Summary
De afmetingen van de longaders (PV) zijn belangrijke parameters bij het plannen van pulmonale aderisolatie. 2D transo-oesofageale echocardiografie kan slechts beperkte gegevens over de pv's opleveren; 3D-echocardiografie kan echter relevante diameters en gebieden van de PV's evalueren, evenals hun ruimtelijke relatie met omliggende structuren.
Abstract
De afmetingen van de longaders zijn belangrijke parameters bij het plannen van pulmonale aderisolatie (PVI), vooral bij de cryoballoon-ablatietechniek. Het erkennen van de afmetingen en anatomische variaties van de longaders (PV's) kan het resultaat van de interventie verbeteren. Conventionele 2D transoesofageale echocardiografie kan slechts beperkte gegevens opleveren over de afmetingen van de pv's; 3D-echocardiografie kan echter relevante diameters en gebieden van de PV's verder evalueren, evenals hun ruimtelijke relatie met omliggende structuren. In eerdere literatuurgegevens zijn al parameters geïdentificeerd die van invloed zijn op het succespercentage van PVI. Dit zijn de linker zijrichel, de tussenliggende richel, het ostiale gebied van de PV's en de ovaliteitsindex van het ostium. Een goede beeldvorming van de PV's door 3D-echocardiografie is een technisch uitdagende methode. Een cruciale stap is het verzamelen van beelden. Drie individuele transducerposities zijn nodig om de belangrijke structuren te visualiseren; dit zijn de linker zijrichel, het ostium van de PV's en de tussenliggende richel van de linker en rechter PV's. Vervolgens worden 3D-beelden verkregen en opgeslagen als digitale loops. Deze datasets worden bijgesneden, wat resulteert in de en face views die ruimtelijke relaties weergeven. Deze stap kan ook worden gebruikt om de anatomische variaties van de pv's te bepalen. Ten slotte worden multiplanaire reconstructies gemaakt om elke individuele parameter van de pv's te meten.
Optimale kwaliteit en oriëntatie van de verkregen beelden zijn van het grootste belang voor de juiste beoordeling van de PV-anatomie. In het huidige werk onderzochten we de 3D-zichtbaarheid van de PV's en de geschiktheid van de bovenstaande methode bij 80 patiënten. Het doel was om een gedetailleerd overzicht te geven van de essentiële stappen en mogelijke valkuilen van PV-visualisatie en -beoordeling met 3D-echocardiografie.
Introduction
Het drainagepatroon van de longaders (PV) is zeer variabel met 56,5% variatie in de gemiddelde populatie1. Evaluatie van het PV-drainagepatroon is cruciaal bij het plannen van PV-isolatie (PVI), de meest voorkomende interventionele behandeling van atriumfibrilleren tegenwoordig2,3,4. Hoewel radiofrequente katheterablatie de standaardtechnologie is geweest voor het bereiken van PVI, is de op cryoballoon (CB) gebaseerde ablatietechnologie (CA) een alternatieve methode die minder procedurele tijd vereist. De techniek is minder gecompliceerd in vergelijking met radiofrequente ablatie5,6, terwijl de werkzaamheid en veiligheid van CA vergelijkbaar zijn met die van radiofrequente ablatie7.
De snelheid van procedurele PV-occlusie door de CB en de continue omtrekverlenging van weefselletsel in het PV ostium bepaalt het permanente succes van PVI na CA. Een van de belangrijkste determinanten van PV-occlusie is de variatie van PV-anatomie. In recente, computertomografie- (CT) en cardiale MRI-gebaseerde studies werden verschillende PV-parameters geïdentificeerd met voorspellende waarden van succespercentages op korte en lange termijn na CA. Deze parameters omvatten variaties van zowel de PV-anatomie (linker gemeenschappelijke PV, boventallige PV8,9,10, ostiale oppervlakte, ovaliteitsindex8,11,12,13) als de omgeving (interveniënte ridge8,14,15,16, dikte van linker laterale ridge8,9,17).
Hoewel conventionele 2D-echocardiografie niet geschikt is voor het weergeven en meten van de meeste van de bovenstaande parameters, lijkt driedimensionale transesofageale echocardiografie (3D TEE) een alternatief hulpmiddel te zijn om de PV's te visualiseren, zoals aangetoond in eerdere literatuurgegevens18,19.
Bovendien biedt 3D TEE voorafgaand aan PVI extra waarde in vergelijking met CT of MRI, omdat het niet alleen gegevens biedt over PV-kenmerken voor procedureel ontwerp, maar ook verduidelijkt of een trombus in het linker atriumaanhangsel (LAA) aanwezig is. Dit onderzoek is vooral belangrijk voorafgaand aan PVI. Tegelijkertijd vereist 3D TEE minder tijd, zijn de procedurele kosten laag en stelt het de patiënt en het medisch personeel niet bloot aan straling.
In het verleden bestonden er verschillende soorten CI's met verschillende groottes, waardoor het moeilijk was om te extrapoleren hoe de verschillende parameters van de PV's het slagingspercentage van CA beïnvloeden. Tegenwoordig wordt de nieuw geïntroduceerde tweede generatie CB gebruikt voor CA, die slechts in één maat bestaat. Dankzij het verbeterde koeleffect biedt de tweede generatie CB een veel hogere prestatie in vergelijking met de eerste generatie CB20, wat het belang van PV-anatomie en interventionele planning vóór PVI verder benadrukt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle patiënten ondertekenden geïnformeerde toestemming voor onderzoek volgens goedkeuring van de lokale ethische commissie (OGYÉI/12743/2018).
1. Voorbereiding
- Begin het onderzoek met voorbereiding van de patiënt: zorgen voor ten minste een vastenstatus van 4 uur, vragenlijst over problemen met slikken en bekende bovenste gastro-intestinale ziekten.
- Zorg ervoor dat schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt gelezen en ondertekend.
- Bereid een intraveneuze lijn voor voor het onderzoek.
- Plaats de patiënt in een linker laterale decubituspositie.
- Dien milde sedatie toe met intraveneus midazolam (2,5-5 mg).
- Monitor ECG en zuurstofverzadiging.
2. Beeldverwerving
- Visualisatie van de linker PV's
- Steek de sonde in de slokdarm op ongeveer 30-40 cm van de voortanden.
- Visualiseer in de bovenste (of middelste) transoesofageale sondepositie de LAA met behulp van 2D-beeldacquisitie op 20-45 °.
- Draai de sonde iets met de klok mee en verander de kristalangulatie naar 60-80° om de LAA op het beeld te centraliseren.
- Klik op de knop volledig volume om 3D-acquisitie met volledig volume toe te passen.
- Pas de zijdelingse en hoogtebreedte van de afbeelding aan om de LAA en de linker bovenste PV weer te geven. Dit verbetert de visualisatie van de linker zijwaartse richel.
- Optimaliseer de beeldkwaliteit (de diepte en versterking aanpassen, harmonische beeldvorming toepassen).
- Neem een one-beat (indien haalbaar, multibeat) loop op met 2 hartcycli.
- Verander de hoeking naar ongeveer 120° op het 2D-beeld om de LAA te centraliseren.
- Draai de sonde iets tegen de klok in en pas anteflexie toe om de ostia van de linker-pv's te visualiseren.
- Pas dopplergecodeerde kleurenafbeeldingen toe om te bevestigen dat zowel de bovenste als de onderste pc's zichtbaar zijn.
- Klik op de knop volledig volume om 3D-acquisitie met volledig volume toe te passen.
- Pas de zijdelingse en hoogtebreedte van de afbeelding aan om de linker-pv's weer te geven. Dit verbetert de visualisatie van de ostia van de linker bovenste en onderste PV's en de tussenliggende richel.
- Controleer de kwaliteit van de dataset. Controleer de geregistreerde gegevensset. Als de dataset niet zowel de bovenste als de onderste PV's bevat, wijzigt u de positie van de patiënt door verder te kantelen naar de laterale positie en herhaalt u de procedure vanaf stap 2.1.8.
- Verkrijg 3D full volume datasets van de linker PV's: one-beat (indien mogelijk, multibeat) loop met 2 hartcycli.
- Bevestig de zichtbaarheid van PV ostia door de afbeelding bij te snijden naar respectievelijk het bovenste of onderste PV ostium. Het onderste PV ostium vereist een specifiek zorgvuldige bevestiging. Het is niet onbelangrijk dat sommige delen van het ostium buiten de 3D-dataset vallen vanwege anatomische redenen, bijvoorbeeld angulatie of de nabijheid van de transducer.
- Als de afbeelding niet geschikt is voor het visualiseren van de volledige PV-structuur, herhaalt u de procedure uit stap 2.1.10. Wijzig indien nodig de zijdelingse of hoogtebreedte van de 3D-gegevensset.
- Visualisatie van de juiste PV's
- Schakel terug naar de 2D-modus en stel het beeld scherp op de LAA op 45° bovenste (of middelste) oesofageale sondepositie.
- Draai de sonde met de klok mee en beweeg de sondekop naar de anteflexiepositie om de juiste pv's te visualiseren.
- Pas dopplergecodeerde kleurenafbeeldingen toe om te bevestigen dat zowel de bovenste als de onderste pc's zichtbaar zijn.
- Klik op de knop volledig volume om 3D-acquisitie met volledig volume toe te passen.
- Pas de zijdelingse en hoogtebreedte van de afbeelding aan om de juiste pv's weer te geven. Dit verbetert de visualisatie van de ostia van de rechter bovenste en onderste PV's en de tussenliggende richel. Deze afbeelding kan worden gebruikt om de aanwezigheid van boventallige pv's te identificeren.
- Verkrijg 3D full volume datasets van de juiste PC's: one-beat (indien mogelijk, multibeat) loop met 2 hartcycli.
- Bevestig de zichtbaarheid van PV ostia door de afbeelding bij te snijden naar respectievelijk het bovenste of onderste PV ostium. Het onderste PV ostium vereist een specifiek zorgvuldige bevestiging. Het is niet ongebruikelijk dat sommige delen van het ostium zich buiten de 3D-dataset bevinden vanwege anatomische redenen (bijv. angulatie of nabijheid van de transducer).
- Als de dataset niet zowel de bovenste als de onderste pv's bevat, moet de positie van de patiënt worden gewijzigd door verder naar de juiste positie te kantelen en moet de procedure worden herhaald vanaf stap 2.2.1. Wijzig indien nodig de zijdelingse of hoogtebreedte van de 3D-gegevensset.
3.3D beeldreconstructie en metingen
- Offline 3D multiplanaire reconstructie
- Activeer de 3D-analysesoftware op uw scanner of werkstation (Philips: activeer de 3DQ-software in het QApps-paneel; Tomtec: activeer de 4D Cardio-view 3 applicatie; GE: activeer de FlexiSlice software).
- Selecteer een frame in diastolische fase voor de metingen. Voor standaardisatie wordt aanbevolen om een frame te selecteren dat is getimed naar de T-golf.
- Stel de twee loodrechte vlakken in op de gevraagde structuur (linker zijwaartse richel of elke PVs ostium) en pas de vlakrichting aan terwijl het 3e vlak het gezicht van de onderzochte structuur vertegenwoordigt.
- Selecteer in het linkerdeelvenster de metingsoptie. De en face view is geschikt voor metingen (diameter, oppervlakte, afstand).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Met behulp van het hierboven beschreven beeldacquisitieprotocol is de eerste stap het visualiseren van het linker atriumaanhangsel (LAA) met behulp van 2D-acquisitie (figuur 1). De sonde bevindt zich in de bovenste (of middelste) transoesofageale positie op 20-45°. De afbeelding toont de LAA. De linker zijwaartse richel en de linker bovenste PV worden weergegeven op 60-80 ° (figuur 2), en vervolgens wordt de 3D-dataset verkregen en bevestigd door de dataset bij te snijden om de LAA en de linker laterale richel te visualiseren met het linker bovenste PV-ostium (figuur 3). Als de dataset niet de hele structuur van de LAA en de linker laterale richel omvat, wordt de beeldacquisitie herhaald terwijl de sondeangulatie, flexie of het veranderen van de positie van de patiënt wordt gewijzigd.
De volgende stap is het visualiseren van de linker PV's. De sondeangulatie wordt veranderd in ongeveer 120 ° om het beeld naar de LAA te centraliseren, en vervolgens wordt de sonde iets tegen de klok in gedraaid terwijl de sondekop naar anteflexie wordt verplaatst. Wanneer het linker PV ostium zichtbaar is (figuur 4), wordt kleur Doppler gebruikt om te bevestigen dat zowel de bovenste als de onderste PV zichtbaar is (figuur 5). Vervolgens wordt de 3D-dataset verkregen en bevestigd door de afbeelding bij te snijden naar linksboven en onderste PV ostia met de tussenliggende richel (figuur 6). Als de dataset niet de hele structuur van het linker PV-ostium omvat, moet beeldacquisitie worden herhaald terwijl de sondeangulatie, flexie of het veranderen van de positie van de patiënt wordt gewijzigd.
De volgende stap is het visualiseren van de juiste pv's. De sondeangulatie wordt gewijzigd in ongeveer 45 ° om het beeld naar de LAA te centraliseren, en vervolgens wordt de sonde iets met de klok mee gedraaid terwijl de sondekop naar anteflexie wordt verplaatst. Wanneer het juiste PV-ostium zichtbaar is (figuur 7), wordt dopplergecodeerde beeldvorming in kleur gebruikt om te bevestigen dat zowel de bovenste als de onderste PV duidelijk zichtbaar is (figuur 8). Vervolgens wordt de 3D-dataset verkregen en bevestigd door het beeld naar de rechter bovenste en onderste PV ostia bij te snijden met de tussenliggende richel (figuur 9 en figuur 10). Als de dataset niet de hele structuur van de juiste PV's ostia omvat, moet beeldacquisitie worden herhaald terwijl de sondeangulatie, flexie of het veranderen van de positie van de patiënt wordt gewijzigd.
De volgende stap is om de 3D-dataset offline voor te bereiden en de metingen uit te voeren. De geselecteerde 3D-dataset wordt geopend in een speciale platformspecifieke of een leverancieronafhankelijke software voor multiplanaire reconstructie van de 3D-beelden. Eerst moet men een frame selecteren dat is getimed naar de T-golf en vervolgens worden twee loodrechte vlakken op de PV ostia geplaatst. Het 3e vlak vertegenwoordigt het gezichtsaanzicht van het ostium (figuur 11), dat geschikt is om afmetingen (afstanden, oppervlakte) te meten. Als de twee loodrechte vlakken op de nok zijn gemonteerd, kunnen de breedtes van de richels worden gemeten.
Figuur 1: 2D-weergave van het linker atriumaanhangsel op 22°.
Linker atriale aanhangsel Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: 2D-weergave van het linker atriale aanhangsel op 75°.
(A) Linker atriale aanhangsel; (B) Linker zijrichel; (C) Linker bovenste longader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: 3D reconstructie van de linker zijrichel en de linker bovenste longader.
(A) Ostium van de linker bovenste longader; (B) Linker zijrichel; (C) Linker atriale aanhangsel Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: 2D-weergave van de linker longaders bij 122°.
(A) Linker onderste longader; B) tussenliggende richel; (C) Linker bovenste longader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: 2D kleurgecodeerde afbeelding van de linker longaders bij 122° om de pulmonale veneuze stroming te bevestigen.
(A) Linker onderste longader; (B) Linker bovenste longader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: 3D reconstructie van de linker longaders.
(A) Ostium van de linker onderste longader; B) tussenliggende richel; (C) Linker bovenste longader; (D) Linker zijrichel; (E) Linker atriale aanhangsel Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: 2D-weergave van de rechter longaders bij 45°.
(A) Rechter onderlongader; B) tussenliggende richel; (C) Rechter bovenste longader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: 2D met kleurgecodeerde afbeelding van de rechter longaders bij 45° om de pulmonale veneuze stroming te bevestigen.
(A) Rechter onderlongader; B) tussenliggende richel; (C) Rechter bovenste longader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9: 3D-reconstructie van de rechter longaders gericht op de rechter bovenader.
(A) Rechter bovenste longader; B) tussenliggende richel; (C) Rechter tussenliggende longader (bijvoorbeeld voor een boventallig drainagepatroon aan de rechterkant) Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10: 3D-reconstructiebeeld van rechter longaders die de focus naar de rechter onderste PV kantelen.
(A) Rechter bovenste longader; B) tussenliggende richel; (C) Rechter tussenliggende longader (bijvoorbeeld voor boventallig drainagepatroon aan de rechterkant); (D) Rechter onderlongader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 11: Multiplanair gereconstrueerde 3D-beelden van het linker bovenste pulmonale veneuze ostium.
(A,B) Twee loodrechte vlakken tonen de linker bovenste PV in de lengterichting. De stippellijnen vertegenwoordigen de snijvlakken. De blauwe werd gemonteerd op het ostium van de PV. (C) De korte-asweergave toont het gezicht van de linker bovenste longader; (D) 3D dataset met een snijvlak. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 12: Multiplanaire gereconstrueerde 3D-beelden van de linker zijrichel en linker bovenste longader.
(A) Linker atriumaanhangsel (langsaanzicht – paneel A; dwarsdoorsnede – paneel C); (B) Linker zijrichel (langsaanzicht – paneel A; dwarsdoorsnede – paneel C); (A) Linker bovenste longader (longitudinale weergave – paneel A; dwarsdoorsnede – Paneel C) Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hier demonstreren we een stapsgewijze methodologie om de PV's, hun omringende structuren en anatomische kenmerken te bestuderen met 3D-echocardiografie. De hierboven beschreven methode voor 3D-beeldvorming van de PV's is een gemakkelijk te standaardiseren methode, die bij de meeste patiënten 3D-beelden van hoge kwaliteit biedt die geschikt zijn voor nauwkeurige metingen. Optimale kwaliteit en oriëntatie van de verkregen beelden zijn van het grootste belang voor de juiste beoordeling van de PV-anatomie. De 3D gereconstrueerde beelden verbeteren de visualisatie van het PV-drainagepatroon en de anatomische variabiliteit ervan, wat het slagingspercentage van PVI met CA kan beïnvloeden.
3D-beeldvorming van de PV's overwint de technische beperkingen van conventionele 2D-transoesofageale echocardiografie en maakt de 3D-transoesofageale echocardiografiemethode het mogelijk om cardiale MRI- of CT-beeldvorming van PV's vóór PVI te vervangen, vooral als de laatste beeldvormingstechnieken niet beschikbaar zijn.
De belangrijke stap is het veranderen van de positie van de patiënt tijdens het onderzoek als het zicht op de pv's niet voldoende is. Deze aanpassing draagt bij aan het verbeteren van de zichtbaarheid van de PV's. Het weergeven van de rechter onderste PV is het meest uitdagende onderdeel van deze methode. Als sommige delen van het ostium van de PV zich om anatomische redenen (bijv. angulatie of nabijheid van de transducer) buiten de 3D-dataset bevinden, is de precieze meting van de parameter van PV niet mogelijk, wat de beperking van deze methode is.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs melden geen belangenverstrengeling.
Acknowledgments
Dit werk werd gefinancierd door het Hongaarse Government Research Fund [GINOP-2.3.2-15-2016-00043, Szív- és érkutatási kiválóságközpont (IRONHEART)].
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4D Cardio-view 3 software | Tomtec Imaging Systems GmbH | ||
| Epiq 7G scanner | Philips | ||
| Q-Lab Software | Philips | ||
| X5-1 transducer | Philips | ||
| Vivid E95 Scanner | GE | ||
| 4Vc-D transducer | GE |
References
- Altinkaynak, D., Koktener, A. Evaluation of pulmonary venous variations in a large cohort: Multidetector computed tomography study with new variations. Wiener klinische Wochenschrift. 131 (19-20), 475-484 (2019).
- Haissaguerre, M., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. New England Journal of Medicine. 339 (10), 659-666 (1998).
- Nault, I., et al. Drugs vs. ablation for the treatment of atrial fibrillation: the evidence supporting catheter ablation. European Heart Journal. 31 (9), 1046-1054 (2010).
- Calkins, H., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm. 9 (4), 632-696 (2012).
- Kojodjojo, P., et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: medium-term outcomes and non-randomised comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. 96 (17), 1379-1384 (2010).
- Packer, D. L., et al. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. Journal of the American College of Cardiology. 61 (16), 1713-1723 (2013).
- Kuck, K., Brugada, J., Albenque, J. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 375 (11), 1100-1101 (2016).
- Knecht, S., et al. Anatomical predictors for acute and mid-term success of cryoballoon ablation of atrial fibrillation using the 28 mm balloon. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 24 (2), 132-138 (2013).
- Cabrera, J. A., Ho, S. Y., Climent, V., Sanchez-Quintana, D. The architecture of the left lateral atrial wall: a particular anatomic region with implications for ablation of atrial fibrillation. European Heart Journal. 29 (3), 356-362 (2008).
- Kubala, M., et al. Normal pulmonary veins anatomy is associated with better AF-free survival after cryoablation as compared to atypical anatomy with common left pulmonary vein. Pacing and Clinical Electrophysiology. 34 (7), 837-843 (2011).
- Guler, E., et al. Effect of Pulmonary Vein Anatomy and Pulmonary Vein Diameters on Outcome of Cryoballoon Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. Pacing and Clinical Electrophysiology. 38 (8), 989-996 (2015).
- Baran, J., et al. Impact of pulmonary vein ostia anatomy on efficacy of cryoballoon ablation for atrial fibrillation. Heart Beat Journal. 1, 65-70 (2017).
- Sorgente, A., et al. Pulmonary vein ostium shape and orientation as possible predictors of occlusion in patients with drug-refractory paroxysmal atrial fibrillation undergoing cryoballoon ablation. Europace. 13 (2), 205-212 (2011).
- Chun, K. R., et al. The 'single big cryoballoon' technique for acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a prospective observational single centre study. European Heart Journal. 30 (6), 699-709 (2009).
- Cabrera, J. A., et al. Morphological evidence of muscular connections between contiguous pulmonary venous orifices: relevance of the interpulmonary isthmus for catheter ablation in atrial fibrillation. Heart Rhythm. 6 (8), 1192-1198 (2009).
- McLellan, A. J., et al. Pulmonary vein isolation: the impact of pulmonary venous anatomy on long-term outcome of catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Heart Rhythm. 11 (4), 549-556 (2014).
- Mansour, M., et al. Three-dimensional anatomy of the left atrium by magnetic resonance angiography: implications for catheter ablation for atrial fibrillation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 17 (7), 719-723 (2006).
- Ottaviano, L., et al. Cryoballoon ablation for atrial fibrillation guided by real-time three-dimensional transoesophageal echocardiography: a feasibility study. Europace. 15 (7), 944-950 (2013).
- Faletra, F. F., Regoli, F., Acena, M., Auricchio, A. Value of real-time transesophageal 3-dimensional echocardiography in guiding ablation of isthmus-dependent atrial flutter and pulmonary vein isolation. Circulation Journal. 76 (1), 5-14 (2012).
- Coulombe, N., Paulin, J., Su, W. Improved in vivo performance of second-generation cryoballoon for pulmonary vein isolation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 24 (8), 919-925 (2013).
