Summary
로봇 췌장 십이지장 절제술 (RPD)은 최근 몇 년 동안 고도로 표준화되어 왔으며 우측 간동맥이 대체 된 환자를 포함하여 췌장 두부암을 앓고있는 선별 된 환자에서 사용될 수 있습니다. 이 사례 보고서는 RPD에 대한 표준화되고 재현 가능한 기술을 설명하며, 여기에는 비정상적인 혈관 조직에 대한 네덜란드 LAELAPS-3 훈련 프로그램의 접근 방식이 포함됩니다.
Abstract
췌장암에 대한 로봇 췌장 십이지장 절제술 (RPD)은 어려운 절차입니다. 비정상적인 혈관구조는 기술적 난이도를 증가시킬 수 있다. 몇몇 연구는 대체되거나 비정상적인 우측 간동맥의 경우에 RPD의 안전성을 기술했지만, 접근법에 대한 상세한 비디오 설명은 부족하다. 이 사례 보고서는 오른쪽 간 동맥이 교체 된 경우 단계별 기술 비디오를 설명합니다. 58 세의 한 여성이 1.7cm 췌장 머리 덩어리의 우발적 인 발견을 제시했습니다. RPD는 다빈치 시(da Vinci Xi) 시스템을 사용하여 수행되었으며, 표본 추출 부위에서 로봇 보조 췌장- 및 간파티코-제주노절제술 및 개방 위장관-제주절제술을 수반한다. 수술 시간은 220 mL의 혈액 손실로 410 분이었다. 환자는 복잡하지 않은 수술 후 과정을 밟았으며 5 일 후에 퇴원했습니다. 병리학은 췌장 두부암을 밝혀냈다. RPD는 경험이 풍부한 외과 의사가 대량 센터에서 선택된 환자에서 수행 할 때 간동맥이 대체 된 경우 실현 가능하고 안전한 절차입니다.
Introduction
수술과 전신 요법의 조합은 절제가능한 췌장암 환자에서 기대 수명을 연장시키는 가장 효과적인 방법을 제공합니다1. 최근 몇 년 동안, 최소 침습성 췌장 십이지장 절제술에 대한 관심이 증가하여 수술의 영향을 줄이고 수술 후 회복을 향상시키는 것을 목표로하고 있습니다2.
로봇 췌장 십이지장 절제술 (RPD)은 복강경 검사, 손목 움직임 능력, 축소 된 움직임 및 향상된 3D 시력의 이점과 최소 침습적 접근 방식의 이점과 결합하여보다 정밀하고 향상된 수술 능력을 극복하는 것을 목표로합니다. RPD는 학습 곡선(3,4)과 연관되고; 숙련 된 단일 센터 연구는 수술 시간에 기반한 학습 곡선이 80 RPD 절차5 후에 극복되었다고보고했습니다. 전용 교육 프로그램은이 학습 곡선에 긍정적 인 영향을 줄 수 있습니다6. 피츠버그 대학 의료 센터 (UPMC) 그룹은 RPD5에 대한 교육 프로그램을 시행 한 후 개선 된 결과를 발견했습니다. 네덜란드에서는 RPD에 대한 LAELAPS-3 다중 센터 교육 프로그램이 UPMC 팀과 협력하여 네덜란드 췌장암 그룹 (DPCG)에 의해 시작되었으며 22 RPD 절차7 후에 극복 된 수술 시간을 기반으로 한 학습 곡선을 포함하여 좋은 결과를 보여주었습니다. 현재, 이것은 RPD에 대한 유럽 LEARNBOT 멀티 센터 교육 프로그램에 의해 뒤 따르고 있습니다.
비정상적인 간 혈관구조는 RPD를 앓고 있는 환자의 15-20%에 존재하며, 가장 일반적으로 대체된 우측 간동맥이며, 이는 절제술 단계8을 복잡하게 할 수 있다. 현재, 대체된 우측 간동맥을 가진 환자에서 RPD에 대한 구체적인 교재는 부족하다. 상세한 설명은 최적의 수술 전략을 준비하는 데 중요하며, 비정상적인 혈관을 검출하기위한 수술 전 영상의 중요성을 강조합니다. 비정상적인 간 혈관을 가진 RPD의 안전성은 이러한 절차가 대량 센터 6,8,9,10,11,12에서 일하는 특별히 훈련되고 숙련 된 외과 의사에 의해 수행되는 한 여러 연구에 의해 확인되었습니다.
이 사례 보고서는 네덜란드에서 수행되는 대체 된 우측 간동맥의 경우 RPD에 대한 단계별 기술적 접근 방식을 설명하고 보여 주며, 지속적인 (즉, LEARNBOT) 및 향후 교육 프로그램을 용이하게하기위한 것입니다. 암스테르담 UMC는 현재 연간 >40 RPD 절차를 수행하고 있으므로 LAELAPS-3 프로그램에 참여한 모든 네덜란드 센터와 마찬가지로 >20 RPD 절차2의 마이애미 지침 볼륨 컷 오프를 준수합니다. 설명 된 기술은 32 절차 (2019 년 11 월 이후)를 거쳐 표준화되었으며 총 115 건의 절차가 수행되었습니다 (2022 년 2 월까지).
기술된 접근법은 정상 및 비정상적 해부학 둘 다에 대해 재현가능하고 양립가능하며, 대체된 우측 간동맥을 위한 추가적인 단계를 포함한다.
58 세의 한 여성은 췌장 덕트 선암종에 대한 1.7cm 췌장 머리 질량 용의자의 우연한 발견을 제시했습니다. 수술 전 CT 스캔에서 먼 전이 및 림프절 관여가 확인되지 않았습니다. 그러나, CT-스캔은 우수한 장간막 동맥(SMA)으로부터 기원된 대체된 우측 간동맥을 밝혀냈다(도 1). 환자는 담낭 절제술의 병력, 체질량 지수 30 kg /m2를 가졌으며 ASA 1이었다. 췌장 덕트는 췌장의 목에서 3mm를 측정했고, 간 덕트는 의도 된 횡단 평면에서 7mm를 측정했습니다. 환자는 췌장 덕트 선암종에 대한 결정적인 수술 전 조직학적 진단이 이루어질 수 없었기 때문에 신아주반트 화학요법을 받지 않았다. 환자는 최소 침습적 접근법에 적합한 것으로 나타났다.
Protocol
본 프로토콜은 암스테르담 UMC의 윤리 지침을 따릅니다. 서면 및 구두 동의는이 기사의 출판을 위해 그녀의 의료 데이터 및 수술 비디오를 사용하기 위해 환자로부터 얻어졌다. 서면 동의서 사본은 이 저널의 편집장이 검토할 수 있습니다.
1. 수술 전 작업
- 종양의 정도에 대한 CT 스캔을 평가하고 비정상적인 혈관 구조를 확인하고 그에 따라 외과 적 접근법을 결정하십시오.
- BMI >35 kg /m2 및 문맥 정맥에서의 종양 침범 또는 혈관 재건이 필요한 우수한 장간막 정맥 및 유착이 가능한 이전의 주요 복부 수술과 같은 RPD에 대한 상대적 금기 사항을 확인하십시오.
참고 : 수술 팀이 충분한 경험 (즉, >80-100 RPD 경험)을 얻은 후에는 RPD 중에 혈관 재건을 수행 할 수 있습니다.
2. 설치
참고 : 절차는 두 명의 숙련 된 외과 의사, 즉 콘솔 외과 의사와 테이블 사이드 외과 의사가 수행합니다. 이 두 외과 의사는 절제 단계가 완료된 후 위치를 바꿀 수 있습니다. 또는 일부 센터에서는 테이블 사이드 외과 의사가 숙련 된 외과 동료, 거주자 또는 스크럽 간호사로 대체되는 접근법을보고합니다. 조언은 두 명의 외과 의사 접근 방식으로 전체 학습 곡선을 완성하는 것입니다.
- 환자 위치 지정
- 환자를 20° 좌기울기로 20° 역방향 트렌델렌부르크 위치에 놓고, 오른팔을 팔판에 내리고 왼팔을 납치한다. 왼쪽 다리가 수평 인 프랑스 위치의 하지를 부분 처리하여 테이블 사이드 외과 의사의 위치를 용이하게합니다.
- 압축 스타킹, 순차 압축 장치, 다리 용 온난화 장치 및 요로 카테터를 배치하십시오.
- 외과 의사 위치
- 클로로헥시딘을 바르고 멸균 박람회를 만듭니다.
- 첫 번째 외과 의사를 환자의 다리 사이에 놓고 두 번째 외과 의사를 왼쪽에, 조수를 환자의 오른쪽에 놓습니다.
- 폐렴복막과 트로카 측정
- 복강경으로 절차를 시작하십시오.
- 베레스 바늘을 팔머 지점에 놓아 CO2 폐렴복막 압력을 최대 10-12 mmHg까지 유도한다.
- 로봇과 테이블 사이드 외과 의사 트로카의 위치를 측정하고 표시하십시오. 카메라 포트를 늑골 여백에서 움빌리쿠스 오른쪽의 2-3cm 위치로 11-12cm로 표시합니다(그림 2).
- 비전 포트와 카메라 포트에서 7cm 떨어진 두 번째 12mm 포트 위치를 표시합니다.
- 카메라 포트의 왼쪽에 로봇 포트 7cm를 왼쪽 중포선(팔 4)에 표시하고 카메라 포트의 오른쪽에 로봇 포트를 오른쪽 중쇄 라인(팔 2)에 7cm로 표시합니다.
- 팔 2 트로카에서 팔 1, 7cm 두개골 측면의 로봇 포트를 표시하십시오.
- 포트 배치
- 비전 포트, 두 번째 12mm 포트 및 4개의 로봇 포트를 모두 표시된 위치에 놓습니다.
- 왼쪽 상단 사분면에 5mm 포트를 배치하고, 이를 통해 협착 (45 °) 뱀 간 수축기가 간 세그먼트 3-4 아래에 배치됩니다.
- 선택적으로, 경피 직선 바늘을 사용하여 테레스 인대를 두개골로 수축시킨다.
- 진단 복강경 검사 및 초기 동원
- 전이에 대한 전체 진단 복강경 검사를 수행하십시오.
3. 절제술
참고: 각 작동 단계 동안의 계측기 순서는 표 1에 나와 있습니다.
- 트레이츠의 인대
- 더 큰 오멘텀과 결장을 두개골화하십시오.
- Treitz의 인대의 왼쪽을 해부하여 십이지장의 가장 원위 부분과 대동맥에서 제주눔의 첫 번째 부분을 풀어줍니다.
- 동원 오름차순 결장
- 유문을 향한 더 큰 곡률을 따라 해부하고 상승하는 결장과 간 굴곡을 완전히 동원하여 안전한 uncinate 해부를 용이하게하십시오.
- 위염 인대를 해부하십시오.
- 도킹
- 로봇을 환자의 오른쪽 어깨 위에 위치시키고 이전에 배치된 트로카에 도킹합니다. 로봇 암 1에는 카디에르 포셉이 장착되고, 암 2에는 페네스팅 바이폴라 포셉이 장착되어 있고, 암 3에는 카메라가 장착되어 있으며, 암 4에는 소작 후크가 장착되어 있습니다. 테이블 사이드 외과 의사에는 무딘 팁 용기 씰링 장치가 장착되어 있습니다.
참고: 수술실 왼쪽으로 환자의 다리로 전체 수술대를 45° 회전하면 로봇이 오른쪽 어깨 위로 두개골로 들어가 로봇 옆의 3D 스크린을 위한 충분한 공간을 제공하고 스크럽 간호사에게 테이블이 있는 공간을 제공할 수 있습니다. 이러한 방식으로 테이블 사이드 외과 의사는 목 회전이 제한된 3D 화면을 편안하게 사용할 수 있습니다.
- 로봇을 환자의 오른쪽 어깨 위에 위치시키고 이전에 배치된 트로카에 도킹합니다. 로봇 암 1에는 카디에르 포셉이 장착되고, 암 2에는 페네스팅 바이폴라 포셉이 장착되어 있고, 암 3에는 카메라가 장착되어 있으며, 암 4에는 소작 후크가 장착되어 있습니다. 테이블 사이드 외과 의사에는 무딘 팁 용기 씰링 장치가 장착되어 있습니다.
- 오멘탈 부르사 (레서 삭)
- 위를 두개골로 후퇴시킵니다.
- 위상피 페디클 아래 약 2cm 아래에 위골 인대를 나눔으로써 난소 부르사 (lesser sac)를 엽니 다.
- 간 굴곡을 향한 동원을 계속하십시오.
- 코허 기동
- 왼쪽 신장 정맥까지 Kocher, 팔 1은 위장과 십이지장을 환자의 왼쪽으로 후퇴시킵니다.
- Treitz 결함의 인대를 통해 근위 제주눔을 오른쪽 초콜릭 상부 사분면으로 후퇴시킵니다 (재건 단계를위한 제준 루프의 생성).
참고 : 십이지장으로부터의 견인으로 인해 SMV의 가지가 찢어지는 것에주의하십시오. 견인은 결장을 환자의 왼쪽으로 후퇴시킴으로써 최소화 될 수 있습니다.
- 근위 제주눔의 횡단
- 제주눔을 60mm 혈관 선형 스테이플러로 췌장에서 약 10cm 원위 방향으로 횡단한다.
- 십이지장의 선형화
- 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 췌장 머리가 될 때까지 십이지장을 동원하십시오.
- 오른쪽 위 동맥의 해부 및 횡단 (RGA)
- 무딘 팁 용기 밀봉 장치를 사용하여 오른쪽 위 동맥을 동원, 클립 및 횡단시켰다.
- 원위 위장의 횡단
- 유문 직전에 원위 위를 골격화하십시오.
- 비위 튜브를 10cm 후퇴시키고 60mm 두께의 선형 스테이플러로 유문에 1-2cm 근위에있는 위를 횡단하십시오.
- 포털 해부
- 팔 1이 스테이플 라인을 오른쪽 아래 사분면으로 후퇴시켜 포털 해부를 시작합니다.
- 간동맥 림프절(8a)
- 림프절 스테이션 8a (간 동맥 림프절)를 확인하고, 동원하고, 추출 백에서 추출 (대안으로 : 수술 장갑의 손가락을 자르고), 병리학에 보냅니다.
- 일반적인 간 동맥을 동원하십시오.
- 위십이지장 동맥 (GDA)의 골격화 및 우측 간 동맥 대체
- 교체된 우측 간동맥과 GDA를 골격화한다. 두 용기 주위에 선박 루프를 배치하고 그림 3과 같이 수축 수단으로 클립으로 고정하십시오.
- 표본을 환자의 왼쪽으로 돌려 간-십이지장 인대를 오른쪽에서 시각화할 수 있도록 합니다. 로봇 팔 1을 사용하여 담낭의 목을 들어 올리고 교체 된 오른쪽 간 동맥을 동원하십시오. 선박 루프를 배치하고 클립으로 고정하십시오.
- 일반적인 간관의 해부 및 횡단
- 담즙 시스템을 해부하고 횡단하십시오. 그런 다음 일반적인 간관을 불독 사이의 차가운 가위로 횡단합니다 (또는 혈관 카트리지를 사용하여 스테이플링).
- GDA의 횡단
- 동맥 해부학이 확인 된 후, GDA를 시험 클램프하고 횡단하십시오.
- 60mm 혈관 선형 스테이플러를 사용하여 횡단하고 간동맥 측면에 두 개의 추가 금속 클립을 놓습니다.
- 췌장과 우수한 장간막 정맥의 노출.
- 췌장의 아래쪽 테두리를 노출하십시오.
- 췌장 터널링
- 췌장 아래에 넓은 터널을 만들고 무딘 팁 용기 밀봉 장치를 사용하여 췌장을 터널링하십시오.
- 췌장 횡단
- 혈관 루프로 췌장을 돌고, 클립으로 고정하고, 팔 1로 두개골로 후퇴하십시오.
- 투열 가위로 췌장을 횡단하되 투열요법으로 췌장덕트를 닫지 않도록 주의하십시오.
- 췌장덕트의 확인
- '차가운'횡단과 지혈에 대한 췌장 덕트를 확인하십시오.
- 가위를 무뚝뚝하게 사용하여 포르토 - 장간막 정맥을 췌장 머리에서 조심스럽게 동원하여 '중췌장'을 노출시킵니다.
- 언시네이트 프로세스
- 다음 세 단계로 해부합니다.
- 정맥 동원
- 췌장 목에서 우수한 장간막 정맥의 전체 복부 측면을 로봇 팔 4에 투열혈 후크를 사용하여 uncinate 과정까지 동원하십시오.
참고 : 오른쪽 위장 - 에피플로 정맥과 (잠재적으로) 오른쪽 결장 정맥을 관리하십시오.
- 췌장 목에서 우수한 장간막 정맥의 전체 복부 측면을 로봇 팔 4에 투열혈 후크를 사용하여 uncinate 과정까지 동원하십시오.
- 오른쪽 위장 - 에피플로익 정맥의 횡단
- 오른쪽 위장 에피플로익 정맥을 클립하고 무딘 팁 용기 밀봉 장치를 사용하여 클립 사이를 횡단합니다.
- SMA를 따라 해부
- 로봇 암 1을 사용하여 uncinate 과정에 가까운 십이지장을 환자 오른쪽 아래 사분면으로 후퇴시킵니다.
- 무딘 팁 용기 밀봉 장치를 사용하여 췌장 머리와 우수한 장간막 동맥 사이를 해부하십시오.
- 열등한 췌장 십이지장 동맥의 기원을 확인하고 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 횡단하기 전에 (금속) 클립으로 고정하십시오.
참고 : 첫 번째 제주 정맥 가지를 손상시키지 않도록주의하십시오.
- 오른쪽 간 동맥을 따라 해부
- 우수한 장간막 정맥과 포털 정맥을 따라 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 근접하게 해부하여 췌장 머리를 더 해부하십시오.
- 췌장 머리에서 유래 한 정맥 가지를 횡단하십시오. 무딘 팁 용기 밀봉 장치로 횡단하기 전에 우수한 측면 췌장 십이지장 정맥 (Belcher의 정맥)을 확인하고 클립하십시오.
참고 : 대체 된 오른쪽 간 동맥의 경우, 열등하고 우수한 췌장 십이지장 동맥은 해부학 적 변형을 가질 수 있습니다.
- 림프절제술 및 내분비
참고: 이 환자는 대체된 우측 간 동맥을 가지고 있기 때문에 포털 정맥과 오른쪽 간 동맥 뒤의 림프절을 별도로 해부해야 할 수도 있습니다.- 표본 (및 해당되는 경우 림프절)을 큰 엔도백에 넣으십시오.
- 엔도백을 오른쪽 아래 사분면에 놓습니다.
- 담낭 절제술 (해당되는 경우)
참고 :이 환자는 담낭 절제술의 병력이있었습니다. 그렇지 않으면 담낭 절제술은 해부 단계의 마지막 부분으로 수행됩니다.- 담낭을 별도의 엔도백에 넣고 이 (더 작은) 엔도백을 간 위에 올려 놓으십시오.
참고 : 담낭 절제술은 경험이 풍부한 외과 레지던트 또는 이전에 기본 로봇 훈련을 마친 동료에게 좋은 절차입니다.
- 담낭을 별도의 엔도백에 넣고 이 (더 작은) 엔도백을 간 위에 올려 놓으십시오.
4. 재건
- 드레인 배치
- 복부에 수술 용 배수구를 완전히 두십시오.
- Winslow를 통해 배수구 (1 번)를 놓고 배수구 끝을 엔도백 아래에 두어 왼쪽으로 멀리 후퇴시킵니다.
참고: 췌장 및 담관 해부학이 완료된 후, 이 배수구의 끝 부분은 팔 1의 로봇 포트를 통해 추출되어 두 해부학을 모두 배출합니다.
- 췌장 및 간장 - 제주노절제술
- 로봇 팔 1에 카디에르 포셉을 장착하십시오.
- 로봇 팔 2에 봉합사 절단이있는 대형 바늘 드라이버를 장착하십시오.
- 로봇 팔 4에 큰 바늘 드라이버를 장착하고 두 장내 모두에 대해 단극 곡선 가위로 전환하십시오.
- 제주 루프를 설정하십시오.
- 췌장 - jejunostomy (PJ)
- 변형 된 Blumgart 기술에 따라 두 층, 종단 간 좌우, 덕트 대 점막 방법으로 PJ를 수행하십시오.
- 마트라스
- 세 개의 2-0 18cm 실크 매트리스 봉합사를 놓습니다. 절단 여백에서 약 1cm 떨어진 전체 췌장을 통해 췌장의 두개골 쪽에서 2-0 실크 봉합사를 운전하십시오.
- 봉합사를 두개골에서 꼬리 위치로 제주눔을 통해 운전하십시오. 바늘을 췌장을 통해 전방 평면쪽으로 다시 돌리고 팔 1로 양쪽 끝을 잡으십시오.
- 췌장 덕트 주위의 췌장의 중앙 위치에서이 작업을 반복하고 팔 1로 잡으십시오.
- 마지막으로 췌장의 꼬리 위치에서 이것을 반복하십시오.
- 봉합사를 췌장의 꼬리 위치에 묶으십시오.
- 7 프랑스어 6cm 단일 루프 비뇨기과 스텐트를 췌장 덕트에 넣으십시오. 봉합사를 췌장의 중앙 위치에 묶고 묶은 후 스텐트를 제거하십시오.
참고: 췌장덕트를 봉합하지 않도록 부드럽게하십시오. - 마지막으로 봉합사를 췌장의 두개골 쪽에 묶고 봉합사에 모든 바늘을 남겨 두십시오.
- 덕트-점막(DTM)
- 팔에 투열 가위로 장 절제술을 시행하십시오 4.
- 3 내지 5개의 후벽 5-0(폴리다이옥사논) PDS 8 cm 덕트-점막 봉합사를 8시 위치로 시작해서 놓는다. 팔 1로 양쪽 끝을 뒤로 젖히십시오.
- 췌장 덕트 스텐트를 교체하십시오. 이것은 좁은 췌장 덕트의 경우 전방 봉합사로 덕트가 우발적으로 닫히는 것을 방지하는 데 사용할 수 있습니다.
- 이제 3-5 전방 5-0 PDS 8cm 봉합사를 배치하고 처음에는 묶지 않고 (종종 좁은) 덕트에서 최적으로 볼 수 있도록하십시오.
- 배치 후 모든 PDS 봉합사를 묶습니다.
- 버트 트레스
- PJ의 전방 층에 대해 이전에 후부 층에 사용 된 동일한 세 개의 실크 바늘을 재사용하십시오.
- 봉합사를 모서리의 비스듬한 방향과 중간에 횡방향으로 제주눔을 통해 구동하고 이들을 묶어 문합을 완료하십시오.
참고 : jejunum이 췌장에서 "겹치는"것이 중요합니다.
- 간절제술 (HJ)
- PJ와 HJ 사이에 약 10cm의 루프를 만듭니다.
- 팔 4에 투열 가위를 사용하여 창자 antimesenteric을 엽니 다.
- 8-10 개의 중단 된 5-0 PDS 8cm 봉합사 또는 4-0 개의 철조망 15cm 봉합사를 실행하는 두 개를 사용하여 단층 해부학을 수행하십시오. 두 기술 모두 아래에 설명되어 있습니다.
- 실행 기술
- 단극 곡선 가위를 사용하여 장 절제술을 수행하십시오.
- 첫 번째 철조망 봉합사를 7시 방향(담관 안쪽 바깥쪽)에 고정시킵니다. 봉합의 첫 번째 cm에 후크가 없기 때문에 정박 할 때 봉합사를 두 번 실행하십시오.
- 두 번째 철조망 봉합사를 9시 방향 위치 (담관 외부 인)에 고정시키고 다시 두 번 고정하고 팔 1로 매달립니다.
- 뒷줄의 봉합사를 3시 방향으로 돌립니다.
- 뒷줄의 봉합사를 3시 방향으로 돌립니다.
- 두 개의 철조망 봉합사를 묶어 문합술을 완료하십시오.
- 담즙 누출 가능성을 확인하기 위해 HJ 해부학에 거즈를 놓습니다.
참고: 후크로 인한 천공을 방지하기 위해 두꺼운 담관 벽에만 철조망 봉합사를 사용하십시오.
- 중단 된 기술
- 후부 봉합사를 배치하는 것으로 시작하십시오.
- 6시 방향의 뒷줄에서 시작하여 넥타이를 매고 양쪽에 봉합사 2 개를 놓고 넥타이를 매십시오.
- 봉합사를 모서리에 놓고 넥타이를 매십시오.
- 전방 줄에 봉합사를 놓고 묶어 문합술을 완료하십시오.
- 담즙 누출 가능성을 확인하기 위해 HJ 해부학에 거즈를 놓습니다.
참고 : 얇은 담관 벽의 경우 제주눔과 담낭 침대 사이에 스테이 봉합사가 배치 될 수 있습니다.
- 위미제절제술(GJ) 준비
- 60cm 길이의 철조망 봉합사 (바늘 포함)의 한쪽 끝을 소개하고 HJ의 레버에서 팔 1로 잡으십시오.
- 로봇 팔 2, 4를 사용하고 봉합사와 함께 창자에서 60cm를 '걷다'.
- 제주눔에 두 개의 실크 마킹 스티치를 놓고 GJ의 올바른 장 위치를 표시하십시오 : 근위 측의 이중 끝 ( 'double = 십이지장')과 단일 원위 원위.
- 복강경 조수에 의해 오멘툼과 메조 콜론 세팔라드를 반영하고 제주 루프와 두 봉합사를 찾습니다.
- 루프를 팔 1로 잡고 왼쪽 끝 봉합사가있는 위 옆에 놓습니다.
- 이 루프를 스테이프 드 된 위 끝의 후부 표면에 체재 봉합사로 봉합하십시오.
- 드레인 추출
- 담즙 누출이 있는지 HJ의 거즈를 확인하고 제거하십시오.
- 로봇 암 1을 제거합니다. 복강경 파악기를 사용하여 이전에 배치 된 드레인 # 1의 끝 부분을 추출하고 피부에 고정하십시오.
- 인대 패치 및 복강경 파악기
- 동원하고 위십이지장 동맥 (GDA) 그루터기와 PJ 사이의 포털 정맥 위에 둥근 인대를 배치하십시오.
- 엔도백의 양쪽 끝을 클립으로 고정하고 두 개의 복강경 파악기로 이것과 위장관 제주노토미 위치를 잡으십시오.
- 간 수축기를 제거하십시오.
- 도킹 해제
- 트로카에서 로봇의 도킹을 해제하고 수술대에서 로봇을 분리합니다.
- 위제절제술 및 표본 추출
- 왼쪽 상부 사분면의 근육을 절약하는 횡단 절개를 5mm 트로카에서 내측으로, 직장 외피를 통해 만듭니다.
- 중간 핸드 포트를 도입하고 두 엔도백을 모두 추출하십시오.
- 위제주절제술 부위를 추출한다.
- PDS 3-0 봉합사를 실행하여 단층 위제절제술(GJ)을 수행합니다. 이것은 어린이 유형 해부학입니다.
- 장절제술 및 GJ 해부학
- 위 쪽의 스테이플 라인을 제거하고 제주눔에서 장 절제술을 시행하십시오.
- 해부학의 후방과 전방 벽을 달리기 방식으로 봉합하십시오.
- 원심 마킹
- 필요한 경우 naso-jejunal 먹이 튜브의 내시경 배치를 용이하게하기 위해 제주눔의 원심성 사지에 문신 블루 2 mL를 주입하십시오 ( '파란색은 당신을위한 것입니다').
- 횡단, 근육 절약, 절개를 통해 GJ를 수행하십시오.
참고 : GJ는 손으로 꿰매어 놓은 전치, 종단 간 문합 술입니다.
5. 폐쇄
- 추출 사이트 폐쇄
- 두 개의 단일 바늘 PDS 2-0 봉합사를 사용하여 근막을 두 층으로 닫습니다.
- 드레인 배치 #2
- GJ 해부학을 복강경으로 다시 보충하고 확인하십시오. 흡입을 사용하여 액체를 제거하십시오.
- 로봇 트로카 4를 통해 드레인 #2를 간 세그먼트 3 아래까지 놓고 고정하십시오.
- 트로카 사이트 폐쇄
- 모든 12mm 트로카 부위와 피부의 근막을 피내 닫으십시오.
6. 수술 후 관리
- 다음날 아침 06:00시에 비위 튜브를 닫으십시오. 보존이 <200 mL인 경우, 4 시간 후에 제거하고 72 시간 동안 부드러운 액체 식단으로 시작하십시오.
- 첫째 날과 셋째 날에 아밀라아제 드레인을 평가하고, 셋째 날과 넷째 날에 혈청 CRP를 평가한다.
- 수술 후 첫 번째 날에 감독 된 걷기를 시작하십시오.
- CRP가 적어도 10 %로 셋째 날과 네 번째 날 사이에 감소하지 않으면 CT 복부를 수행하십시오.
- 모든 의료 또는 외과 적 합병증이 완전히 관리되면 환자를 퇴원시킵니다.
- 아밀라아제가 정상 혈청 아밀라아제의 상한치의 세 배 미만이고 생산량이 250 mL/24 시간 미만일 때 배수구를 제거하십시오.
Representative Results
일상적인 작업 동안, 췌장 CT-스캔은 우수한 장간막 동맥 (SMA)에서 기원한 대체된 우측 간동맥을 밝혀냈다 (그림 1). 대체된 우측 간동맥을 포함하는 간인대에 사용되는 혈관 루프는 도 3에 도시되어 있다.
각 작동 단계 동안의 계기 순서는 표 1 에 나와 있으며 재료 표에 명시되어 있습니다.
대표적인 결과는 표 2에 나타내었다. 수술 시간은 410 분 (절제술과 해부학 상 사이의 15 분 휴식 포함)이었고 220 mL의 측정 된 수술 내 혈액 손실이있었습니다. 수술 후 과정은 눈에 띄지 않았으며 수술 후 입원 기간은 합병증없이 총 XNUMX 일간의 입원 기간이었습니다. 구강 섭취는 넷째 날에 정상적인 식단으로 이틀 후에 가능했습니다. 환자는 수술 후 첫 번째 날에 걷기 시작했고 셋째 날에는 이것을 200m로 확장했습니다. 수술 후 셋째 날의 이른 아침에, 드레인 아밀라아제는 낮았고 (86 U / L) 배수구가 제거되었습니다. 환자는 수술 후 이틀 후 다섯째 날에 퇴원했다.
병리학 평가는 두부암의 1.7cm 선암종을 밝혀냈다. 절제 마진은 >3mm 마진을 갖는 미세 라디칼 (R0)이었고 회수 된 17 개의 림프절 중 5 개는 종양에 대해 양성이었다. 환자는 무작위 시험의 일환으로 아주반트 화학요법 카페시타빈으로 시작했다.
그림 1 : 대체 된 오른쪽 간 동맥을 포함한 간 혈관의 3D 재구성은이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
빨간색: 동맥계
반투명 노란색: 췌장 덕트
반투명 녹색: 담즙계
반투명 블루/퍼플: 포털 시스템
반투명 백색: 췌장 조직
그림 2: 포트 배치 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
파란색: 8mm 로봇 포트
빨간색: 12mm 복강경 포트
녹색: 간 리트랙터용 5mm 포트
화살표: 움빌리쿠스
그림 3 : 혈관 루프 간 인대는이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 사용된 악기 | |||||
| 로봇 | 복강경 | ||||
| (콘솔 외과 의사) | (보조 외과 의사) | ||||
| 수술 단계 | 팔 1 | 팔 2 | 팔 4 | ||
| 2.5 동원 | 카디에르 포셉 | 페네스트 바이폴라 포셉 | 영구 소작 후크 | 씰링 장치, 흡입, 클립 어플리어, 스테이플러 | |
| 3.10 포털 해부 | 카디에르 포셉 | 페네스트 바이폴라 포셉 | 영구 소작 후크 | 씰링 장치, 흡입, 클립 어플리어, 스테이플러 | |
| 3.17 췌장 목 횡단 | 카디에르 포셉 | 페네스트 바이폴라 포셉 | 단극 곡선 가위 | 씰링 장치, 흡입, 클립 어플리어 | |
| 2.18-2.23 췌장머리 해부 | 카디에르 포셉 | 페네스트 바이폴라 포셉 | 카디에르 포셉 | 씰링 장치, 흡입, 클립 어플리어 | |
| 4.1 드레인 배치 | 카디에르 포셉 | 페네스트 바이폴라 포셉 | 카디에르 포셉 | Fenestrated grasper | |
| 4.4-4.5 PJ 및 HJ | 증권 시세 표시기 | 카디에르 포셉 | 큰 바늘 드라이버 | 봉합사 절단이있는 대형 바늘 드라이버 | Fenestrated grasper |
| 증권 시세 표시기 | 카디에르 포셉 | 큰 바늘 드라이버 | 봉합사 절단이있는 대형 바늘 드라이버 | Fenestrated grasper | |
| 4.10 표본 추출 | GJ 준비 | 카디에르 포셉 | 큰 바늘 드라이버 | 카디에르 포셉 | Fenestrated grasper |
표 1: 각 작동 단계 동안의 계기 순서
| 변수 | 결과 |
| 수술 중 | |
| 작동 시간, 분 | 410 |
| 절제술, 분 | 202 |
| 재구성, 분 | 179 |
| 수술 중 혈액 손실, mL 추정 | 220 |
| 수술 | |
| 클라비엔-딘도 합병증 등급 | 0 |
| 드레인 제거, 수술 후 일 | 3 |
| 수술 후 입원, 일 | 5 |
| 병리학 적 진단 | 두부암의 선암종 |
| 범례: 작동 시간은 단계 2.3-5.3, 절제술은 단계 3-3.25, 재구성은 단계 4-4.13을 포함한다 | |
표 2: 대표 결과
Discussion
이 사례 보고서는 마이애미 지침2에 따라 연간 20 RPD 절차의 연간 볼륨을 가진 대량 센터의 숙련 된 외과 의사가 선택한 환자에서 수행 할 때 우측 간 동맥이 대체 된 경우 RPD를 수행 할 수 있음을 보여줍니다. RPD는 최소한의 침습적 접근의 이점과 향상된 3D 비전 및 관절 기구의 사용 및 손목 운동의 고유한 가능성을 결합합니다. 또한, 외과 의사의 큰 외부 움직임은 "로봇 손"의 제한된 내부 움직임으로 축소됩니다. 이것은 인체 공학을 향상시켜 외과 의사가 제한된 공간에서 기술적으로 어려운 절차를 수행 할 수있는 정밀도와 능력을 향상시킵니다.
가장 일반적으로 대체 된 우측 간 동맥 인 비정상적인 혈관 구조는 RPD8의 절제 단계의 기술적 어려움을 증가시킬 수 있습니다. 대체 된 오른쪽 간 동맥은 췌장 머리를 해부하고 적절한 림프절 해부를 수행하는 것이 더 어려워 질 수 있습니다. 비정상적인 간 동맥의 손상은 담관 및 간 허혈을 유도할 수 있다13,14. 대체된 우측 간동맥을 가진 환자에서 RPD의 안전성은몇몇 연구에 의해 9,10에 의해 입증되었다. 수술 전 영상에 대한 적절한 설명은 대체된 간 동맥 또는 체강 줄기 협착증과 같은 다른 동맥 이상과 같은 비정상적인 혈관화를 확인하는 데 필수적입니다. 수술 중에 교체 된 오른쪽 간 동맥을 조기에 확인하고 췌장 머리와 림프절 수확의 안전한 해부를 용이하게하기 위해 혈관 루프를 사용하여 동맥을 원형으로 돌리고 수축시키는 것이 중요합니다.
개방형 접근법에 비해 로봇 접근법의 한계 중 하나는 햅틱 피드백의 손실입니다 2. 또한, 로봇 접근법은 더 많은 비용이 드는 접근 방식이지만, 기능 회복 시간 단축과 입원 기간 단축은이15를 부분적으로 보완 할 수 있습니다. 마지막으로, 공개 접근법과 비교하여 RPD의 우월성을 제안하기 위해 현재까지 무작위 시험이 수행되지 않았습니다. RPD 대 OPD의 잠재적 인 개선 된 임상 및 종양학 결과는 하이델베르크 16 및 존스 홉킨스 의학 연구소 (Johns Hopkins Medical Institutes)의 두 가지 진행중인 임상 시험과 최소 침습적 췌장 수술 (E-MIPS)4,5,17에 관한 유럽 컨소시엄과 같은 향후 무작위 시험에서 연구되어야합니다.
이 사례 보고서는 우측 간동맥이 대체된 환자에서 췌장두부암에 대한 RPD를 보여주고 수술 기술을 상세히 기술하였다. 결론적으로, 췌장 두부암에 대한 RPD는 경험 많은 외과 의사가 수행 할 때 (22 사례7 이후 첫 번째 학습 단계를 극복 한 후) 대량 센터에서 수행 할 때 대체 된 오른쪽 간 동맥의 경우 실현 가능한 절차이며, 마이애미 가이드 라인의 조언에 따라 연간 센터 당 20 연간 절차2.
Disclosures
M.J.W Zwart, L.R. Jones 및 M.G. Besselink는 로봇 췌장 두이층 절제술을위한 유럽 LEARNBOT 교육 프로그램을 위해 직관적 인 자금을 받았습니다. (Grant Reference꞉ 비디오 데이터 뱅크, 다빈치 시뮬레이터 및 로봇 생물 조직 해부학을 사용하여 임상 결과에 대한 로봇 췌장 십이지장 절제술을위한 유럽 교육 프로그램의 영향 (LEARNBOT) : 범 유럽 예비 연구) 및 MEH는 로봇 보조 췌장 수술의 안전한 구현에 대한 연구를 위해 직관적 인 자금을 지원받았습니다.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen 및 O.R. Buschhave는 공개 할 이해 상충이나 재정적 인 관계가 없습니다.
Acknowledgments
우리는 네덜란드 췌장암 그룹 - LAELAPS-3 프로그램에서 로봇 췌장 수술에서 우리를 지원하고 훈련 한 Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi 및 Herbert Zeh III를 인정하고 싶습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm - 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm - 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
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