Summary
Las dimensiones de las venas pulmonares (PV) son parámetros importantes a la hora de planificar el aislamiento de las venas pulmonares. La ecocardiografía transesofágica 2D solo puede proporcionar datos limitados sobre los PV; sin embargo, la ecocardiografía 3D puede evaluar diámetros y áreas relevantes de los PV, así como su relación espacial con las estructuras circundantes.
Abstract
Las dimensiones de las venas pulmonares son parámetros importantes a la hora de planificar el aislamiento de la vena pulmonar (PVI), especialmente con la técnica de ablación criobalón. Reconocer las dimensiones y variaciones anatómicas de las venas pulmonares (PV) puede mejorar el resultado de la intervención. La ecocardiografía transesofágica 2D convencional solo puede proporcionar datos limitados sobre las dimensiones de los PV; sin embargo, la ecocardiografía 3D puede evaluar aún más los diámetros y áreas relevantes de los PV, así como su relación espacial con las estructuras circundantes. En datos de la literatura anterior, ya se han identificado parámetros que influyen en la tasa de éxito de PVI. Estos son la cresta lateral izquierda, la cresta intermedia, el área ostial de los PV y el índice de ovalidad del ostium. La obtención de imágenes adecuadas de los PV mediante ecocardiografía 3D es un método técnicamente desafiante. Un paso crucial es la recopilación de imágenes. Tres posiciones individuales del transductor son necesarias para visualizar las estructuras importantes; estos son la cresta lateral izquierda, el ostium de los PV y la cresta intermedia de los PV izquierdo y derecho. A continuación, las imágenes 3D se adquieren y guardan como bucles digitales. Estos conjuntos de datos se recortan, lo que da como resultado que las vistas en face muestren relaciones espaciales. Este paso también se puede emplear para determinar las variaciones anatómicas de los PV. Finalmente, se crean reconstrucciones multiplanares para medir cada parámetro individual de los PV.
La calidad óptima y la orientación de las imágenes adquiridas son primordiales para la evaluación adecuada de la anatomía pvv. En el presente trabajo, examinamos la visibilidad 3D de los PV y la idoneidad del método anterior en 80 pacientes. El objetivo era proporcionar un esquema detallado de los pasos esenciales y las posibles trampas de la visualización y evaluación fotovoltaica con ecocardiografía 3D.
Introduction
El patrón de drenaje de las venas pulmonares (PV) es muy variable con una variación del 56,5% en la población media1. La evaluación del patrón de drenaje fotovoltaico es crucial a la hora de planificar el aislamiento fotovoltaico (PVI), que es el tratamiento intervencionista más común de la fibrilación auricular en la actualidad2,3,4. Aunque la ablación con catéter de radiofrecuencia ha sido la tecnología estándar para lograr la PVI, la tecnología de ablación (AC) basada en criobalones (CB) es un método alternativo que requiere menos tiempo de procedimiento. La técnica es menos complicada en comparación con la ablación por radiofrecuencia5,6, mientras que la eficacia y seguridad de la AC son similares a las de la ablación por radiofrecuencia7.
La tasa de oclusión PV procedimental por el CB y la extensión circunferencial continua de la lesión tisular en el ostium PV determina el éxito permanente de PVI después de CA. Uno de los principales determinantes de la oclusión PV es la variación de la anatomía PV. En estudios recientes basados en tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética cardíaca, se identificaron varios parámetros pv con valores predictivos de tasas de éxito a corto y largo plazo después de la AC. Estos parámetros incluyeron variaciones tanto de la anatomía PV (PV común izquierda, PV supernumerario8,9,10, área ostial, índice de ovalidad8,11,12,13) como de su entorno (cresta intervenosa8,14,15,16, espesor de la cresta lateral izquierda8,9,17).
Aunque la ecocardiografía 2D convencional no es adecuada para visualizar y medir la mayoría de los parámetros anteriores, la ecocardiografía transesofágica tridimensional (TEE 3D) parece ser una herramienta alternativa para visualizar los PV, como se ha demostrado en datos de literatura anterior18,19.
Además, el TEE 3D antes del PVI aporta un valor adicional en comparación con la TC o la RM, ya que no solo proporciona datos sobre las características de la PV para el diseño del procedimiento, sino que también aclara si hay un trombo en el apéndice auricular izquierdo (LAA). Esta investigación es especialmente importante antes de PVI. Al mismo tiempo, el TEE 3D requiere menos tiempo, su costo de procedimiento es bajo y no expone al paciente y al personal médico a la radiación.
En el pasado, existían varios tipos de CB con diferentes tamaños, lo que dificultaba extrapolar cómo los diversos parámetros de los PV influyen en la tasa de éxito de la AC. Hoy en día, el recién introducido CB de segunda generación se utiliza para CA, que solo existe en un tamaño. Gracias a su efecto de enfriamiento mejorado, el CB de segunda generación ofrece un rendimiento mucho mayor en comparación con el CB20 de primera generación, lo que destaca aún más la importancia de la anatomía fotovoltaica y la planificación intervencionista antes de PVI.
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Protocol
Todos los pacientes firmaron su consentimiento informado antes del examen de acuerdo con la aprobación del comité ético local (OGYÉI/12743/2018).
1. Preparación
- Comience el examen con la preparación del paciente: asegurando al menos un estado de ayuno de 4 horas, cuestionario sobre problemas con la deglución y enfermedades gastrointestinales superiores conocidas.
- Asegúrese de que el consentimiento informado por escrito sea leído y firmado.
- Prepare una vía intravenosa antes del examen.
- Coloque al paciente en una posición de decúbito lateral izquierdo.
- Administrar sedación leve con midazolam intravenoso (2,5-5 mg).
- Monitoree el ECG y la saturación de oxígeno.
2. Adquisición de imágenes
- Visualización de los PV izquierdos
- Inserte la sonda en el esófago a aproximadamente 30-40 cm de los dientes frontales.
- En la posición de la sonda transesofágica superior (o media), visualice el LAA utilizando la adquisición de imágenes 2D a 20-45 °.
- Gire la sonda ligeramente en el sentido de las agujas del reloj y cambie la angulación cristalina a 60-80 ° para centralizar el LAA en la imagen.
- Haga clic en el botón de volumen completo para aplicar la adquisición 3D de volumen completo.
- Ajuste el ancho lateral y de elevación de la imagen para mostrar el LAA y el PV superior izquierdo. Esto mejora la visualización de la cresta lateral izquierda.
- Optimizar la calidad de la imagen (ajustando la profundidad y la ganancia, aplicando imágenes armónicas).
- Grabe un bucle de un solo latido (si es posible, multibeat) con 2 ciclos cardíacos.
- Cambie la angulación a aproximadamente 120° en la imagen 2D para centralizar el LAA.
- Gire la sonda ligeramente en sentido contrario a las agujas del reloj y aplique anteflexión para visualizar la ostia de los PV izquierdos.
- Aplique imágenes codificadas en Doppler en color para confirmar que tanto el PV superior como el inferior son visibles.
- Haga clic en el botón de volumen completo para aplicar la adquisición 3D de volumen completo.
- Ajuste el ancho lateral y de elevación de la imagen para mostrar los PV izquierdos. Esto mejora la visualización de la ostia de los PV superior e inferior izquierdo y la cresta intermedia.
- Controlar la calidad del conjunto de datos. Compruebe el conjunto de datos registrado. Si el conjunto de datos no contiene los PV superior e inferior, cambie la posición del paciente inclinándose aún más a la posición lateral y repita el procedimiento del paso 2.1.8.
- Adquiera conjuntos de datos de volumen completo en 3D desde los PV izquierdos: bucle de un solo latido (si es posible, multibeat) con 2 ciclos cardíacos.
- Confirme la visibilidad de la ostia PV recortando la imagen al ostium PV superior o inferior, respectivamente. El ostium PV inferior requiere una confirmación específicamente cuidadosa. No es unsual, que algunas partes del ostium están fuera del conjunto de datos 3D debido a razones anatómicas, por ejemplo, angulación o proximidad al transductor.
- En caso de que la imagen no sea adecuada para visualizar la estructura fotovoltaica completa, repita el procedimiento del paso 2.1.10. Cambie el ancho lateral o de elevación del conjunto de datos 3D, si es necesario.
- Visualización de los PVs correctos
- Vuelva al modo 2D y enfoque la imagen al LAA en la posición de la sonda esofágica superior (o media) de 45 °.
- Gire la sonda en el sentido de las agujas del reloj y mueva la cabeza de la sonda a la posición de anteflexión para visualizar los PV correctos.
- Aplique imágenes codificadas en Doppler en color para confirmar que tanto el PV superior como el inferior son visibles.
- Haga clic en el botón de volumen completo para aplicar la adquisición 3D de volumen completo.
- Ajuste el ancho lateral y de elevación de la imagen para mostrar los PV correctos. Esto mejora la visualización de la ostia de los PV superior e inferior derecho y la cresta intermedia. Esta imagen se puede utilizar para identificar la presencia de PV supernumerarios.
- Adquiera conjuntos de datos de volumen completo en 3D de los PV correctos: bucle de un solo latido (si es posible, multibeat) con 2 ciclos cardíacos.
- Confirme la visibilidad de la ostia PV recortando la imagen al ostium PV superior o inferior, respectivamente. El ostium PV inferior requiere una confirmación específicamente cuidadosa. No es inusual que algunas partes del ostium estén fuera del conjunto de datos 3D debido a razones anatómicas (por ejemplo, angulación o proximidad al transductor).
- Si el conjunto de datos no contiene tanto el PV superior como el inferior, la posición del paciente debe cambiarse inclinándose aún más a la posición correcta, y el procedimiento debe repetirse desde el paso 2.2.1. Cambie el ancho lateral o de elevación del conjunto de datos 3D, si es necesario.
3.3D reconstrucción y mediciones de imágenes
- Reconstrucción multiplanar 3D sin conexión
- Active el software de análisis 3D en su escáner o estación de trabajo (Philips: active el software 3DQ en el panel QApps; Tomtec: activar la aplicación 4D Cardio-view 3; GE: activar el software FlexiSlice).
- Seleccione un marco en fase diastólica para las mediciones. Para la estandarización, se recomienda seleccionar un marco cronometrado a la onda T.
- Establezca los dos planos perpendiculares a la estructura solicitada (cresta lateral izquierda o cada OSTIUM de PV) y ajuste la dirección del plano mientras que el 3er plano representa la vista frontal de la estructura examinada.
- En el panel izquierdo, seleccione la opción de medición. La vista frontal es adecuada para mediciones (diámetro, área, distancia).
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Representative Results
Utilizando el protocolo de adquisición de imágenes descrito anteriormente, el primer paso es visualizar el apéndice auricular izquierdo (LAA) utilizando la adquisición 2D (Figura 1). La sonda está en la posición transesofágica superior (o media) a 20-45°. La imagen muestra el LAA. La cresta lateral izquierda y la PV superior izquierda se muestran a 60-80 ° (Figura 2), y luego el conjunto de datos 3D se adquiere y confirma recortando el conjunto de datos para visualizar el LAA y la cresta lateral izquierda con el ostium PV superior izquierdo (Figura 3). Si el conjunto de datos no abarca toda la estructura del LAA y la cresta lateral izquierda, la adquisición de la imagen se repite mientras se cambia la angulación de la sonda, la flexión o se cambia la posición del paciente.
El siguiente paso es visualizar los PV izquierdos. La angulación de la sonda se cambia a alrededor de 120 ° para centralizar la imagen en el LAA, y luego la sonda se gira ligeramente en sentido contrario a las agujas del reloj mientras se mueve la cabeza de la sonda a la anteflexión. Cuando el ostium PV izquierdo es visible (Figura 4), se utiliza doppler de color para confirmar que tanto el PV superior como el inferior son visibles (Figura 5). Luego, el conjunto de datos 3D se adquiere y confirma recortando la imagen a la ostia PV superior e inferior izquierda con la cresta intermedia (Figura 6). Si el conjunto de datos no abarca toda la estructura del ostium PV izquierdo, la adquisición de imágenes debe repetirse mientras se cambia la angulación de la sonda, la flexión o se cambia la posición del paciente.
El siguiente paso es la visualización de los PV correctos. La angulación de la sonda se cambia a aproximadamente 45 ° para centralizar la imagen en el LAA, y luego la sonda se gira ligeramente en el sentido de las agujas del reloj mientras se mueve la cabeza de la sonda a la anteflexión. Cuando el ostium fotovoltaico derecho es visible (Figura 7), se utilizan imágenes codificadas por Doppler en color para confirmar que tanto el PV superior como el inferior son claramente visibles (Figura 8). Luego, el conjunto de datos 3D se adquiere y confirma recortando la imagen a la ostia PV superior e inferior derecha con la cresta intermedia (Figura 9 y Figura 10). Si el conjunto de datos no abarca toda la estructura de la ostia de PV derecha, la adquisición de imágenes debe repetirse mientras se cambia la angulación de la sonda, la flexión o se cambia la posición del paciente.
El siguiente paso es preparar el conjunto de datos 3D sin conexión y realizar las mediciones. El conjunto de datos 3D seleccionado se abre en un software dedicado específico de la plataforma o independiente del proveedor para la reconstrucción multiplanar de las imágenes 3D. Primero, se debe seleccionar un fotograma cronometrado a la onda T, y luego se colocan dos planos perpendiculares a la ostia PV. El 3er plano representa la vista frontal del ostium (Figura 11), que es adecuada para medir dimensiones (distancias, área). Si los dos planos perpendiculares se ajustan a la cresta, se pueden medir los anchos de las crestas.
Figura 1: Vista 2D del apéndice auricular izquierdo a 22°.
Apéndice auricular izquierdo Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Vista 2D del apéndice auricular izquierdo a 75°.
A) Apéndice auricular izquierdo; B) Cresta lateral izquierda; (C) Vena pulmonar superior izquierda Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Reconstrucción 3D de la cresta lateral izquierda y la vena pulmonar superior izquierda.
(A) Ostium de la vena pulmonar superior izquierda; B) Cresta lateral izquierda; (C) Apéndice auricular izquierdo Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Vista 2D de las venas pulmonares izquierdas a 122°.
(A) Vena pulmonar inferior izquierda; B) Cresta intervenosa; (C) Vena pulmonar superior izquierda Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Imagen codificada por colores 2D de las venas pulmonares izquierdas a 122° para confirmar el flujo venoso pulmonar.
(A) Vena pulmonar inferior izquierda; (B) Vena pulmonar superior izquierda Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Reconstrucción 3D de las venas pulmonares izquierdas.
(A) Ostium de la vena pulmonar inferior izquierda; B) Cresta intervenosa; (C) Vena pulmonar superior izquierda; (D) Cresta lateral izquierda; (E) Apéndice auricular izquierdo Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Vista 2D de las venas pulmonares derechas a 45°.
(A) Vena pulmonar inferior derecha; B) Cresta intervenosa; (C) Vena pulmonar superior derecha Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: 2D con imagen codificada por colores de las venas pulmonares derechas a 45° para confirmar el flujo venoso pulmonar.
(A) Vena pulmonar inferior derecha; B) Cresta intervenosa; (C) Vena pulmonar superior derecha Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: Reconstrucción 3D de las venas pulmonares derechas centrándose en la vena superior derecha.
(A) Vena pulmonar superior derecha; B) Cresta intervenosa; (C) Vena pulmonar intermedia derecha (ejemplo, para un patrón de drenaje supernumeroso en el lado derecho) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 10: Imagen de reconstrucción 3D de las venas pulmonares derechas que inclinan el foco hacia la PV inferior derecha.
(A) Vena pulmonar superior derecha; B) Cresta intervenosa; (C) Vena pulmonar intermedia derecha (ejemplo para el patrón de drenaje supernumeroso en el lado derecho); (D) Vena pulmonar inferior derecha Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 11: Imágenes 3D reconstruidas multiplanares del ostium venoso pulmonar superior izquierdo.
(A,B) Dos planos perpendiculares muestran longitudinalmente la pv superior izquierda. Las líneas punteadas representan los planos de corte. El azul se instaló en el ostium del PV. (C) La vista de eje corto muestra la vista frontal de la vena pulmonar superior izquierda; (D) Conjunto de datos 3D con un plano de corte. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 12: Imágenes 3D reconstruidas multiplanares de la cresta lateral izquierda y la vena pulmonar superior izquierda.
A) Apéndice auricular izquierdo (vista longitudinal – panel A; vista transversal – panel C); (B) Cresta lateral izquierda (vista longitudinal – panel A; vista transversal – panel C); (A) Vena pulmonar superior izquierda (vista longitudinal – panel A; vista transversal – Panel C) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
Aquí, demostramos una metodología paso a paso para estudiar los PV, sus estructuras circundantes y características anatómicas con ecocardiografía 3D. El método descrito anteriormente para la obtención de imágenes 3D de los PV es un método fácilmente estandarizable, que proporciona imágenes 3D de alta calidad en la mayoría de los pacientes adecuadas para mediciones precisas. La calidad óptima y la orientación de las imágenes adquiridas son primordiales para la evaluación adecuada de la anatomía pvv. Las imágenes reconstruidas en 3D mejoran la visualización del patrón de drenaje fotovoltaico y su variabilidad anatómica, lo que puede influir en la tasa de éxito de PVI con AC.
Las imágenes 3D de los PV superan las limitaciones técnicas de la ecocardiografía transesofágica 2D convencional y hacen que el método de ecocardiografía transesofágica 3D permita sustituir la resonancia magnética cardíaca o la tomografía computarizada de los PV antes de la PVI, especialmente si las últimas técnicas de imagen no están disponibles.
El paso importante es cambiar la posición del paciente durante el examen si la visibilidad de los PV no es satisfactoria. Esta modificación contribuye a mejorar la visibilidad de los PV. Mostrar el PV inferior derecho es la parte más desafiante de este método. Si algunas partes del ostium del PV están fuera del conjunto de datos 3D debido a razones anatómicas (por ejemplo, angulación o proximidad al transductor), la medición precisa del parámetro PV no será posible, que es la limitación de este método.
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Disclosures
Los autores informan que no hay conflictos de intereses.
Acknowledgments
Este trabajo fue financiado por el Fondo de Investigación del Gobierno húngaro [GINOP-2.3.2-15-2016-00043, Szív- és érkutatási kiválóságközpont (IRONHEART)].
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4D Cardio-view 3 software | Tomtec Imaging Systems GmbH | ||
| Epiq 7G scanner | Philips | ||
| Q-Lab Software | Philips | ||
| X5-1 transducer | Philips | ||
| Vivid E95 Scanner | GE | ||
| 4Vc-D transducer | GE |
References
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