Summary
Qui, presentiamo un protocollo per aumentare il campo visivo chirurgico e ridurre la difficoltà della chirurgia nefroscopica laparoscopica transperitoneale preparando il legamento ombelicale prima di trattare l'uretere terminale.
Abstract
Il carcinoma uroteliale del tratto superiore (UTUC) rappresenta il 5-10% di tutti i tumori uroteliali. La nefrorectomia radicale è la procedura di trattamento standard. Attualmente, esistono ancora scelte diverse per il trattamento della fine uretesale durante la resezione laparoscopica della vescica uretenica. Il nostro centro ha adottato un nuovo metodo per il trattamento della fine uretetale. Questo nuovo metodo può aumentare lo spazio operativo e ridurre la difficoltà dell'intervento chirurgico rispetto ai metodi attuali.
Introduction
La nefrorectomia radicale è una procedura standard per il trattamento del carcinoma uroteliale superiore (UTUC)1. La chirurgia tradizionale aperta richiede due grandi incisioni nell'addome inferiore, che è associata a una grande quantità di traumi e molte complicazioni2. Con il rapido sviluppo di tecniche minimamente invasive in urologia, la chirurgia laparoscopica è stata gradualmente applicata in molti studi di ricerca. La chirurgia laparoscopica è identica alla chirurgia aperta nel trattamento dei tumori, quindi i metodi chirurgici tradizionali sono stati gradualmente sostituiti dalla chirurgia laparoscopica3.
Nella chirurgia laparoscopica, il trattamento dell'uretere terminale è stato un'area di messa a fuoco e una difficoltà nota della chirurgia. Attualmente, esistono diverse scelte per il trattamento della fine uretetale nella nefrorectomia laparoscopica. Tuttavia, la riduzione della difficoltà dell'intervento chirurgico e la quantità di traumi non è stata possibile4,5.
Dopo anni di esplorazione, il nostro centro ha migliorato e adottato un nuovo metodo per il trattamento dell'ureteera terminale: prestagliato la piega ombelicale mediale non solo aumenta lo spazio operativo, ma riduce anche la difficoltà dell'intervento chirurgico e riduce al minimo trauma al paziente.
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Protocol
Tutti i metodi qui descritti sono stati approvati dal comitato etico dell'ospedale di Pechino. Indicazioni e controindicazioni per la chirurgia sono secondo le linee guida dell'Associazione europea di urologia per il carcinoma delle cellule uroliali del tratto urinario superiore.
1. Strumenti per il funzionamento
- Garantire la disponibilità del sistema di imaging laparoscopico, immagini del pneumoperitone e bisturi a ultrasuoni.
2. Preparazione per il funzionamento
- Preparare il paziente con una pulizia intestinale prima dell'operazione. Chiedi all'anestesista di eseguire una valutazione del rischio di anestesia del paziente prima dell'intervento chirurgico. Chiedi ai pazienti di prendere l'aspirina prima che l'intervento chirurgico smetta di prenderla.
- Preparare la pelle intorno al sito chirurgico.
- Somministratore preoperatorio un antibiotico per via endovenosa 30 min prima dell'operazione a tutti i pazienti. Utilizzare cefuroxime sodio 1,5 g con 100 mL di 0,9% soluzione di cloruro di sodio.
- Prima di somministrare l'anestesia generale, sdraiare il paziente sul tavolo operatorio.
- Dopo l'anestesia generale, posizionare il lato sano del paziente in una sdraiata di 60 gradi in vita, in modo che il paziente si trova in una posizione a forma di V sul tavolo operatorio.
3. Procedura
- Posizionare i trocar (vedere La Figura 1).
- Iniziare l'operazione con il paziente nella posizione laterale corretta.
- Stabilire lo pneumoperitone utilizzando il metodo Veress. Mantenere la pressione dello pneumoperitoneo a 14 mmHg.
- Impianto di un trocar a livello ombelicale vicino al bordo esterno del muscolo di abdominis rectus sinistro. Quindi, inserire il laparoscopio.
- Metti gli altri trocar.
- Trattare gli ureteri del rene e dell'alto e medio.
- Ruotare assialmente il letto operatorio in modo che il paziente si trova in una posizione laterale da 80-90 gradi.
NOT: Questa posizione permette all'intestino di cadere di lato, che espone meglio l'hilum renale per il trattamento. - Dissezionare il peritoneo sul lato interessato e rilasciare completamente il colon verso il basso.
- Liberare e bloccare l'ufilare all'estremità distale del tumore con una clip di chiusura vascolare e quindi spostare verso l'alto lungo l'ufilare fino a raggiungere il livello renale dell'hilum.
- Trattare l'arteria renale e la vena renale successivamente e liberare completamente il rene.
- Liberare l'uretere al livello vascolare esterno.
- Ruotare assialmente il letto operatorio in modo che il paziente si trova in una posizione laterale da 80-90 gradi.
- Trattare l'usute terminale.
- Ruotare assialmente il letto operatorio in modo che il paziente si trova in una posizione laterale di 50 gradi.
NOT: Questa posizione è ottimale per la chirurgia all'interno della zona pelvica ed evita che il chirurgo operi in una posizione troppo bassa. - Aprire il peritoneo anteriore dell'ureter con un bisturi ad ultrasuoni e dopo aver attraversato i vasi iliaci, identificare la cresta iliaca mediale ombelicale, dove si trova l'arteria ombelicale6 (Figura 2).
- Tagliare la cresta iliaca mediale in modo che l'arteria possa raggiungere l'esterno della vescica (Figura 3).
- Bloccare e tagliare l'estremità disalare della struttura vascolare come è la norma. Liberare la vescica fino a quando l'ueter entra nella vescica.
- Tagliare l'intero strato della parete della vescica sul lato superiore della giunzione uretetale. Suturare l'intero strato della vescica con 3-0 filo assorbebile per indicare e fornire trazione per vedere la normale mucosa vescica5,7.
- Rimuovere il segmento della parete della vescica uretee e parte della mucosa della vescica con un bisturi. Durante l'incisione, suturare completamente la parete della vescica con linee assorbibili (Figura 4).
- Ruotare assialmente il letto operatorio in modo che il paziente si trova in una posizione laterale di 50 gradi.
- Estrarre il campione.
- Caricare il campione chirurgico nel sacchetto del campione.
- A seconda delle condizioni, estendere l'incisione per cannula A e estrarre il campione.
- Sporre ogni incisione.
- Cura postoperatoria.
- Lascia che il paziente si sdrai a letto per circa 1 h postoperatorio nell'unità di cura fino a quando non si sveglia completamente dall'anestesia.
- Nel frattempo, monitorare il paziente e assicurarsi che l'ossigeno è disponibile durante questo periodo.
- Quando il paziente si sveglia completamente, riporta il paziente al reparto. Prestare attenzione al colore e volume delle urine e drenaggio addominale. Prestare attenzione alla presenza di eventuali segni addominali e sintomi (ad esempio, mal di stomaco e irritazione peritoneale).
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Representative Results
In totale, 87 pazienti sono stati sottoposti a un intervento chirurgico senza difficoltà e non ci sono stati interventi chirurgici aperti. L'età media dei pazienti era di 67,25 x 9,90 anni. All'interno di questo gruppo, ci sono stati 47 casi di cancro pelvico renale, 10 casi di cancro pelvico con cancro uretesale e 30 casi di cancro uretetale (10 casi di cancro uretetale superiore, 9 casi di cancro uretetale medio e 11 casi di cancro uretetale inferiore). In totale, 49 tumori erano sul lato sinistro e 38 cancri sul lato destro. Il diametro medio del tumore è stato di 3,24 x 1,47 cm, e il tempo medio di funzionamento è stato di 162,50 x 45,64 min. Il volume di perdita di sangue intraoperatorio è stato di 113,33 x 59,74 mL. Nessun paziente ha richiesto trasfusioni di sangue perioperatorio. In media, i tubi di drenaggio sono stati in atto per 4,56 x 1,12 giorni, e i cateteri sono stati in posizione per 5,63 x 2,17 giorni. I campioni chirurgici erano positivi. Le fasi patologiche postoperatorie variavano da T1N0M0 a T4N0M0 (T1 - 24 casi, T2 - 19 casi, T3 - 37 casi, T4 - 7 casi). Non si sono verificati complicazioni durante l'operazione, anche se due pazienti hanno avuto complicazioni dopo l'operazione (cioè l'infezione). Dopo il trattamento, i pazienti sono stati dimessi. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a instillazione intravsiatica di routine. Test di patologia urinaria, cistoscopia e esami di imaging sono stati eseguiti in cliniche ambulatoriali regolari. Il tempo di follow-up è stato di 1-44 mesi, e il tempo di follow-up mediano è stato di 13 mesi. Otto pazienti presentavano recidiva tumorale postoperatoria, tutti recidivibili della vescica (Tabella 1 e Tabella 2).
Figura 1: posizione Trocar. (A) Posizione del trocar sul lato destro. (B) Posizione del trocar sul lato sinistro. (a) Il livello ombelicale del lato interessato, vicino al bordo laterale del retto abdominis (visto con uno specchio). (b) Sotto la parte interessata della linea mediana della clavicola (foro di esercizio). (c) Il lato anteriore del lato interessato si interseca con il livello ombelicale. L'operatore usa la mano per trattare il rene. L'operatore usa la mano per trattare la parte inferiore dell'ureteera. (d) La linea mediana della clavicola e il punto medio del legamento inguinale sono sulla stessa linea longitudinale della clavicola. Esiste una relazione triangolare con il livello ombelicale e la cannula A quando si tratta il segmento inferiore dell'uretere. (e) Sotto lo xifoide durante il sollevamento del fegato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Trattamento del legamento ombelicale (esposizione). Diagramma (A) e immagine (B). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Trattamento del legamento ombelicale (taglio). Il legamento ombelicale è come una tenda che blocca completamente la fine dell'uurte e il lato della vescica. Dopo aver tagliato il peritoneo del legamento ombelicale libero, il legamento ombelicale può essere ben esposto e trattato direttamente. Diagramma (A) e immagine (B). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Trattamento dell'ueter inferiore. Dopo la fine dell'ureteera è chiuso, l'intero strato della vescica è stato tagliato e l'intero strato della vescica è stato suturato con filo assorbibile 3-0 come indicatore e per la trazione. Se l'estremità uretetale e la mucosa della manica della vescica non sono completamente scollegati, l'incisione della vescica è esattamente suturata sotto visione diretta. Diagramma (A) e immagine (B). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Parametri | Dati |
| Età (anni) | 67,25 x 9,90 |
| Carcinoma pelvico renale | 47 |
| Carcinoma pelvico renale e cancro uretetale | 10 |
| Cancro uretetale | 30 |
| Cancro uretetale superiore | 10 |
| Cancro uretetale medio | 9 |
| Cancro uretetale terminale | 11 |
| Tumori di sinistra | 49 |
| Tumori a destra | 38 |
| Diametro del tumore | 3.24 - 1,47 |
| Tempo operativo (min) | 162,50 x 45,64 |
| Sanguinamento (mL) | 113,33 x 59,74 |
| Tasso di trasfusione di sangue (%) | 0 |
| Durata del drenaggio (giorni) | 4.56 - 1,12 |
| Durata catetere (giorni) | 5,63 x 2,17 |
| Complicazioni intraoperatorie | 0 |
| Complicazioni postoperatorie | 2 |
| Tasso positivo di margine chirurgico(%) | 0 |
| Tempo di follow-up mediano (mesi) | 13 |
| Recidiva del tumore | 8 |
Tabella 1: Dati perioperatori di 87 pazienti con UTUC sottoposti a nefrorecchimia laparoscopica transperitonescopica. I dati vengono visualizzati come media : SD; UTUC - carcinoma urotelico del tratto superiore; SD - Deviazione standard.
| T | N | M | Numero |
| 1 | 0 | 0 | 24 |
| 2 | 0 | 0 | 19 |
| 3 | 0 | 0 | 37 |
| 4 | 0 | 0 | 7 |
Tabella 2: Fase patologica postoperatoria.
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Discussion
Una tradizionale resezione di ureter renale aperto e resezione del bracciale della vescica per lo più coinvolgono incisioni superiori e inferiori, che richiedono cambiare posizione e disinfettare gli asciugamani chirurgici due volte. Il tempo di funzionamento è lungo e la quantità di traumi è grande. L'ureter renale laparoscopico e la resezione del manicotto della vescica sono stati gradualmente adottati dagli urologi poiché le tecniche di chirurgia minimamente invasive sono state ampiamente utilizzate in urologia8. I metodi per la nefrogorecchimia laparoscopica e la resezione radicale del cancro uretetale non sono gli stessi in tutti i centri medici. Le principali differenze sono nell'approccio e nel trattamento uretetale distale. Attualmente, gli ospedali in Cina hanno adottato chirurgia aperta o ureterectomia distale transuretrale. Negli ultimi anni, tecniche laparoscopiche complete sono state utilizzate per trattare i tumori uroteliali del tratto urinario superiore9. Il più grande vantaggio del metodo utilizzato in questo studio è che non richiede cambiamenti di posizione o la rimozione completa delle cellule uroliali del tratto urinario superiore. Questa tecnica di trattamento del tumore riduce il tempo complessivo necessario per la chirurgia e l'anestesia10, riduce il rischio di impianto tumorale locale11, semplifica l'operazione, riduce la difficoltà della chirurgia e facilita la promozione di questa tecnica12.
Rispetto ad altri trattamenti per i tumori uroteliali del tratto urinario superiore, le tecniche utilizzate in questo studio hanno le seguenti caratteristiche: La chirurgia laparoscopica tradizionale è utilizzata principalmente per trattare l'umena renale e superiore. Durante la resezione dell'ueter distale e della vescica, viene effettuata un'incisione nei muscoli obliqui addominali inferiori, o viene utilizzata l'ureterectomia distale transuretrale. La resezione uretetale transuretrale richiede innanzitutto che il paziente sia posizionato in posizione laterale, quindi, l'apertura uretetale non è chiaramente visibile una volta che l'intero strato della vescica è tagliato aperto. Prima di bloccare l'ureter interessato, il continuo deflusso di urina con le cellule tumorali può aumentare la possibilità di impianto extra della vescica, che non è ideale per prevenire i tumori13. È stato eseguito un rene laparoscopico completo, un ureter e una resezione completa della manica della vescica. Dopo aver completamente liberato il rene, abbiamo continuato a liberare l'estremità distale dell'uretere al livello dei vasi iliaci esterni. L'arteria ombelicale mediale viaggia dall'esterno del campo chirurgico per vedere verso l'interno, come una tenda che ostacola la fine dell'ufilare e l'esterno della vescica. Dopo aver tagliato la cresta iliaca mediale, l'arteria può raggiungere l'esterno della vescica. Quindi, la fine dell'utetro cade verso il lato interno, aumentando lo spazio operativo. La mano non dominante del chirurgo non ha bisogno di essere utilizzata per ritrarre la cresta iliaca mediale. Prima che l'ureter distale e la vescica fossero trattati, l'arteria ombelicale era scollegata e la tenda che bloccava il campo visivo era aperta ed esposta completamente per aumentare lo spazio operativo, che aiuta il chirurgo e riduce il rischio di lesioni ai tessuti circostanti14. La tecnica in questo studio era superiore al tradizionale rene laparoscopico, ureter, e resezione della manica della vescica in termini di tempo operativo, perdita di sangue intraoperatoria, tempo di abitazione urinaria, lunghezza della degenza ospedaliera postoperatoria, e complicazioni postoperatorie15.
In sintesi, questa completa resezione della vescica renale laparoscopica e il trattamento endpoint uretesale modificato è un metodo di trattamento minimamente invasivo sicuro ed efficace per i tumori uroteliali del tratto urinario superiore rispetto ad altri metodi di trattamento urete . La procedura chirurgica è più semplice, l'estremità dell'utetro viene trattata sotto visione diretta del laparoscopio e l'incisione della vescica viene suturata in modo affidabile.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Questo studio è stato sponsorizzato dal CAMS Innovation Fund for Medical Sciences,No. 2018-I2M-1-002.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Laparoscopic imaging system | STORZ | ||
| Pneumoperitoneum | STORZ | ||
| Ultrasonic scalpel | Johnson | ||
| Vascular closure clip | Hem-o-Lock |
References
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