Summary
Här presenterar vi ett protokoll för att öka det kirurgiska synfält och minska svårigheten att total transperitoneal laparoskopisk nephroureterectomy kirurgi genom precutting navelsträngen ligament innan du behandlar terminalen Ureter.
Abstract
Övre tarmkanalen urotelial carcinoma (UTUC) står för 5% – 10% av alla uroteliala tumörer. Radikal nephroureterectomy är standardbehandling förfarande. För närvarande finns det olika alternativ fortfarande för behandling av uretär slutet under laparoskopisk uretär urinblåsan ärm resektion. Vårt Center har antagit en ny metod för behandling av uretär slutet. Denna nya metod kan öka Operations utrymmet och minska svårigheten att operationen jämfört med nuvarande metoder.
Introduction
Radikal nephroureterectomy är ett standardförfarande för behandling av övre urotelcancer (UTUC)1. Traditionell öppen kirurgi kräver två stora snitt i nedre delen av buken, som är förknippad med en stor mängd trauma och många komplikationer2. Med den snabba utvecklingen av minimalt invasiva tekniker i urologi, laparoskopisk kirurgi har successivt tillämpats i många forskningsstudier. Laparoskopisk kirurgi är identisk med öppen kirurgi vid behandling av tumörer, så de traditionella kirurgiska metoder har successivt ersatts av laparoskopisk kirurgi3.
I laparoskopisk kirurgi, behandling av terminalen urinledaren har varit ett fokusområde och en känd svårighet av operationen. För närvarande, olika alternativ finns för att behandla uretär slutet i laparoskopisk nephroureterectomy. Emellertid, minskningar av svårigheten att operationen och mängden trauma har inte varit möjligt4,5.
Efter år av prospektering, har vårt centrum förbättrats och antagit en ny metod för behandling av terminalen Ureter: precutting den mediala navel vecken inte bara ökar drifts utrymmet utan också minskar svårigheten att operationen och minimerar extra trauma för patienten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla metoder som beskrivs här har godkänts av etikkommittén vid Beijings sjukhus. Indikationer och kontraindikationer för kirurgi är enligt den Europeiska föreningen för urologi riktlinjer för övre urinvägarna urotelial cell carcinoma.
1. instrument för drift
- Se till att det laparoskopiska avbildnings systemet, bilder av pneumoperitoneum, och ultraljud skalpell.
2. förberedelse för drift
- Förbered patienten med en tarm rensning före operationen. Har narkosläkaren utföra en anestesi riskbedömning av patienten före operationen. Har patienter som tar acetylsalicylsyra innan operationen sluta ta det.
- Förbered huden runt operationsområdet.
- Administrera ett intravenöst antibiotikum 30 min före operationen till alla patienter. Använd cefuroximnatrium 1,5 g med 100 mL 0,9% natriumkloridlösning.
- Innan du administrerar narkos, Lägg patienten ner på operationsbordet.
- Efter narkos, placera den friska sidan av patienten i en 60 ° luta i midjan, så att patienten är i en V-formad position på operationsbordet.
3. förfarande
- För att placera trobilar (se figur 1).
- Börja operationen med patienten i den högra laterala positionen.
- Upprätta pneumoperitoneum genom att sätta in en pneumoperitoneal nål med hjälp av Veress-metoden. Upprätthålla pneumoperitoneum trycket vid 14 mmHg.
- Implantat en trobil på navel nivå nära den yttre kanten av vänster rectus abdominis muskler. Infoga sedan laparoscope.
- Placera de andra trobilarna.
- Behandla njurarna och övre och mellersta ureters.
- Rotera Operations sängen axiellt så att patienten är i en ~ 80 °-90 ° lateral position.
Anmärkning: Denna position gör det möjligt för tarmen att falla åt sidan, som bättre exponerar njurhilum för behandling. - Dissekera bukhinnan på den drabbade sidan och helt släppa tjocktarmen nedåt.
- Fri och klämma urinledaren vid den distala änden av tumören med en vaskulär stängning klipp och sedan få bort uppåt längs urinledaren tills de når njur hilum nivå.
- Behandla Njurartären och njur ven successivt och helt gratis njuren.
- Frigör urinledaren till den yttre vaskulära nivån.
- Rotera Operations sängen axiellt så att patienten är i en ~ 80 °-90 ° lateral position.
- Behandla terminalen Ureter.
- Rotera Operations sängen axiellt så att patienten är i en 50 ° lateral position.
Anmärkning: Denna position är optimal för kirurgi inne i bäckenområdet och undviker att ha kirurgen fungerar i en position som är för låg. - Öppna främre bukhinnan av urinledaren med ett ultraljud skalpell och efter passage av iliaca fartyg, identifiera navel Strängs medel iliaca Crest, där navelsträngen är belägen6 (figur 2).
- Skär mediala iliaca Crest så att artären kan nå utsidan av urinblåsan (figur 3).
- Klämma och skär den distala änden av vaskulär struktur som är normen. Frigör urinblåsan tills urinledaren kommer in i urinblåsan.
- Skär hela lagret av blåsan väggen på den övre sidan av uretär korsningen. Sutur hela lagret av blåsan med 3-0 absorberbara tråd för att indikera och ge dragkraft för att se den normala urinblåsan slemhinnan5,7.
- Ta bort uretär blåsa vägg segmentet och en del av urinblåsan slemhinnan med en skalpell. När du gör snittet, helt sutur blåsan väggen med absorberbara linjer (figur 4).
- Rotera Operations sängen axiellt så att patienten är i en 50 ° lateral position.
- Ta ut preparatet.
- Fyll på det kirurgiska preparatet i preparat påsen.
- Enligt villkoren, förlänga snittet för kanyl A och ta ut preparatet.
- Lager av varje snitt.
- Postoperativ vård.
- Låt patienten lägga sig i sängen för ca 1 h postoperativt i vård enheten tills han eller hon helt vaknar upp från anestesi.
- Under tiden, övervaka patienten och se till att syre är tillgänglig under denna tid.
- När patienten helt vaknar, returnera patienten till församlingen. Uppmärksamma färg och volym av urin och buk dränering. Var uppmärksam på närvaron av eventuella buk tecken och symtom (t. ex. magont och peritonealdialys irritation).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Totalt genomgick 87 patienter kirurgi utan svårigheter, och det fanns inga öppna operationer. Genomsnittsåldern för patienterna var 67,25 ± 9,90 år. Inom denna grupp fanns det 47 fall av njur bäcken cancer, 10 fall av bäcken cancer med uretär cancer, och 30 fall av uretär cancer (10 fall av övre uretär cancer, 9 fall av mellersta uretär cancer, och 11 fall av lägre uretär cancer). Totalt 49 cancer var på vänster sida och 38 cancer var på höger sida. Den genomsnittliga tumör diametern var 3,24 ± 1,47 cm, och den genomsnittliga drifttiden var 162,50 ± 45,64 min. Volymen av intraoperativ blodförlust var 113,33 ± 59,74 mL. Inga patienter krävde perioperativa blodtransfusioner. I genomsnitt var dräneringsrören på plats för 4,56 ± 1,12 dagar, och katetrar var på plats för 5,63 ± 2,17 dagar. De kirurgiska proverna var positiva. De postoperativa patologiska stadierna varierade från T1N0M0 till T4N0M0 (T1 = 24 fall, T2 = 19 fall, T3 = 37 fall, T4 = 7 fall). Inga komplikationer inträffade under operationen, även om två patienter hade komplikationer efter operationen (dvs. infektion). Efter behandling, var patienterna urladdade. Alla patienter genomgick rutinmässig intravesikal instillation. Urin patologi tester, cystoskopi och undersökningar undersökning utfördes i vanliga öppenvården kliniker. Uppföljningstiden var 1 – 44 månader och Medianuppföljningstiden var 13 månader. Åtta patienter hade postoperativ tumör upprepning, som alla var urinblåsan upprepning (tabell 1 och tabell 2).
Bild 1: Trocar position. (A) trobilens position på höger sida. (B) trobilens position på vänster sida. (a) navel nivån på den drabbade sidan, nära den laterala kanten av rectus abdominis (sedd med en spegel). (b) under den påverkade delen av mittlinjen av nyckelbenet (drifts hålet). c framsidan av den drabbade sidan skär med navel nivå. Operatören använder sin hand för att behandla njuren. Operatören använder sin hand för att behandla den nedre delen av urinledaren. (d) mittlinjen av nyckelbenet och mittpunkten i ljumsk ligament är på samma längsgående linje som nyckelbenet. En triangulär relation existerar med navel nivå och kanyl A vid behandling av det undre segmentet av urinledaren. (e) under xiphoid medan levern lyfts. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: behandling av navel Strängs ligament (exponering). Diagram (a) och bild (B). Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: behandling av navel Strängs ligament (cut). Navelsträngen ligament är som en gardin som helt blockerar slutet av urinledaren och sidan av urinblåsan. Efter bukhinnan av den fria navelsträngen ligament skärs, navel Strängs hinnan kan vara väl exponerade och direkt behandlade. Diagram (a) och bild (B). Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: behandling av lägre Ureter. Efter slutet av urinledaren är stängd, hela lagret av urinblåsan klipptes, och hela lagret av urinblåsan var sys med 3-0 absorberbara tråd som en indikator och för dragning. Om uretär slutet och urinblåsan ärm slemhinnan är inte helt frånkopplad, blåsan snittet är exakt sys under direkt sikt. Diagram (a) och bild (B). Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Parametrar | Data |
| Ålder (år) | 67,25 ± 9,90 |
| Njurbäckencancer | 47 |
| Njurbäckencancer och uretär | 10 |
| Ureteral cancer | 30 |
| Övre uretär cancer | 10 |
| Mellersta uretär cancer | 9 |
| Terminal uretär cancer | 11 |
| Vänster tumörer | 49 |
| Högra tumörer | 38 |
| Tumör diameter | 3,24 ± 1,47 |
| Operativ tid (min) | 162,50 ± 45,64 |
| Blödning (mL) | 113,33 ± 59,74 |
| Blod transfusions frekvens (%) | 0 |
| Dränering varaktighet (dagar) | 4,56 ± 1,12 |
| Kateterns varaktighet (dagar) | 5,63 ± 2,17 |
| Intraoperativa komplikationer | 0 |
| Postoperativa komplikationer | 2 |
| Positiv frekvens av kirurgisk marginal (%) | 0 |
| Median uppföljningstid (månader) | 13 |
| Tumör upprepning | 8 |
Tabell 1: perioperativa data för 87 patienter med UTUC som genomgick total transperitoneal laparoskopisk nephroureterektomi. Data visas som medelvärde ± SD. UTUC = övre tarmkanalen urotelial cancer; SD = standard avvikelse.
| T | N | M | Nummer |
| 1 | 0 | 0 | 24 |
| 2 | 0 | 0 | 19 |
| 3 | 0 | 0 | 37 |
| 4 | 0 | 0 | 7 |
Tabell 2: postoperativt patologiskt skede.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
En traditionell öppen renal urinledaren resektion och manschetten-liknande resektion mestadels involvera övre och undre snitt, som kräver att byta positioner och desinficering de kirurgiska handdukar två gånger. Drifttiden är lång, och mängden trauma är stor. Laparoskopisk renal urinledaren och blåsa ärm resektion har gradvis antagits av urologer sedan minimalt invasiva kirurgi tekniker har använts i stor utsträckning i urologi8. Metoderna för laparoskopisk nephroureterectomy och radikal resektion av uretär cancer är inte desamma i alla medicinska centra. De viktigaste skillnaderna är i metoden och den distala uretär behandling. För närvarande sjukhus i Kina har antagit öppen kirurgi eller transuretral distala ureterektomi. Under de senaste åren, kompletta laparoskopiska tekniker har använts för att behandla övre urinvägarna uroteliala tumörer9. Den största fördelen med den metod som används i denna studie är att det inte kräver positionsförändringar eller fullständig borttagning av de övre urinvägarna urotelceller. Denna tumör behandling teknik minskar den totala tiden som behövs för kirurgi och anestesi10, minskar risken för lokala tumör implantation11, förenklar operationen, minskar svårigheten att operationen, och underlättar främjandet av denna teknik12.
Jämfört med andra behandlingar för övre urinvägarna uroteliala tumörer, de tekniker som används i denna studie har följande egenskaper: traditionell laparoskopisk kirurgi används främst för att behandla njur-och övre Ureter. Under distala urinledaren och blåsa ärm resektion, ett snitt i nedre buken sneda muskler görs, eller transuretral distala ureterektomi används. Transuretral uretär resektion kräver först att patienten placeras i sidled position, således är uretär öppningen inte syns tydligt när hela lagret av blåsan skärs öppen. Innan blockerar den drabbade Ureter, det fortsatta utflödet av urin med tumörceller kan öka risken för extra blåsa implantation, som inte är idealisk för att förhindra tumörer13. En komplett laparoskopisk njure, Ureter, och urinblåsan ärm resektion utfördes. Efter helt frigöra njure, fortsatte vi att frigöra den distala änden av urinledaren till nivån för den externa iliaca fartyg. Den mediala navel artären reser från utsidan av det kirurgiska fältet för att se till insidan, som en gardin hindrar slutet av urinledaren och utsidan av urinblåsan. Efter styckning den mediala iliaca Crest, artären kan nå utsidan av urinblåsan. Sedan, i slutet av urinledaren faller mot den inre sidan, öka Operations utrymmet. Den dominanta hand av kirurgen behöver inte användas för att dra tillbaka den mediala iliaca krönet. Innan den distala urinledaren och urinblåsan behandlades, navel artären var frånkopplad, och gardinen blockerar synfältet öppnades och helt utsatt för att öka Operations utrymmet, som hjälper kirurgen och minskar risken för skador på omgivande vävnader14. Tekniken i denna studie var överlägsen traditionell laparoskopisk njure, Ureter, och urinblåsan ärm resektion i termer av operativ tid, intraoperativ blodförlust, urinkateter inneboende tid, längd postoperativ sjukhusvistelse, och postoperativa komplikationer15.
Sammanfattnings, denna kompletta laparoskopisk renal uretär urinblåsa resektion och modifierad uretär Endpoint behandling är en säker och effektiv minimalinvasiv behandlingsmetod för övre urinvägarna uroteliala tumörer jämfört med andra uretär behandlingsmetoder . Det kirurgiska ingreppet är enklare, är slutet av urinledaren behandlas under direkt sikt av laparoskop, och urinblåsan snittet sys tillförlitligt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Denna studie sponsrades av CAMS innovation Fund för medicinska vetenskaper, nr 2018-I2M-1-002.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Laparoscopic imaging system | STORZ | ||
| Pneumoperitoneum | STORZ | ||
| Ultrasonic scalpel | Johnson | ||
| Vascular closure clip | Hem-o-Lock |
References
- Roupret, M., et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update. European Urology. 59 (4), 584-594 (2011).
- Ristau, B. T., Tomaszewski, J. J., Ost, M. C. Upper Tract Urothelial Carcinoma: Current Treatment and Outcomes. Urology. 79 (4), 749-756 (2012).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Ghazi, A., Shefler, A., Gruell, M., Zimmermann, R., Janetschek, G. A Novel Approach for a Complete Laparoscopic Nephroureterectomy with Bladder Cuff Excision. Journal of Endourology. 24 (3), 415 (2010).
- Hiroshi, K., et al. Comparison of Laparoscopic, Hand-Assisted, and Open Surgical Nephroureterectomy. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 18 (2), 288-293 (2014).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Seisen, T., et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Clinicopathologic Factors Linked to Intravesical Recurrence After Radical Nephroureterectomy to Treat Upper Tract Urothelial Carcinoma. Journal of Urology. 67 (6), 1122-1133 (2015).
- Michael, M. Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma. European Urology. 6 (51), (2007).
- Terakawa, T. T. Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer: a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy. Journal of Endourology. 22 (8), 1693-1699 (2008).
- Gkougkousis, E. G., Mellon, J. K., Griffiths, T. R. L. Management of the Distal Ureter during Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma: A Review. Urologia Internationalis. 85 (3), 249-256 (2010).
- Li, C. C., et al. Significant Predictive Factors for Prognosis of Primary Upper Urinary Tract Cancer after Radical Nephroureterectomy in Taiwanese Patients. European Urology. 54 (5), 1127-1135 (2008).
- Cormio, L., et al. Simultaneous radical nephroureterectomy and transurethral distal ureter balloon occlusion and detachment. World Journal of Surgical Oncology. 12 (1), 345 (2014).
- Waldert, M., Remzi, M., Klingler, H. C., Mueller, L., Marberger, M. The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy. Bju International. 103 (1), 66-70 (2010).
- Liu, P., et al. A Novel and Simple Modification for Management of Distal Ureter During Laparoscopic Nephroureterectomy Without Patient Repositioning: A Bulldog Clamp Technique and Description of Modified Port Placement. Journal of Endourology. 30 (2), 195-200 (2016).
- Xylinas, E., et al. Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. European Urology. 65 (1), 210-217 (2014).
