de operative områdene ved scrubbing med rikelig med povidon-jod for 5 min.
- Bruk tørr, sterilt gasbind for å fjerne povidon-jod såpe fra huden.
- Plass sterilt kirurgisk håndklær rundt de operative områdene å bevare sterilt kirurgisk feltene. Bruk håndkle tang for å sikre håndklær i stedet. Dekke dyret med et sterilt drapere å hindre enhver kontaminering av kirurgiske nettsteder.
4. cannulation
-
Femoral arterien og venen cannulation
Merk: En cannulation av høyre femoral subclavia, venstre femoral arterien og venstre femur blodåre utføres. Høyre femoral subclavia er cannulated med en 14 Fr innsetting skjede for aorta ballong okklusjon kateter innsetting. Venstre femoral subclavia er cannulated ved hjelp av en 5 Fr kateter for distale kart overvåking. En 8 Fr kateter plasseres i venstre femur venen for væske administrasjon og blod tilbaketrekning. Åpne Seldinger teknikken ansatt vaskulær tilgang for alle cannulations15.- Før snitt, vurdere dybden av anestesi ved pinching hind ben i dyret.
- Ved hjelp av en skalpell utstyrt med nummer 10 sterile kirurgisk blad, lage en loddrett 8 cm snitt i høyre lyske 4 cm over og 4 cm nedenfor høyre lysken press.
- Dissekere gjennom subkutant vev og muskler og bruker to Weitlaner retractors for å få riktig eksponering. Bruk en hær-Navy festepunkt for ekstra dementi om nødvendig.
- Bruke Mixter rett vinkel tang og electrocautery for å dissekere gjennom bindevev til nevrovaskulære bunt er tydelig eksponert.
- Forsiktig dissekere arterien. Bevare nerve, som lateral mest strukturen.
- Nøye analysere stemning, som ligger mest medialt fra arteria.
- Få proksimale og distale kontroll over arterien med 2-0 silke slips.
- Bruk en 20 G vinklet introducer nål for å punktere arterien. Sikre en passende beliggenhet i fartøyet lumen ved å observere den pulsatile blodstrøm gjennom den andre enden av nålen.
- Gå en runde-tipped 0,35 i guidewire gjennom lumen vinklet nålen.
- Trekke nålen over på guidewire. Sikre at ingen av guidewire ved å holde det på plass.
- Sende en 10 Fr dilator over guidewire å dilate åpningen i arterien. Fjerne de 10 Fr dilator. Sett inn en 14 Fr innsetting skjede over på guidewire.
- Fjern forsiktig i dilator av innsetting skjeden sammen med guidewire, holde kanyle i arterien.
- Tømme innsetting skjede slik plasseringen inni skipet lumen.
- Sikre slutten av kateter på plass med en 3-0 polyglactin Sutur.
- Bruk en 3-0 nylon Sutur for å utføre en midlertidig kjører nedleggelse av overliggende huden.
- Gjenta de nevnte trinnene for venstre femoral arterien cannulation ved hjelp av en 5 Fr kateter (ingen innledende dilatasjon). Isolere venstre femur venen likt og cannulate den med en 8 Fr kateter. Bruk en 3-0 nylon Sutur for å utføre en midlertidig kjører nedleggelse av overliggende huden.
-
Arteria carotis og eksterne vena jugularis cannulation
Merk: En cannulation av bilaterale eksternt vena årer og arteria carotis communis er utført. Et 5 Fr kateter plasseres i det arteria carotis communis for proksimale kart overvåking, og en 8 Fr kateter i venstre eksterne vena jugularis for flere sentrale venøs tilgang for væske administrasjon og vasopressor infusjon. En 9 Fr kateter plasseres i en ekstern vena jugularis for lungearterien catheterization med en lungearterien (f.eksSwan-Ganz) kateter, mens en carotis flyt sonde er plassert rundt på høyre arteria carotis communis for carotis flyt overvåking. Seldinger tilnærming til å få vaskulær tilgang for alle cannulations.- Bruker 10-blad skalpell, gjør en 6 cm loddrett snitt ca 2 cm lateral midtlinjen på venstre side av halsen.
- Bruk electrocautery til å analysere gjennom subkutant vev til sternocleidomastoid (SCM) muskel er utsatt.
- Plass Weitlaner retractors ved de proksimale og distale aspektene av i snitt for en full tilbakekalling.
- Dissekere langs den laterale begrensning av SCM muskler til å utsette venstre eksterne vena jugularis.
- Fartøyet cannulation oppnås ved å følge trinn 4.1.8 - 4.1.14. Sett, flush, og sikre en 8 Fr kateter i blodåre.
- For venstre felles arteria carotis eksponering, dissekere den mediale kanten av SCM muskelen. Plass en Weitlaner festepunkt for å forbedre eksponering.
- Dissekere gjennom bindevev langs langs den laterale begrensning av trachea. Beholde thymus kjertel når de oppdages.
- Utsett carotis trekanten som inneholder arteria carotis vena jugularis interna og nervus vagus. Palpate carotis communis for å finne sin bane.
- Nøye analysere carotis communis venen og nerve.
- Utføre carotis cannulation ved å følge trinn 4.1.8 - 4.1.14. Sett, flush, og sikre et 5 Fr kateter i arterien som beskrevet tidligere.
- Gjenta 4.1. for disseksjon og isolasjon av rett eksterne vena jugularis interna og høyre arteria carotis communis.
- Plass en 4 mm arteria carotis flyt sonde rundt den høyre arteria carotis communis. Bruk svinger gel mellom flyt sonden og fartøyet for en optimal flyt signalering og fange.
- Følgende trinn 4.1.8-4.1.14, cannulate rett eksterne vena jugularis bruker en 9 Fr introducer skjede. Flush og sikre kateter på plass. Bruk en 3-0 nylon Sutur for å utføre en midlertidig kjører nedleggelse av overliggende huden.
5. PA kateter innsetting
- Rødme injeksjon porten, den proksimale porten og distale porten kateter med vanlig saltvann (NS) og koble dem til svinger slangen. Den distale porten er utpekt som lungearterien (PA) port, mens den proksimale porten er utpekt som sentralt venetrykk (CVP) port.
- Se etter gjenstand sporing på skjermen ved å flytte kateter. Dette gjøres for å sikre at kateter fungerer.
- Forhånd PA kateter gjennom sterilt ermet.
- Bruker en 3 cm3 sprøyte, økning av ballongen av PA kateter med ikke mer enn 1,5 cm3 luft å teste for inflasjon. Tømming av ballongen for å sette kateter i innsetting skjede.
- Sett inn PA kateter gjennom 9 Fr innsetting skjede. Når PA kateter settes minst 18 cm, økning av ballongen med ikke mer enn 1,5 cm3 luft.
- Sakte forhånd PA kateter og sjekk skjermen arytmi under innsetting. Ved ventrikulær ectopy, blåse og deflate ballongen for å forhindre progresjon. Hvis innsettingspunktet blir vanskelig på noen måte, ballongen bør være deflatert og kateter bør være trukket og inn igjen.
- Observere å vurdere overgang fra høyre atrium (RA) til høyre ventrikkel (RV) til PA lungearterien kile Press (PWP).
- Tømming ballongen og Bekreft at PA spor tilbake til skjermen.
Merk: Den aktuelle lengden på kateter fra webområdet innsetting i høyre eksterne vena jugularis er ca 45-55 cm. - Koble enden av sterile ermet til innsetting skjede for å sikre stillingen kateter inne PA.
- Koble innsetting portene på PA kateter til fangst enheten cardiac utgang (CO) og metningen til venøs oksygen (SVO2).
- Kalibrere PA kateter overvåkingssystem. Bruke kroppens lengde og vekt av dyret, gjennomføre en i vivo kalibrering av PA kateter overvåkingssystem for dyret. Bruk en venøst blod gass for en ytterligere kalibrering bruker oksygennivået metning og hemoglobin.
6. cystostomy Tube plassering
- Gjøre en 5 cm lavere magen snitt utviklet med 10-blad skalpell.
- Bruke electrocautery, dissekere gjennom subkutant vev og linea alba. Visualisere hvert lag under disseksjon.
- Extracorporealize urinblæren.
- Med to DeBakey tang, forstå urinblæren på ventral overflaten fra ureteral åpningene.
- Bruke electrocautery, lage en liten åpning i blæren, utsette den indre lumen.
- Bruk sugekraft for å fjerne eventuelle urin fra i blæren lumen. Kirurgisk svamper kan brukes for alle utilsiktet utslipp av urin utenfor blæren.
- Bruk en 4-0 polypropylen Sutur for å utføre en midlertidig vesken-streng nedleggelse av blæren.
- Plasser en 18 Fr Foley kateter i blæren lumen og bruke 10 cm3 sprøyter til økning av ballongen. Koble en urin drenering bag til Foley kateter og fest den til side i drifts tabellen.
- Knyt 4-0 polypropylen Sutur for å sikre Foley kateter i blæren lumen.
- Bruk en 3-0 nylon Sutur for å utføre en midlertidig kjører nedleggelse av overliggende huden av bukveggen.
7. fullstendig og delvis aorta ballong kateter innsetting
- Tilfeldig dyr å motta enten fullstendig eller delvis aorta ballong okklusjon katetre.
- Sett inn en 0.035 i, 260 cm Amplatz stiv Guidewire gjennom 14 Fr innsetting skjede i høyre femoral subclavia og veilede den aorta supraceliac (sone 1) ved hjelp av ultrasonography av abdominal og thoracic aorta.
- Inn ballong okklusjon kateter over guidewire sone 1 aortabuen utføre okklusjon etter blødning.
- Bekrefte endelige plassering av aorta ballong okklusjon kateter i sone 1 aortabuen med ultrasonography.
8. intraoperativ Hemodynamic og overvåking av laboratoriet
- Kontroller tilkobling av invasiv katetre overvåking systemet bruker rør, transduktorer, og rør til hemodynamic skjermer. Invasiv overvåkingssystemer bør være 'zeroed' på nivået av dyrets hjertet å sikre nøyaktig overvåking.
- Fysiologiske postdataene hele eksperimentet, inkludert den proksimale og distale kartet, hjertefrekvens (HR), CVP, CO, PA trykket, SVO2, slutten-tidevanns CO2og core kroppstemperaturen.
- Registrere disse variablene hver 5 min under blødning og ballong inflasjon fasen, samt hver 15 min resten av eksperimentet.
- Samle blodprøver på 4 tidspunkt: baseline (BL), etter sjokk (PS), etter resuscitation (PR), og på slutten (E) av eksperimentet. 10 mL blod samles for både plasma og serum analyse på hvert tidspunkt.
- Utføre arterial blod gass (ABG) prøvetaking ved å samle opp til 1 mL blod i ABG sprøyten. Utføre ABG prøvetaking på hver av de nevnte tidspunkt, og når nødvendig under eksperimentet. Bruk en blod gass analysator for analyse.
Merk: Hver prøve bør bli analysert i 10 min tegning blod fordi forsinkelser lenger enn 10 min kan redusere effektiviteten av resultater16.
9. blødning
- Beregne TBV.
TBV i mL = vekt i g × 0,06 + 0.77 - Blødning 35% av TBV bruker en automatisert pumpe over en periode på 20 min. Fjern halvveis over de første 7 min, og den andre halvparten over de neste 13 min.
- Samle blod i standard blod samling poser. Lagre dem på 4 ° C i påvente av en fremtidig transfusjon.
- Hvis kartet synker under 30 mmHg, stoppe blødning, deaktiverer isoflurane og administrere 50-100 mL boluser av NS.
- Starte blødning når kartet tilbake til 30 mmHg.
10. aorta ballong okklusjon kateter inflasjon og hele-Blood lungeredning
- Blåse aorta ballong okklusjon kateter med 9-12 cm3 luft eller til ingen ytterligere nedgang i distale kart følgende ekstra ballong inflasjonen er kjent.
- Fjerne ledningen fra delvis aorta ballong okklusjon kateter å lette distale aorta flyt, mens det for komplett aorta ballong okklusjon kateter. Bekreft plassering av aorta ballong okklusjon kateter i sone 1 bruker ultrasonography for å utelukke kateter migrasjon.
- Sikre kateter til huden med en avbrutt 3-0 nylon Sutur.
- Etter 40 min av aorta okklusjon, gjenopplive dyret med fullblod lik 20% av den TBV via venstre femur blodåre kateter i volum løpet 20 min bruk av automatiserte pumpen. Bruke en blod varmere for transfusjon, målretting en temperatur på 40 ° C.
- Etter redning, deflate ballongen gradvis over 5 min.
- Fjern aorta ballong okklusjon kateter fra 14 Fr innsetting skjede.
- Hemodynamics nøye kontrollere samtidig gitt kjent risikoen for ischemia-reperfusion skader med den tilknyttede hypotensjon.
11. critical Care, observasjon og gjenoppretting
- Observere dyrene 4 h med en kontinuerlig overvåking av deres fysiologiske og laboratoriet parametere.
- Gi vedlikehold intravenøs væsker (NS infusjon på 50 ml/t).
- Målrette en CVP av 6 mmHg ved å tilsette 30 ml/kg boluser av NS etterfulgt av 20 ml/kg boluser når CVP faller under målet. Evaluere væske responsen hver time.
- Mål kart over 60 mmHg ved hjelp av en noradrenalin infusjon (0,024 mg/ml).
- Opprettholde en fysiologiske temperatur på 38-40 ° C ved hjelp av en oppvarming teppe.
- På slutten av 4 h perioden, avlive dyrene med en natrium pentobarbital (100 mg/kg) injeksjon.
12. obduksjon
- Fjern alle viktige linjer og rør fra dyret.
- Forberede en beholder med vanlig is og plassere den ved operasjonsbordet fryse orgel vev umiddelbart etter fjerning fra kroppen.
- Bruke en skalpell for å gjøre en 6 cm lang vertikal snitt langs venstre sternal grensen, dissekere gjennom huden, subkutant vev, pectoralis muskler og kyst brusk. Angi bryst hulrom for å avsløre hjertet og lungene.
- Fjern perikard membranen fra hjertet av et snitt med skalpell og ta toppen av hjertet ved hjelp av pinsett. Bruk en skalpell for å klippe en 5 x 5 cm del av hjertet på toppen.
- Bruk saks til å kutte en 5 x 5 cm del av lungen fra den fremre grensen av base av lunge.
- Utvide thoracotomy innsnitt i fremre midtlinjen av magen, utsette abdominal viscera.
- Bruk tang å holde den venstre flik av leveren og kutte en 5 x 5 cm-delen.
- Gjenta den samme prosessen for å få prøver fra milten.
- Bruk høyre hånd til å opprette et vindu for å angi den venstre retroperitoneum å fange nyrene. Etter den nyre parenchyma er mobilisert, mudderbunn nyre arterien, blodåre, og ureter. Fjerne nyre kapselen.
- Forsiktig klem avføring fra en 5 cm lang del av tynntarmen og bruk saks til å kutte en 5 cm lang del av tarm fra mesentery.
- Bruk skalpell for å klippe en 5 x 2 cm lang del av quadriceps muskel fra låret.
- Behandle disse prøvene ytterligere ved å klippe dem i mindre hårlokker plasseres i microcentrifuge rør. Flash-fryse disse vevsprøver ved å plassere rør i tørris eller flytende nitrogen.
- Bruk 50 ml konisk rør som inneholder en formalin løsning for å fastsette 3 cm lang, fint skåret deler av vev for en histologiske evaluering.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Hemodynamic og fysiologiske parametere:
KARTET redusert umiddelbart etter blødning (tall 3A - 3D). I fasen for inflasjon ballong opplevde dyr i gruppen komplett okklusjon høyere proksimale kart sammenlignet med dyrene i gruppen delvis okklusjon (tall 3A og 3B). Gjennomsnittlig distale kartet under ballong Inflasjonen var høyere i gruppen delvis okklusjon sammenlignet med gruppen komplett okklusjon (gjennomsnittlig distale kart, ballong inflasjon fase, delvis: 31 ± 2.9 mmHg, komplett: 16,5 ± 1.14 mmHg; p > 0,05), reflekterer den delvis distale aorta flyten (tall 3 c og 3D). Følgende resuscitation, proksimale og distale kartene økt i begge grupper og tilbake til den opprinnelige følge ballongen sammen for resten av kritisk vedlikehold fasen (tall 3A - 3D).
Alle dyrene opplevde refleks tachycardia umiddelbart etter blødningen som gjennomgikk en gradvis økning i ballong inflasjon fasen i begge gruppene (figur 4A). Etter ballong deflasjon, timer var signifikant høyere for resten av kritisk vedlikehold fasen i fullstendig okklusjon gruppen sammenlignet med gruppen delvis okklusjon, selv om denne forskjellen i HR ikke var statistisk signifikant.
Etter blødningen CVP redusert i begge gruppene (figur 4B). Det gjennomgikk en stigende trend følge ballongen inflasjonen. Etter ballong deflasjon viste gruppen komplett okklusjon en større nedgang i CVP sammenlignet med delvis okklusjon gruppen, men ikke statistisk forskjellig. Etter den ekstra redning i kritiske omsorg fase, CVP gjenopprettet mot grunnlinjen i begge gruppene. Tilsvarende CO redusert etter blødning, økt ballong inflasjonen, og tilbake til den opprinnelige følge ballongen deflasjon og lungeredning for begge grupper (figur 4C).
Carotis strømmen ned i begge grupper etter blødning (Figur 4 d). Etter ballong inflasjon, komplett okklusjon gruppen viste høyere carotis flyt priser i forhold til gruppen delvis okklusjon. Etter lungeredning og ballong deflasjon gjenopprettet carotis flyt mot grunnlinjen i begge gruppene. Men var denne carotis flyten lavere i fullstendig okklusjon gruppen sammenlignet med gruppen delvis okklusjon.
Laboratoriet parametere:
Ingen merkbar forskjeller i grunnlinjen pH og laktat nivå ble bemerket mellom gruppene. Etter ballong inflasjon opplevd dyrene i begge gruppene en nedgang i pH (figur 5A). PH nadir i gruppen komplett okklusjon var spesielt lavere enn i gruppen delvis okklusjon (komplett: 7.14 ± 0.01, delvis: 7.32 ± 0,02, p = 0.1). Laktat nivået var betydelig høyere ballong inflasjon og resten av kritisk vedlikehold fasen i gruppen komplett okklusjon (komplett: 17,5 ± 0.71 mmol, delvis: 6.1 ± 0.28 mmol, p = 0,03) (figur 5B). Denne forskjellen i laktat nivåer reduseres langsomt til nivåene lignet på slutten av den kritiske omsorg fasen.
Lungeredning krav:
Det totale væske kravet for dyr i gruppen komplett okklusjon var betydelig høyere enn for dyr i gruppen delvis okklusjon (totalt ekstra væske lungeredning for dyrene i gruppen komplett okklusjon: 47,5 ± 3,4 cm3/kg, Totalt ekstra væske lungeredning for dyrene i gruppen delvis okklusjon: 3,7 ± 0,4 cm3/kg, p = 0.003) (figur 6A). Tilsvarende noradrenalin kravet i gruppen komplett okklusjon var betydelig høyere enn i gruppen delvis okklusjon (fullstendig: 289,7 ± 25,4 µg/kg, delvis: 32 ± 13.8 µg/kg, p = 0.006) (figur 6B).
Figur 1: aorta ballong okklusjon katetre. (A) delvis aorta okklusjon oppnås ved hjelp av en selektiv aorta ballong okklusjon i traumer (SABOT) kateter, mens komplett aorta okklusjon oppnås ved hjelp av komplett aorta ballong okklusjon kateter. (B) delvis aorta ballongen okklusjon kateter er en to-ballongen system som lar en intra-luminal blodstrøm gir en distale aorta strøm. Komplett aorta okklusjon tilbys ved å bruke en enkelt-ballongen. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: skade protokollen. En personskade som består av en 35% total blod volum blødning etterfølges av en 1t periode aorta ballong okklusjon. En gjenoppliving utføres med 20% fullblod over 20 min, etter 40 min av ballongen okklusjon. Dyrene overvåkes i kritiske omsorg fase 4 h etter ballong deflasjon. BL = grunnlinjen; PS = etter sjokket; PR = etter metoden periode. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: Hemodynamic svar på skader og ballong inflasjonen. Disse skjermbildene viser intraoperativ målinger av (A) det proksimale pean arteriell presset (kart), (B) proksimale kartet under ballong inflasjon, (C) distale kart og (D) distale kartet under ballongen inflasjon. Dataene presenteres som gruppen mener ± standardfeilen (SE). S = sjokk perioden (20 min); Balloon = boble inflasjonen (60 minutter); R = resuscitation (20 min); PR = etter metoden periode/ballong sammen; E = nederst skader fasen (5 h etter at sjokk periode); Fullført = komplett aorta ballong okklusjon kateter; Delvis = delvis aorta ballong okklusjon kateter. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4: systemisk og fysiologiske svar på skader og ballong distribusjonen. Disse skjermbildene viser intraoperativ målinger av (A) hjertefrekvens (HR), (B) det sentralt venetrykk (CVP), (C) cardiac output (CO), og (D) carotis strømmen (CF). Dataene presenteres som gruppe gjennomsnittlig ± SE. S = sjokk perioden (20 min); Balloon = boble inflasjonen (60 minutter); R = resuscitation (20 min); PR = etter metoden periode/ballong sammen; E = nederst skader fasen (5 h etter at sjokk periode); Fullført = komplett aorta ballong okklusjon kateter; Delvis = delvis aorta ballong okklusjon kateter. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 5: laboratorium parametere som svar på skader og ballong inflasjonen. Disse skjermbildene viser intraoperativ målinger av (A) pH og (B) laktat. Dataene presenteres som gruppe gjennomsnittlig ± SE. Stjernene angir tidspunkt som var signifikant forskjellig (p < 0,05). S = sjokk perioden (20 min); Balloon = boble inflasjonen (60 minutter); R = resuscitation (20 min); PR = etter metoden periode/ballong sammen; E = nederst skader fasen (5 h etter at sjokk periode). Fullført = komplett aorta ballong okklusjon kateter; Delvis = delvis aorta ballong okklusjon kateter. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 6: Resuscitation krav som svar på skader og ballong inflasjonen. Disse skjermbildene viser intraoperativ målinger av (A) totalt ekstra lungeredning væsker og (B) noradrenalin Bruk. Dataene presenteres som gruppe gjennomsnittlig ± SE. Stjernene angir betydelige forskjeller (p < 0,05). Fullført = komplett aorta ballong okklusjon kateter; Delvis = delvis aorta ballong okklusjon kateter. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I denne protokollen understreket vi hemoragisk sjokk modell på svin. Denne modellen har vist seg å være både pålitelig og reproduserbar16,17,18,19. Modeller som ligner på dette har vært ansatt i flere vitenskapelige studier undersøker virkningene av hemoragisk sjokk på dyr fysiologi16,20. Videre, denne modellen har også blitt brukt til å teste både pharmacologic og kirurgisk behandling intervensjoner i hemoragisk støt med merkede suksess12,13,16,19, 21.
Denne modellen består av flere trinn som krever stor oppmerksomhet på detaljer. Intubasjon av svin er en komplisert prosedyre siden dyr har en lang, nebb-lignende snute og en smal, lenge orofaryngeal hulrom. I tillegg har svin generelt en høy tendens til å gjennomgå laryngospasm, gjør orotracheal intubasjon enda mer utfordrende22. En passende induksjon av anestesi, fremme god muskel avslapning, skal oppnås før du prøver intubasjon. I vår erfaring, har en assistent bruke kirurgisk bomull tau å løfte kjeven og tungen og trykke ned maxilla hjelper lette en større åpning av munnhulen for enklere intubasjon. Hvis intubasjon blir vanskelig på grunn av laryngospasm, bør aktuelle xylocaine spray brukes. Selv om ikke utnyttet i denne protokollen, kan a neuromuscular blocker'en administreres for å fremme recurrens avslapning. Bruker a neuromuscular blocker'en, men krever tett oppfølging av en profesjonell. Vi har også funnet det nyttig å bruke smøring gel på slutten av endotracheal tube, samt roterende røret mens fremme det gjennom recurrens åpningen. Etter intubasjon Villena plasseringen skal bekreftes med slutten-tidevanns CO2. Likevel, selv om griser kan være intubated i ulike stillinger, finner vi intubasjon i supine posisjon å være den enkleste, spesielt hvis enkelt utfører intubasjon har erfaring med menneskelige intubasjon.
Femoral arterien og venen cannulation kan være teknisk utfordrende. Bruk av gode retraksjon er viktig og kan oppnås ved å bruke selv beholde retractors. En ekstra festepunkt, som en hær-Navy, kan brukes om nødvendig. Forsiktighet bør utvises mens dissekere nevrovaskulære bunten, siden femoral nerve, som lateral mest strukturen i bunten, har bevart. Dette er spesielt viktig hvis dyret må overleve eksperimentet. I tillegg er cannulation av høyre femoral subclavia et kritisk steg til eksperimentet. Etter den guidewire cannulation i fartøyet settes en 14 Fr innsetting skjede. En vellykket gjennomføring av dette trinnet krever en innledende dilatasjon med en 10 Fr dilator oppskalere fartøyet. Også komprimere svært viktig arteria femoral på stedet av arteriotomy, etter fjerning av de 10 Fr dilator, å unngå blodtap av. Selv om ikke rutinemessig utført i dyrestudier, få proksimale og distale før den arteriotomy og venotomy, som vist i denne studien kan hjelpe minimere blødning og tillate feilsøking, skulle problemer oppstå under den cannulation.
En passende positioning og distribusjon av aorta ballong okklusjon katetre er avgjørende. Forsiktig skal praktiseres mens fremme kateter inne aorta, som aggressiv manipulasjon kan medføre en iatrogenic skade arteria femoral eller aorta. Selv om flere steder kan være målrettet for distribusjon av kateter, valgte vi å plassere okklusjon ballonger i aorta sone 1, som er supraceliac aorta. Ballong posisjonering kan bekreftes av manuell palpasjon eller fluoroscopy; ultrasonography kan imidlertid også brukes til å enkelt bekrefte ballong plasseringen, som ble brukt for denne studien. Etter passende plasseringen, ballong inflasjonen bør utføres med forsiktighet. Generelt, bør bobler være oppblåst sakte til ingen ytterligere nedgang i distale kartet er kjent. Overtrykk ballongen kan forårsake ballong brudd, som kan utløse en aorta skade. Hensyn til proksimale og distale kartet bidrar til å oppnå ønsket grad av aorta ballong okklusjon, delvis eller fullstendig.
Innsetting hylser og aorta ballong okklusjon katetre har blitt mindre profil de siste årene. I denne studien brukte vi en 14 Fr innsetting skjede før fremme delvis aorta ballong okklusjon kateter (i.e.SABOT) i arteria femoral. Foreløpig er dette kateter i fase av sin utvikling, med planer for en fremtidig revisjon med justerbar ballonger og distale aorta flyten, samt et mindre, lav profil system. Mindre 7 Fr katetre, men har vunnet popularitet de siste årene, ettersom de med færre iskemiske komplikasjoner. Mindre, lav profil hylser og aorta ballong okklusjon katetre kan også brukes for distribusjon i denne hemoragisk sjokk-modellen, med gode resultater.
Flere modeller av blødning brukes til å teste hemoragisk sjokk i store dyr23,24,25. Vi bruker en fast volum modell av blødning. I denne modellen trekkes en forhåndsbestemt blødning volumet, som er basert på en beregnet TBV, fra kroppen over en bestemt periode. Vi brukte en 35% TBV blødning over 20 min, som er vanlig i fast volum hemoragisk sjokk modeller26,27,28,29. Denne modellen er mye brukt til å undersøke sjokk-indusert fysiologiske endringer og kompenserende mekanismer, samt pathophysiologic svar, i hemoragisk sjokk. Selv om denne metoden er svært populære, varierer graden av sjokk som er indusert som følge av fast volum blødning fra dyr til dyr. Videre som av blod volum-kroppen-vekt varierer, er det viktig å kontrollere for vekt i denne modellen for å oppnå reproduserbar resultatene. Andre modelltyper i praksis inkluderer en fast-press blødning modell, en ukontrollert blødning modell og en blødning modell med iskemiske indikatorer som endepunktene. Hver av disse modellene, men har sitt eget sett med begrensninger.
Kontrollert blødning modeller har blitt brukt til å teste aorta ballong okklusjon katetre med suksess12. I denne studien brukte vi en lukket blødning system fordi denne typen blødning modell kan være ansatt i en rekke eksperimenter. Målet vårt var å gi leserne med foundation til å gjenskape en hemoragisk sjokk modell og distribuere aorta ballong okklusjon katetre. Imidlertid vil opprette de klinisk relevant og meningsfull sammenligning av delvis versus komplett aorta okklusjon, skal disse katetre til slutt bli testet i innstillingen for en pågående distale blødning. I kombinasjon med andre traumatisk fornærmelser, kan denne modellen av hemoragisk sjokk ekstrapolert en mer klinisk realistisk modell traumatisk skader16,18.
Lungeredning strategier etter traumatisk skader i dyremodeller varierer mye. Mens noen er tilhengere av "flytende respons"-guiding krav til pågående lungeredning28, andre foreslår objektive terskler for administrasjon av flytende boluser og vasopressors21,26. I denne studien vi ansatt terskler å bestemme væske bolus administrasjonen og vasopressorer bruk for enkel å reproduserbarhet. Selv om "flytende respons" replikerer klinisk praksis, kan objektive terskler for væske administrasjon og vasopressors begrense en bred variasjon og subjektivitet av resuscitation krav i hemoragisk sjokk modeller.
For år, er svin brukt i ulike modeller av hemoragisk sjokk som har gitt muligheter til å teste en rekke behandling strategier11,12,13,16,17, 19,20,21,30. Det er imidlertid viktig å innse at svin er ikke perfekt dyr modellen og fysiologiske endringer ikke akkurat oversette til mennesker. For eksempel kan noen forskere anbefale splenectomy før hemoragisk sjokk til bedre etterligne menneskelige fysiologi, selv om dette kontroversielle emnet31.
Avslutningsvis demonstrerer denne protokollen grunnleggende grunnlaget for å replikere en hemoragisk sjokk modell i svin og for distribusjon av aorta ballong okklusjon katetre. Resultatene av en studie som brukt en lignende modell av hemoragisk sjokk blir for tiden brukt i fase II kliniske studier undersøker rollen valproic acid (VPA) i traumatisk skader16,19,32, 33 , 34. også bemerkes er betydningen av rollen aorta ballong okklusjon katetre i vår tid. Aorta ballong okklusjon katetre har ikke bare funnet et program i hemoragisk sjokk, de blir også brukt i cardiac og vaskulær operasjoner og høy risiko valgfag kirurgiske prosedyrer der en kontroll av aorta er nyttig i en ellers ødeleggende omstendighet. Samlet føler vi at svin modellen av hemoragisk sjokk beskrevet og aorta ballong okklusjon er svært relevant og kan brukes i en rekke eksperimentelle studier.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dette arbeidet er støttet av oss hæren medisinsk forskning og forsyningskommando under Kontraktnr. W81XWH-16-C-0102. Synspunkter, meninger og/eller funn i denne rapporten er forfatteren/forfatterne og bør ikke tolkes som en offisiell utenriksdepartementet hæren plassering, politikk eller beslutning med mindre så utpekt av annen dokumentasjon.
Acknowledgments
Vi ønsker å erkjenne Rachel O'Connell, og Jessica Lee for deres hjelp med dyrestudier. Vi ønsker også å erkjenne Major General Harold Timboe, MD, MPH, US Army (pensjonert), som har vært rådgiver og mentor for dette prosjektet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Yorkshire-Landrace Swine | Michigan State University Veterinary Farm | ||
| Anesthesia: Telazol | Pfizer | Dose: 2-8 mg/kg; IM | |
| Anti-cholinergic: Atropine | Pfizer | Dose: 1mg, IM | |
| Anesthesia: Isoflurane | Baxter | Dose: 1-5%, INH | |
| Betadine | Humco | ||
| Alcohol 70% | Humco | NDC 0395-4202-28 | |
| Datex-Aespire Anesthesia Machine | GE Healthcare | 7900 | |
| Endotracheal tube | DEE Veterinary | 20170518 | Appropriate size for animal (6.5 or 7.0F) |
| Laryngoscope | Miller | 85-0045 | |
| Stylet | Hudson RCI | 5-151--1 | |
| Jelco 20G IV Catheter | Smiths Medical | 4054 | |
| Operating Room Monitor (Vital Signs Monitor) | SurgiVet Advisor | V9201 | May require at least 2 |
| Surgical Gowns | Kimberly Clark | 90142 | Use appropriate size for surgeon. |
| Sterile surgical gloves | Cardinal Health (Allegiance) | 22537-570 | Use appropriate size for surgeon. |
| Cautery Pencil | Medline | ESPB 2000 | |
| Suction tubing | Medline | DYND50251 | |
| Sunction tip: Yankauer | Medline | DYND50130 | |
| Bovie Aaron 1250 Electrocautery Unit | Bovie Medical Co. FL | BOV-A1250U | |
| Salpel Blade - Size #10 | Cardinal Health (Allegiance) | 32295-010 | |
| Scalpel Handle | Martin | 10-295-11 | |
| Debakey Forceps | Roboz | RS-7562 | |
| Weitlander Retractor | Roboz | RS-8612 | |
| Mayo Scissors | Roboz | RS-76870SC | |
| Army-navy Retractor | Teleflex | 164715 | |
| Mixter Right-angle Forceps | Teleflex | 175073 | |
| 5F (1.7 mm) 11 cm Insertion Sheath with 0.35" Guidewire | Boston Scientific | 16035-05B | |
| 8F (2.7 mm) 11 cm Insertion Sheath with 0.35'' Guidewire | Boston Scientific | 16035-08B | |
| 20G angled Introducer Needle | Arrow | AK-09903-S | |
| 14F (4.78 mm) 13 cm Insertion Sheath with 10F dilator | Cook Medical | G08024 | |
| 2-0 Silk 18'' 45 cm | Ethicon | A185H | |
| 3-0 Vicryl 36'' 90 cm | Ethicon | J344H | |
| 3-0 Nylon 18'' 45 cm | Ethicon | 663G | |
| 4-0 Prolene 30'' 75 cm | Ethicon | 8831H | |
| 20 ml syringe | Metronic/Covidien | 8881512878 | |
| 3 mL syringe | Metronic/Covidien | 1180300555 | |
| 6 mL syringe | Metronic/Covidien | 1180600777 | |
| 1000ml 0.9% Saline | Baxter | 2B1324X | |
| Foley Catheter (18F 30 cc) | Bard | 0166V18S | |
| Urinary Drainage Bag | Bard | 154002 | |
| 9F 10 cm Insertion Sheath | Arrow | AK-09903-S | |
| Swan-Ganz pulmonary artery catheter (8F) | Edwards Lifesciences co. CA | 746F8 | |
| Carotid Flow Probe System | Transonic, Ithaca, NY | 3, 4, or 6 mm probes | |
| SABOT catheter | Hayes Inc. | ||
| CODA balloon catheter | Cook Medical | 8379144 | |
| Ultrasound, M-Turbo | SonoSite | ||
| Amplatz Stiff Guidewire (0.035 inch, 260 cm) | Cook Medical | G03460 | |
| Arterial Blood Gas Syringes | Smiths Medical | 4041-2 | |
| Arterial Blood Gas Analyzer | Nova Biochemical | ABL800 | |
| Masterflex Pump | Cole Palmer | HV-77921-75 | |
| Blood Collection Bags | Terumo | 1BBD606A | |
| Macro IV drip set | Hospira | 12672-28 | |
| Pentobarbital | Pfizer | Dose: 100 mg/kg; IV | |
| Eppendorf Tubes | Sorenson | 11590 | |
| 50 cc conical tubes | Falcon | 352097 | |
| Formalin | Fisherbrand | 431121 | |
| Bair Hugger Normothermia System | Arizant Healthcare, Inc. |
References
- Kauvar, D. S., Lefering, R., Wade, C. E. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical. 60, S3-S11 (2006).
- Kauvar, D. S., Wade, C. E. The epidemiology and modern management of traumatic hemorrhage: US and international perspectives. Critical Care. 9, S1-S9 (2005).
- Mattox, K. L., Allen, M. K., Feliciano, D. V. Laparotomy in the emergency department. Journal of the American College of Emergency Physicians. 8 (5), 180-183 (1979).
- Pust, G. D., Namias, N. Resuscitative thoracotomy. International Journal of Surgery. 33 (Pt B), 202-208 (2016).
- Burlew, C. C., et al. Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 73 (6), 1359-1363 (2012).
- DuBose, J. J., et al. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (3), 409-419 (2016).
- Biffl, W. L., Fox, C. J., Moore, E. E. The role of REBOA in the control of exsanguinating torso hemorrhage. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 78 (5), 1054-1058 (2015).
- Manzano Nunez, R., et al. A meta-analysis of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) or open aortic cross-clamping by resuscitative thoracotomy in non-compressible torso hemorrhage patients. World Journal of Emergency Surgery. 12, 30 (2017).
- Gupta, B. K., et al. The role of intra-aortic balloon occlusion in penetrating abdominal trauma. Journal of Trauma. 29 (6), 861-865 (1989).
- Inoue, J., et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta might be dangerous in patients with severe torso trauma: A propensity score analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 80 (4), discussion 378-380 559-566 (2016).
- Russo, R. M., et al. Extending the golden hour: Partial resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in a highly lethal swine liver injury model. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 80 (3), 378-380 (2016).
- Russo, R. M., et al. Partial Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Swine Model of Hemorrhagic Shock. Journal of the American College of Surgeons. 223 (2), 359-368 (2016).
- Williams, T. K., et al. Extending resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta: Endovascular variable aortic control in a lethal model of hemorrhagic shock. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (2), 294-301 (2016).
- Hannon, J. P. Hemorrhage and hemorrhagic-shock in swine: A review. Swine as Models in Biomedical Research. Swindle, M. M. , Iowa State University Press. Ames, IA. 197-245 (1992).
- Garry, B. P., Bivens, H. E. The Seldinger technique. Journal of Cardiothorac Anesthesia. 2 (3), 403 (1988).
- Halaweish, I., et al. Addition of low-dose valproic acid to saline resuscitation provides neuroprotection and improves long-term outcomes in a large animal model of combined traumatic brain injury and hemorrhagic shock. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 79 (6), 911-919 (2015).
- Alam, H. B., et al. Surviving blood loss without blood transfusion in a swine poly-trauma model. Surgery. 146 (2), 325-333 (2009).
- Jin, G., et al. Traumatic brain injury and hemorrhagic shock: evaluation of different resuscitation strategies in a large animal model of combined insults. Shock. 38 (1), Augusta, GA. 49-56 (2012).
- Nikolian, V. C., et al. Valproic acid decreases brain lesion size and improves neurologic recovery in swine subjected to traumatic brain injury, hemorrhagic shock, and polytrauma. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (6), 1066-1073 (2017).
- Langeland, H., Lyng, O., Aadahl, P., Skjaervold, N. K. The coherence of macrocirculation, microcirculation, and tissue metabolic response during nontraumatic hemorrhagic shock in swine. Physiological Reports. 5 (7), (2017).
- Johnson, M. A., et al. The effect of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, partial aortic occlusion and aggressive blood transfusion on traumatic brain injury in a swine multiple injuries model. Journal of Trauma Acute Care Surgery. 83 (1), 61-70 (2017).
- Theisen, M. M., et al. Ventral recumbency is crucial for fast and safe orotracheal intubation in laboratory swine. Laboratory Animals. 43 (1), 96-101 (2009).
- Li, Y., Alam, H. B. Modulation of acetylation: creating a pro-survival and anti-inflammatory phenotype in lethal hemorrhagic and septic shock. Journal of Biomedicine and Biotechnology. 2011, 523481 (2011).
- Nikolian, V. C., et al. Valproic acid decreases brain lesion size and improves neurologic recovery in swine subjected to traumatic brain injury, hemorrhagic shock, and polytrauma. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (6), 1066-1073 (2017).
- Dekker, S. E., et al. Normal saline influences coagulation and endothelial function after traumatic brain injury and hemorrhagic shock in pigs. Surgery. 156 (3), 556-563 (2014).
- Causey, M. W., McVay, D. P., Miller, S., Beekley, A., Martin, M. The efficacy of Combat Gauze in extreme physiologic conditions. The Journal of Surgical Research. 177 (2), 301-305 (2012).
- Frankel, D. A., et al. Physiologic response to hemorrhagic shock depends on rate and means of hemorrhage. The Journal of Surgical Research. 143 (2), 276-280 (2007).
- Morrison, J. J., et al. The inflammatory sequelae of aortic balloon occlusion in hemorrhagic shock. The Journal of Surgical Research. 191 (2), 423-431 (2014).
- White, J. M., et al. A porcine model for evaluating the management of noncompressible torso hemorrhage. Journal of Trauma. 71, S131-S138 (2011).
- Alam, H. B., et al. Putting life on hold-for how long? Profound hypothermic cardiopulmonary bypass in a Swine model of complex vascular injuries. Journal of Trauma. 64 (4), 912-922 (2008).
- Bebarta, V. S., Daheshia, M., Ross, J. D. The significance of splenectomy in experimental swine models of controlled hemorrhagic shock. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 75 (5), 920 (2013).
- Georgoff, P. E., et al. Alterations in the human proteome following administration of valproic acid. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (6), 1020-1027 (2016).
- Dekker, S. E., et al. Different resuscitation strategies and novel pharmacologic treatment with valproic acid in traumatic brain injury. Journal of Neuroscience Research. 96 (4), 711-719 (2017).
- Georgoff, P. E., et al. Safety and Tolerability of Intravenous Valproic Acid in Healthy Subjects: A Phase I Dose-Escalation Trial. Clinical Pharmacokinetics. 57 (2), 209-219 (2017).
