Summary
Præsenteret her er metoder til at udføre in vivo biomekaniske test på brachialis plexus i en neonatal Grisling model.
Abstract
Neonatal brachialis plexus parese (nbpp) er en strækning skade, der opstår under fødselsprocessen i nerve komplekser beliggende i nakke og skulder regioner, kollektivt benævnt brachialis plexus (BP). Trods nylige fremskridt inden for obstetrisk pleje er problemet med NBPP fortsat en global sundhedsbyrde med en incidens på 1,5 tilfælde pr. 1.000 levendefødte. Mere alvorlige typer af denne skade kan forårsage permanent lammelse af armen fra skulderen ned. Forebyggelse og behandling af NBPP berettiger en forståelse af de biomekaniske og fysiologiske reaktioner af nyfødte BP nerver, når de udsættes for stretch. Aktuel viden om den nyfødte BP er ekstrateret fra voksne dyr eller nekro BP væv i stedet for in vivo neonatal BP væv. Denne undersøgelse beskriver en in vivo mekanisk test anordning og procedure til at udføre in vivo Biomekanisk testning i neonatal smågrise. Enheden består af en klemme, aktuator, belastningscelle, og kamerasystem, der anvender og overvåger in vivo stammer og belastninger indtil fiasko. Kamerasystemet tillader også overvågning af fejlplacering under ruptur. Samlet set giver den præsenterede metode mulighed for en detaljeret Biomekanisk karakterisering af neonatal BP, når den udsættes for stræk.
Introduction
På trods af de seneste fremskridt inden for obstetrik er problemet med nbpp forårsaget af stræk skade på BP-komplekset fortsat en global sundhedsbyrde med en incidens på 1,5 tilfældepr. 1.000levendefødte1,2. Associerede risikofaktorer kan være mødre (dvs. overdreven vægt, mødres diabetes, uterin abnormaliteter, anamnese med BP lammelse), føtal (dvs. føtal macrosomia), eller fødselsrelaterede (dvs. skulder dystokcia, langvarig arbejdskraft, assisteret levering med pincet eller vakuum ekstraktorer, bundstykket præsentation3). Mens disse komplikationer er uundgåelige under visse omstændigheder, forebyggelse og behandling af NBPP berettiger en forståelse af den biomekaniske og fysiologiske reaktioner af det neonatal BP, når de udsættes for stretch.
Rapporterede biomekaniske undersøgelser af BP har brugt voksne dyr og humant kadaverisk væv og viser betydelige uoverensstemmelser4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15. Klinisk relevans af biomekaniske egenskaber af det komplekse BP-væv berettiger en neonatal dyremodel samt en in vivo Biomekanisk testtilgang. Endvidere, begrænsninger med at studere BP stretch skade i komplicerede virkelige verden levering scenarier øger afhængigheden af computermodeller, der giver metoder, der tillader undersøgelse af virkningerne af forskellige levering komplikationer og teknikker. Nøglen til klinisk relevans af disse modeller er deres biofidelity (humant-lignende respons). Tilgængelige beregningsmæssige modeller af Gonik et al.16 og Grimm et al.17 er afhængige af kanin-og rotte nerve væv, men ikke neonatal BP-væv. Udførelse in vivo Biomekanisk testning i en klinisk relevant Neonatal dyremodel kan udfylde den kritiske kløft af utilgængelige neonatal BP data.
Den nuværende undersøgelse beskriver en in vivo mekanisk test anordning og procedure til at gennemføre biomekaniske test i 3-5 daggamle mandlige Yorkshire neonatal smågrise. Enheden består af en klemme, aktuator, belastningscelle og kamerasystem, der anvender og overvåger in vivo-belastninger og belastninger under svigt. Kamerasystemet tillader også overvågning af fejlplacering under ruptur. Samlet set giver systemet mulighed for detaljeret Biomekanisk karakterisering af det neonatal BP, når det udsættes for strækning, hvilket giver bp's tærskel belastninger og belastninger for mekanisk svigt in vivo. De opnåede data kan yderligere forbedre menneskelig-lignende adfærd (biofidelity) af de eksisterende beregningsmæssige modeller, der er designet til at undersøge virkningerne af eksogene og endogene kræfter på BP stretch i leverings scenarier forbundet med NBPP.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Det institutionelle udvalg for dyrepasning og-brug på Drexel University godkendte alle procedurer (#20704).
1. dyrenes ankomst og Akkliation
- Karantæne 1 – 2 daggamle smågrise i mindst 24 timer efter ankomsten.
- Husgrise i rene og steriliserede bure i rustfrit stål (36 i x 48 i x 36 in) på Aspen chip bedding og feed ad libitum med svine mælkeerstatning.
- Bevar rumtemperaturen ved 85 °F for at sikre et termo neutralt miljø.
2. eksperimentets dag
- Fjern feedet 2 timer før eksperimentet.
- Injicér smågrise med en intramuskulær injektion af ketamin (10 – 40 mg/kg)/xylazin (1,5 – 3,0 mg/kg IM) og transport via et transport bur til operationsrummet.
3. induktion og vedligeholdelse af anæstesi
- Administrere 4% isofluran indånding bedøvelsesmiddel blandet i ilt ved næse kegle og bekræfte, at dyret er dybt bedøvet ved at vurdere fraværet af øjenspalten og abstinens reflekser.
- Intubat dyret ved at placere det i liggende stilling og brug en laryngoskop (lige klinge) til at hjælpe med at styre intubationsrøret (diameter 2,5 – 2 mm) ind i luftrør.
- Anbring dyret på ventilatoren, når intubationsrør er sikret.
- Sørg for, at smågrise får en blanding af isofluran (0,25%-3% vedligeholdelse), ilt og lattergas.
- Giv en dosis af fentanyl (10 μg/kg) og Fortsæt med at give en dosis hver 1 – 2 h for at sikre fortsat tilstrækkelig dybde af analgesi og sedation og for at undgå bevægelses artefakter, der kan risikere at opløse endotracheal tubus røret.
- Etablere intravenøs (IV) adgang i den subkutane abdominale vene eller andre perifere vene.
- Etablere arteriel linje gennem femoralis arterie. Dette kan gøres ikke-invasivt eller ved at udføre en nedskæring.
4. overvågning og pleje
- Overvåg dybden af anæstesi ved at bekræfte fraværet af canthal refleks og fravær af tilbagetrækning respons på tåen knivspids.
- Udfør kontinuerlig overvågning af fysiologiske parametre under anæstesi og gennem hele eksperimentet, som omfatter arteriel blodtryk, elektro kardiografi (EKG), end-Tidal CO2, pulsoximetri og kropstemperatur.
- Overvåg blodgasser og blodsukker hver 0,5 – 1 time og give intravenøse væsker (50% dextrose og 50% normal saltvand) til dyr bedøvet længere end 1 h ved ~ 100 cc/kg/dag, efter behov, for at sikre euglycemia.
- Overvåg dyrets bedøvelses plan tæt og hyppigt. Give analgesi og/eller øge snifning anæstesi.
- Opretholde dyret ved normal iltspænding ved at kontrollere ventilatoren parametre og Drug doser efter behov for at sikre normoxia, derefter placere dyret på en temperaturreguleret cirkulerende vand tæppe sådan, at normal kropstemperatur opretholdes ved 39 °C varigheden af forsøget.
5. kirurgi i brachial plexus
- Dyret placeres i liggende position på operationsbordet efter korrekt anæstesi som beskrevet i punkt 3, med overekstremiteter i bortførelse, hvilket udsætter akillær regionen.
- Brug alle kirurgiske drapere til at dække dyret. Brug rene, men ikke-sterile teknikker.
- Udsæt brachialis plexus-komplekset på begge sider af rygsøjlen ved at lave et mellemlinje snit (ved hjælp af en #10 klinge) over huden og fascia, der ligger over luftrøret, ned til den øvre tredjedel af brystbenet, svarende til rygsøjlen niveauer mellem C3 – T3.
- Ekstrapolere snittet ved hjælp af pincet og hemostat vandret på hver side fra suprasternal hak langs kanten af kravebenet til overarmen, mens skåne de cephalgic og Basilic vener.
- Frigør de overlegne og ringere klapper ved Blunt dissektion ved hjælp af en saks og pincet, som giver adgang til de livmoderhals-og thorax områder af henholdsvis brachialis plexus.
- Identificer aksen (C2) og første ribben ved T1. Ved hjælp af disse landemærker, identificere de nedre tre cervikale (C6-C8) og første thorax (T1) spinal vertebrale foramen, derefter undersøge plexus omhyggeligt for at finde bifurkationer af divisionerne (M form) for at opnå eksponering.
- Label (ved hjælp af nerve sløjfer) de brachiale plexus regioner over disse bifurkationer tættere på rygsøjlen som rod/trunk og mærke dem under disse bifurkationer som akkord efterfulgt af nerve, som er placeret tættere på armen.
6. Biomekanisk testning
- Opsætning af den biomekaniske Prøvningsanordning
Bemærk: En specialbygget mekanisk test anordning blev designet og fremstillet til at udføre in vivo strækning af BP (figur 1).- Fastgør bunden af set-up til en vogn.
- Fastgør den elektromekaniske aktuator på basen ved hjælp af store C-klemmer. Aktuatoren er i stand til at give 150 lb af kraft, 10 "slagtilfælde, og hastighed på 15 mm/s. Hastigheden kan reduceres til 0,2 mm/s og stadig fungere som ønsket.
- Fastgør 200 N-belastningscellen til aktuatoren.
- Fastgør (skrue-in) en klemme til belastningscellen, der består af polstret plexiglas, som forhindrer stress koncentrationen på klem stedet.
- Fastgør et kamera til et stativ. Sørg for, at kameraet har mulighed for at optage op til 120 f/s med en opløsning på 658 x 4926 pixels.
- Fastgør USB-kabler fra kameraet, aktuatoren og belastningscellen til computeren for at integrere og synkronisere alle komponenterne i set-up.
- computeren, aktuatoren og belastningscellen til en strømkilde.
- Kalibrer belastningscellen, før de anvendte belastninger optages. Det gør du ved at udføre nedenstående trin:
- Indstil aktuatoren i en vinkel på 90 ° ved hjælp af det justerbare håndtag, og kontroller vinklen med en vinkelmåler.
- Åbn den software, der fungerer sammen med belastningscellen (tabel over materialer). Tryk på Start -knappen for at vise en Live-aflæsning af spænding.
- Hæng vægte fra klemmen, som spænder fra 0 – 1000 g i intervaller på 100 g fra opsætningen, og Optag de målte spændinger.
- Beregn den lineære ligning af spændinger og vægte ved at finde hældningen (m) og skæringspunktet (b). Dette gøres ved hjælp af et regnearksprogram og den medfølgende hældnings funktion for at beregne b fra ligningen 1 nedenfor. Indsæt ligning 2 vist nedenfor i den mekaniske opsætning kode.
Ligning 1: b = y-MX
Hvor: y er vægten, x er spændingen, m er hældningen, og b er skæringspunktet (konstant).
Ligning 2: y = MX + b
Hvor: y er vægten, x er spændingen, m er hældningen, og b er konstanten.
- Test: BP nerve er skåret og forankret til test set-up af specialbyggede clamp.
- Skær BP nerve ved hjælp af fine saks.
- Klemme den afskårne side af BP-nerven i den specialbyggede klemme som vist i figur 1.
- Placer manuelt sort akrylmaling eller indisk blæk på det fastklemte BP-segment (figur 2).
- Placer et kalibrerings gitter, som er en 1 cm lineal, fladt i dyret for at indstille skalaen for dataanalyse.
- Brug kameraets software til at se kameraets placering direkte over de testede segmenter, hvilket gør det muligt at monitorere bevægelse/forskydning af markører og bestemme den faktiske vævs stamme på ethvert tidspunkt.
- Optag indledende målinger såsom højden, hvormed nerve indsætter i kroppen fra bordet og højden af klemmen fra bordet, vinklen på aktuatoren, og den fulde længde af vævet.
- Åbn programmeringssoftwaren (tabel, der indeholder den grafiske brugergrænseflade [GUI] som vist i figur 3).
- Kør GUI ved at trykke på knappen Kør .
- Initialiser systemet ved at trykke på knappen Initialiser .
- Tara-systemet ved at trykke på Tara -knappen.
- Stræk BP-segmentet ved at trykke på knappen Start test. Dette trækker vævet med en tildelt hastighed på 500 mm/min, indtil komplet fiasko opstår i et segment af BP. Denne stræk hastighed vælges ud fra den tilgængelige litteratur4,8,18. Programmet gemmer også en videofil, den anvendte trækbelastning, forskydning af vævet, og varigheden af testen.
- Optag fejl stedet, som er det punkt, hvor vævs rupturer.
- Euthanasia: aflive smågrise i slutningen af forsøget med en dødelig dosis pentobarbital (120 mg/kg i.v.).
- Data analyse: Brug bevægelses sporingssoftware til analyse af de videoer, du har erhvervet under testen.
- Åbn videofilen fra eksperimentet i bevægelses sporings softwaren ved at vælge fil | Åbn videofil.
- Brug kalibrerings gitteret til at opsætte skalaen i bevægelses sporings softwaren ved hjælp af linje værktøjet, højreklikke på linjen, når den er tegnet, vælge Kalibrer målog indtaste en kendt værdi i centimeter (figur 4).
- Spor markører på vævet i motion tracking software ved at højreklikke på videoen og vælge spor sti og justere midten af markøren med markøren på vævet og Krydsegenskaber det indtil ruptur.
- Eksporter x-og y-koordinaterne fra mærkerne ved at vælge Fileksporter til regneark , så de kan bruges til at beregne stammerne.
- Importer dataene til en programmeringssoftware for at beregne afstanden mellem x-og y-koordinaterne over tid for at beregne stammerne.
- Beregn stamme værdier ved hvert tidspunkt ved at dividere ændringen i afstanden med den oprindelige afstand efter bogføring for ændringer i hældning under stræk. De faktiske stamme værdier bestemmes mellem hvert par af tilstødende markører ved hvert tidspunkt. Gennemsnittet af disse stammer er også beregnet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I henholdsvis figur 5 og figur 6vises et repræsentativt belastnings plot og stammer fra fire segmenter af BP plexus (mellem fire markører). Den opnåede fejlbelastning på 8,3 N ved 35% gennemsnitlig fejl stamme rapporterer den biomekaniske respons af neonatal BP, når de udsættes for stretch. Nogle områder af nerven undergår højere stammer end andre, hvilket indikerer ikke-ensartet skade langs længden af nerven. Kameraets data gør det muligt at rapportere placeringen af manglende proksimal til foramen.
Figur 1: oplysninger om in vivo mekanisk Prøvningsanordning, herunder aktuatoren, belastningscellen og klemmen. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: markører placeret over BP segmenter til at registrere stammer opretholdt af vævet under stretch. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: trin til dataindsamling ved hjælp af grafisk brugergrænseflade. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: detaljer om markør sporing og belastningsanalyse. Test videoer gemt i AVI-format importeres i tracking software. Stamme mellem hver markør og den første og sidste markører er opnået som detaljeret. Et gennemsnit af mellem markører stammer bruges til at rapportere de fejl stammer. Et eksempel på nerve stræk med tre markører og den beregnede gennemsnitlige stamme-tids plot er vist her, med rapporterede fejl stammer på 43%. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5: maksimal belastning rapporteret under svigt. Belastningscellen, der er fastgjort til aktuatoren, erhverver belastnings dataene under stræk. Dataene bruges til at opnå et belastnings tids plot som vist. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 6: stammer rapporteret i fire forskellige segmenter af den strakte plexus. Stammerne beregnes mellem hver markør og sammenlignes med de gennemsnitlige stammer fra alle fire segmenter (mellem hver af de to tilstødende markører). Nogle områder af nerven undergår højere stammer end andre, og de gennemsnitlige stammer tyder på ikke-ensartet skade langs længden af nerve. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Tilgængelig litteratur om biomekaniske respons af stræk på BP væv udviser en bred vifte af tærskelværdier samt metodologiske uoverensstemmelser4,6,8,18,19,20,21,22,23. Variationer i publicerede resultater kan skyldes forskelle i vævs forarbejdningen (f. eks. fast vs. ikke fastgjort væv), metodologiske forskelle i måling af forlængelse og forskelle i anvendte arter. Desuden stammer disse data fra voksne dyr eller mennesker, der ikke er nyfødte. Etiske grunde gør det vanskeligt at opnå mekaniske data fra levende humane nyfødte, så store dyremodeller, der har anatomiske ligheder med mennesker, kan anvendes i stedet. Smågrise fungerer som en dyremodel, der allerede er blevet anvendt i BP-relaterede undersøgelser6,24.
De foreslåede metoder og set-up giver mulighed for at måle in vivo biomekaniske respons af neonatal BP i en stor dyremodel, der tilbyder en forståelse af skades mekanismen under BP stretch. Mens testprotokollen og set-up er robust, det giver nogle begrænsninger (dvs., glider opstår under mekanisk prøvning, tab af markør synlighed under afprøvning, bevægelse af hele kroppen, når testen indtil fejlen opstår). Mens der opstår glide under testen, kan det at sikre korrekt fastgørelse minimere glidning. Tilføjelse polstring kan yderligere sikre vævet og undgå glider. Klemmer kan også let erstattes med andre forskellige typer klemmer efter behov. Tab af markør synlighed forekommer i mindre end 2% tilfælde og er uundgåelige. Sikring af dyrets torso, mens testning kan kræve en sikring rig. Da set-up tillader sporing af indsættelsen bevægelse gennem et kamerasystem, det tegner sig for eventuelle dyr bevægelser under testen. En yderligere begrænsning af systemet er dets evne til at give en kamera visning live gennem et separat program og derved begrænse Live kamera visning under testen. Dette kan forbedres i fremtiden ved at integrere en Live kamera visning i det program, der i øjeblikket bruges til at køre testen.
Sammenfattende, NBPP er en betydelig skade med livslang sequelae for mange individer. Desværre, i løbet af de sidste tre årtier har der ikke været et fald i satsen for dens forekomst, på trods af øget teknologisk udvikling og uddannelse af Fødselslæger. Denne mangel på et fald i forekomsten kan direkte tilskrives begrænsningerne i udviklingen af forebyggende strategier, der minimerer forekomsten af NBPP. Forebyggende strategier kan ikke udforskes, før en detaljeret forståelse af skades mekanismen på alle niveauer (dvs. mekanisk, funktionel og histologisk) bliver tilgængelig. Ingen metode til dato er blevet rapporteret til at måle in vivo BP stammer i en neonatal store dyremodel, og den nuværende undersøgelse er den første til at tilbyde en protokol, der yderligere udforsker fysiologiske og funktionelle ændringer i neonatal BP væv post-stretch. Ved at udføre tests på forskellige stammer, kan der rapporteres skadestærskel værdier for funktionelle og strukturelle skader i neonatal brachialis plexus.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Forskning rapporteret i denne publikation blev støttet af Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child sundhed og menneskelig udvikling af de nationale institutter for sundhed under Award nummer R15HD093024 og af National Science Foundation CAREER Award Nummer 1752513.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Omega Subminature Tension & Compression Load Cell | Omega | LCM201-200N | 200N load cell |
| Basler acA640-120uc camera | Basler | acA640-120uc | |
| Feedback Linear Actuator | Progressive Automations | PA-14P | 10" stroke, 150lb force, 15mm/s speed |
| Motion Tracking Software | Kinovea | N/A | Open Source |
| Proramming Software - MATLAB | Mathworks | N/A | version 2018A |
| Surgical instruments | |||
| Forceps | Fine Science Tools Inc | 11006-12 and 11027-12 or 11506-12 | |
| Hemostats | Fine Science Tools Inc | 13009-12 | |
| Scissors | Fine Science Tools Inc | 14094-11 or 14060-09 |
References
- Chauhan, S. P., Blackwell, S. B., Ananth, C. V. Neonatal brachial plexus palsy: Incidence, prevalence, and temporal trends. Seminars in Perinatology. 38 (4), 210-218 (2014).
- Foad, S. L., Mehlman, C. T., Ying, J. The epidemiology of neonatal brachial plexus palsy in the United States. Journal of Bone and Joint Surgery - Series A. 90 (60), 1258-1264 (2008).
- García Cena, C. E., et al. Skeletal modeling, analysis and simulation of upper limb of human shoulder under brachial plexus injury. Advances in Intelligent Systems and Computing. 252, 195-207 (2014).
- Marani, E., van Leeuwen, J. L., Spoor, C. W. The tensile testing machine applied in the study of human nerve rupture: a preliminary study. Clinical Neurology and Neurosurgery. 95, S33-S35 (1993).
- Zapałowicz, K., Radek, A. Mechanical properties of the human brachial plexus. Neurologia i Neurochirurgia Polska. 34 (6), 89-93 (2000).
- Singh, A., Shaji, S., Delivoria-Papadopoulos, M., Balasubramanian, S. Biomechanical Responses of Neonatal Brachial Plexus to Mechanical Stretch. Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury. 13 (1), e8-e14 (2018).
- Driscoll, P. J., et al. An in vivo study of peripheral nerves in continuity: biomechanical and physiological responses to elongation. Journal of Orthopaedic Research. 20 (2), 370-375 (2002).
- Zapalowicz, K., Radek, A. Experimental investigations of traction injury of the brachial plexus. Model and results. Annales Academiae Medicae Stetinensis. 51 (2), 11-14 (2005).
- Ma, Z., et al. In vitro and in vivo mechanical properties of human ulnar and median nerves. Journal of Biomedical Materials Research - Part A. 101 (9), 2718-2725 (2013).
- Rydevik, B. L., et al. An in vitro mechanical and histological study of acute stretching on rabbit tibial nerve. Journal of Orthopaedic Research. 8 (5), 694-701 (1990).
- Kwan, M. K., Wall, E. J., Massie, J., Garfin, S. R. Strain, stress and stretch of peripheral nerve rabbit experiments in vitro and in vivo. Acta Orthopaedica. 63 (3), 267-272 (1992).
- Takai, S., et al. In situ strain and stress of nerve conduction blocking in the brachial plexus. Journal of Orthopaedic Research. 20 (6), 1311-1314 (2002).
- Zhe, S., Feng, T., Sun, C., Ma, H. Tensile mechanical properties of the brachial plexus of experimental animals. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research. 14 (20), 3730-3733 (2010).
- Alexander, M. J., Barkmeier-Kraemer, J. M., Geest, J. P. Vande Biomechanical properties of recurrent laryngeal nerve in the piglet. Annals of Biomedical Engineering. 38 (8), 2553-2562 (2010).
- Zilic, L., et al. An anatomical study of porcine peripheral nerve and its potential use in nerve tissue engineering. Journal of Anatomy. 227 (3), 302-314 (2015).
- Gonik, B., Zhang, N., Grimm, M. J. Prediction of brachial plexus stretching during shoulder dystocia using a computer simulation model. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 189 (4), 1168-1172 (2003).
- Grimm, M. J., Costello, R. E., Gonik, B. Effect of clinician-applied maneuvers on brachial plexus stretch during a shoulder dystocia event: Investigation using a computer simulation model. Obstetrical and Gynecological Survey. 203 (4), (2011).
- Kawai, H., et al. Stretching of the brachial plexus in rabbits. Acta Orthopaedica. 60 (6), 635-638 (1989).
- Narakas, A. O. Lesions found when operating traction injuries of the brachial plexus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 95, S56-S64 (1993).
- Kleinrensink, G. J., et al. Upper limb tension tests as tools in the diagnosis of nerve and plexus lesions - Anatomical and biomechanical aspects. Clinical Biomechanics. 15 (1), 9-14 (2000).
- Zapałowicz, K., Radek, A. Mechanical properties of the human brachial plexus. Neurologia, i Neurochirurgia Polska. 34 (6), 89-93 (2000).
- Singh, A., Lu, Y., Chen, C., Cavanaugh, J. Mechanical properties of spinal nerve roots subjected to tension at different strain rates. Journal of Biomechanics. 39 (9), 1669-1676 (2006).
- Singh, A., Lu, Y., Chen, C., Kallakuri, S., Cavanaugh, J. M. A new model of traumatic axonal injury to determine the effects of strain and displacement rates. Stapp Car Crash Journal. 50, 601-623 (2006).
- Gonik, B., et al. The timing of congenital brachial plexus injury: A study of electromyography findings in the newborn piglet. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 178 (4), 688-695 (1998).
