Summary
Aquí, presentamos un protocolo para aumentar el campo de visión quirúrgico y reducir la dificultad de la cirugía de nefroterectomía laparoscópica transperitoneal total mediante el precorte del ligamento umbilical antes de tratar el uréter terminal.
Abstract
El carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC) representa entre el 5% y el 10% de todos los tumores uroteliales. La nefrroureterectomía radical es el procedimiento de tratamiento estándar. En la actualidad, todavía existen diferentes opciones para tratar el extremo ureteral durante la resección de manga ureteral ureteral laparoscópica. Nuestro centro ha adoptado un nuevo método para el tratamiento del extremo ureteral. Este nuevo método puede aumentar el espacio operativo y reducir la dificultad de la cirugía en comparación con los métodos actuales.
Introduction
La nefrroureterectomía radical es un procedimiento estándar para el tratamiento del carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC)1. La cirugía abierta tradicional requiere dos grandes incisiones en la parte inferior del abdomen, que se asocia con una gran cantidad de trauma y muchas complicaciones2. Con el rápido desarrollo de técnicas mínimamente invasivas en urología, la cirugía laparoscópica se ha aplicado gradualmente en muchos estudios de investigación. La cirugía laparoscópica es idéntica a la cirugía abierta en el tratamiento de los tumores, por lo que los métodos quirúrgicos tradicionales han sido reemplazados gradualmente por la cirugía laparoscópica3.
En la cirugía laparoscópica, el tratamiento del uréter terminal ha sido un área de enfoque y una dificultad conocida de la cirugía. En la actualidad, existen diferentes opciones para tratar el extremo ureteral en la nefroterectomía laparoscópica. Sin embargo, las reducciones en la dificultad de la cirugía y la cantidad de trauma no ha sido posible4,5.
Después de años de exploración, nuestro centro ha mejorado y adoptado un nuevo método para el tratamiento del uréter terminal: precortar el pliegue umbilical medial no sólo aumenta el espacio de operación, sino que también reduce la dificultad de la cirugía y minimiza traumatismo con el paciente.
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Protocol
Todos los métodos descritos aquí han sido aprobados por el comité de ética del Hospital de Beijing. Las indicaciones y contraindicaciones para la cirugía están de acuerdo con las directrices de la Asociación Europea de Urología para el carcinoma de células uroteliales del tracto urinario superior.
1. Instrumentos para la operación
- Garantizar la disponibilidad del sistema de imágenes laparoscópica, imágenes del neumoperitoneo y bisturí ultrasónico.
2. Preparación para el funcionamiento
- Prepare al paciente con una limpieza intestinal antes de la operación. Pida al anestesiólogo que realice una evaluación del riesgo de anestesia del paciente antes de la cirugía. Pida a los pacientes que toman aspirina antes de la cirugía que dejen de tomarla.
- Prepare la piel alrededor del sitio quirúrgico.
- Administrar preoperatoriamente un antibiótico intravenoso 30 minutos antes de la operación a todos los pacientes. Utilice cefuroxime sódico 1,5 g con 100 ml de solución de cloruro sódico al 0,9%.
- Antes de administrar anestesia general, asentar al paciente en la mesa de operaciones.
- Después de la anestesia general, coloque el lado sano del paciente en una reclinación de 60o en la cintura, para que el paciente esté en una posición en forma de V en la mesa de operaciones.
3. Procedimiento
- Coloque trocares (consulte la Figura 1).
- Comience la operación con el paciente en la posición lateral derecha.
- Establecer neumoperitoneo insertando una aguja neumoperitoneal utilizando el método Veress. Mantener la presión del neumoperitoneo a 14 mmHg.
- Implantar un trocar a nivel umbilical cerca del borde externo del músculo del recto izquierdo abdominis. A continuación, inserte el laparoscopio.
- Coloque los otros trocares.
- Tratar el riñón y los uréteres superiores y medios.
- Gire el lecho de funcionamiento axialmente para que el paciente se sitúe en una posición lateral de 80o-90o.
NOTA: Esta posición permite que los intestinos caigan hacia un lado, lo que expone mejor el hilum renal para el tratamiento. - Diseccionar el peritoneo en el lado afectado y liberar completamente el colon hacia abajo.
- Libera y sujeta el uréter en el extremo distal del tumor con un clip de cierre vascular y luego desaloja hacia arriba a lo largo del uréter hasta alcanzar el nivel de hilum renal.
- Tratar la arteria renal y la vena renal sucesivamente y completamente liberar el riñón.
- Libera el uréter al nivel vascular externo.
- Gire el lecho de funcionamiento axialmente para que el paciente se sitúe en una posición lateral de 80o-90o.
- Tratar el uréter terminal.
- Gire el lecho de operación axialmente para que el paciente esté en una posición lateral de 50o.
NOTA: Esta posición es óptima para la cirugía dentro de la zona pélvica y evita que el cirujano opere en una posición demasiado baja. - Abra el peritoneo anterior del uréter con un bisturí ultrasónico y después de cruzar los vasos ilíacos, identifique la cresta ilíaca medial umbilical, donde se encuentra la arteria umbilical6 (Figura 2).
- Cortar la cresta ilíaca medial para que la arteria pueda llegar al exterior de la vejiga(Figura 3).
- Sujetar y cortar el extremo distal de la estructura vascular como es la norma. Libere la vejiga hasta que el uréter entre en la vejiga.
- Corta toda la capa de la pared de la vejiga en la parte superior de la unión ureteral. Suturar la capa completa de la vejiga con 3-0 hilo absorbible para indicar y proporcionar tracción para ver la mucosa normal de la vejiga5,7.
- Retire el segmento de la pared de la vejiga ureteral y parte de la mucosa de la vejiga con un bisturí. Al hacer la incisión, sutura completamente la pared de la vejiga con líneas absorbibles(Figura 4).
- Gire el lecho de operación axialmente para que el paciente esté en una posición lateral de 50o.
- Saca el espécimen.
- Cargue la muestra quirúrgica en la bolsa de muestras.
- De acuerdo con las condiciones, extender la incisión de la cánula A y sacar la muestra.
- Capa de cada incisión.
- Cuidado postoperatorio.
- Deje que el paciente se acueste en la cama durante aproximadamente 1 h postoperatorio en la unidad de cuidado hasta que se despierte completamente de la anestesia.
- Mientras tanto, controle al paciente y asegúrese de que el oxígeno esté disponible durante este tiempo.
- Cuando el paciente se despierte por completo, devuelva al paciente al pabellón. Preste atención al color y el volumen de la orina y el drenaje abdominal. Preste atención a la presencia de cualquier signo y síntoma abdominal (p. ej., dolor de estómago e irritación peritoneal).
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Representative Results
En total, 87 pacientes se sometieron a cirugía sin dificultades, y no hubo cirugías abiertas. La edad media de los pacientes fue de 67,25 a 9,90 años. Dentro de este grupo, hubo 47 casos de cáncer pélvico renal, 10 casos de cáncer pélvico con cáncer ureteral y 30 casos de cáncer ureteral (10 casos de cáncer ureteral superior, 9 casos de cáncer ureteral medio y 11 casos de cáncer ureteral inferior). En total, 49 cánceres estaban en el lado izquierdo y 38 cánceres estaban en el lado derecho. El diámetro medio del tumor fue de 3,24 x 1,47 cm, y el tiempo medio de funcionamiento fue de 162,50 a 45,64 min. El volumen de pérdida intraoperatoria de sangre fue de 113,33 a 59,74 ml. Ningún paciente requiere transfusiones de sangre perioperatorias. En promedio, los tubos de drenaje estuvieron en su lugar durante 4,56 a 1,12 días, y los catéteres estuvieron en su lugar durante 5,63 a 2,17 días. Los especímenes quirúrgicos fueron positivos. Las etapas patológicas postoperatorias oscilaban entre T1N0M0 y T4N0M0 (T1 a 24 casos, T2 a 19 casos, T3 a 37 casos, T4 a 7 casos). No se produjeron complicaciones durante la operación, aunque dos pacientes presentaron complicaciones después de la operación (es decir, infección). Después del tratamiento, los pacientes fueron dados de alta. Todos los pacientes se sometieron a una instilación intravesical de rutina. Se realizaron pruebas de patología urinaria, cistoscopia y exámenes por imágenes en clínicas ambulatorias regulares. El tiempo de seguimiento fue de 1 a 44 meses, y la mediana del tiempo de seguimiento fue de 13 meses. Ocho pacientes tuvieron recurrencia del tumor postoperatorio, todos ellos con recurrencia de la vejiga(Tabla 1 y Tabla 2).
Figura 1: Posición del trocar. (A) Posición del trocar en el lado derecho. (B) Posición del trocar en el lado izquierdo. (a) El nivel umbilical del lado afectado, cerca del borde lateral del recto abdominis (visto con un espejo). (b) Bajo la parte afectada de la línea media de la clavícula (agujero de funcionamiento). (c) La parte frontal del lado afectado se interseca con el nivel umbilical. El operador utiliza su mano para tratar el riñón. El operador utiliza su mano para tratar la parte inferior del uréter. (d) La línea media de la clavícula y el punto medio del ligamento inguinal están en la misma línea longitudinal que la clavícula. Existe una relación triangular con el nivel umbilical y la cánula A al tratar el segmento inferior del uréter. (e) Bajo el sifoide mientras levanta el hígado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Tratamiento del ligamento umbilical (exposición). Diagrama (A) e imagen (B). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Tratamiento del ligamento umbilical (corte). El ligamento umbilical es como una cortina que bloquea completamente el extremo del uréter y el lado de la vejiga. Después de cortar el peritoneo del ligamento umbilical libre, el ligamento umbilical puede estar bien expuesto y tratado directamente. Diagrama (A) e imagen (B). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Tratamiento del uréter inferior. Después de cerrar el extremo del uréter, se cortó toda la capa de la vejiga, y la capa completa de la vejiga se suturaba con 3-0 hilo absorbible como indicador y para tracción. Si el extremo ureteral y la mucosa de la manga de la vejiga no están completamente desconectados, la incisión de la vejiga se sutura exactamente bajo visión directa. Diagrama (A) e imagen (B). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Parámetros | Datos |
| Edad (años) | 67,25 x 9,90 |
| Carcinoma pélvico renal | 47 |
| Carcinoma pélvico renal y cáncer ureteral | 10 |
| Cáncer ureteral | 30 |
| Cáncer ureteral superior | 10 |
| Cáncer ureteral medio | 9 |
| Cáncer ureteral terminal | 11 |
| Tumores izquierdos | 49 |
| Tumores derecho | 38 |
| Diámetro del tumor | 3,24 x 1,47 |
| Tiempo de funcionamiento (min) | 162,50 a 45,64 |
| Sangrado (ml) | 113,33 a 59,74 |
| Tasa de transfusión de sangre (%) | 0 |
| Duración del drenaje (días) | 4,56 x 1,12 |
| Duración del catéter (días) | 5,63 x 2,17 |
| Complicaciones intraoperatorias | 0 |
| Complicaciones postoperatorias | 2 |
| Tasa positiva de margen quirúrgico (%) | 0 |
| Tiempo medio de seguimiento (meses) | 13 |
| Recurrencia tumoral | 8 |
Tabla 1: Datos perioperatorios de 87 pacientes con UTUC que se sometieron a nefroterectomía transperitoneal total. Los datos se muestran como medias : SD; UTUC - carcinoma urotelial del tracto superior; SD - Desviación estándar.
| T | N | M | Número |
| 1 | 0 | 0 | 24 |
| 2 | 0 | 0 | 19 |
| 3 | 0 | 0 | 37 |
| 4 | 0 | 0 | 7 |
Tabla 2: Etapa patológica postoperatoria.
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Discussion
Una resección tradicional del uréter renal abierto y una resección similar al manguito de la vejiga implican principalmente incisiones superiores e inferiores, que requieren cambiar de posición y desinfectar las toallas quirúrgicas dos veces. El tiempo de operación es largo, y la cantidad de trauma es grande. El uréter renal laparoscópico y la resección de manga vesical han sido adoptados gradualmente por los urólogos ya que las técnicas de cirugía mínimamente invasiva han sido ampliamente utilizadas en urología8. Los métodos para la nefroterectomía laparoscópica y la resección radical del cáncer ureteral no son los mismos en todos los centros médicos. Las principales diferencias están en el enfoque y el tratamiento ureteral distal. En la actualidad, los hospitales en China han adoptado cirugía abierta o ureterectomía distal transuretral. En los últimos años, se han utilizado técnicas laparoscópicas completas para tratar los tumores uroteliales del tracto urinario superior9. La mayor ventaja del método utilizado en este estudio es que no requiere cambios de posición o eliminación completa de las células uroteliales del tracto urinario superior. Esta técnica de tratamiento tumoral reduce el tiempo total necesario para la cirugía y la anestesia10,reduce el riesgo de implantación tumoral local11,simplifica la operación, reduce la dificultad de la cirugía, y facilita la promoción de esta técnica12.
En comparación con otros tratamientos para tumores uroteliales del tracto urinario superior, las técnicas utilizadas en este estudio tienen las siguientes características: La cirugía laparoscópica tradicional se utiliza principalmente para tratar el uréter renal y superior. Durante el uréter distal y la resección de la manga de la vejiga, se hace una incisión en los músculos oblicuos abdominales inferiores o se utiliza la ureterectomía distal transuretral. La resección ureteral transuretral primero requiere que el paciente se coloque en la posición lateral, por lo tanto, la abertura ureteral no es claramente visible una vez que se abre toda la capa de la vejiga. Antes de bloquear el uréter afectado, la salida continua de orina con células tumorales puede aumentar la probabilidad de implantación adicional de la vejiga, lo que no es ideal para prevenir tumores13. Se realizó una resección completa de riñón laparoscópico, uréter y manga vesical. Después de liberar completamente el riñón, continuamos liberando el extremo distal del uréter al nivel de los vasos ilíacos externos. La arteria umbilical medial viaja desde el exterior del campo quirúrgico para ver hacia el interior, como una cortina que obstruye el extremo del uréter y el exterior de la vejiga. Después de cortar la cresta ilíaca medial, la arteria puede llegar al exterior de la vejiga. Luego, el extremo del uréter cae hacia el lado interno, aumentando el espacio de operación. La mano no dominante del cirujano no necesita ser utilizada para retraer la cresta ilíaca medial. Antes de que se trataran el uréter distal y la vejiga, la arteria umbilical se desconectó, y la cortina que bloqueaba el campo visual se abrió y expuso completamente para aumentar el espacio de operación, lo que ayuda al cirujano y reduce el riesgo de lesiones en los tejidos circundantes14. La técnica de este estudio fue superior a la resección tradicional de riñón laparoscópico, uréter y manga vesical en términos de tiempo de funcionamiento, pérdida de sangre intraoperatoria, tiempo de residencia del catéter urinario, duración de la estancia hospitalaria postoperatoria y complicaciones postoperatorias15.
En resumen, esta resección completa de la vejiga ureteral renal laparoscópica y el tratamiento de punto final ureteral modificado es un método de tratamiento mínimamente invasivo seguro y eficaz para los tumores uroteliales del tracto urinario superior en comparación con otros métodos de tratamiento ureteral . El procedimiento quirúrgico es más simple, el extremo del uréter se trata bajo visión directa del laparoscopio, y la incisión de la vejiga se sutura de forma fiable.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este estudio fue patrocinado por CAMS Innovation Fund for Medical Sciences, No. 2018-I2M-1-002.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Laparoscopic imaging system | STORZ | ||
| Pneumoperitoneum | STORZ | ||
| Ultrasonic scalpel | Johnson | ||
| Vascular closure clip | Hem-o-Lock |
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