Summary
Ici, nous présentons un protocole pour augmenter le champ de vision chirurgical et réduire la difficulté de la chirurgie laphrouretereectomy laparoscopic transperitoneal totale en précoupant le ligament ombilical avant de traiter l'uretère terminal.
Abstract
Le carcinome urothélial supérieur de région (UTUC) représente 5%-10% de toutes les tumeurs urothéliales. La néphroureterectomie radicale est la procédure de traitement standard. À l'heure actuelle, différents choix existent encore pour le traitement de l'extrémité ureteral pendant la résection laparoscopic de manche de réservoir souple ureteral. Notre centre a adopté une nouvelle méthode pour traiter l'extrémité ureteral. Cette nouvelle méthode peut augmenter l'espace de fonctionnement et réduire la difficulté de la chirurgie par rapport aux méthodes actuelles.
Introduction
La néphroureterectomie radicale est une procédure standard pour traiter le carcinome urothélial supérieur de région (UTUC)1. La chirurgie ouverte traditionnelle nécessite deux grandes incisions dans le bas-ventre, qui est associée à une grande quantité de traumatismes et de nombreuses complications2. Avec le développement rapide de techniques mini-invasives en urologie, la chirurgie laparoscopique a été progressivement appliquée dans de nombreuses études de recherche. La chirurgie laparoscopique est identique à la chirurgie ouverte dans le traitement des tumeurs, de sorte que les méthodes chirurgicales traditionnelles ont été progressivement remplacés par la chirurgie laparoscopique3.
Dans la chirurgie laparoscopique, le traitement de l'uretère terminal a été un domaine d'intérêt et une difficulté connue de la chirurgie. À l'heure actuelle, différents choix existent pour le traitement de la fin ureteral dans la néphroureterectomie laparoscopic. Cependant, la réduction de la difficulté de la chirurgie et la quantité de traumatisme n'a pas été possible4,5.
Après des années d'exploration, notre centre s'est amélioré et a adopté une nouvelle méthode pour le traitement de l'uretère terminal : précouper le pli ombilical médial augmente non seulement l'espace d'opération mais réduit également la difficulté de la chirurgie et minimise les traumatisme au patient.
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Protocol
Toutes les méthodes décrites ici ont été approuvées par le comité d'éthique de l'hôpital de Beijing. Les indications et les contre-indications pour la chirurgie sont selon les directives de l'Association européenne d'urologie pour le carcinome urothélial des voies urinaires supérieures.
1. Instruments d'exploitation
- Assurer la disponibilité du système d'imagerie laparoscopique, des images du pneumoperitoneum et du scalpel à ultrasons.
2. Préparation à l'opération
- Préparer le patient avec un nettoyage de l'intestin avant l'opération. Demandez à l'anesthésiste d'effectuer une évaluation du risque d'anesthésie du patient avant la chirurgie. Demandez aux patients de prendre de l'aspirine avant que la chirurgie cesse de la prendre.
- Préparer la peau autour du site chirurgical.
- Administrer préopératoirement un antibiotique intraveineux 30 min avant l'opération à tous les patients. Utilisez cefuroxime sodium 1,5 g avec 100 ml de solution de chlorure de sodium de 0,9 %.
- Avant d'administrer l'anesthésie générale, déposez le patient sur la table d'opération.
- Après l'anesthésie générale, placez le côté sain du patient dans un s'intarder à la taille, de sorte que le patient est dans une position en forme de V sur la table d'opération.
3. Procédure
- Placer les trocars (voir Figure 1).
- Commencer l'opération avec le patient en position latérale droite.
- Établir le pneumoperitoneum en insérant une aiguille pneumopéritooneal en utilisant la méthode Veress. Maintenir la pression du pneumoperitoneum à 14 mmHg.
- Implanter un trocart au niveau ombilical près du bord externe du muscle abdominis rectus gauche. Ensuite, insérez le laparoscope.
- Placez les autres trocars.
- Traiter le rein et les uretères supérieurs et moyens.
- Faites pivoter le lit d'opération de façon axiale afin que le patient se trouve dans une position latérale de 80 à 90 degrés.
REMARQUE: Cette position permet aux intestins de tomber sur le côté, ce qui expose mieux le hilum rénal pour le traitement. - Disséquer le péritoine du côté affecté et libérer complètement le côlon vers le bas.
- Libérer et serrer l'uretère à l'extrémité distale de la tumeur avec un clip de fermeture vasculaire, puis déloger vers le haut le long de l'uretère jusqu'à atteindre le niveau de hilum rénal.
- Traiter l'artère rénale et la veine rénale successivement et complètement libérer le rein.
- Libérer l'uretère au niveau vasculaire externe.
- Faites pivoter le lit d'opération de façon axiale afin que le patient se trouve dans une position latérale de 80 à 90 degrés.
- Traiter l'uretère terminal.
- Faites pivoter le lit d'opération axial de façon à ce que le patient soit dans une position latérale de 50 degrés.
REMARQUE: Cette position est optimale pour la chirurgie à l'intérieur de la région pelvienne et évite d'avoir le chirurgien opérer dans une position qui est trop faible. - Ouvrez le péritoine antérieur de l'uretère à l'arme à l'ultrason et après avoir traversé les vaisseaux iliaques, identifiez la crête ombilicale et iliaque, où se trouve l'artère ombilicale6 (figure 2).
- Couper la crête iliaque médiale de sorte que l'artère puisse atteindre l'extérieur de la vessie (Figure 3).
- Clamp et couper l'extrémité distale de la structure vasculaire comme c'est la norme. Libérez la vessie jusqu'à ce que l'uretère pénètre dans la vessie.
- Couper toute la couche de la paroi de la vessie sur le côté supérieur de la jonction ureteral. Suturer la couche complète de la vessie avec 3-0 fil absorbable pour indiquer et fournir une traction pour voir la muqueuse normale de la vessie5,7.
- Enlever le segment de la paroi de la vessie ureteral et une partie de la muqueuse de la vessie avec un scalpel. Pendant l'incision, suturez complètement la paroi de la vessie avec des lignes absorbables (Figure 4).
- Faites pivoter le lit d'opération axial de façon à ce que le patient soit dans une position latérale de 50 degrés.
- Sortez le spécimen.
- Chargez le spécimen chirurgical dans le sac de spécimen.
- Selon les conditions, prolonger l'incision pour la canule A et sortir le spécimen.
- Étendre chaque incision.
- Soins postopératoires.
- Laissez le patient s'asseoir au lit pendant environ 1 h postopératoirement dans l'unité de soins jusqu'à ce qu'il ou elle se réveille complètement de l'anesthésie.
- Pendant ce temps, surveillez le patient et assurez-vous que l'oxygène est disponible pendant cette période.
- Lorsque le patient se réveille complètement, retournez le patient à la salle. Faites attention à la couleur et au volume de l'urine et du drainage abdominal. Faites attention à la présence de tout signe et symptôme abdominal (p. ex. maux d'estomac et irritation péritonéale).
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Representative Results
Au total, 87 patients ont subi une intervention chirurgicale sans difficultés, et il n'y a pas eu de chirurgies ouvertes. L'âge moyen des patients était de 67,25 à 9,90 ans. Dans ce groupe, il y avait 47 cas de cancer pelvien rénal, 10 cas de cancer pelvien avec le cancer ureteral, et 30 cas de cancer ureteral (10 cas de cancer ureteral supérieur, 9 cas de cancer ureteral moyen, et 11 cas de cancer ureteral inférieur). Au total, 49 cancers étaient sur le côté gauche et 38 cancers étaient sur le côté droit. Le diamètre moyen de tumeur était de 3,24 à 1,47 cm, et le temps de fonctionnement moyen était de 162,50 à 45,64 min. Le volume de la perte de sang peropératoire était 113.33 - 59.74 mL. Aucun patient n'a eu besoin des transfusions sanguines périopératoires. En moyenne, les tubes de drainage ont été en place pendant 4,56 à 1,12 jour, et les cathéters ont été en place pendant 5,63 à 2,17 jours. Les spécimens chirurgicaux étaient positifs. Les étapes pathologiques postopératoires allaient de T1N0M0 à T4N0M0 (T1 - 24 cas, T2 - 19 cas, T3 - 37 cas, T4 - 7 cas). Aucune complication ne s'est produite pendant l'opération, bien que deux patients aient eu des complications après l'opération (c.-à-d., infection). Après traitement, les patients ont été déchargés. Tous les patients ont subi l'instillation intravesical courante. Des essais urinaires de pathologie, la cystoscopie et des examens de formation image ont été exécutés dans les cliniques externes régulières. Le temps de suivi était de 1 à 44 mois, et le temps médian de suivi était de 13 mois. Huit patients ont eu la répétition postopératoire de tumeur, qui étaient tous la répétition de réservoir souple(tableau 1 et tableau 2).
Figure 1 : Position de Trocar. (A) Position du trocart sur le côté droit. (B) Position du trocart sur le côté gauche. (a) Le niveau ombilical du côté affecté, près du bord latéral du rectus abdominis (vu avec un miroir). b) Sous la partie affectée de la ligne médiane de la clavicule (trou d'exploitation). c) Le côté avant du côté affecté se croise avec le niveau ombilical. L'opérateur utilise sa main pour traiter le rein. L'opérateur utilise sa main pour traiter la partie inférieure de l'uretère. d La ligne médiane de la clavicule et le point médian du ligament inguinal sont sur la même ligne longitudinale que la clavicule. Une relation triangulaire existe avec le niveau ombilical et la canule A lors du traitement du segment inférieur de l'uretère. e) Sous la xiphoïde tout en soulevant le foie. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 2 : Traitement du ligament ombilical (exposition). Diagramme (A) et image (B). Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 3 : Traitement du ligament ombilical (coupé). Le ligament ombilical est comme un rideau qui bloque complètement l'extrémité de l'uretère et le côté de la vessie. Après la coupe du péritoine du ligament ombilical libre, le ligament ombilical peut être bien exposé et directement traité. Diagramme (A) et image (B). Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 4 : Traitement de l'uretère inférieur. Après la fin de l'uretère est fermé, la couche entière de la vessie a été coupée, et la couche complète de la vessie a été sutured avec le fil absorbable 3-0 comme indicateur et pour la traction. Si l'extrémité ureteral et la muqueuse de manche de réservoir souple ne sont pas complètement déconnectées, l'incision de réservoir souple est exactement sutured sous la vision directe. Diagramme (A) et image (B). Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
| Paramètres | Données |
| Age (années) | 67,25 à 9,90 |
| Carcinome pelvien rénal | 47 |
| Carcinome pelvien rénal et cancer uretéral | 10 |
| Cancer ureteral | 30 |
| Cancer uretéral supérieur | 10 |
| Cancer uretéral moyen | 9 |
| Cancer uretéral terminal | 11 |
| Tumeurs gauches | 49 |
| Tumeurs droites | 38 |
| Diamètre de tumeur | 3,24 à 1,47 |
| Temps d'exploitation (min) | 162,50 à 45,64 |
| Saignement (mL) | 113,33 à 59,74 |
| Taux de transfusion sanguine (%) | 0 |
| Durée du drainage (jours) | 4,56 à 1,12 |
| Durée du cathéter (jours) | 5,63 à 2,17 |
| Complications peropératoires | 0 |
| Complications postopératoires | 2 |
| Taux positif de marge chirurgicale(%) | 0 |
| Temps de suivi médian (mois) | 13 |
| Récurrence tumorale | 8 |
Tableau 1 : Données périopératoires de 87 patients présentant UTUC qui ont subi le nephroureterectomy laparoscopic total de lapersitoïde. Les données sont affichées comme moyennes et SD; UTUC - carcinome urothélial de la région supérieure ; SD - Déviation standard.
| T | ¡n | M | Nombre |
| 1 | 0 | 0 | 24 |
| 2 | 0 | 0 | 19 |
| 3 | 0 | 0 | 37 |
| 4 | 0 | 0 | 7 |
Tableau 2 : Étape pathologique postopératoire.
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Discussion
Une résection rénale ouverte traditionnelle d'uretère et la résection de manchette de réservoir souple-comme impliquent la plupart du temps des incisions supérieures et inférieures, qui exigent des positions changeantes et désinfectant les serviettes chirurgicales deux fois. Le temps d'opération est long, et la quantité de traumatisme est grande. L'uretère rénal laparoscopique et la résection de manche de réservoir souple ont été graduellement adoptés par des urologues puisque les techniques mini-invasives de chirurgie ont été employées couramment dans urology8. Les méthodes pour le nephroureterectomy laparoscopic et la résection radicale du cancer ureteral ne sont pas les mêmes dans tous les centres médicaux. Les principales différences sont dans l'approche et le traitement ureteral distal. À l'heure actuelle, les hôpitaux en Chine ont adopté la chirurgie ouverte ou l'urtétectomy distal transurethral. Ces dernières années, des techniques laparoscopic complètes ont été employées pour traiter les tumeurs urotheliales supérieures d'appareil urinaire9. Le plus grand avantage de la méthode utilisée dans cette étude est qu'elle ne nécessite pas de changements de position ou d'ablation complète des cellules urothéliales des voies urinaires supérieures. Cette technique de traitement tumoral réduit le temps global nécessaire pour la chirurgie et l'anesthésie10, réduit le risque d'implantation tumorale locale11, simplifie l'opération, réduit la difficulté de la chirurgie, et facilite la promotion de cette technique12.
Comparé à d'autres traitements pour les tumeurs urothéliales d'appareil urinaire supérieur, les techniques employées dans cette étude ont les caractéristiques suivantes : La chirurgie laparoscopic traditionnelle est principalement employée pour traiter l'uretère rénal et supérieur. Pendant la résection d'uretère et de manche de réservoir souple, une incision dans les muscles obliques inférieurs abdominaux est faite, ou l'urtérhectomie distale transurethral est employée. La résection urétrale transurétrale exige d'abord que le patient soit placé dans la position latérale, ainsi, l'ouverture ureteral n'est pas clairement visible une fois que la couche entière de la vessie est coupée ouverte. Avant de bloquer l'uretère affecté, l'écoulement continu de l'urine avec des cellules de tumeur peut augmenter le risque d'implantation supplémentaire de réservoir souple, qui n'est pas idéal pour empêcher des tumeurs13. Une résection laparoscopic complète de rein, d'uretet, et de manche de réservoir souple a été exécutée. Après avoir complètement libéré le rein, nous avons continué à libérer l'extrémité distale de l'uretère au niveau des vaisseaux iliaques externes. L'artère ombilicale médiale se déplace de l'extérieur du champ chirurgical pour voir vers l'intérieur, comme un rideau obstruant l'extrémité de l'uretère et l'extérieur de la vessie. Après avoir coupé la crête iliaque médiale, l'artère peut atteindre l'extérieur de la vessie. Puis, la fin de l'uretère tombe vers le côté intérieur, augmentant l'espace d'opération. La main non dominante du chirurgien n'a pas besoin d'être utilisée pour rétracter la crête iliaque médiale. Avant que l'uretère distal et la vessie aient été traités, l'artère ombilicale a été déconnectée, et le rideau bloquant le champ visuel a été ouvert et entièrement exposé pour augmenter l'espace d'opération, qui aide le chirurgien et réduit le risque de dommages aux tissus environnants14. La technique dans cette étude était supérieure à la résection laparoscopic traditionnelle de rein, d'uretère, et de manche de réservoir souple en termes de temps opératoire, de perte de sang peropératoire, de temps d'habitation urinaire de cathéter, de durée du séjour postopératoire d'hôpital, et de complications postopératoires15.
En résumé, cette résection ureteral rénale complète de vésicule ureteral réparule rénale et traitement modifié de point final ureteral est une méthode sûre et efficace de traitement mini-invasive minimalement pour des tumeurs urotheliales supérieures d'appareil urinaire comparées à d'autres méthodes de traitement ureteral . Le procédé chirurgical est plus simple, la fin de l'uretère est traitée sous la vision directe du laparoscope, et l'incision de réservoir souple est suturefiable.
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Disclosures
Les auteurs n'ont rien à révéler.
Acknowledgments
Cette étude a été commanditée par le Fonds d'innovation camémino-américain pour les sciences médicales, no 2018-I2M-1-002.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Laparoscopic imaging system | STORZ | ||
| Pneumoperitoneum | STORZ | ||
| Ultrasonic scalpel | Johnson | ||
| Vascular closure clip | Hem-o-Lock |
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