Summary
As dimensões das veias pulmonares (PV) são parâmetros importantes no planejamento do isolamento das veias pulmonares. A ecocardiografia transoesofágica 2D só pode fornecer dados limitados sobre os PVs; no entanto, a ecocardiografia 3D pode avaliar diâmetros e áreas relevantes dos PVs, bem como sua relação espacial com as estruturas circundantes.
Abstract
As dimensões das veias pulmonares são parâmetros importantes no planejamento do isolamento das veias pulmonares (PVI), especialmente com a técnica de ablação crioboloon. Reconhecer as dimensões e variações anatômicas das veias pulmonares (PVs) pode melhorar o resultado da intervenção. A ecocardiografia transoesofágica 2D convencional só pode fornecer dados limitados sobre as dimensões dos PVs; no entanto, a ecocardiografia 3D pode avaliar ainda mais os diâmetros e áreas relevantes dos PVs, bem como sua relação espacial com as estruturas circundantes. Em dados de literatura anteriores, já foram identificados parâmetros que influenciam a taxa de sucesso do PVI. Estes são o cume lateral esquerdo, o cume intervenídico, a área ostial dos PVs e o índice de ovalidade do ostium. A imagem adequada dos PVs por ecocardiografia 3D é um método tecnicamente desafiador. Um passo crucial é a coleta de imagens. Três posições transdutoras individuais são necessárias para visualizar as estruturas importantes; estes são o cume lateral esquerdo, o ostium dos PVs e o cume intervenitivo dos PVs esquerdo e direito. Em seguida, as imagens 3D são adquiridas e salvas como loops digitais. Esses conjuntos de dados são cortados, o que resulta em vistas en face exibindo relações espaciais. Esta etapa também pode ser empregada para determinar as variações anatômicas dos PVs. Finalmente, reconstruções multiplanares são criadas para medir cada parâmetro individual dos PVs.
A ótima qualidade e orientação das imagens adquiridas são primordiais para a avaliação adequada da anatomia fotovoltaica. No presente trabalho, examinamos a visibilidade 3D dos PVs e a adequação do método acima em 80 pacientes. O objetivo foi fornecer um esboço detalhado das etapas essenciais e potenciais armadilhas da visualização e avaliação de PV com ecocardiografia 3D.
Introduction
O padrão de drenagem das veias pulmonares (PV) é altamente variável com variação de 56,5% na população média1. A avaliação do padrão de drenagem fotovoltaica é crucial no planejamento do isolamento pv (PVI), que é o tratamento intervencionista mais comum da fibrilação atrial atualmente2,3,4. Embora a ablação do cateter de radiofrequência tenha sido a tecnologia padrão para alcançar o PVI, a tecnologia de ablação baseada em criopato (CB) é um método alternativo que requer menos tempo processual. A técnica é menos complicada em comparação com a ablação por radiofrequência5,6, enquanto a eficácia e a segurança da AC são semelhantes às da ablação por radiofrequência7.
A taxa de oclusão processual do PV pelo CB e a extensão circunferencial contínua da lesão tecidual no ostium PV determina o sucesso permanente do PVI após a AC. Um dos principais determinantes da oclusão pv é a variação da anatomia PV. Em estudos recentes, de tomografia computadorizada e baseados em ressonância magnética cardíaca, foram identificados vários parâmetros de PV com valores preditivos de taxas de sucesso de curto e longo prazo após a AC. Esses parâmetros incluíram variações tanto da anatomia PV (PV comum à esquerda, PVs 8,9,10, área ostial, índice de ovalidade8,11,12,13) quanto de seu entorno (cume intervenído8,14,15,16, espessura da cordilheira lateral esquerda8,9,17).
Embora a ecocardiografia 2D convencional não seja adequada para exibir e medir a maioria dos parâmetros acima, a ecocardiografia transesofágica tridimensional (3D TEE) parece ser uma ferramenta alternativa para visualizar os PVs, como demonstrado na literatura anterior dados18,19.
Além disso, o TEE 3D anterior ao PVI traz valor adicional em relação à CT ou ressonância magnética, pois não apenas fornece dados sobre características fotovoltaicas para o desenho processual, mas também esclarece se um trombo no apêndice atrial esquerdo (LAA) está presente. Esta investigação é especialmente importante antes do PVI. Ao mesmo tempo, o 3D TEE requer menos tempo, seu custo processual é baixo, e não expõe o paciente e a equipe médica à radiação.
No passado, vários tipos de CBs existiam com diferentes tamanhos, o que dificultava a extrapolação de como os vários parâmetros dos PVs influenciam a taxa de sucesso da CA. Hoje, o recém-introduzido CB de segunda geração é usado para CA, que só existe em um tamanho. Graças ao seu melhor efeito de resfriamento, o CB de segunda geração oferece um desempenho muito maior em relação ao CB20 de primeira geração, o que destaca ainda mais a importância da anatomia pv e do planejamento intervencionista antes do PVI.
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Protocol
Todos os pacientes assinaram consentimento informado antes do exame, de acordo com a aprovação do comitê de ética local (OGYÉI/12743/2018).
1. Preparação
- Iniciar o exame com a preparação do paciente: garantir pelo menos um estado de jejum de 4 horas, questionário sobre problemas com deglutição e doenças gastrointestinais conhecidas.
- Certifique-se de que o consentimento informado por escrito seja lido e assinado.
- Prepare uma linha intravenosa antes do exame.
- Posicione o paciente em posição de decúbito lateral esquerdo.
- Administrar sedação leve usando midazolam intravenoso (2,5-5 mgs).
- Monitore o ECG e a saturação de oxigênio.
2. Aquisição de imagens
- Visualização dos PVs esquerdos
- Insira a sonda no esôfago a aproximadamente 30-40 cm dos dentes da frente.
- Na posição superior (ou média) da sonda transoesofágica visualize o LAA usando aquisição de imagem 2D a 20-45°.
- Gire a sonda ligeiramente no sentido horário e altere a angulação de cristal para 60-80° para centralizar o LAA na imagem.
- Clique no botão de volume completo para aplicar a aquisição 3D de volume total.
- Ajuste a largura lateral e elevacional da imagem para exibir o LAA e o PV superior esquerdo. Isso melhora a visualização do cume lateral esquerdo.
- Otimizar a qualidade da imagem (ajustando a profundidade e o ganho, aplicando imagens harmônicas).
- Registo de uma batida (se possível, multibeat) com 2 ciclos cardíacos.
- Altere a angulação para aproximadamente 120° na imagem 2D para centralizar o LAA.
- Gire a sonda ligeiramente no sentido anti-horário e aplique anteflexão para visualizar a ostia dos PVs esquerdos.
- Aplique imagens codificadas por Doppler coloridas para confirmar que os PVs superiores e inferiores são visíveis.
- Clique no botão de volume completo para aplicar a aquisição 3D de volume total.
- Ajuste a largura lateral e elevacional da imagem para exibir os PVs esquerdos. Isso aumenta a visualização da ostia dos PVs superiores e inferiores esquerdos e da crista interveniçada.
- Controle a qualidade do conjunto de dados. Verifique o conjunto de dados gravado. Se o conjunto de dados não contiver os PVs superior e inferior, altere a posição do paciente inclinando-se ainda mais para a posição lateral e repita o procedimento a partir da etapa 2.1.8.
- Adquira conjuntos de dados de volume completo 3D dos PVs esquerdos: loop de uma batida (se possível, multibeat) com 2 ciclos cardíacos.
- Confirme a visibilidade da ostia PV cortando a imagem para o ostium PV superior ou inferior, respectivamente. O ostium PV inferior requer uma confirmação especificamente cuidadosa. Não é antialubridade, que algumas partes do ostium estão fora do conjunto de dados 3D devido a razões anatômicas, por exemplo, angulação ou proximidade com o transdutor.
- Caso a imagem não seja adequada para visualizar a estrutura fotovoltaica completa, repita o procedimento a partir da etapa 2.1.10. Altere a largura lateral ou elevatória do conjunto de dados 3D, se necessário.
- Visualização dos PVs certos
- Mude de volta para o modo 2D e concentre a imagem no LAA na posição da sonda esofágica superior (ou média) de 45°.
- Gire a sonda no sentido horário e mova a cabeça da sonda para a posição de pré-flexão para visualizar os PVs certos.
- Aplique imagens codificadas por Doppler coloridas para confirmar que os PVs superiores e inferiores são visíveis.
- Clique no botão de volume completo para aplicar a aquisição 3D de volume total.
- Ajuste a largura lateral e elevacional da imagem para exibir os PVs certos. Isso aumenta a visualização da ostia dos PVs superiores e inferiores direito e do cume interveniços. Esta imagem pode ser usada para identificar a presença de PVs supernumerários.
- Adquira conjuntos de dados de volume completo 3D dos PVs certos: loop de uma batida (se possível, multibeat) com 2 ciclos cardíacos.
- Confirme a visibilidade da ostia PV cortando a imagem para o ostium PV superior ou inferior, respectivamente. O ostium PV inferior requer uma confirmação especificamente cuidadosa. Não é incomum que algumas partes do ostium estejam fora do conjunto de dados 3D devido a razões anatômicas (por exemplo, angulação ou proximidade com o transdutor).
- Se o conjunto de dados não contiver os PVs superior e inferior, a posição do paciente deve ser alterada inclinando-se ainda mais para a posição certa, e o procedimento deve ser repetido a partir da etapa 2.2.1. Altere a largura lateral ou elevatória do conjunto de dados 3D, se necessário.
Reconstrução e medidas de imagem .3D 3
- Reconstrução multiplanar 3D offline
- Ativar o software de análise 3D em seu scanner ou estação de trabalho (Philips: ativar o software 3DQ no painel QApps; Tomtec: ativar a aplicação 4D Cardio-view 3; GE: ativar o software FlexiSlice).
- Selecione um quadro em fase diastólica para as medições. Para padronização, recomenda-se selecionar um período cronometrado para a onda T.
- Defina os dois planos perpendiculares à estrutura solicitada (cume lateral esquerdo ou cada Ostium de PVs) e ajuste a direção do plano enquanto o terceiro plano representa a visão facial da estrutura examinada.
- No painel esquerdo, selecione a opção de medição. A visão facial en é adequada para medidas (diâmetro, área, distância).
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Representative Results
Usando o protocolo de aquisição de imagem acima descrito, o primeiro passo é visualizar o apêndice atrial esquerdo (LAA) usando aquisição 2D (Figura 1). A sonda está na posição transoesofágica superior (ou média) a 20-45°. A imagem mostra o LAA. O cume lateral esquerdo e o PV superior esquerdo são exibidos a 60-80° (Figura 2), e então o conjunto de dados 3D é adquirido e confirmado através do corte do conjunto de dados, a fim de visualizar o LAA e o cume lateral esquerdo com o ostium pv superior esquerdo (Figura 3). Se o conjunto de dados não abrange toda a estrutura do LAA e da crista lateral esquerda, a aquisição da imagem é repetida ao alterar a angulação da sonda, flexão ou alteração da posição do paciente.
O próximo passo é visualizar os PVs esquerdos. A angulação da sonda é alterada para cerca de 120° para centralizar a imagem para o LAA, e então a sonda é girada ligeiramente no sentido anti-horário enquanto move a cabeça da sonda para a pré-flexão. Quando o ostium pv esquerdo é visível (Figura 4), a cor Doppler é usada para confirmar que tanto o PV superior quanto inferior é visível (Figura 5). Em seguida, o conjunto de dados 3D é adquirido e confirmado cortando a imagem para osstia PV superior e inferior esquerda com a crista intervenitiva (Figura 6). Se o conjunto de dados não abrange toda a estrutura do ostium PV esquerdo, a aquisição de imagem deve ser repetida ao alterar a angulação da sonda, flexão ou alterar a posição do paciente.
O próximo passo é a visualização dos PVs certos. A angulação da sonda é alterada para aproximadamente 45° para centralizar a imagem para o LAA, e então a sonda é virada ligeiramente no sentido horário enquanto move a cabeça da sonda para a pré-flexão. Quando o ostium PV direito é visível (Figura 7), a imagem codificada por Doppler é usada para confirmar que tanto o PV superior quanto inferior é claramente visível (Figura 8). Em seguida, o conjunto de dados 3D é adquirido e confirmado cortando a imagem para a ostia PV superior e inferior direita com a crista intervenitiva (Figura 9 e Figura 10). Se o conjunto de dados não abrange toda a estrutura dos PVs certos, a aquisição de imagem deve ser repetida ao alterar a angulação da sonda, flexão ou alterar a posição do paciente.
O próximo passo é preparar o conjunto de dados 3D offline e executar as medições. O conjunto de dados 3D selecionado é aberto em um software dedicado específico de plataforma ou independente de fornecedores para reconstrução multiplanar das imagens 3D. Primeiro, deve-se selecionar um período cronometrado para a onda T e, em seguida, dois planos perpendiculares são posicionados para a ostia PV. O terceiro plano representa a visão facial do ostium (Figura 11), adequado para medir dimensões (distâncias, área). Se os dois planos perpendiculares forem instalados no cume, as larguras dos cumes podem ser medidas.
Figura 1: vista 2D do apêndice atrial esquerdo a 22°.
Apêndice atrial esquerdo Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Visão 2D do apêndice atrial esquerdo a 75°.
(A) Apêndice atrial esquerdo; (B) Crista lateral esquerda; (C) Veia pulmonar superior esquerda Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Reconstrução 3D do cume lateral esquerdo e da veia pulmonar superior esquerda.
(A) Ostium da veia pulmonar superior esquerda; (B) Crista lateral esquerda; (C) Apêndice atrial esquerdo Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Visão 2D das veias pulmonares esquerdas a 122°.
(A) Veia pulmonar inferior esquerda; (B) Cume intervenído; (C) Veia pulmonar superior esquerda Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Imagem codificada por cores 2D das veias pulmonares esquerdas a 122° para confirmar o fluxo venoso pulmonar.
(A) Veia pulmonar inferior esquerda; (B) Veia pulmonar superior esquerda Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Reconstrução 3D das veias pulmonares esquerdas.
(A) Ostium da veia pulmonar inferior esquerda; (B) Cume intervenído; (C) Veia pulmonar superior esquerda; (D) Crista lateral esquerda; (E) Apendice de atrial esquerdo Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Visão 2D das veias pulmonares direitas a 45°.
(A) Veia pulmonar inferior direita; (B) Cume intervenído; (C) Veia pulmonar superior direita Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: 2D com imagem codificada por cores das veias pulmonares direitas a 45° para confirmar o fluxo venoso pulmonar.
(A) Veia pulmonar inferior direita; (B) Cume intervenído; (C) Veia pulmonar superior direita Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Reconstrução 3D das veias pulmonares direitas com foco na veia superior direita.
(A) Veia pulmonar superior direita; (B) Cume intervenído; (C) Veia pulmonar intermediária direita (exemplo para um padrão de drenagem supernumeroso no lado direito) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: Imagem de reconstrução 3D de veias pulmonares direitas inclinando o foco para o PV inferior direito.
(A) Veia pulmonar superior direita; (B) Cume intervenído; (C) Veia pulmonar intermediária direita (exemplo para padrão de drenagem supernumera no lado direito); (D) Veia pulmonar inferior direita Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 11: Multiplanar reconstruiu imagens 3D do ostium venoso pulmonar superior esquerdo.
(A,B) Dois aviões perpendiculares mostram o PV superior esquerdo longitudinalmente. As linhas pontilhadas representam os planos de corte. O azul foi montado no ostium do PV. (C) A visão de eixo curto mostra a visão en face da veia pulmonar superior esquerda; (D) conjunto de dados 3D com um plano de corte. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 12: Multiplanar reconstruiu imagens 3D da crista lateral esquerda e veia pulmonar superior esquerda.
(A) Apêndice atrial esquerdo (visão longitudinal – painel A; versões transversais – painel C); (B) Crista lateral esquerda (visão longitudinal – painel A; versão transversal – painel C); (A) Veia pulmonar superior esquerda (visão longitudinal – painel A; versões transversais – Painel C) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Aqui, demonstramos uma metodologia passo a passo para estudar os PVs, suas estruturas circundantes e características anatômicas com ecocardiografia 3D. O método descrito acima para imagens 3D dos PVs é um método facilmente padronizado, que fornece imagens 3D de alta qualidade na maioria dos pacientes adequadas para medições precisas. A ótima qualidade e orientação das imagens adquiridas são primordiais para a avaliação adequada da anatomia fotovoltaica. As imagens reconstruídas 3D melhoram a visualização do padrão de drenagem FOTOVOLTAICA e sua variabilidade anatômica, o que pode influenciar a taxa de sucesso do PVI com a CA.
A imagem 3D dos PVs supera as limitações técnicas da ecocardiografia transoesofágica 2D convencional e faz com que o método de ecocardiografia transoesofágica 3D permita substituir a ressonância magnética cardíaca ou a imagem de tomografia computadorizada de PVs antes do PVI, especialmente se as últimas técnicas de imagem não estiverem disponíveis.
O passo importante é mudar a posição do paciente durante o exame se a visibilidade dos PVs não for satisfatória. Essa modificação contribui para melhorar a visibilidade dos PVs. A exibição do PV inferior direito é a parte mais desafiadora deste método. Se algumas partes do ostium do PV estiverem fora do conjunto de dados 3D por razões anatômicas (por exemplo, angulação ou proximidade com o transdutor), a medição precisa do parâmetro pv não será possível, que é a limitação deste método.
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Disclosures
Os autores não relatam conflitos de interesse.
Acknowledgments
Este trabalho foi financiado pelo Fundo de Pesquisa do Governo Húngaro [GINOP-2.3.2.15-2016-00043, Szív-és érkutatási kiválóságözpont (IRONHEART)].
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4D Cardio-view 3 software | Tomtec Imaging Systems GmbH | ||
| Epiq 7G scanner | Philips | ||
| Q-Lab Software | Philips | ||
| X5-1 transducer | Philips | ||
| Vivid E95 Scanner | GE | ||
| 4Vc-D transducer | GE |
References
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