שינוי טכני של מסוף המעבר במהלך ההמרה הכוללת של מערכת השתן העליונה של סרטן המעי העליון

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול כדי להגדיל את השדה הכירורגי של הראייה ולהפחית את הקושי של הניתוח הכולל של ההמרה הכוללת של כריתת הטבור לפני הטיפול מעבר לרצועה.

Abstract

קרצינומה של מערכת העילית (UTUC) חשבונות עבור 5% – 10% של כל הגידולים urothelial. ניתוח רדיקלי לנפרוקטומיה הוא תהליך הטיפול המקובל. בזמן הנוכחי, בחירות שונות עדיין קיימים לטיפול בקצה ureteral במהלך כריתת שרוול שלפוחית השתן לפרוסקופי. המרכז שלנו אימץ שיטה חדשה לטיפול בקצה השופכה. שיטה חדשה זו יכולה להגביר את מרחב התפעול ולהפחית את הקושי של הניתוח בהשוואה לשיטות הנוכחיות.

Introduction

כריתת הנפרוקטומיה הרדיקלית היא הליך סטנדרטי לטיפול בקרצינומה של המערכת העליונה (UTUC)¹. ניתוח פתוח מסורתי דורש שני חתכים גדולים בבטן התחתונה, אשר קשורה לכמות גדולה של טראומה וסיבוכים רבים². עם התפתחות מהירה של טכניקות פולשנית מינימלית של אורולוגיה, ניתוח לפרוסקופי הוחל בהדרגה במחקרים מחקר רבים. ניתוח לפרוסקופי זהה לניתוח פתוח בטיפול בגידולים, ולכן שיטות הניתוח המסורתיות הוחלפו בהדרגה בניתוח לפרוסקופי³.

בניתוח לפרוסקופי, הטיפול באורטר הטרמינל היה אזור מיקוד וקושי ידוע בניתוח. כיום, קיימות אפשרויות שונות לטיפול בקצה האורטראקל בניתוח כריתת לפרוסקופי. עם זאת, הפחתת הקושי של הניתוח וכמות הטראומה לא הייתה אפשרית^4,5.

לאחר שנים של חקר, המרכז שלנו השתפר ואימץ שיטה חדשה לטיפול ureter הטרמינל: לחתוך את קיפול הטבור האמצעי לא רק מגביר את מרחב ההפעלה אלא גם מפחית את הקושי של הניתוח וממזער תוספת טראומה לחולה

Protocol

כל השיטות המתוארות כאן אושרו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים בייג. האינדיקציות התוויות לניתוח הם על פי האגודה האירופית של אורולוגיה הנחיות בדרכי השתן העליון קרצינומה של תאים.

1. מכשירים לתפעול

1. להבטיח את הזמינות של מערכת הדמיה לפרוסקופי, תמונות של השאבה הפנאומטית, ואת האזמל אולטראסאונד.

2. הכנה לתפעול

1. הכן את החולה בניקוי. המעיים לפני הניתוח האם המרדים יבצע הערכת סיכונים הרדמה של המטופל לפני הניתוח. יש מטופלים שלוקחים אספירין. לפני שהניתוח מפסיק לקחת אותו
2. הכינו את העור סביב האתר הכירורגי.
3. ניהול מקדים של אנטיביוטיקה לעירוי 30 דקות לפני הפעולה לכל המטופלים. השתמש ספורוקסים נתרן 1.5 g עם 100 mL של 0.9% נתרן כלוריד.
4. , לפני שאתה מנהל הרדמה כללית. הנח את החולה על שולחן הניתוחים
5. לאחר הרדמה כללית, מניחים את הצד הבריא של המטופל ב60 מעלות על המותניים, כך שהמטופל נמצא בתנוחה בצורת V על שולחן הניתוחים.

3. נוהל

1. מניחים טרוכוניות (ראה איור 1).
   1. התחילו את הניתוח עם המטופל בתנוחה הצדדית הימנית.
   2. ליצור משאבה פנאומטית על ידי החדרת מחט באמצעות השיטה Veress. . שמור על לחץ הדם בשעה 14
   3. השתל נקז ברמת הטבור ליד הקצה החיצוני של הבטן השמאלית שמאל הוא השריר. . אז, הכנס את הלפרוסקופ
   4. . שים את שאר המכוניות
2. פנקו את הכליות ואת השופכה העליונים והאמצעיים.
   1. לסובב את מיטת ההפעלה axially כך החולה הוא במצב לרוחב של ~ 80 ° – 90 °.
      הערה: תנוחה זו מאפשרת למעיים ליפול לצד, אשר חושף טוב יותר את hilum כליות לטיפול.
   2. לנתח את הצפק בצד המושפע ולשחרר לחלוטין את המעי הגס כלפי מטה.
   3. חינם ולהדק את השופכה בקצה המרוחק של הגידול עם קליפ הסגר כלי הדם ולאחר מכן לנתר כלפי מעלה לאורך השופכה עד להגיע לרמה hilum כליות.
   4. טיפול בעורק הכליה ובווריד הכליות ברציפות ולגמרי לחלוטין את הכליה.
   5. שחררו את השופכה לרמה החיצונית של כלי הדם.
3. . טפלו במטה הטרמינל
   1. לסובב את מיטה ההפעלה axially כך החולה הוא במצב לרוחב 50 °.
      הערה: תנוחה זו היא אופטימלית לניתוח בתוך אזור האגן ונמנעת העובדה שהמנתח פועל במצב נמוך מדי.
   2. פתח את צפק הקדמי של שופכן עם אזמל אולטרסאונד ולאחר חציית כלי כסל, לזהות את הרכס הטבורי כסל הטבור, שם עורק הטבור ממוקם⁶ (איור 2).
   3. חותכים את ציצה כסל המדיאלי כך העורק יכול להגיע אל מחוץ לשלפוחית השתן (איור 3).
   4. מלחציים וחותכים את הקצה המרוחק של מבנה כלי הדם כמו הנורמה. שחררו את שלפוחית השתן. עד שהוא נכנס לשלפוחית השתן
   5. חותכים את כל השכבה של קיר שלפוחית השתן בצד העליון של צומת ureteral. תפר את השכבה המלאה של שלפוחית השתן עם 3-0 ספיגה הליך נספג כדי לציין ולספק המתיחה כדי לראות את רירית השלפוחית הרגילה^5,7.
   6. הסר את מקטע הקיר שלפוחית השתן ureteral וחלק רירית שלפוחית השתן עם אזמל. בזמן ביצוע החתך, תפר לחלוטין את קיר שלפוחית השתן עם קווים נספגים (איור 4).
4. . תוציא את הדגימה
   1. . תעמיס את הדגימה הכירורגית לשקית
   2. לפי התנאים, הארך את החתך. לצינורית ותוציא את הדגימה
   3. . שכבה כל חתך
5. . טיפול פוסט-פעיל
   1. תן לחולה לשכב במיטה במשך כ 1 שניות ביחידת הטיפול עד שהוא או היא לגמרי מתעוררת מהרדמה.
   2. בינתיים, לעקוב אחר המטופל ולהבטיח כי חמצן זמין בזמן הזה.
   3. , כשהחולה מתעורר לגמרי. החזר את החולה למחלקה שימו לב לצבע ולנפח של השתן והניקוז הבטני. שימו לב לנוכחות של כל סימן ותסמינים בבטן (למשל, כאבי בטן וגירוי בצפק).

Representative Results

בסך הכל, 87 חולים עברו ניתוח ללא קשיים, ולא היו ניתוחים פתוחים. הגיל הממוצע של החולים היה 67.25 ± 9.90 שנים. בתוך הקבוצה הזאת, היו 47 מקרים של סרטן הכליה הכליות, 10 מקרים של סרטן האגן עם סרטן ureteral, ו 30 מקרים של סרטן ureteral (10 מקרים של סרטן ureteral העליון, 9 מקרים של סרטן ureteral באמצע, ו -11 מקרים של סרטן ureteral תחתון). בסך הכל, 49 סרטן היו בצד שמאל ו 38 סרטן היו בצד ימין. קוטר הגידול הממוצע היה 3.24 ± 1.47 ס"מ, ואת זמן הפעולה הממוצע היה 162.50 ± 45.64 min. הנפח של אובדן דם פנים-אופרטיבית היה 113.33 ± 59.74 mL. מטופלים לא דרשו עירויי דם. בממוצע, צינורות הניקוז היו במקום עבור 4.56 ± 1.12 ימים, ואת הקטטרים היו במקום 5.63 ± 2.17 ימים. . הדגימות היו חיוביות השלבים הפתולוגיים שלאחר הניתוח נעו מ T1N0M0 כדי T4N0M0 (T1 = 24 מקרים, T2 = 19 מקרים, T3 = 37 מקרים, T4 = 7 מקרים). לא התרחשה סיבוכים במהלך המבצע, למרות שני חולים היו סיבוכים לאחר המבצע (כלומר, זיהום). לאחר הטיפול, המטופלים שוחררו. כל המטופלים עברו הליך מעבר שגרתי. בדיקות פתולוגיה של השתן, cystoscopy ובדיקות הדמיה נערכו במרפאות לאשפוז רגיל. זמן המשך הטיפול היה 1 – 44 חודשים, והזמן למעקב החציוני היה 13 חודשים. שמונה חולים היו הישנות הגידול לאחר הניתוח, כולם היו הישנות השלפוחית (שולחן 1 ושולחן 2).

איור 1: מיקום Trocar. (א) מיקום הטרוקאר בצד ימין. (ב) מיקום הטרוקאר בצד שמאל. (א) רמת הטבור של הצד המושפע, קרוב לקצה הרוחבי של הבטן הצדדית (מוצג במראה). (ב) תחת החלק המושפע של קו האמצע של הבריח (חור הפעלה). (ג) הצד הקדמי של הצד המושפע מצטלב עם רמת הטבור. המפעיל משתמש בידו כדי לטפל בכליה. המפעיל משתמש בידו כדי לטפל בחלק התחתון של השופכה. (ד) קו האמצע של הבריח ונקודת האמצע של הרצועה הם על קו האורך זהה לזה של הבריח. קשר משולש קיים עם רמת הטבור וצינורית A כאשר מטפלים בחלק התחתון של השופכה. (ה) תחת השיפוטאיד בעת הרמת הכבד. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: הטיפול ברצועה הטבור (חשיפה). דיאגרמה (A) ותמונה (B). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: הטיפול ברצועה הטבור (גזור). רצועה הטבור היא כמו וילון החוסם לחלוטין את סוף השופכה ואת הצד של שלפוחית השתן. לאחר צפק של רצועה הטבור חינם נחתך, רצועה הטבור יכול להיות חשוף היטב מטופלים ישירות. דיאגרמה (A) ותמונה (B). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: הטיפול בשופכה התחתונה. לאחר סיום השופכה נסגר השכבה כולה של שלפוחית השתן נחתכה, והשכבה המלאה של שלפוחית השתן הייתה מלאה בחוט הספיגה של 3-0 כאינדיקטור ולמתיחה. אם סוף ureteral ואת רירית שרוול שלפוחית השתן אינם מנותקים לחלוטין, את החתך שלפוחית השתן הוא בדיוק באמצעות ראייה ישירה. דיאגרמה (A) ותמונה (B). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

פרמטרים	נתונים
גיל (שנים)	67.25 ± 9.90
קרצינומה של אגן הכליה	47
קרצינומה של אגן הכליה וסרטן ureteral	10
סרטן השופכה	30
סרטן השופכה העליון	10
סרטן המזרח התיכון	9
סרטן מסוף השופכה	11
גידולים שמאל	49
גידולים נכונים	38
קוטר הגידול	3.24 ± 1.47
זמן פעיל (מזערי)	162.50 ± 45.64
דימום (mL)	113.33 ± 59.74
קצב עירוי דם (%)	0
משך הניקוז (ימים)	4.56 ± 1.12
משך קטטר (ימים)	5.63 ± 2.17
סיבוכים פנים-אופרטיביים	0
סיבוכים שלאחר הניתוח	2
שיעור חיובי של שוליים כירורגיים (%)	0
זמן המשך מעקב של חציון (חודשים)	13
מופע חוזר של גידול	8

טבלה 1: נתונים פריטראביים של 87 חולים עם UTUC שעברו הכולל transperitoneal לפרוסקופי כריתת הטחול. נתונים מוצגים כממוצע ± SD; UTUC = קרצינומה של מערכת העיכול העליונה; SD = סטיית תקן.

T	N	M	ספר
1	0	0	24
2	0	0	19
3	0	0	37
4	0	0	7

שולחן 2: השלב הפתולוגי בפוסט-פעיל.

Discussion

כריתת כליות מסורתית פתוח כריתה ושלפוחית השתן כמו כריתת השרוול בעיקר כרוכות חתכים העליון והתחתון, אשר דורשים תנוחות שינוי וחיטוי מגבות כירורגי פעמיים. זמן הפעולה ארוך, וכמות הטראומה גדולה. שרוול כליות לפרוסקופי וכריתה בשרוול שלפוחית השתן אומצה בהדרגה על ידי אורולוגים מאז טכניקות הניתוח המינימלי פולשני כבר בשימוש נרחב ב אורולוגיה⁸. שיטות לפרוסקופי כריתת לפרוסקופ וכריתה רדיקלית של סרטן ureteral אינם זהים בכל המרכזים הרפואיים. ההבדלים העיקריים הם בגישה ובטיפול המרוחק. כיום, בתי החולים בסין אימצו ניתוח פתוח או כריתת מטרבית. בשנים האחרונות, טכניקות לפרוסקופי מלאה שימשו לטיפול בדרכי השתן העליונה גידולים⁹. היתרון הגדול ביותר של השיטה המשמשת במחקר זה הוא שהוא אינו דורש מיקום שינויים או הסרה מלאה של תאים בדרכי השתן העליון. טכניקה זו טיפול בגידול מפחית את הזמן הכולל הדרוש לניתוח הרדמה¹⁰, מפחית את הסיכון של השתלת הגידול המקומי¹¹, מפשט את הפעולה, מפחית את הקושי של הניתוח, ומאפשר קידום של טכניקה זו¹².

לעומת טיפולים אחרים עבור גידולים בדרכי השתן העליון, את הטכניקות המשמשות במחקר זה יש את המאפיינים הבאים: ניתוח לפרוסקופי מסורתי משמש בעיקר לטיפול כליות ושופטר העליון. במהלך הניתוח של שרוול השרירים והשלפוחית, החתך בשרירי הבטן התחתונה המלוכסן מורכב, או כריתת הערמונית המרוחק משמש. כריתת השופכה מחייב תחילה המטופל להיות ממוקם בתנוחה לרוחב, ולכן, פתיחת ureteral לא ברור לעין כאשר השכבה כולה של שלפוחית השתן היא לחתוך פתוח. לפני חסימת ureter מושפע, את המשך הזרימה של שתן עם תאים סרטניים עשוי להגביר את הסיכוי של השרשה השלפוחית הנוספת, אשר אינו אידיאלי כדי למנוע גידולים¹³. וכריתת שרוול בשלפוחית השתן בוצעה. לאחר שחרור מוחלט של הכליה, המשכנו לשחרר את הקצה המרוחק של השופכה לרמת כלי הליטאק החיצוניים. עורק הטבור האמצעי נע מחוץ לתחום הכירורגי כדי לראות את החלק הפנימי, כמו וילון החוסם את קצה השופכה ואת החלק החיצוני של שלפוחית השתן. לאחר חיתוך הרכס האמצעי, העורק יכול להגיע אל מחוץ לשלפוחית השתן. לאחר מכן, סופו של השופכה נופל לעבר הצד הפנימי, ומגדיל את מרחב הפעולה. היד הלא דומיננטית של המנתח לא צריך לשמש כדי לבטל את הרכס כסל המדילי. לפני שלפוחית השתן והשלפוחית טופלו, עורק הטבור נותק, והווילון חוסם את השדה החזותי נפתח ונחשף במלואו כדי להגדיל את שטח הפעולה, המסייע למנתח ומפחית את הסיכון לפגיעה ברקמות המקיפות¹⁴. הטכניקה במחקר זה היה מעולה על כליה לפרוסקופי המסורתית, ureter, וכריתת שרוול שלפוחית השתן במונחים של זמן פעיל, אובדן דם פנימי, קטטר השתן זמן שכינתה, אורך של שהייה בבית החולים אחרי הניתוח, וסיבוכים שלאחר הניתוח¹⁵.

לסיכום, זה מלאה לפרוסקופי כליות ureteral שלפוחית השתן וטיפול בנקודות הקצה שונה ureteral הוא בטוח יעיל מינימלית שיטת טיפול פולשנית עבור גידולים בדרכי השתן העליון בהשוואה לשיטות טיפול אחרות ureteral . התהליך הכירורגי הוא פשוט יותר, הטיפול בקצה השופכה הוא בראייה ישירה של הלפרוסקופ, והחיתוך בשלפוחית השתן מהימן ביותר.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic imaging system	STORZ
Pneumoperitoneum	STORZ
Ultrasonic scalpel	Johnson
Vascular closure clip	Hem-o-Lock