Summary
Apresentado aqui está um protocolo para o registro de ciclos de recuperação da velocidade muscular (MVRCs), um novo método de examinar propriedades da membrana muscular. Os MVRCs permitem avaliar ao vivo o potencial da membrana muscular e alterações na função do canal de íons musculares em relação à patologia, e permite a demonstração de despolarização muscular nos músculos neurogênicos.
Abstract
Embora os estudos convencionais de condução nervosa (NCS) e eletromiografia (EMG) sejam adequados para o diagnóstico de distúrbios neuromusculares, eles fornecem informações limitadas sobre propriedades da membrana de fibra muscular e mecanismos de doenças subjacentes. Os ciclos de recuperação da velocidade muscular (MVRCs) ilustram como a velocidade de um potencial de ação muscular depende do tempo após um potencial de ação anterior. Os MVRCs estão intimamente relacionados com mudanças no potencial de membrana que seguem um potencial de ação, fornecendo assim informações sobre propriedades da membrana de fibra muscular. Os MVRCs podem ser gravados de forma rápida e fácil por estimulação direta e gravação de pacotes de várias fibras in vivo. Os MVRCs têm sido úteis na compreensão dos mecanismos da doença em vários distúrbios neuromusculares. Estudos em pacientes com canalopatias demonstraram os diferentes efeitos de mutações específicas do canal de íons sobre a excitabilidade muscular. Os MVRCs já foram testados anteriormente em pacientes com músculos neurogênicos. Neste estudo anterior, o período de refração relativa ao músculo (RMR) foi prolongado, e a supernormalidade precoce (ESN) e a supernormalidade tardia (LSN) foram reduzidas em pacientes em comparação com controles saudáveis. Assim, os MVRCs podem fornecer in vivo evidências de despolarização de membrana em fibras musculares humanas intactas que estão por trás de sua excitabilidade reduzida. O protocolo aqui apresentado descreve como gravar MVRCs e analisar as gravações. Os MVRCs podem servir como um método rápido, simples e útil para revelar mecanismos de doença sem uma ampla gama de distúrbios neuromusculares.
Introduction
Os estudos de condução nervosa (NCS) e eletromiografia (EMG) são os métodos eletrofisiológicos convencionais utilizados para o diagnóstico de distúrbios neuromusculares. O NCS permite a detecção de perda axonal e desmielinização nos nervos1,enquanto a EMG pode diferenciar se a miopatia ou as alterações neurogênicas estão presentes no músculo devido a danos nos nervos. No entanto, o NCS ou a EMG fornecem informações limitadas sobre propriedades da membrana de fibra muscular e mecanismos de doenças subjacentes. Essas informações podem ser obtidas utilizando eletrodos intracelulares em músculos isolados de biópsias musculares2,3,4. No entanto, é de importância clínica usar metodologias utilizando gravações de músculos intactos em pacientes.
A velocidade de um segundo potencial de ação de fibra muscular muda em função do atraso após o primeiro5, e esta função de recuperação de velocidade (ou ciclo de recuperação) tem sido demonstrada para mudar nos músculos distróficos ou denervated. O rendimento dessas gravações de fibras musculares únicas era, no entanto, muito baixo para ser usado como ferramenta clínica6. No entanto, Z'Graggen e Bostock mais tarde descobriram que gravações multifibra, obtidas por estimulação direta e gravação do mesmo feixe de fibras musculares, fornecem um método rápido e simples de obter tais gravações no vivo7. Uma sequência de estímulos elétricos de pulso emparelhado com intervalos interestimulantes variados (ISIs) é usada neste método7,8,9,10,11.
Os parâmetros mvrc avaliados incluem o seguinte: 1) período de refratário relativo ao músculo (MRRP), que é a duração após um potencial de ação muscular até que o próximo potencial de ação possa ser provocado; 2) supernormalidade precoce (ESN); e 3) supernormalidade tardia (LSN). ESN e LSN são os períodos após o período refratário em que os potenciais de ação são conduzidos ao longo da membrana muscular mais rápido do que o normal. O pós-potencial despolarizador e o acúmulo de potássio nos t-tbules do músculo, respectivamente, são hipóteses como as principais causas para os dois períodos de supernormalidade.
A ampla aplicabilidade dos MVRCs aos distúrbios musculares tem sido demonstrada na detecção da despolarização da membrana na isquemia7,10,12 e insuficiência renal13,além de fornecer informações sobre anormalidades na membrana muscular na miopatia doença crítica14 e inclusão da miosite corporal15. A rampa de frequência e os protocolos de simulação intermitente de 15 Hz e 20 Hz foram introduzidos desde então. MVRCs, juntamente com esses protocolos adicionais, demonstraram os diferentes efeitos na excitabilidade da membrana muscular relacionada sao mutações de perda de função ou ganho de função em vários canais musculares nos canalopatias hereditárias de íons musculares (ou seja, miotonia do canal de sódio, paramiotonia congenita16, distrofia miotônica17, síndrome de Andersen-Tawil18, e miotonia congenita,20genita).
Em um estudo recente, a aplicabilidade dos MVRCs aos músculos neurogênicos foi mostrada pela primeira vez. O termo "músculo neurogênico" refere-se às alterações secundárias nos músculos esqueléticos que se desenvolvem como denervização e reinervação após qualquer lesão nas células de chifre anteriores ou axôndidos motores. A denervation é caracterizada no EMG como atividade espontânea (ou seja, fibrilações [fibs] e ondas afiadas positivas [psws]), enquanto grandes potenciais de unidade motora com duração prolongada e maior amplitude apresentam reinnervation21. As alterações emg são evidentes nos músculos denervated, mas as alterações celulares subjacentes nos potenciais da membrana de fibra muscular só foram demonstradas em estudos experimentais sobre tecido muscular isolado2,3,4. Os MVRCs fornecem mais informações sobre as propriedades da membrana muscular humana vivo em relação ao processo de denervização.
Este artigo descreve detalhadamente a metodologia dos MVRCs. Também resume as mudanças nos músculos neurogênicos em um subgrupo de pacientes de um estudo relatado anteriormente22 e sujeitos de controle saudável que permitem a determinação de se o método é apropriado para um estudo planejado.
As gravações estão sendo realizados usando um protocolo de gravação que faz parte de um programa de software. Outros equipamentos utilizados são um estimulador constante linear linear isolado, eliminador de ruído de 50 Hz, amplificador de eletromiografia isolado e conversor analógico-digital.
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Protocol
Todos os sujeitos devem fornecer consentimento por escrito antes do exame, e o protocolo deve ser aprovado pelo conselho de revisão ética local apropriado. Todos os métodos aqui descritos foram aprovados pelo Comitê Regional de Ética Científica e pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados.
1. Preparação do assunto
- Avaliar os históricos médicos dos sujeitos para garantir que eles não tenham nenhum distúrbio anterior do sistema nervoso além do grupo da doença que será investigado.
- Informe o assunto em detalhes sobre os exames e solicite a obtenção de consentimento por escrito.
- Informe o sujeito sobre a inserção de duas agulhas no músculo da perna e que as fibras musculares serão estimuladas com corrente fraca.
- Explique que a sensação pode parecer um pouco desagradável.
- Informe o sujeito de que a estimulação pode ser desligada imediatamente a qualquer momento durante a gravação em caso de desconforto.
- Limpe a perna inferior do sujeito com álcool.
- Insira o estimulante eletrodo da agulha monopolar (25 mm x 26 G) sobre o músculo tibial anterior e o eletrodo de superfície adesivo como o ânodo 1 cm distal à agulha monopolar(Figura 1).
- Coloque um eletrodo terrestre distal no ânodo.
- Insira o eletrodo da agulha concêntrica de gravação (25 mm x 30 G) cerca de 2cm proximal ao estimulante eletrodo da agulha monopolar ao longo das fibras musculares(Figura 1).
- Conecte a agulha concêntrica de gravação e eletrodos moídos ao pré-amplificador.
- Peça ao sujeito para permanecer em silêncio e evitar o movimento durante o exame.
- Zere a saída do estimulador e conecte os eletrodos estimulantes ao estimulador (Figura 1).
- Mantenha a temperatura da pele entre 32-36 °C usando uma lâmpada de aquecimento.
2. Gravação dos MVRCs
- Inicie o software de gravação semi-automatizado usando o protocolo de gravação de excitabilidade muscular e ligue o estimulador. Os estímulos começarão em 2,5 mA com 1 Hz.
- Aumente a intensidade de estímulo manualmente, atingindo a tecla Insert até que uma resposta seja registrada (max = 10 mA).
- Ajuste as agulhas estimulantes e de gravação, se necessário, até registrar uma resposta aceitável com uma intensidade de estímulo inferior a 10 mA. A forma do potencial de ação muscular deve ser tripé, se possível, e estável. Evite grandes interruptores de todo o músculo.
- Inverta o potencial de ação muscular atingindo a chave menos (-) se o potencial aparecer de cabeça para baixo.
NOTA: Uma linha horizontal magenta aparece na tela indicando a largura do potencial de ação.
- Ajuste a posição e o comprimento da linha magenta arrastando a linha com o mouse. A linha horizontal verde representa a linha de base.
- Clique em OK para começar a gravar os MVRCs.
- Selecione uma relação de resposta de estímulo das principais opções.
- Aumente a intensidade de estímulo atingindo a tecla Insert a um máximo de 10 mA ou tolerável.
- Clique em OK para começar a descer a curva de resposta de estímulo.
- Clique em OK quando o estímulo do teste atingir zero.
- Defina a intensidade de estímulo para nivelar a latência estável.
- Clique em OK para retornar ao menu principal.
- Selecione a opção 1/2/5 de condicionamento stims para RC.
- Selecione um protocolo a partir de opções de ciclo de recuperação (por exemplo, inicie o ciclo de recuperação rápida [pule atrasos alternativos]), que é o padrão.
NOTA: A gravação continua automaticamente por 34 etapas com a diminuição dos intervalos inter-estímulos (ISIs). - Certifique-se de que o potencial de ação muscular está estável durante a gravação e que a agulha não se moveu. A tela muda automaticamente para as principais opções quando as 34 etapas tiverem sido concluídas.
- Clique em Terminar de gravar | Arquivo próximo | Ok,a menos que uma frequência de ramp-up ou gravações de 20 Hz estão sendo executadas.
- Finalize a gravação e salve os dados clicando no arquivo Close e salve o botão de dados.
3. Análises MVRC
- Inicie o programa de software analisado rastário.
- Selecione a gravação que será analisada e clique no botão OK.
- Clique nos parâmetros de carga do menu Files.
- Selecione a opção MANAL9 para a análise. Se isso não estiver presente na lista, clique no Browse para encontrar este arquivo. Clique em OK para continuar.
- Quando uma descrição da análise de excitabilidade muscular MAnal9 aparece, clique em OK para continuar.
- Inverta o potencial de ação muscular digitando MM-1 se o potencial aparecer de cabeça para baixo.
- Clique com o botão direito de tornar a linha magenta visível. Ajuste a janela para a base da resposta de pico e com uma largura correspondente aproximadamente à largura do potencial de ação a essa altura. Arraste com o mouse para ajustar a janela. A janela determina as latências dentro das quais a altura e a latência são medidas, como indicado pelas linhas azuis pálidas, e a linha verde indica a linha de base. Clique em OK para continuar.
- Clique em OK para remedir as latências e picos. Isso será feito automaticamente.
NOTA: Na exibição das latências remedidas, as latências são medidas para atrasos mais curtos do que os originais. Isso porque as respostas apenas aos estímulos de condicionamento foram subtraídas das respostas ao condicionamento mais ao teste. Isso garante que os estímulos de condicionamento não interferem nas medidas de latência. Como é indicado na caixa de prompt, os pontos ruins únicos podem ser eliminados posicionando o cursor (linha vermelha vertical) sobre o ponto e acertando a chave ~. O ponto ruim é substituído por média de valores de ambos os lados no mesmo canal. Se não houver pontos ruins, defina DE (extremidade de exibição) para logo após a última latência necessária. - Clique em OK para criar um arquivo RMC.
- Ignore a maioria das opções que aparecem no formulário "Criar RCC ou RMC", uma vez que estas estão preocupadas com medições de fibra C em vez de MVRCs. Clique em Salvar e Sair para continuar. Após salvar o arquivo RMC, a caixa de solicitação oferece diferentes opções
- Se os dados de rampa de frequência e/ou estimulação repetitiva foram registrados, siga as instruções para analisá-los. Caso contrário, selecione Ir direto para criar a opção de arquivo MEM para criar um arquivo MEM. Clique em OK para continuar.
- Clique em Salvar e Sair para continuar.
- Clique em OK para adicionar os dados RMC ao arquivo MEM.
- Clique em Adicionar do arquivo Input RMC para adicionar esses dados ao arquivo MEM e, em seguida, alterar o diretório para salvar o arquivo MEM composto. Em seguida, clique em Salvar e Sair para salvá-lo.
- Clique em OK para salvar o arquivo QZD remedido para permitir diferenciação do arquivo QZD original usando um sinal #.
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Representative Results
Os seguintes resultados foram obtidos em um subgrupo de pacientes de um estudo recente22, no qual havia fibs/psws em todos os locais mostrando atividade de denervation profuse. Os resultados mostraram que foram avaliadas alterações nas fibras musculares após a denervização, utilizando-se a técnica MVRC descrita neste protocolo. Os MVRCs mostraram mudanças consistentes com a despolarização do potencial da membrana de repouso nas fibras musculares neurogênicas.
Quatorze pacientes foram comparados com 29 indivíduos saudáveis. Os temas demográficos são mostrados na Tabela 1. A Figura 2 ilustra gravações de um sujeito saudável e paciente. Figura 3 e Tabela 2 ilustram comparação dos MVRCs dos pacientes com indivíduos saudáveis. O MRRP foi prolongado, e esn e LSN foram reduzidos em pacientes em comparação com controles saudáveis (Tabela 2, Figura 3).
Figura 1: Imagem da configuração de MVRCs. (A) Isolated linear bipolar constant-current stimulator, (B) 50 Hz noise eliminator, (C) isolated EMG amplifier, and (D) analogue-to-digital converter. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Figura 2: Exemplos de gravações de MVRC. Gravações após um estímulo de condicionamento (vermelho), dois estímulos de condicionamento (verde) e cinco estímulos de condicionamento (azul) de um(A)sujeito saudável e(B)paciente com radiculopatia L5. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Figura 3: MVRCs com um, dois e cinco estímulos de condicionamento. (A) MVRCs em 14 pacientes (linhas cinza) em comparação com o valor médio de 29 controles saudáveis (quadrados pretos preenchidos). A representação gráfica da variação percentual na latência é traçada contra isis de 2 a 1.000 ms (escala logarítmica). (B,C): O mesmo que (A), mas com dois e cinco estímulos de condicionamento. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
| Controles saudáveis (n=29) |
Pacientes (n=14) |
|
| Idade (anos) | 55,7 ± 14,9 | 58,9 ± 16,3 |
| Gênero (M/F) | 14/15 | 9/5 |
| Duração da doença (meses) | - | 3,4 ± 2,7 |
| Pontuação do MRC | - | 3,0 ± 1,1 |
| Etiologia | - | Neuropatia peronal (9) Afetação raiz L5 |
Tabela 1: Demografia e características clínicas. Os valores são listados como meios ± desvio padrão. Esta tabela foi modificada de Witt et al.22.
| Controles Saudáveis (n=29) |
Pacientes (n=14) |
valor p para t-teste | |
| MRRP (ms) | 3,5 ± 0,4 | 7,6 ± 3,1 | p = 6,8-8 |
| ESN (%) | 11,3 ± 2,1 | 7,6 ± 2,3 | p = 5,5-5 |
| ESN (ms) | 7,8 ± 1,3 ± | 12,7 ± 2,5 | p = 1,6-8 |
| 5ESN (%) | 13,7 ± 2,5 | 1,0 ± 0,6 | p = 9,3-10 |
| LSN (%) | 4,1 ± 1,4 | 2,8 ± 1,7 ± | p = 0,017 |
| XLSN (%) | 2,9 ± 0,7 | 1,0 ± 1,6 | p = 1,8-10 |
| 5XLSN (%) | 8,0 ± 1,4 | 2,8 ± 1,6 | p = 2,2-11 |
Tabela 2: Comparação dos parâmetros de MVRC entre controles saudáveis e pacientes. MRRP = período refrativo relativo ao músculo; ESN (%) = redução da latência do potencial de ação muscular após um estímulo de condicionamento como percentual de estímulo não condicionado no ISI de <15 ms. ESN (ms), ISI correspondente ao ESN (%). 5ESN = pico de supernormalidade precoce após cinco estímulos de condicionamento. LSN (%) = redução da latência do potencial de ação muscular após um estímulo de condicionamento como percentual de estímulo sem condições no ISI entre 100-150 ms. XLSN (%) = redução da latência do potencial de ação muscular após dois estímulos de condicionamento como percentual de um estímulo de condicionamento no ISI entre 100-150 ms. 5XLSN (%) = redução da latência do potencial de ação muscular após cinco estímulos de condicionamento como percentual de um estímulo de condicionamento no ISI entre 100-150 ms. Os valores são listados como meios ± desvio padrão.
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Discussion
Os MVRCs, como programado sinuoso no software de gravação, é um procedimento altamente automatizado, mas é necessário cuidado para obter resultados confiáveis. Na fase de gravação, ao ajustar as agulhas, é importante evitar estimular a zona ou o nervo da placa final. Isso geralmente leva a grandes twitches de todo o músculo, o que aumenta o risco de deslocamento da estimulação e/ou agulha de gravação durante a gravação de MVRCs. Até o momento, o método foi aplicado a vários músculos que descreveram melhor a zona de placa final; no entanto, as placas finais podem ser espalhadas (ou seja, no músculo tibial anterior). Portanto, é necessária uma atenção especial.
Para evitar a estimulação da placa final ou nervo em vez de fibras musculares, deve-se tomar cuidado ao observar o músculo para os interruptores. A agulha monopolar estimulante deve ser movida, assim como a agulha concêntrica de gravação, para localizar um local que não causa twitches. Além disso, os sujeitos devem ser questionados se sentem ou não dor. As gravações de MVRC não causam qualquer desconforto, a menos que a zona de placa final ou o nervo seja estimulado em vez de fibras musculares.
Uma limitação do método MVRCs é realizar a gravação em apenas um local e examinar apenas algumas fibras musculares, o que não representa necessariamente todo o músculo. Essa limitação é particularmente importante em distúrbios onde a patologia não é difusa. Um estudo anterior não encontrou surpreendentemente nenhuma diferença entre pacientes com esclerose lateral amiotrófica e controles saudáveis, apesar dos músculos denervated. Isso provavelmente porque a atividade de denervation não foi registrada no local onde os MVRCs foram registrados23. Também não pode ser excluído que a agulha poderia ter sido ajustada para um local mais saudável com uma resposta mais ideal.
Outra limitação dos MVRCs é que pode-se ter uma tendência a detectar as fibras musculares saudáveis enquanto ajusta a agulha de gravação para obter uma resposta estável para medições. Uma maneira de superar essa limitação pode ser fazer as gravações de potenciais policifáticos. No entanto, isso pode representar problemas para determinar uma latência precisa se houver picos indiferenciados. Além disso, embora pretendamos estimular e registrar a partir do mesmo feixe de fibras musculares, estas podem não ser exatamente as mesmas. O pacote estimulado pode conter diferentes fibras durante o experimento em andamento24.
Os MVRCs fornecem informações que não podem ser obtidas pelos métodos eletrofisiológicos convencionais. Assim, não há outro método no uso atual que possa ser comparado aos MVRCs. O relatório anterior6,usando eletrodos de agulha de fibra única para registrar em dois locais da mesma fibra muscular, foi muito mais difícil. Boas gravações só foram obtidas de 43 dos 118 estudos de fibra muscular, e esse método não foi adotado em laboratórios de pesquisa ou clínicas. Outra abordagem semelhante, mas não automatizada, usou oito ISIs diferentes de 20 ms a 2 ms25. Os autores relataram que uma gravação levou de 20 a 60 min, enquanto esse método registra MVRCs com 34 ISIs em cerca de 10 min. A análise também é rápida e altamente automatizada.
Em conclusão, os MVRCs são um método que pode fornecer informações inestimáveis para entender os mecanismos subjacentes de distúrbios neuromusculares. Para pacientes em que uma mutação em um gene do canal de íons foi identificada, este método também fornece dados sobre os efeitos dessas mutações específicas na excitabilidade da membrana muscular in vivo. Isso, juntamente com estudos de expressão in vitro, permite uma compreensão mais precisa da fisiopatologia muscular nesses pacientes. Este método tem o potencial de fornecer uma visão sobre o papel desses canais na fisiologia muscular normal, melhorando assim a compreensão da doença muscular em geral. Outros estudos com outros grupos de pacientes e grupos maiores são necessários. Estudos registrando MVRCs em diferentes músculos também são justificados.
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Disclosures
H.B. recebe royalties da UCL para vendas de seu software Qtrac usado neste estudo. Os outros autores não têm conflitos de interesse potenciais. Todos os autores aprovaram o artigo final.
Acknowledgments
Este estudo foi apoiado financeiramente principalmente pelas duas bolsas da Lundbeck Foundation (número de subvenção R191-2015-931 e número de subvenção R290-2018-751). Além disso, o estudo foi apoiado financeiramente pelo Novo Nordisk Foundation Challenge Programme (Grant number NNF14OC00011633) como parte do Consórcio Internacional de Neuropatia Diabética.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 Hz Noise Eliminator | Digitimer Ltd | Humbug | |
| Analogue-to-Digital Converter | National Instruments | NI-6221 | |
| Analysing software program | Digitimer Ltd (copyright Institute of Neurology, University College, London) | QtracP, MANAL9 | |
| Disposable concentric needle electrode, 25 mm x 30G | Natus | Dantec DCN | |
| Disposable monopolar needle electrode, 25 mm x 26G | Natus | TECA elite | |
| Isolated EMG amplifier | Digitimer Ltd | D440 | |
| Isolated linear bipolar constant-current stimulator | Digitimer Ltd | DS5 | |
| Software and recording protocol | Digitimer Ltd (copyright Institute of Neurology, University College, London) | QtracW software, M3REC3 recording protocol written by Hugh Bostock, Istitute of Neurology, London, UK) |
References
- Tankisi, H., et al. Pathophysiology inferred from electrodiagnostic nerve tests and classification of polyneuropathies. Suggested guidelines. Clinical Neurophysiology. 116 (7), 1571-1580 (2005).
- Gregorio, C. C., Hudecki, M. S., Pollina, C. M., Repasky, E. A. Effects of denervation on spectrin concentration in avian skeletal muscle. Muscle and Nerve. 11 (4), 372-379 (1988).
- Kotsias, B. A., Venosa, R. Role of sodium and potassium permeabilities in the depolarization of denervated rat muscle fibers. Journal of Physiology. 392, 301-313 (1987).
- Kirsch, G. E., Anderson, M. F. Sodium channel kinetics in normal and denervated rabbit muscle membrane. Muscle and Nerve. 9 (8), 738-747 (1986).
- Stalberg, E. Propagation velocity in human muscle fibers in situ. Acta Physiologica Scandinava Supplementum. 287, 1 (1966).
- Mihelin, M., Trontelj, J. V., Stalberg, E. Muscle fiber recovery functions studied with double pulse stimulation. Muscle and Nerve. 14 (8), 739-747 (1991).
- Z'Graggen, W. J., Bostock, H. Velocity recovery cycles of human muscle action potentials and their sensitivity to ischemia. Muscle and Nerve. 39 (5), 616-626 (2009).
- Bostock, H., Tan, S. V., Boerio, D., Z'Graggen, W. J. Validity of multi-fiber muscle velocity recovery cycles recorded at a single site using submaximal stimuli. Clinical Neurophysiology. 123 (11), 2296-2305 (2012).
- Z'Graggen, W. J., Troller, R., Ackermann, K. A., Humm, A. M., Bostock, H. Velocity recovery cycles of human muscle action potentials: repeatability and variability. Clinical Neurophysiology. 122 (11), 2294-2299 (2011).
- Lee, J. H. F., Boland-Freitas, R., Ng, K. Sarcolemmal excitability changes in normal human aging. Muscle and Nerve. 57 (6), 981-988 (2018).
- Lee, J. H. F., Boland-Freitas, R., Ng, K. Physiological differences in sarcolemmal excitability between human muscles. Muscle and Nerve. 60 (4), 433-436 (2019).
- Humm, A. M., Bostock, H., Troller, R., Z'Graggen, W. J. Muscle ischaemia in patients with orthostatic hypotension assessed by velocity recovery cycles. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 82 (12), 1394-1398 (2011).
- Z'Graggen, W. J., et al. Velocity recovery cycles of human muscle action potentials in chronic renal failure. Clinical Neurophysiology. 121 (6), 874-881 (2010).
- Z'Graggen, W. J., et al. Muscle membrane dysfunction in critical illness myopathy assessed by velocity recovery cycles. Clinical Neurophysiology. 122 (4), 834-841 (2011).
- Lee, J. H., Boland-Freitas, R., Liang, C., Ng, K. Sarcolemmal depolarization in sporadic inclusion body myositis assessed with muscle velocity recovery cycles. Clinical Neurophysiology. 19 (31205-2), 1388 (2019).
- Tan, S. V., Z'Graggen, W. J., Hanna, M. G., Bostock, H. In vivo assessment of muscle membrane properties in the sodium channel myotonias. Muscle and Nerve. 57 (4), 586-594 (2018).
- Tan, S. V., et al. In vivo assessment of muscle membrane properties in myotonic dystrophy. Muscle and Nerve. 54 (2), 249-257 (2016).
- Tan, S. V., et al. Membrane dysfunction in Andersen-Tawil syndrome assessed by velocity recovery cycles. Muscle and Nerve. 46 (2), 193-203 (2012).
- Tan, S. V., et al. Chloride channels in myotonia congenita assessed by velocity recovery cycles. Muscle and Nerve. 49 (6), 845-857 (2014).
- Boland-Freitas, R., et al. Sarcolemmal excitability in the myotonic dystrophies. Muscle and Nerve. 57 (4), 595-602 (2018).
- Stalberg, E., et al. Standards for quantification of EMG and neurography. Clinical Neurophysiology. 130 (9), 1688-1729 (2019).
- Witt, A., et al. Muscle velocity recovery cycles in neurogenic muscles. Clinical Neurophysiology. 130 (9), 1520-1527 (2019).
- Kristensen, R. S., et al. MScanFit motor unit number estimation (MScan) and muscle velocity recovery cycle recordings in amyotrophic lateral sclerosis patients. Clinical Neurophysiology. 130 (8), 1280-1288 (2019).
- Marrero, H. G., Stalberg, E. V. Optimizing testing methods and collection of reference data for differentiating critical illness polyneuropathy from critical illness MYOPATHIES. Muscle and Nerve. 53 (4), 555-563 (2016).
- Allen, D. C., Arunachalam, R., Mills, K. R. Critical illness myopathy: further evidence from muscle-fiber excitability studies of an acquired channelopathy. Muscle and Nerve. 37 (1), 14-22 (2008).
