Summary
Presentert her er metoder for å utføre in vivo biomekaniske testing på brachialis plexus i en nyfødt Piglet modell.
Abstract
Nyfødt brachialis plexus parese (NBPP) er en strekk skade som oppstår under fødselen prosessen i nerve komplekser ligger i nakke og skulder regioner, kollektivt referert til som brachialis plexus (BP). Til tross for nylige fremskritt i obstetriske omsorg, problemet med NBPP fortsetter å være en global helse byrde med en forekomst av 1,5 tilfeller per 1 000 levende fødsler. Mer alvorlige typer av denne skaden kan føre til permanent lammelse av armen fra skulderen ned. Forebygging og behandling av NBPP garanterer en forståelse av biomekaniske og fysiologiske reaksjoner av nyfødte BP nerver når de utsettes for strekk. Nåværende kunnskap om den nyfødte BP er ekstrapolert fra voksne dyr eller avdød BP vev i stedet for in vivo nyfødt BP vev. Denne studien beskriver en mekanisk test enhet og prosedyre for å gjennomføre in vivo biomekaniske testing i nyfødt grisunger. Enheten består av en klemme, aktuator, lastcelle, og kamera system som gjelder og overvåker in vivo stammer og belastninger til svikt. Kamera systemet gjør det også mulig å overvåke svikt plasseringen under brudd. Samlet sett gir den presenterte metoden for en detaljert biomekaniske karakterisering av nyfødt BP når de utsettes for strekk.
Introduction
Til tross for nylige fremskritt i obstetrikk, problemet med NBPP forårsaket av strekk skade på BP komplekse fortsetter å være en global helse byrde, med en forekomst av 1,5 tilfeller per 1 000 Live fødsler1,2. Associated risikofaktorer kan være mors (dvs. overdreven vekt, mors diabetes, livmor unormalt, historie BP lammelse), fosterets (dvs. fosterets macrosomia), eller fødsel-relaterte (dvs. skulder dystoki, langvarig arbeidskraft, assistert levering med pinsett eller vakuum ekstraktorer, breech presentasjon3). Selv om disse komplikasjoner er uunngåelige i visse tilfeller, garanterer forebygging og behandling av NBPP en forståelse av de biomekaniske og fysiologiske reaksjonene til nyfødte BP når de utsettes for strekk.
Rapportert biomekaniske studier på BP har brukt voksne dyr og menneskelige avdød vev og vise signifikante avvik4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15. Klinisk relevans av biomekaniske egenskaper av det komplekse BP vevet garanterer en nyfødt dyremodell, samt en in vivo biomekaniske testing tilnærming. Videre begrensninger med å studere BP strekke skade i kompliserte virkelige verden levering scenarier øker avhengigheten av datamaskinen modeller som gir metoder som gjør at etterforskningen av virkningene av ulike levering komplikasjoner og teknikker. Nøkkelen til klinisk relevans av disse modellene er deres biofidelity (Human-lignende respons). Tilgjengelige beregningsmodeller av Gonik et al.16 og Grimm et al.17 stole på kanin og rotte nerve vev, men ikke nyfødt BP vev. Utføring i vivo biomekaniske testing i en klinisk relevant nyfødt dyremodell kan fylle den kritiske gapet av utilgjengelige nyfødte BP data.
Den aktuelle studien beskriver en in vivo mekanisk testing enhet og prosedyre for å gjennomføre biomekaniske testing i 3-5 dag gammel mannlig Yorkshire nyfødt grisunger. Enheten består av en klemme, aktuator, lastcelle, og kamera system som gjelder og overvåker in vivo stammer og belastninger under svikt. Kamera systemet gjør det også mulig å overvåke svikt plasseringen under brudd. Samlet gir systemet for detaljert biomekaniske karakterisering av nyfødte BP når de utsettes for strekk, og dermed gi BP terskel stammer og påkjenninger for mekanisk svikt in vivo. Dataene innhentet kan ytterligere forbedre menneske-lignende atferd (biofidelity) av eksisterende beregningsorientert modeller som er utformet for å undersøke virkningene av eksogene og endogene krefter på BP strekning i leveransen scenarier knyttet til NBPP.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Institusjonelle Animal Care og use Committee ved Drexel University godkjente alle prosedyrer (#20704).
1. Animal ankomst og acclimation
- Karantene 1 – 2 dager gamle grisunger i minst 24 timer etter ankomst.
- Huset grisunger inne feilfri og renovert rustfri-stålet burene (36 inne x 48 inne x 36 inne) opp på Aspen flis bedding og mate annonse lib med gris melk Replacer.
- Oppretthold romtemperaturen ved 85 ° f for å sikre et Termo-nøytralt miljø.
2. dag av eksperiment
- Ta av strømmen 2 h før eksperimentet.
- Injiser grisunger med en intramuskulær injeksjon av ketamin (10 – 40 mg/kg)/xylazine (1,5 – 3,0 mg/kg IM) og transport via et transportbur til operasjonsrommet.
3. induksjon og vedlikehold av anestesi
- Administrer 4% isoflurane inhalasjon anestesi blandes i oksygen ved nesen kjegle og bekrefte at dyret er dypt anesthetized ved å vurdere fraværet av palpebral og abstinens reflekser.
- Intubere dyret ved å plassere det i liggende posisjon og bruk en laryngoskop (rett blad) for å hjelpe intubering røret (diameter 2,5 – 2 mm) inn i luftrøret.
- Plasser dyret på ventilatoren når intubering slangen er festet.
- Sørg for at grisunger får en blanding av isoflurane (0,25% – 3% vedlikehold), oksygen og nitrogenoksid.
- Gi en dose fentanyl (10 μg/kg) og Fortsett å gi en dose hver 1 – 2 h for å sikre fortsatt tilstrekkelig dybde av analgesi og sedasjon og for å unngå bevegelses gjenstander som kan risikere dislodgment av endotrakeal røret.
- Opprette intravenøs (IV) tilgang i subkutan abdominal blodåre eller andre perifere vene.
- Etabler arteriell linje gjennom lårarterien. Dette kan gjøres ikke-invasivt eller ved å utføre et kutt.
4. overvåking og stell
- Overvåk dybden av anestesi ved å bekrefte fraværet av canthal refleks og fravær av tilbaketrekning respons på tå knipe.
- Utfør kontinuerlig overvåking av fysiologiske parametre under anestesi og gjennom hele eksperimentet, som inkluderer arteriell blodtrykk, elektrokardiografi (EKG), end-tidevanns CO2, Pulse oksymetri, og kroppstemperatur.
- Overvåk blodgasser og blodsukker hver 0,5 – 1 h og gi intravenøs væske (50% druesukker og 50% normal saltvann) til dyr anesthetized lenger enn 1 time ved ~ 100 CC/kg/dag etter behov for å sikre euglycemia.
- Overvåk dyrets bedøvelse flyet tett og ofte. Gi analgesi og/eller øke inhalant anestesi.
- Opprettholde dyret ved normal oksygen spenning ved å kontrollere ventilatoren parametere og narkotika doser som nødvendig for å sikre normoxia, deretter plassere dyret på en Temperaturregulert sirkulerende vann teppe slik at normal kroppstemperatur opprettholdes ved 39 ° c for varigheten av eksperimentet.
5. brachialis plexus kirurgi
- Plasser dyret i en liggende posisjon på operasjonsbordet etter riktig anestesi som beskrevet i avsnitt 3, med øvre lem i bortføring, utsette aksillær regionen.
- Bruk alle kirurgiske typer for å dekke dyret. Bruk rene, men ikke-sterile teknikker.
- Utsett brachialis plexus kompleks på begge sider av ryggraden ved å lage en midtlinjen snitt (ved hjelp av en #10 blad) over huden og konseptet overliggende luftrøret, ned til den øvre tredjedel av brystbenet, tilsvarende ryggraden nivåer mellom C3-T3.
- Ekstrapolere snittet ved hjelp av tang og hemostat horisontalt på hver side fra suprasternal hakk langs kanten av krageben til overarmen, mens sparsom den cephalic og Basilic årer.
- Slipp de overlegne og underlegne klaffene med stump disseksjon ved hjelp av saks og tang, slik at tilgang til livmorhalsen og bryst regionene i brachialis plexus, henholdsvis.
- Identifiser aksen (C2) og første ribben på T1. Ved hjelp av disse landemerkene, identifisere de lavere tre cervical (C6-C8) og første bryst (T1) spinal vertebrale foramen, deretter undersøke plexus nøye for å finne bifurcations av divisjonene (M-form) for å oppnå eksponering.
- Label (ved hjelp av nerve løkker) i brachialis plexus regionene over disse bifurcations nærmere ryggraden som root/trunk og merke de under disse bifurcations som akkord etterfulgt av nerve, som er plassert nærmere armen.
6. biomekaniske testing
- Oppsett av biomekaniske test enhet
Merk: En spesialbygd mekanisk test enhet ble designet og fabrikkert for å utføre in vivo strekning av BP (figur 1).- Fest sokkelen på oppsettet til en vogn.
- Fest elektromekaniske aktuatoren på sokkelen ved hjelp av store C-klemmer. Den aktuator er i stand til å gi 150 lb av kraft, 10 "hjerneslag, og hastighet på 15 mm/s. Hastigheten kan reduseres til 0,2 mm/s og fortsatt fungere som ønsket.
- Fest 200 N lastcelle til aktuatoren.
- Fest (skrue inn) en klemme til lastcellen som består av polstret plexiglass, som hindrer stress konsentrasjonen på spenn stedet.
- Fest et kamera til et stativ. Sørg for at kameraet har evnen til å spille inn opptil 120 f/s med en oppløsning på 658 x 4926 piksler.
- Koble USB-kabler fra kameraet, aktuatoren og lastcellen til datamaskinen for å integrere og synkronisere alle komponentene i oppsettet.
- Koble datamaskinen, aktuatoren og lastcellen til en strømkilde.
- Kalibrer lastcellen før du registrerer de brukte belastningene. Hvis du vil gjøre dette, utfører du trinnene nedenfor:
- Sett aktuatoren i en 90 ° vinkel ved hjelp av det justerbare håndtaket og kontroller vinkelen med en vinkelmåler.
- Åpne programvaren som fungerer med lastcellen (tabell med materialer). Trykk på Start -knappen for å vise en levende avlesning av spenning.
- Hang vekter fra klemmen fra 0-1000 g i trinn på 100 g fra oppsettet og registrere målt spenninger.
- Beregn den lineære ligningen for spenninger og vekter ved å finne skråningen (m) og skjæringspunkt (b). Dette gjøres ved hjelp av et regnearkprogram og den inkluderte stignings funksjonen til å beregne b fra ligningen 1 nedenfor. Sett inn ligningen 2 som vist nedenfor, i den mekaniske oppsett koden.
Ligning 1: b = y-MX
Hvor: y er vekten, x er spenningen, m er skråningen, og b er skjæringspunktet (konstant).
Ligning 2: y = MX + b
Hvor: y er vekten, x er spenningen, m er skråningen, og b er konstant.
- Testing: BP nerve er kuttet og forankret til testing satt opp av spesialbygde klemme.
- Skjær BP nerve ved hjelp av fine saks.
- Klem klippesiden av BP nerve i Custom-bygget klemme som vist i figur 1.
- Legg manuelt svart akrylmaling eller India blekk på klemt BP segmentet (figur 2).
- Plasser et kalibrerings gitter, som er en 1 cm linjal, flatt i dyret for å angi skalaen for dataanalyse.
- Bruk kameraets programvare for å vise kameraets plassering direkte over de testede segmentene, og dermed tillate overvåking av bevegelse/forskyvning av markører og bestemme den faktiske vevs belastningen ved enhver timepoint.
- Record innledende målinger som høyden der nerven setter inn i kroppen fra bordet og høyden på klemmen fra bordet, vinkelen på aktuatoren, og hele lengden av vevet....
- Åpne programmeringsprogramvaren (tabellen som inneholder det grafiske brukergrensesnittet [GUI] som vist i Figur 3).
- Løpe det GUI av trykker det løpe knapp.
- Initialiser systemet ved å trykke på Initialiser knappen.
- Tare systemet ved å trykke på tare knappen.
- Strekk ut BP-segmentet ved å trykke på Start testknappen. Dette trekker vevet til en tildelt sats på 500 mm/min til fullstendig svikt oppstår i noen del av BP. Denne strekk hastigheten velges basert på den tilgjengelige litteraturen4,8,18. Programmet lagrer også en videofil, anvendt strekk belastning, forskyvning av vevet, og varigheten av testen.
- Record svikt området, som er det punktet hvor vevet brudd.
- Dødshjelp: euthanize grisunger på slutten av eksperimentet med en dødelig dose av pentobarbital (120 mg/kg IV).
- Data analyse: Bruk Motion Tracking-programvare for analyse av videoer ervervet under testing.
- Åpne videofilen fra eksperimentet i Motion Tracking-programvaren ved å velge fil | Åpne video File.
- Bruk kalibrerings nettet til å sette opp skalaen i bevegelses sporingsprogramvaren ved hjelp av linjeverktøyet, høyreklikk på linjen etter at den er tegnet, velg Kalibrer målog angi en kjent verdi i centimeter (Figur 4).
- Spor markører på vevet i Motion Tracking-programvaren ved å høyreklikke på videoen og velge spor bane og samkjøre midten av markøren med markøren på vevet og tacking det til brudd.
- Eksporter x-og y-koordinatene fra markørene ved å velge fil Eksporter til regneark slik at den kan brukes til å beregne belastninger.
- Importer dataene til et programmerings program for å beregne avstanden mellom x-og y-koordinatene over tid for å beregne belastninger.
- Beregn belastnings verdier ved hver timepoint ved å dele endringen i avstand med den opprinnelige avstanden etter at du har endret helling i strekk. De faktiske belastnings verdiene fastsettes mellom hvert par tilstøtende markører ved hver timepoint. Gjennomsnittet av disse stammene er også beregnet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En representativ Load-Time plot og stammer fra fire segmenter av BP plexus (mellom fire markører) er vist i figur 5 og figur 6, henholdsvis. Den oppnådde svikt belastningen av 8,3 N ved 35% gjennomsnittlig svikt belastningen rapporterer biomekaniske svar av nyfødt BP når utsatt for strekk. Noen regioner av nerve gjennomgår høyere stammer enn andre, antyder ikke-uniform skade langs lengden av nerve. Kameraet data innrømmer meddeler lokaliseringen av dårlig tilværelse proksimale å det foramen.
Bilde 1: detaljer om in vivo mekanisk test anordning inkludert aktuator, lastcelle og klemme. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: markører plassert over BP segmenter til posten stammer påført av vevet under strekk. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: trinn for datainnhenting ved hjelp av grafisk brukergrensesnitt. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4: markørsporing og belastnings analyse detaljer. Test videoer som er lagret i AVI-format, importeres i sporingsprogramvaren. Belastning mellom hver markør og den første og siste markører er innhentet som beskrevet. Et gjennomsnitt på mellom markører stammer brukes til å rapportere svikt stammer. Et eksempel på nerve strekke med tre markører og beregnet gjennomsnittlig belastning-tid tomten er vist her, med rapporterte svikt stammer av 43%. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 5: maksimal belastning rapportert under feil. Lastcelle festet til aktuatoren kjøper Last data under strekk. Dataene brukes til å hente et innlastings tids plott som vist. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 6: stammer rapportert i fire ulike segmenter av strukket plexus. Stammer beregnes mellom hver markør og sammenlignet med gjennomsnittet stammer Hentet fra alle fire segmenter (mellom hver av de to tilstøtende markører). Noen regioner av nerve gjennomgår høyere stammer enn andre, og den gjennomsnittlige stammer indikasjon på ikke-uniform skade langs lengden av nerve. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Tilgjengelig litteratur om biomekaniske svar av strekk på BP vev utstillingen et bredt spekter av terskelverdier samt metodisk avvik4,6,8,18,19,20,21,22,23. Variasjoner i publiserte resultater kan skyldes forskjeller i vevs behandlingen (f.eks. fast vs. unfixed vev), metodisk forskjeller i måle forlengelse, og forskjeller i arter som brukes. Dessuten, disse data er skaffet fra voksen dyrene eller Human levningene og ikke nyfødte. Etiske årsaker gjør det vanskelig å skaffe mekaniske data fra levende menneskelig nyfødte, så store dyremodeller som har anatomiske likheter til mennesker kan brukes i stedet. Grisunger tjene som en dyr modell som allerede er brukt i BP-relaterte studier6,24.
De foreslåtte metodene og oppsettet gjør det mulig å måle in vivo biomekaniske respons fra nyfødt BP i en stor dyremodell, og tilbyr en forståelse av skade mekanisme under BP stretch. Mens testing protokollen og oppsett er robust, og tilbyr noen begrensninger (dvs. slips oppstår under mekanisk testing, tap av markør synlighet under testing, bevegelse av hele kroppen når testing til svikt oppstår). Mens slips oppstår under testing, sikre riktig klemme kan minimere glidning. Legge polstring kan ytterligere sikre vevet og unngå slips. Klemmer kan også enkelt erstattes med andre forskjellige typer klemmer etter behov. Tap av markør synlighet forekommer i mindre enn 2% saker og er uunngåelig. Sikring av dyret torso mens testing kan kreve en sikring rigg. Siden oppsettet tillater sporing av innsetting bevegelse gjennom et kamera system, står det for eventuelle dyr bevegelser under testing. En ytterligere begrensning av systemet er dens evne til å gi en kameravisning leve gjennom et eget program, og dermed begrense Live kameravisning under testing. Dette kan forbedres i fremtiden ved å integrere en live kameravisning i programmet som brukes for å kjøre testen.
Oppsummert er NBPP en betydelig skade med livslang sekvele for mange individer. Dessverre, i løpet av de siste tre ti årene har det ikke vært en nedgang i frekvensen av sin forekomst, til tross for økt teknologisk utvikling og opplæring av Fødselsleger. Denne mangelen på en nedgang i forekomsten kan direkte tilskrives begrensningene i utviklingen av forebyggende strategier som minimerer forekomsten av NBPP. Forebyggende strategier kan ikke utforskes før en detaljert forståelse av skade mekanismen på alle nivåer (dvs. mekanisk, funksjonell og histologiske) blir tilgjengelig. Ingen metode hittil er rapportert å måle in vivo BP stammer i en nyfødt store dyremodell, og den nåværende studien er den første til å tilby en protokoll som videre Utforsker fysiologiske og funksjonelle endringer i nyfødte BP vev etter strekk. Ved å utføre tester på ulike stammer, kan skade terskelverdier for funksjonelle og strukturelle skader i nyfødt brachialis plexus rapporteres.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Forskning rapportert i denne publikasjonen ble støttet av Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health og Human Development av National Institutes of Health under Award Number R15HD093024 og av National Science Foundation CAREER Award Nummer 1752513.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Omega Subminature Tension & Compression Load Cell | Omega | LCM201-200N | 200N load cell |
| Basler acA640-120uc camera | Basler | acA640-120uc | |
| Feedback Linear Actuator | Progressive Automations | PA-14P | 10" stroke, 150lb force, 15mm/s speed |
| Motion Tracking Software | Kinovea | N/A | Open Source |
| Proramming Software - MATLAB | Mathworks | N/A | version 2018A |
| Surgical instruments | |||
| Forceps | Fine Science Tools Inc | 11006-12 and 11027-12 or 11506-12 | |
| Hemostats | Fine Science Tools Inc | 13009-12 | |
| Scissors | Fine Science Tools Inc | 14094-11 or 14060-09 |
References
- Chauhan, S. P., Blackwell, S. B., Ananth, C. V. Neonatal brachial plexus palsy: Incidence, prevalence, and temporal trends. Seminars in Perinatology. 38 (4), 210-218 (2014).
- Foad, S. L., Mehlman, C. T., Ying, J. The epidemiology of neonatal brachial plexus palsy in the United States. Journal of Bone and Joint Surgery - Series A. 90 (60), 1258-1264 (2008).
- García Cena, C. E., et al. Skeletal modeling, analysis and simulation of upper limb of human shoulder under brachial plexus injury. Advances in Intelligent Systems and Computing. 252, 195-207 (2014).
- Marani, E., van Leeuwen, J. L., Spoor, C. W. The tensile testing machine applied in the study of human nerve rupture: a preliminary study. Clinical Neurology and Neurosurgery. 95, S33-S35 (1993).
- Zapałowicz, K., Radek, A. Mechanical properties of the human brachial plexus. Neurologia i Neurochirurgia Polska. 34 (6), 89-93 (2000).
- Singh, A., Shaji, S., Delivoria-Papadopoulos, M., Balasubramanian, S. Biomechanical Responses of Neonatal Brachial Plexus to Mechanical Stretch. Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury. 13 (1), e8-e14 (2018).
- Driscoll, P. J., et al. An in vivo study of peripheral nerves in continuity: biomechanical and physiological responses to elongation. Journal of Orthopaedic Research. 20 (2), 370-375 (2002).
- Zapalowicz, K., Radek, A. Experimental investigations of traction injury of the brachial plexus. Model and results. Annales Academiae Medicae Stetinensis. 51 (2), 11-14 (2005).
- Ma, Z., et al. In vitro and in vivo mechanical properties of human ulnar and median nerves. Journal of Biomedical Materials Research - Part A. 101 (9), 2718-2725 (2013).
- Rydevik, B. L., et al. An in vitro mechanical and histological study of acute stretching on rabbit tibial nerve. Journal of Orthopaedic Research. 8 (5), 694-701 (1990).
- Kwan, M. K., Wall, E. J., Massie, J., Garfin, S. R. Strain, stress and stretch of peripheral nerve rabbit experiments in vitro and in vivo. Acta Orthopaedica. 63 (3), 267-272 (1992).
- Takai, S., et al. In situ strain and stress of nerve conduction blocking in the brachial plexus. Journal of Orthopaedic Research. 20 (6), 1311-1314 (2002).
- Zhe, S., Feng, T., Sun, C., Ma, H. Tensile mechanical properties of the brachial plexus of experimental animals. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research. 14 (20), 3730-3733 (2010).
- Alexander, M. J., Barkmeier-Kraemer, J. M., Geest, J. P. Vande Biomechanical properties of recurrent laryngeal nerve in the piglet. Annals of Biomedical Engineering. 38 (8), 2553-2562 (2010).
- Zilic, L., et al. An anatomical study of porcine peripheral nerve and its potential use in nerve tissue engineering. Journal of Anatomy. 227 (3), 302-314 (2015).
- Gonik, B., Zhang, N., Grimm, M. J. Prediction of brachial plexus stretching during shoulder dystocia using a computer simulation model. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 189 (4), 1168-1172 (2003).
- Grimm, M. J., Costello, R. E., Gonik, B. Effect of clinician-applied maneuvers on brachial plexus stretch during a shoulder dystocia event: Investigation using a computer simulation model. Obstetrical and Gynecological Survey. 203 (4), (2011).
- Kawai, H., et al. Stretching of the brachial plexus in rabbits. Acta Orthopaedica. 60 (6), 635-638 (1989).
- Narakas, A. O. Lesions found when operating traction injuries of the brachial plexus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 95, S56-S64 (1993).
- Kleinrensink, G. J., et al. Upper limb tension tests as tools in the diagnosis of nerve and plexus lesions - Anatomical and biomechanical aspects. Clinical Biomechanics. 15 (1), 9-14 (2000).
- Zapałowicz, K., Radek, A. Mechanical properties of the human brachial plexus. Neurologia, i Neurochirurgia Polska. 34 (6), 89-93 (2000).
- Singh, A., Lu, Y., Chen, C., Cavanaugh, J. Mechanical properties of spinal nerve roots subjected to tension at different strain rates. Journal of Biomechanics. 39 (9), 1669-1676 (2006).
- Singh, A., Lu, Y., Chen, C., Kallakuri, S., Cavanaugh, J. M. A new model of traumatic axonal injury to determine the effects of strain and displacement rates. Stapp Car Crash Journal. 50, 601-623 (2006).
- Gonik, B., et al. The timing of congenital brachial plexus injury: A study of electromyography findings in the newborn piglet. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 178 (4), 688-695 (1998).
