Summary
Les dimensions des veines pulmonaires (PV) sont des paramètres importants lors de la planification de l’isolement des veines pulmonaires. L’échocardiographie transœsophagienne 2D ne peut fournir que des données limitées sur les PV; cependant, l’échocardiographie 3D peut évaluer les diamètres et les zones pertinents des PV, ainsi que leur relation spatiale avec les structures environnantes.
Abstract
Les dimensions des veines pulmonaires sont des paramètres importants lors de la planification de l’isolement de la veine pulmonaire (IVP), en particulier avec la technique d’ablation par cryoballon. Reconnaître les dimensions et les variations anatomiques des veines pulmonaires (PV) peut améliorer le résultat de l’intervention. L’échocardiographie transœsophagienne 2D conventionnelle ne peut fournir que des données limitées sur les dimensions des PV; cependant, l’échocardiographie 3D peut évaluer davantage les diamètres et les zones pertinents des PV, ainsi que leur relation spatiale avec les structures environnantes. Dans les données de la littérature antérieure, les paramètres influençant le taux de réussite de l’IVP ont déjà été identifiés. Il s’agit de la crête latérale gauche, de la crête intermédiaire, de la zone ostiale des PV et de l’indice d’ovalité de l’ostium. L’imagerie correcte des PV par échocardiographie 3D est une méthode techniquement difficile. Une étape cruciale est la collecte d’images. Trois positions de transducteur individuelles sont nécessaires pour visualiser les structures importantes; il s’agit de la crête latérale gauche, de l’ostium des PV et de la crête intermédiaire des PV gauche et droit. Ensuite, les images 3D sont acquises et enregistrées sous forme de boucles numériques. Ces jeux de données sont recadrés, ce qui permet aux vues en face d’afficher des relations spatiales. Cette étape peut également être utilisée pour déterminer les variations anatomiques des PV. Enfin, des reconstructions multiplanaires sont créées pour mesurer chaque paramètre individuel des PV.
La qualité et l’orientation optimales des images acquises sont primordiales pour l’évaluation appropriée de l’anatomie PV. Dans le présent travail, nous avons examiné la visibilité 3D des PV et la pertinence de la méthode ci-dessus chez 80 patients. L’objectif était de fournir un aperçu détaillé des étapes essentielles et des pièges potentiels de la visualisation et de l’évaluation PV avec l’échocardiographie 3D.
Introduction
Le schéma de drainage des veines pulmonaires (PV) est très variable avec une variation de 56,5 % dans la population moyenne1. L’évaluation du schéma de drainage PV est cruciale lors de la planification de l’isolation PV (PVI), qui est le traitement interventionnel le plus courant de la fibrillation auriculaire de nos jours2,3,4. Bien que l’ablation par cathéter par radiofréquence ait été la technologie standard pour obtenir l’IVP, la technologie d’ablation par cryoballon (CB) est une méthode alternative nécessitant moins de temps procédural. La technique est moins compliquée que l’ablation par radiofréquence5,6, tandis que l’efficacité et l’innocuité de l’AC sont similaires à celles de l’ablation par radiofréquence7.
Le taux d’occlusion PV procédurale par le CB et l’extension circonférentielle continue des lésions tissulaires dans l’ostium PV déterminent le succès permanent du PVI après AC. L’un des principaux déterminants de l’occlusion PV est la variation de l’anatomie PV. Dans des études récentes basées sur la tomodensitométrie (TDM) et l’IRM cardiaque, plusieurs paramètres PV ont été identifiés avec des valeurs prédictives des taux de réussite à court et à long terme après l’AC. Ces paramètres comprenaient des variations de l’anatomie PV (PV commune gauche, PV surnuméraires8,9,10, aire ostiale, indice d’ovalité8,11,12,13) et de son environnement (crête interveneuse8,14,15,16, épaisseur de la crête latérale gauche8,9,17).
Bien que l’échocardiographie 2D conventionnelle ne convienne pas à l’affichage et à la mesure de la plupart des paramètres ci-dessus, l’échocardiographie transœsophagienne tridimensionnelle (TEE 3D) semble être un outil alternatif pour visualiser les PV, comme démontré dans les données de la littérature précédente18,19.
En outre, le TEE 3D avant PVI apporte une valeur supplémentaire par rapport à la tomodensitométrie ou à l’IRM, car il fournit non seulement des données sur les caractéristiques PV pour la conception procédurale, mais clarifie également la présence d’un thrombus dans l’appendice auriculaire gauche (LAA). Cette enquête est particulièrement importante avant l’IPV. Dans le même temps, le TEE 3D nécessite moins de temps, son coût procédural est faible et n’expose pas le patient et le personnel médical aux radiations.
Dans le passé, plusieurs types de CB existaient avec des tailles différentes, ce qui rendait difficile l’extrapolation de la façon dont les différents paramètres des PV influencent le taux de réussite de l’AC. Aujourd’hui, le CB de deuxième génération nouvellement introduit est utilisé pour CA, qui n’existe que dans une seule taille. Grâce à son effet de refroidissement amélioré, le CB de deuxième génération offre des performances beaucoup plus élevées que le CB20 de première génération, ce qui souligne encore l’importance de l’anatomie PV et de la planification interventionnelle avant le PVI.
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Protocol
Tous les patients ont signé un consentement éclairé avant l’examen selon l’approbation du comité d’éthique local (OGYÉI/12743/2018).
1. Préparation
- Commencez l’examen par la préparation du patient: assurer un état de jeûne d’au moins 4 heures, questionnaire sur les problèmes de déglutition et les maladies gastro-intestinales supérieures connues.
- S’assurer que le consentement éclairé écrit est lu et signé.
- Préparez une ligne intraveineuse avant l’examen.
- Positionnez le patient dans une position de décubitus latéral gauche.
- Administrer une sédation légère à l’aide de midazolam par voie intraveineuse (2,5-5 mg).
- Surveillez l’ECG et la saturation en oxygène.
2. Acquisition d’images
- Visualisation des PV gauches
- Insérez la sonde dans l’œsophage à environ 30-40 cm des dents de devant.
- Dans la position supérieure (ou moyenne) de la sonde transœsophagienne, visualisez le LAA à l’aide de l’acquisition d’images 2D à 20-45°.
- Tournez légèrement la sonde dans le sens des aiguilles d’une montre et modifiez l’angulation du cristal à 60-80 ° afin de centraliser le LAA sur l’image.
- Cliquez sur le bouton volume complet pour appliquer l’acquisition 3D du volume complet.
- Ajustez la largeur latérale et d’élévation de l’image pour afficher le LAA et le PV supérieur gauche. Cela améliore la visualisation de la crête latérale gauche.
- Optimiser la qualité de l’image (réglage de la profondeur et du gain, application de l’imagerie harmonique).
- Enregistrez une boucle à un battement (si possible, multibeat) avec 2 cycles cardiaques.
- Modifiez l’angulation à environ 120° sur l’image 2D pour centraliser le LAA.
- Tournez légèrement la sonde dans le sens inverse des aiguilles d’une montre et appliquez une antéflexion pour visualiser l’ostie des PV gauches.
- Appliquez une imagerie couleur codée Doppler pour confirmer que les PV supérieurs et inférieurs sont visibles.
- Cliquez sur le bouton volume complet pour appliquer l’acquisition 3D du volume complet.
- Ajustez la largeur latérale et d’élévation de l’image pour afficher les PV de gauche. Cela améliore la visualisation de l’ostie des PV supérieurs et inférieurs gauches et de la crête intermédiaire.
- Contrôlez la qualité des jeux de données. Vérifiez le jeu de données enregistré. Si l’ensemble de données ne contient pas à la fois les PV supérieurs et inférieurs, modifiez la position du patient en l’inclinant davantage vers la position latérale et répétez la procédure de l’étape 2.1.8.
- Acquérir des ensembles de données 3D à volume complet à partir des PV de gauche: boucle à un temps (si possible, multibeat) avec 2 cycles cardiaques.
- Confirmez la visibilité de l’ostie PV en recadrant l’image à l’ostium PV supérieur ou inférieur, respectivement. L’ostium PV inférieur nécessite une confirmation particulièrement minutieuse. Il n’est pas inhabituel que certaines parties de l’ostium soient en dehors de l’ensemble de données 3D pour des raisons anatomiques, par exemple l’angulation ou la proximité du transducteur.
- Dans le cas où l’image ne convient pas à la visualisation de la structure PV complète, répétez la procédure de l’étape 2.1.10. Modifiez la largeur latérale ou d’élévation du jeu de données 3D, si nécessaire.
- Visualisation des bons PV
- Revenez en mode 2D et concentrez l’image sur le LAA à 45° en position supérieure (ou moyenne) de la sonde œsophagienne.
- Tournez la sonde dans le sens des aiguilles d’une montre et déplacez la tête de la sonde en position d’antéflexion afin de visualiser les bons PV.
- Appliquez une imagerie couleur codée Doppler pour confirmer que les PV supérieurs et inférieurs sont visibles.
- Cliquez sur le bouton volume complet pour appliquer l’acquisition 3D du volume complet.
- Ajustez la largeur latérale et d’élévation de l’image pour afficher les bons PV. Cela améliore la visualisation de l’ostie des PV supérieurs et inférieurs droits et de la crête intermédiaire. Cette image peut être utilisée pour identifier la présence de PV surnuméraires.
- Acquérez des ensembles de données 3D à volume complet à partir des bons PV: boucle à un temps (si possible, multibeat) avec 2 cycles cardiaques.
- Confirmez la visibilité de l’ostie PV en recadrant l’image à l’ostium PV supérieur ou inférieur, respectivement. L’ostium PV inférieur nécessite une confirmation particulièrement minutieuse. Il n’est pas rare que certaines parties de l’ostium soient en dehors de l’ensemble de données 3D pour des raisons anatomiques (par exemple, angulation ou proximité du transducteur).
- Si l’ensemble de données ne contient pas à la fois les PV supérieurs et inférieurs, la position du patient doit être modifiée en s’inclinant davantage vers la bonne position, et la procédure doit être répétée à partir de l’étape 2.2.1. Modifiez la largeur latérale ou d’élévation du jeu de données 3D, si nécessaire.
3.3D reconstruction et mesures d’images
- Reconstruction multiplanaire 3D hors ligne
- Activez le logiciel d’analyse 3D sur votre scanner ou poste de travail (Philips : activez le logiciel 3DQ dans le panneau QApps ; Tomtec : activer l’application 4D Cardio-view 3 ; GE : activez le logiciel FlexiSlice).
- Sélectionnez une image en phase diastolique pour les mesures. Pour la standardisation, il est recommandé de sélectionner une trame chronométrée en fonction de l’onde T.
- Réglez les deux plans perpendiculaires à la structure demandée (crête latérale gauche ou chaque OSTium PV) et ajustez la direction du plan tandis que le 3ème plan représente la vue en face de la structure examinée.
- Dans le panneau de gauche, sélectionnez l’option de mesure. La vue en face est adaptée aux mesures (diamètre, surface, distance).
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Representative Results
En utilisant le protocole d’acquisition d’images décrit ci-dessus, la première étape consiste à visualiser l’appendice auriculaire gauche (LAA) à l’aide de l’acquisition 2D (Figure 1). La sonde est en position transœsophagienne supérieure (ou moyenne) à 20-45°. L’image montre le LAA. La crête latérale gauche et le PV supérieur gauche sont affichés à 60-80° (Figure 2), puis l’ensemble de données 3D est acquis et confirmé en recadrant le jeu de données afin de visualiser l’AAL et la crête latérale gauche avec l’ostium PV supérieur gauche (Figure 3). Si l’ensemble de données n’englobe pas toute la structure de l’AAL et la crête latérale gauche, l’acquisition de l’image est répétée tout en modifiant l’angulation de la sonde, la flexion ou en changeant la position du patient.
L’étape suivante consiste à visualiser les PV de gauche. L’angulation de la sonde est modifiée à environ 120 ° pour centraliser l’image sur le LAA, puis la sonde est légèrement tournée dans le sens inverse des aiguilles d’une montre tout en déplaçant la tête de la sonde vers l’antéflexion. Lorsque l’ostium PV gauche est visible (Figure 4), le Doppler couleur est utilisé pour confirmer que le PV supérieur et inférieur est visible (Figure 5). Ensuite, l’ensemble de données 3D est acquis et confirmé en recadrant l’image vers l’ostie PV supérieure et inférieure gauche avec la crête intermédiaire (Figure 6). Si l’ensemble de données n’englobe pas toute la structure de l’ostium PV gauche, l’acquisition d’images doit être répétée tout en modifiant l’angulation de la sonde, la flexion ou en changeant la position du patient.
L’étape suivante est la visualisation des bons PV. L’angulation de la sonde est modifiée à environ 45° pour centraliser l’image sur le LAA, puis la sonde est légèrement tournée dans le sens des aiguilles d’une montre tout en déplaçant la tête de la sonde vers l’antéflexion. Lorsque le bon ostium PV est visible (Figure 7), l’imagerie couleur codée Doppler est utilisée pour confirmer que le PV supérieur et inférieur est clairement visible (Figure 8). Ensuite, l’ensemble de données 3D est acquis et confirmé en recadrant l’image vers l’ostie PV supérieure et inférieure droite avec la crête intermédiaire (Figure 9 et Figure 10). Si l’ensemble de données n’englobe pas toute la structure du bon PV ostia, l’acquisition d’images doit être répétée tout en modifiant l’angulation de la sonde, la flexion ou en changeant la position du patient.
L’étape suivante consiste à préparer le jeu de données 3D hors ligne et à effectuer les mesures. Le jeu de données 3D sélectionné est ouvert dans un logiciel spécifique à la plate-forme ou indépendant du fournisseur pour la reconstruction multiplanaire des images 3D. Tout d’abord, il faut sélectionner une trame chronométrée à l’onde T, puis deux plans perpendiculaires sont positionnés à l’ostie PV. Le 3ème plan représente la vue en face de l’ostium (Figure 11), qui convient pour mesurer les dimensions (distances, surface). Si les deux plans perpendiculaires sont montés sur la crête, les largeurs des crêtes peuvent être mesurées.
Figure 1 : Vue 2D de l’appendice auriculaire gauche à 22°.
Appendice auriculaire gauche Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Vue 2D de l’appendice auriculaire gauche à 75°.
A) Appendice auriculaire gauche; B) Crête latérale gauche; (C) Veine pulmonaire supérieure gauche Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 3 : Reconstruction 3D de la crête latérale gauche et de la veine pulmonaire supérieure gauche.
(A) Ostium de la veine pulmonaire supérieure gauche; B) Crête latérale gauche; (C) Appendice auriculaire gauche Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Vue 2D des veines pulmonaires gauches à 122°.
(A) Veine pulmonaire inférieure gauche; b) Crête intermédiaire; (C) Veine pulmonaire supérieure gauche Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 5 : Image 2D codée par couleur des veines pulmonaires gauches à 122° pour confirmer l’écoulement veineux pulmonaire.
(A) Veine pulmonaire inférieure gauche; (B) Veine pulmonaire supérieure gauche Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 6 : Reconstruction 3D des veines pulmonaires gauches.
(A) Ostium de la veine pulmonaire inférieure gauche; b) Crête intermédiaire; (C) Veine pulmonaire supérieure gauche; D) Crête latérale gauche; (E) Appendice auriculaire gauche Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 7 : Vue 2D des veines pulmonaires droites à 45°.
(A) Veine pulmonaire inférieure droite; b) Crête intermédiaire; (C) Veine pulmonaire supérieure droite Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 8 : 2D avec image codée par couleur des veines pulmonaires droites à 45° pour confirmer l’écoulement veineux pulmonaire.
(A) Veine pulmonaire inférieure droite; b) Crête intermédiaire; (C) Veine pulmonaire supérieure droite Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 9 : Reconstruction 3D des veines pulmonaires droites en se concentrant sur la veine supérieure droite.
(A) Veine pulmonaire supérieure droite; b) Crête intermédiaire; (C) Veine pulmonaire intermédiaire droite (exemple pour un schéma de drainage surnuméreux sur le côté droit) Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 10 : Image de reconstruction 3D des veines pulmonaires droites inclinant la mise au point vers la PV inférieure droite.
(A) Veine pulmonaire supérieure droite; b) Crête intermédiaire; (C) Veine pulmonaire intermédiaire droite (exemple de drainage surnuméraire du côté droit); (D) Veine pulmonaire inférieure droite Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 11 : Images 3D reconstruites multiplanaires de l’ostium veineux pulmonaire supérieur gauche.
(A,B) Deux plans perpendiculaires montrent le PV supérieur gauche longitudinalement. Les lignes pointillées représentent les plans de coupe. Le bleu a été monté sur l’ostium du PV. (C) La vue sur un axe court montre la vue en face de la veine pulmonaire supérieure gauche; (D) Jeu de données 3D avec un plan de coupe. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 12 : Images 3D reconstruites multiplanaires de la crête latérale gauche et de la veine pulmonaire supérieure gauche.
(A) Appendice auriculaire gauche (vue longitudinale – panneau A; vue transversale – panneau C); (B) Crête latérale gauche (vue longitudinale – panneau A; vue transversale – panneau C); (A) Veine pulmonaire supérieure gauche (vue longitudinale – panneau A; vue transversale – panneau C) Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
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Discussion
Ici, nous démontrons une méthodologie étape par étape pour étudier les PV, leurs structures environnantes et leurs caractéristiques anatomiques avec l’échocardiographie 3D. La méthode décrite ci-dessus pour l’imagerie 3D des PV est une méthode facilement standardisable, qui fournit des images 3D de haute qualité chez la plupart des patients adaptées à des mesures précises. La qualité et l’orientation optimales des images acquises sont primordiales pour l’évaluation appropriée de l’anatomie PV. Les images reconstruites en 3D améliorent la visualisation du schéma de drainage PV et de sa variabilité anatomique, ce qui peut influencer le taux de réussite de PVI avec CA.
L’imagerie 3D des PV surmonte les limites techniques de l’échocardiographie transœsophagienne 2D conventionnelle et permet à la méthode d’échocardiographie transo-œsophagienne 3D de remplacer l’IRM cardiaque ou l’imagerie CT des PV avant la PVI, surtout si les dernières techniques d’imagerie ne sont pas disponibles.
L’étape importante consiste à changer la position du patient pendant l’examen si la visibilité des PV n’est pas satisfaisante. Cette modification contribue à améliorer la visibilité des PV. L’affichage du PV inférieur droit est la partie la plus difficile de cette méthode. Si certaines parties de l’ostium du PV sont en dehors de l’ensemble de données 3D pour des raisons anatomiques (par exemple, l’angulation ou la proximité du transducteur), la mesure précise du paramètre du PV ne sera pas possible, ce qui est la limite de cette méthode.
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Disclosures
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.
Acknowledgments
Ce travail a été financé par le Fonds de recherche du gouvernement hongrois [GINOP-2.3.2-15-2016-00043, Szív- és érkutatási kiválóságközpont (IRONHEART)].
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4D Cardio-view 3 software | Tomtec Imaging Systems GmbH | ||
| Epiq 7G scanner | Philips | ||
| Q-Lab Software | Philips | ||
| X5-1 transducer | Philips | ||
| Vivid E95 Scanner | GE | ||
| 4Vc-D transducer | GE |
References
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