Summary
폐 정맥(PV)의 치수는 폐 정맥 격리를 계획할 때 중요한 매개 변수입니다. 2D 송도식체 에코카디그래피는 TV에 대한 제한된 데이터만 제공할 수 있습니다. 그러나 3D 에코카르디그래피는 주변 구조물과의 공간 관계뿐만 아니라 PV의 관련 직경 및 영역을 평가할 수 있습니다.
Abstract
폐 정맥의 치수는 폐 정맥 격리 (PVI)를 계획 할 때 중요한 매개 변수이며, 특히 극저온 절제 기법을 사용합니다. 폐 정맥 (TV)의 치수와 해부학 적 변화를 인정하는 것은 개입의 결과를 향상시킬 수 있습니다. 기존의 2D 환식 식 수심 에코카디그래피는 TV의 치수에 대한 제한된 데이터만 제공할 수 있습니다. 그러나 3D 에코카르디그래피는 주변 구조물과의 공간 관계뿐만 아니라 PV의 관련 직경 및 영역을 더욱 평가할 수 있습니다. 이전 문헌 데이터에서 PVI의 성공률에 영향을 미치는 매개 변수는 이미 확인되었습니다. 이들은 왼쪽 측면 능선, 중간 능선, TV의 골측 영역 및 타튬의 타원형 인덱스입니다. 3D 에코카르디오그래피에 의한 적절한 SUV 이미징은 기술적으로 어려운 방법입니다. 한 가지 중요한 단계는 이미지 모음입니다. 중요한 구조를 시각화하려면 세 개의 개별 트랜스듀서 위치가 필요합니다. 이들은 왼쪽 측면 능선, TV의 타골 및 왼쪽 및 오른쪽 TV의 중간 능선입니다. 다음으로 3D 이미지를 획득하여 디지털 루프로 저장합니다. 이러한 데이터 집합이 자른 후 en face 뷰가 공간 관계를 표시합니다. 이 단계는 또한 TV의 해부학적 변이를 결정하기 위해 사용될 수 있다. 마지막으로, 멀티 플래나 재구성은 TV의 각 개별 매개 변수를 측정하기 위해 만들어집니다.
획득한 이미지의 최적의 품질과 방향은 PV 해부학의 적절한 평가를 위해 가장 중요합니다. 본 작업에서, 우리는 80명의 환자에서 위의 방법의 3D 가시성 및 위의 방법의 적합성을 검토했습니다. 목표는 3D 에코카르디그래피를 사용하여 PV 시각화 및 평가의 필수 단계와 잠재적 인 함정에 대한 자세한 개요를 제공하는 것이었습니다.
Introduction
폐 정맥(PV)의 배수 패턴은 평균 인구1에서 56.5%의 변동으로 매우 가변적입니다. PV 배수 패턴의 평가는 현재 심방 세동의 가장 일반적인 중재 치료인 PV 격리(PVI)를 계획할 때 매우 중요합니다2,3,4. 무선 주파수 카테터 절제는 PVI를 달성하기위한 표준 기술이지만, 저온 풍선 (CB)기반 절제 기술 (CA)은 적은 절차 시간을 필요로하는 대안 방법입니다. 이 기술은 무선 주파수 절제에 비해 덜 복잡5,6, CA의 효능과 안전은 무선 주파수 절제의 것과 유사하는 동안7.
CB에 의한 절차PV 폐색속도와 PV 오스티움에서 조직 손상의 연속적인 일주 연장은 CA 이후 PVI의 영구적인 성공을 결정한다. PV 폐색의 주요 결정요인 중 하나는 PV 해부학의 변화입니다. 최근, 컴퓨터 단층 촬영-(CT) 및 심장 MRI 기반 연구, 여러 PV 매개 변수는 CA 다음 단기 및 장기 성공률의 예측 값으로 확인 되었다. 이러한 매개 변수는 PV 해부학 (왼쪽 공통 PV, 초숫자 PVs8,9,10, 골영역, 타원형 지수8,11,12,13) 및 그 주변의 변형을 포함 (중간 능선8,14,15,16, 왼쪽 측광 의 두께8,9,17).
기존의 2D 에코카디그래피는 위의 파라미터의 대부분을 표시하고 측정하는 데 적합하지 않지만, 3차원 측피식 에코카르디그래피(3D TEE)는 이전 문헌 데이터18,19에서 입증된 바와 같이 TV를 시각화하는 대체 도구가 될 것으로 보인다.
또한, PVI 이전의 3D TEE는 CT 또는 MRI에 비해 추가가치를 제공하며, 절차적 설계를 위한 PV 특성에 대한 데이터를 제공할 뿐만 아니라 왼쪽 심방 부속술(LAA)의 혈전이 존재하는지 여부를 명확히 합니다. 이 조사는 PVI 이전에 특히 중요합니다. 동시에 3D TEE는 시간이 적게 필요하고 절차 비용이 낮으며 환자와 의료진을 방사선에 노출시키지 않습니다.
과거에는 여러 유형의 CV가 서로 다른 크기로 존재하여 다양한 유형의 CV가 CA의 성공률에 미치는 영향을 추정하기가 어려웠습니다. 오늘날 새로 도입된 2세대 CB는 CA에 사용되며, 이는 한 가지 크기로만 존재합니다. 향상된 냉각 효과 덕분에 2세대 CB는 1세대 CB20에 비해 훨씬 높은 성능을 제공하며, 이는 PVI 이전의 PV 해부학 및 중재 계획의 중요성을 더욱 강조합니다.
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Protocol
모든 환자는 지역 윤리위원회의 승인에 따라 검사 전에 통보 된 동의에 서명 (OGYÉI/ 12743/2018).
1. 준비
- 환자 준비로 검사를 시작합니다 : 적어도 4 시간 금식 상태, 삼키는 문제와 알려진 상부 위장 질환에 대한 설문 지 킴)
- 서면 정보에 입각한 동의를 읽고 서명하도록 합니다.
- 검사 전에 정맥 라인을 준비합니다.
- 환자를 왼쪽 측면 디큐비투스 위치에 배치합니다.
- 정맥 미다졸람 (2.5-5 mg)을 사용하여 가벼운 체멸을 투여하십시오.
- 심전도 및 산소 포화도를 모니터링합니다.
2. 이미지 수집
- 왼쪽 TV의 시각화
- 앞니에서 약 30-40cm의 식도에 프로브를 삽입합니다.
- 상부(또는 중간) 트랜스식도 프로브 위치에서 20-45°에서 2D 이미지 수집을 사용하여 LAA를 시각화합니다.
- 프로브를 시계 방향으로 약간 돌리고 이미지의 LAA를 중앙 집중화하기 위해 결정 각도를 60-80°로 변경합니다.
- 전체 볼륨 3D 인수를 적용하려면 전체 볼륨 버튼을 클릭합니다.
- 이미지의 측면 및 고도 너비를 조정하여 LAA와 왼쪽 위 PV를 표시합니다. 이렇게 하면 왼쪽 측면 능선의 시각화가 향상됩니다.
- 이미지 품질을 최적화합니다(깊이와 게인을 조정하고 고조파 이미징을 적용함).
- 2 개의 심장 사이클로 1 비트 (가능한 경우 멀티 비트) 루프를 기록합니다.
- LAA를 중앙 집중화하기 위해 2D 이미지에서 약 120°로 각도를 변경합니다.
- 프로브를 시계 반대 방향으로 약간 돌리고 앤티플렉션을 적용하여 왼쪽 TV의 진동을 시각화합니다.
- 색상 도플러 코딩 이미징을 적용하여 상부 및 하부 TV가 모두 표시되는지 확인합니다.
- 전체 볼륨 3D 인수를 적용하려면 전체 볼륨 버튼을 클릭합니다.
- 이미지의 측면 및 고도 너비를 조정하여 왼쪽 TV를 표시합니다. 이렇게 하면 왼쪽 상부 및 하부 TV의 진동과 중간 능선의 시각화가 향상됩니다.
- 데이터 집합 품질을 제어합니다. 기록된 데이터 집합을 확인합니다. 데이터 집합에 상하형 TV가 모두 포함되어 있지 않으면 측면 위치로 기울어져 환자의 위치를 변경하고 2.1.8 단계에서 절차를 반복합니다.
- 왼쪽 TV에서 3D 전체 볼륨 데이터 집합을 획득합니다: 2개의 심장 사이클이 있는 원비트(가능한 경우 멀티비트) 루프.
- 이미지를 각각 상부 또는 하부 PV 타스트로 자르면 PV 오스티아의 가시성을 확인합니다. 낮은 PV 타륨은 특별히 신중하게 확인해야합니다. 타륨의 일부가 해부학적 이유로 인해 3D 데이터 집합 외부에 있다는 것은 unsual가 아니며, 예를 들어 배앙 또는 트랜스듀서에 가까운 근접성.
- 이미지가 전체 PV 구조를 시각화하기에 적합하지 않은 경우 2.1.10 단계에서 절차를 반복하십시오. 필요한 경우 3D 데이터 집합의 측면 또는 고도 너비를 변경합니다.
- 올바른 TV의 시각화
- 다시 2D 모드로 전환하고 이미지를 45° 위(또는 중간) 식도 프로브 위치에서 LAA에 집중합니다.
- 프로브를 시계 방향으로 돌리고 프로브 헤드를 앤티플렉시온 위치로 이동하여 올바른 TV를 시각화합니다.
- 색상 도플러 코딩 이미징을 적용하여 상부 및 하부 TV가 모두 표시되는지 확인합니다.
- 전체 볼륨 3D 인수를 적용하려면 전체 볼륨 버튼을 클릭합니다.
- 이미지의 측면 및 고도 너비를 조정하여 올바른 TV를 표시합니다. 이렇게 하면 오른쪽 상부 및 하부 TV와 중간 능선의 진동이 향상됩니다. 이 이미지는 초숫자 TV의 존재를 식별하는 데 사용할 수 있습니다.
- 오른쪽 TV에서 3D 전체 볼륨 데이터 집합을 획득합니다: 2개의 심장 사이클이 있는 원비트(가능한 경우 멀티비트) 루프.
- 이미지를 각각 상부 또는 하부 PV 타스트로 자르면 PV 오스티아의 가시성을 확인합니다. 낮은 PV 타륨은 특별히 신중하게 확인해야합니다. 해부학적 이유(예:, 배앙 또는 트랜스듀서에 근접)로 인해 타륨의 일부가 3D 데이터 집합 외부에 있는 것은 드문 일이 아닙니다.
- 데이터 집합에 상하형 TV가 모두 포함되어 있지 않으면 환자 위치를 올바른 위치로 추가로 기울어서 변경해야 하며 절차는 2.2.1 단계에서 반복되어야 합니다. 필요한 경우 3D 데이터 집합의 측면 또는 고도 너비를 변경합니다.
3.3D 이미지 재구성 및 측정
- 오프라인 3D 멀티 플래나 재구성
- 스캐너 또는 워크스테이션에서 3D 분석 소프트웨어를 활성화(필립스: QApps 패널에서 3DQ 소프트웨어 활성화; Tomtec: 4D 심장 보기 3 응용 프로그램을 활성화; GE: FlexiSlice 소프트웨어를 활성화합니다).
- 측정을 위해 확장기 단계에서 프레임을 선택합니다. 표준화를 위해 T 웨이브에 걸리는 프레임을 선택하는 것이 좋습니다.
- 두 수직 평면을 요청된 구조(왼쪽 측면 능선 또는 각 TV 타편)로 설정하고 평면 방향을 조정하고 3번째 평면은 검사된 구조의 en 얼굴 뷰를 나타냅니다.
- 왼쪽 패널에서 측정 옵션을 선택합니다. en 페이스 뷰는 측정(직경, 면적, 거리)에 적합합니다.
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Representative Results
상기 영상 획득 프로토콜을 사용하여, 첫 번째 단계는 2D 획득(그림 1)을 사용하여 왼쪽 심방 부속술(LAA)을 시각화하는 것이다. 프로브는 20-45°에서 상부(또는 중간) 경식도 위치에 있습니다. 이미지는 LAA를 보여줍니다. 왼쪽 측면 능선과 왼쪽 상부 PV는 60-80°(그림 2)로 표시되고, 3D 데이터 세트는 왼쪽 상부 PV 오스트리움을 사용하여 LAA 및 왼쪽 측면 능선을 시각화하기 위해 데이터 집합을 자르기하여 획득 및 확인된다(그림 3). 데이터 세트가 LAA 및 왼쪽 측측 능선의 전체 구조를 포괄하지 않으면 프로브 배당, 굴곡 또는 환자 위치를 변경하면서 이미지 수집이 반복됩니다.
다음 단계는 왼쪽 TV를 시각화하는 것입니다. 프로브 배앙은 이미지를 LAA로 중앙 집중화하기 위해 약 120°로 변경된 다음 프로브 헤드를 앤디티플렉시온으로 이동하면서 약간 반시계 방향으로 바뀝을 전환합니다. 왼쪽 PV 타골이 보이면(도 4) 색상 도플러가 사용되어 상부 및 하부 PV가 모두 표시되는지 확인합니다(그림 5). 그런 다음 3D 데이터 집합을 획득하고 중간 능선으로 상부 및 하부 PV ostia로 이미지를 자르면 확인됩니다(그림 6). 데이터 세트가 왼쪽 PV 타륨의 전체 구조를 포괄하지 않는 경우, 프로브 협응도, 굴곡 또는 환자 위치를 변경하는 동안 이미지 수집을 반복해야 한다.
다음 단계는 올바른 TV의 시각화입니다. 프로브 배앙은 이미지를 LAA로 중앙 집중화하기 위해 약 45°로 변경된 다음 프로브 헤드를 앤디티플렉시온으로 이동하면서 약간 시계 방향으로 회전합니다. 오른쪽 PV 타튬이 보이면(도플러 코딩된 컬러 이미징은 상부 및 하부 PV가 모두 선명하게 보이는지 확인하는 데 사용됩니다(그림 8). 그런 다음 3D 데이터 집합은 중간 능선(그림 9 및 도 10)을 사용하여 오른쪽 위 및 하부 PV ostia로 이미지를 자르면서 획득 및 확인됩니다. 데이터 집합이 오른쪽 TV ostia의 전체 구조를 포괄하지 않는 경우, 프로브 각도, 굴곡 또는 환자 위치를 변경하는 동안 이미지 수집을 반복해야 한다.
다음 단계는 3D 데이터 집합을 오프라인으로 준비하고 측정을 수행하는 것입니다. 선택한 3D 데이터 집합은 전용 플랫폼별 또는 3D 이미지의 다중 평면 재구성을 위한 공급업체 독립 소프트웨어로 열립니다. 먼저 T 웨이브에 시간지정된 프레임을 선택한 다음 두 개의 수직 평면이 PV ostia에 배치되어야 합니다. 3번째 평면은 치수(거리, 면적)를 측정하는 데 적합한 오스티움(도 11)의 원면 뷰를 나타낸다. 두 수직 평면이 능선에 장착된 경우 능선의 폭을 측정할 수 있습니다.
그림 1: 22°에서 왼쪽 심방 부속물의 2D 보기.
왼쪽 심방 부속서 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 75°에서 왼쪽 심방 부속물의 2D 보기.
(A) 왼쪽 심방 부속물; (B) 왼쪽 측면 능선; (C) 왼쪽 상부 폐 정맥 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 왼쪽 측측 능선과 왼쪽 상부 폐 정맥의 3D 재구성.
(A) 왼쪽 상부 폐 정맥의 오스티움; (B) 왼쪽 측면 능선; (C) 왼쪽 심방 부속기 는이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 왼쪽 폐 정맥의 2D 뷰122°.
(A) 왼쪽 하부 폐 정맥; (B) 중간 능선; (C) 왼쪽 상부 폐 정맥 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 폐 정맥 흐름을 확인하기 위해 122°에서 왼쪽 폐 정맥의 2D 색상 코딩 이미지.
(A) 왼쪽 하부 폐 정맥; (B) 왼쪽 상부 폐 정맥 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 좌측 폐 정맥의 3D 재구성.
(A) 왼쪽 하부 폐 정맥의 오스티움; (B) 중간 능선; (C) 왼쪽 상부 폐 정맥; (D) 왼쪽 측면 능선; (E) 왼쪽 심방 부속기 는이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 오른쪽 폐 정맥의 2D 보기 45°.
(A) 오른쪽 하부 폐 정맥; (B) 중간 능선; (C) 오른쪽 상부 폐 정맥 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 45°에서 오른쪽 폐 정맥의 색으로 구분된 이미지가 있는 2D로 폐 정맥 흐름을 확인합니다.
(A) 오른쪽 하부 폐 정맥; (B) 중간 능선; (C) 오른쪽 상부 폐 정맥 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 9: 오른쪽 상부 정맥에 초점을 맞춘 오른쪽 폐 정맥의 3D 재구성.
(A) 오른쪽 상부 폐 정맥; (B) 중간 능선; (C) 오른쪽 중간 폐 정맥 (예 : 오른쪽에 있는 초수 배수 패턴의 경우) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
도 10: 오른쪽 폐 정맥의 3D 재구성 이미지가 오른쪽 아래 PV쪽으로 초점을 기울입니다.
(A) 오른쪽 상부 폐 정맥; (B) 중간 능선; (C) 오른쪽 중간 폐 정맥 (예: 오른쪽에서 초무수 배수 패턴); (D) 오른쪽 아래 폐 정맥 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 11: 왼쪽 상부 폐 정맥 타튬의 3D 이미지를 재구성한 다중 평면도.
(A,B) 두 개의 수직 평면은 세로로 왼쪽 상부 PV를 보여줍니다. 점선은 절단 평면을 나타냅니다. 파란색 은 PV의 타편에 장착되었습니다. (C) 짧은 축 뷰는 왼쪽 상부 폐 정맥의 en 얼굴 뷰를 나타낸다; (D) 절단 평면이 있는 3D 데이터 집합. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 12: 다중 평면도 왼쪽 측면 능선의 3D 이미지를 재구성하고 상부 폐 정맥을 떠났다.
(A) 왼쪽 심방 부속물 (세로 보기 – 패널 A; 단면 보기 – 패널 C); (B) 왼쪽 측면 능선 (세로 보기 – 패널 A; 단면 보기 – 패널 C); (A) 왼쪽 상부 폐 정맥 (세로 보기 – 패널 A; 단면 보기 – 패널 C) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
여기에서, 우리는 3D 심초음파를 가진 TV, 그들의 주변 구조물 및 해부학적 특성을 연구하기 위하여 단계별 방법론을 보여줍니다. 상기 설명된 3D 영상형 TV는 정밀측정에 적합한 대부분의 환자에서 고품질3D 영상을 제공하는 표준화가능한 방법입니다. 획득한 이미지의 최적의 품질과 방향은 PV 해부학의 적절한 평가를 위해 가장 중요합니다. 3D 재구성 된 이미지는 PV 배수 패턴의 시각화와 해부학적 가변성을 향상시켜 CA와의 PVI성공률에 영향을 미칠 수 있습니다.
PV의 3D 이미징은 기존의 2D 트랜스소식 에코카티그래피의 기술적 한계를 극복하고 3D 송도식용 에코카르티그래피 방법을 통해 PVI 전에 PV의 심장 MRI 또는 CT 이미징을 대체할 수 있게 합니다.
중요한 단계는 TV의 가시성이 만족스럽지 않은 경우 검사 중 환자의 위치를 변경하는 것입니다. 이러한 수정은 TV의 가시성을 향상시키는 데 기여합니다. PV 의 타골의 일부가 해부학적 이유(예: 방화 또는 트랜스듀서에 근접하기 때문에 3D 데이터 세트 외부에 있는 경우) PV 파라미터의 정확한 측정이 불가능하므로 이 방법의 한계가 있습니다.
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Disclosures
저자는 이해 상충을 보고합니다.
Acknowledgments
이 작품은 헝가리 정부 연구 기금 [GINOP-2.3.2.15-2016-00043, Szív-és ékutatási kiválóságözpont (IRONHEART)]에 의해 지원되었다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4D Cardio-view 3 software | Tomtec Imaging Systems GmbH | ||
| Epiq 7G scanner | Philips | ||
| Q-Lab Software | Philips | ||
| X5-1 transducer | Philips | ||
| Vivid E95 Scanner | GE | ||
| 4Vc-D transducer | GE |
References
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