Summary
Robotik pankreatoduodenttomi (RPD) son yıllarda oldukça standartlaştırılmıştır ve sağ hepatik arter yerine geçenler de dahil olmak üzere pankreas başı kanseri olan seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Bu olgu sunumunda, Hollanda LAELAPS-3 eğitim programının anormal bir vaskülatüre yaklaşımını içeren RPD için standartlaştırılmış ve tekrarlanabilir bir teknik tanımlanmaktadır.
Abstract
Pankreas kanseri için robotik pankreatoduodenektomi (RPD) zorlu bir prosedürdür. Anormal vaskülatür teknik zorluğu artırabilir. Birçok çalışma, değiştirilen veya anormal bir sağ hepatik arter durumunda RPD'nin güvenliğini tanımlamıştır, ancak yaklaşımın ayrıntılı video açıklamaları eksiktir. Bu olgu sunumunda, sağ hepatik arterin değiştirilmesi durumunda adım adım teknik bir video açıklanmaktadır. 58 yaşında kadın hasta 1.7 cm'lik pankreas kafa kitlesinin tesadüfi olarak saptanması ile başvurdu. RPD, da Vinci Xi sistemi kullanılarak gerçekleştirildi ve örnek ekstraksiyon bölgesinde robotik yardımlı pankreatiko ve hepatiko-jejunostomi ve açık gastro-jejunostomi içerir. Ameliyat süresi 220 mL kan kaybı ile 410 dakika idi. Hastanın komplike olmayan postoperatif seyri vardı ve 5 gün sonra taburcu edildi. Patolojide pankreas kafa kanseri saptandı. RPD, deneyimli cerrahlar tarafından yüksek hacimli merkezlerde seçilmiş hastalarda uygulandığında karaciğer arterinin değiştirilmesi durumunda uygulanabilir ve güvenli bir prosedürdür.
Introduction
Cerrahi ve sistemik tedavinin kombinasyonu, rezektabl pankreas kanserli hastalarda yaşam beklentisini uzatmanın en etkili yolunu sağlar1. Son yıllarda, minimal invaziv pankreatoduodenektomiye olan ilgi, cerrahinin etkisini azaltmayı ve böylece postoperatif iyileşmeyi arttırmayı amaçlayanartmıştır 2.
Robotik pankreatoduodenektomi (RPD), laparoskopi ile yapılan tavizlerin üstesinden gelmeyi, bilek hareketlerinin, küçültülmüş hareketlerin ve gelişmiş 3D görmenin yeteneğinin, daha hassas ve gelişmiş cerrahi yetenek için minimal invaziv yaklaşımın faydalarıyla birlikte üstesinden gelmeyi amaçlamaktadır. RPD bir öğrenme eğrisi 3,4 ile ilişkilidir; deneyimli bir tek merkezli çalışmada 80 RPD prosedüründen sonra ameliyat süresine dayalı öğrenme eğrisinin aşıldığının bildirilmiştir5. Özel bir eğitim programının bu öğrenme eğrisi üzerinde olumlu bir etkisi olabilir6. Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi (UPMC) grubu, RPD5 için bir eğitim programının uygulanmasından sonra daha iyi sonuçlar buldu. Hollanda'da, RPD için LAELAPS-3 çok merkezli eğitim programı, Hollanda Pankreas Kanseri Grubu (DPCG) tarafından UPMC ekibi ile işbirliği içinde başlatıldı ve 22 RPD prosedüründen sonra üstesinden gelinen ameliyat süresine dayanan bir öğrenme eğrisi de dahil olmak üzere iyi sonuçlar gösterdi7. Şu anda, bunu RPD için Avrupa LEARNBOT çok merkezli eğitim programı izlemektedir.
Aberrant hepatik vaskülatür, RPD uygulanan hastaların% 15-20'sinde bulunur, en sık rezeksiyon fazı8'i komplike hale getirebilecek bir sağ hepatik arter değiştirilir. Şu anda, sağ hepatik arteri değiştirilen hastalarda RPD için spesifik öğretim materyali eksiktir. Ayrıntılı açıklamalar, optimal bir cerrahi strateji hazırlamak için çok önemlidir ve ayrıca herhangi bir anormal vaskülatürü tespit etmek için preoperatif görüntülemenin önemini vurgulamaktadır. Anormal hepatik vaskülatür ile RPD'nin güvenliği, bu prosedürler 6,8,9,10,11,12 yüksek hacimli merkezlerde çalışan, özel olarak eğitilmiş ve deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığı sürece çeşitli çalışmalarla doğrulanmıştır.
Bu olgu sunumu, Hollanda'da gerçekleştirilen ve devam eden (yani LEARNBOT) ve gelecekteki eğitim programlarını kolaylaştırmayı amaçlayan, değiştirilen bir sağ hepatik arter durumunda RPD'ye adım adım teknik bir yaklaşımı açıklamakta ve göstermektedir. Amsterdam UMC şu anda yılda >40 RPD prosedürü uygulamaktadır ve bu nedenle LAELAPS-3 programına katılan tüm Hollanda merkezlerinde olduğu gibi, Miami kılavuz >20 RPD prosedürleri2'nin hacim kesintisine uygundur. Tanımlanan teknik, 32 prosedürden sonra (Kasım 2019'dan beri) standartlaştırıldı ve toplam 115 prosedür gerçekleştirildi (Şubat 2022'ye kadar).
Tarif edilen yaklaşım hem normal hem de anormal anatomi için tekrarlanabilir ve uyumludur ve değiştirilen sağ hepatik arter için ek adımlar içerir.
58 yaşında kadın hasta, pankreas duktal adenokarsinomu şüphelisi olan 1.7 cm'lik pankreas kafa kitlesi bulgusu ile başvurdu. Preoperatif BT taramasında uzak metastaz ve lenf nodu tutulumu saptanmadı. Bununla birlikte, BT taramasında superior mezenterik arterden (SMA) kaynaklanan yedek bir sağ hepatik arter saptandı (Şekil 1). Kolesistektomi öyküsü olan hastanın vücut kitle indeksi 30 kg/m2 idi ve ASA 1 idi. Pankreas kanalı pankreasın boynunda 3 mm, hepatik kanal ise amaçlanan transeksiyon düzleminde 7 mm ölçüldü. Pankreas duktal adenokarsinomunun kesin preoperatif histolojik tanısı konulamadığı için hastaya neoadjuvan kemoterapi verilmedi. Hasta minimal invaziv bir yaklaşım için uygun görünüyordu.
Protocol
Mevcut protokol, Amsterdam UMC'nin etik kurallarına uymaktadır. Tıbbi verilerinin ve ameliyat videosunun bu makalenin yayınlanmasında kullanılması için hastadan yazılı ve sözlü onam alınmıştır. Yazılı onayın bir kopyası bu derginin Genel Yayın Yönetmeni tarafından incelenmek üzere mevcuttur.
1. Preoperatif tetkik
- BT taramasını tümörün kapsamı açısından değerlendirin ve herhangi bir anormal vaskülatürü kontrol edin ve buna göre cerrahi bir yaklaşım belirleyin.
- VKİ >35 kg/m2 ve portal vende tümör tutulumu veya vasküler rekonstrüksiyon gerektiren superior mezenterik ven ve olası adezyonlarla birlikte önceki majör abdominal cerrahi gibi RPD için göreceli kontrendikasyonları kontrol edin.
NOT: Cerrahi ekip yeterli deneyime sahip olduğunda (yani, >80-100 RPD'leri deneyimlediğinde) RPD sırasında vasküler rekonstrüksiyon yapmak mümkündür.
2. Kurulum
NOT: İşlem iki deneyimli cerrah tarafından gerçekleştirilir: konsol cerrahı ve masa başı cerrahı. Bu iki cerrah, rezeksiyon aşaması tamamlandıktan sonra pozisyon değiştirebilir. Alternatif olarak, bazı merkezler masa başı cerrahının deneyimli bir cerrahi arkadaş, asistan veya fırçalama hemşiresi ile değiştirildiği bir yaklaşım bildirmektedir. Tavsiye, iki cerrahlı bir yaklaşımla tam öğrenme eğrisini tamamlamaktır.
- Hasta konumlandırma
- Hastayı 20° sola eğilmiş, sağ kolu bir kol tahtasına indirilmiş ve sol kolu kaçırılmış olarak sırtüstü 20° ters Trendelenburg pozisyonuna getirin. Masa başı cerrahının pozisyonunu kolaylaştırmak için alt ekstremiteleri Fransız pozisyonunda sol bacak yatay olarak ayırın.
- Kompresyon çoraplarını, sıralı kompresyon cihazını, bacaklar için ısıtma cihazını ve idrar kateterini konumlandırın.
- Cerrah pozisyonu
- Kloroheksidin uygulayın ve steril bir sergi oluşturun.
- İlk cerrahı hastanın bacakları arasında, ikinci cerrahı sol tarafta, asistanı ise hastanın sağ tarafında konumlandırın.
- Pnömoperitoneum ve trokar ölçümü
- Prosedürü laparoskopik olarak başlatın.
- 10-12 mmHg'ye kadar CO2 pnömoperitoneum basıncını indüklemek için Palmer'ın noktasına bir Veress iğnesi yerleştirin.
- Robot ve masa başı cerrah trokarlarının konumunu ölçün ve işaretleyin. Kamera portunu kostal kenar boşluğundan göbek boşluğundan 2-3 cm sağa doğru 11-12 cm uzağa doğru işaretleyin (Şekil 2).
- Görüntü bağlantı noktasını ve ikinci 12 mm bağlantı noktası konumunu kamera bağlantı noktasından 7 cm uzakta işaretleyin.
- Kamera portunun 7 cm solunda sol orta klaviküler çizgide (kol 4) bir robotik portu ve sağ midklaviküler çizgide (kol 2) kamera portunun 7 cm sağında bir robotik portu işaretleyin.
- Robot portunu kol 1, kol 2 trokardan 7 cm kraniyo-lateral için işaretleyin.
- Bağlantı noktası yerleşimi
- Görüş portunu, ikinci 12 mm portu ve 4 robotik portun tamamını işaretli konumlara yerleştirin.
- Sol üst kadrana, içinden açılı (45 °) bir yılan karaciğeri retraktörünün karaciğer segmenti 3-4'ün altına yerleştirildiği 5 mm'lik bir port yerleştirin.
- İsteğe bağlı olarak, Teres ligamentini perkütan düz bir iğne kullanarak kraniyal olarak geri çekin.
- Tanısal laparoskopi ve ilk mobilizasyon
- Metastazlar için tam tanısal laparoskopi yapın.
3. Rezeksiyon
NOT: Her ameliyat adımı sırasında aletlerin sırası Tablo 1'de görülmektedir.
- Treitz Ligamenti
- Daha büyük omentum ve kolon krinayalize eder.
- Duodenumun en distal kısmını ve jejunumun ilk kısmını aorttan kurtarmak için Treitz ligamentinin sol tarafını diseke edin.
- Mobilizasyon yükselen kolon
- Pilora doğru daha büyük eğrilik boyunca diseksiyon yapın ve güvenli unsinat diseksiyonu kolaylaştırmak için yükselen kolonu ve hepatik flektürü tamamen harekete geçirin.
- Gastrokolik ligamenti diseke edin.
- Takma
- Robotu hastanın sağ omzunun üzerinden önceden yerleştirilmiş trokarlara yerleştirin ve sabitleyin. Robot kolu 1 kadier forseps ile donatılmıştır, kol 2 federe bipolar forseps ile donatılmıştır, kol 3 kamera ile donatılmıştır ve kol 4 koter kancası ile donatılmıştır. Masa başı cerrahı, künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı ile donatılmıştır.
NOT: Ameliyathanede hastanın bacakları sola gelecek şekilde tüm ameliyat masası 45° döndürülürse, robot, robotun yanındaki 3D ekran için yeterli alan sağlamak ve fırçalama hemşiresine bir masa ile yer sağlamak için sağ omzun üzerinden kraniyal olarak girebilir. Bu sayede masa başı cerrahı, sınırlı boyun rotasyonu ile 3D ekranı rahatça kullanabilir.
- Robotu hastanın sağ omzunun üzerinden önceden yerleştirilmiş trokarlara yerleştirin ve sabitleyin. Robot kolu 1 kadier forseps ile donatılmıştır, kol 2 federe bipolar forseps ile donatılmıştır, kol 3 kamera ile donatılmıştır ve kol 4 koter kancası ile donatılmıştır. Masa başı cerrahı, künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı ile donatılmıştır.
- Omental bursa (Küçük kese)
- Mideyi kraniyal olarak geri çekin.
- Gastrokolik ligamenti gastroepiploik pedikülün yaklaşık 2 cm altına bölerek omental bursayı (küçük kese) açın.
- Hepatik fleksura doğru mobilizasyona devam edin.
- Kocher manevrası
- Kocher sol böbrek damarına kadar, kol 1 ise mide ve duodenumu hastanın soluna doğru geri çekiyor.
- Proksimal jejunumu Treitz defektinin ligamentinden sağ suprakolik üst kadrana geri çekin (rekonstrüksiyon fazı için jejunal döngünün oluşturulması).
NOT: Duodenumdan çekiş nedeniyle SMV'nin dallarını yırtmaya dikkat edin. Kolonun hastanın soluna çekilmesiyle traksiyon en aza indirilebilir.
- Proksimal jejunumun transeksiyonu
- Jejunumu pankreastan distal olarak 60 mm vasküler lineer zımba ile yaklaşık 10 cm transekte edin.
- Duodenumun doğrusallaştırılması
- Duodenumu künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı ile pankreas kafasına kadar harekete geçirin.
- Sağ gastrik arterin diseksiyonu ve transeksiyonu (RGA)
- Künt uçlu damar sızdırmazlık cihazı kullanarak sağ gastrik arteri mobilize edin, klipsleyin ve transekte edin.
- Distal midenin transeksiyonu
- Pilordan hemen önce distal mideyi iskeletleştirin.
- Nazogastrik tüpü 10 cm geri çekin ve mideyi 60 mm kalınlığında lineer bir zımba ile pilora 1-2 cm proksimal olarak aktarın.
- Portal diseksiyonu
- Portal diseksiyonunu, zımba çizgisini sağ alt kadrana geri çeken kol 1 ile başlatın.
- Hepatik arter lenf nodu (8a)
- Lenf nodu istasyonu 8a'yı (hepatik arter lenf nodu) tanımlayın, harekete geçirin, bir ekstraksiyon torbasında ekstrakte edin (alternatif olarak: cerrahi eldivenin parmağını kesin) ve patolojiye gönderin.
- Ortak hepatik arteri mobilize edin.
- Gastroduodenal arterin (GDA) iskeletleşmesi ve sağ hepatik arterin yerini alması
- Değiştirilen sağ hepatik arter ve GDA iskeletleştirilir. Kap halkalarını her iki kabın etrafına yerleştirin ve Şekil 3'te gösterildiği gibi bir geri çekme aracı olarak klipslerle sabitleyin.
- Numuneyi hastanın soluna döndürün, böylece hepato-duodenal ligament sağ taraftan görselleştirilebilir. Robot kolu 1'i kullanarak safra kesesinin boynunu kaldırın ve değiştirilen sağ hepatik arteri harekete geçirin. Kap halkalarını yerleştirin ve klipslerle sabitleyin.
- Ortak hepatik kanalın diseksiyonu ve transeksiyonu
- Biliyer sistemi disseke edin ve transekte edin. Daha sonra ortak hepatik kanalı buldozerler arasında soğuk makasla aktarın (alternatif olarak vasküler bir kartuş kullanılarak zımbalanır).
- GDA'nın transeksiyonu
- Arteriyel anatomi doğrulandıktan sonra, GDA ve transekti test ederek kelepçeleyin.
- 60 mm'lik vasküler lineer zımba kullanarak transekt yapın ve hepatik arter tarafına iki ek metal klips yerleştirin.
- Pankreas ve superior mezenterik venin maruziyeti.
- Pankreasın alt sınırını açığa çıkarın
- Pankreasın tünellenmesi
- Pankreasın altında, künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı kullanarak pankreası tünelleyen geniş bir tünel oluşturun.
- Pankreas transeksiyonu
- Pankreası bir damar halkası ile çevreleyin, bir klipsle sabitleyin ve kol 1 ile kraniyal olarak geri çekin.
- Pankreası diyatermik makasla aktarın, ancak pankreas kanalını diyatermi ile kapatmamaya dikkat edin.
- Pankreas kanalının tanımlanması
- 'Soğuk' transeksiyon ve hemostaz için pankreas kanalını tanımlayın.
- Makası açıkça kullanarak, 'mezopankreası' ortaya çıkarmak için porto-mezenterik veni pankreas kafasından uzağa dikkatlice harekete geçirin.
- Uncinate işlemi
- Aşağıdaki üç aşamada disseke edin.
- Venöz mobilizasyon
- Üstün mezenterik venin tüm ventral tarafını pankreas boynundan uncinate işlemine kadar robot kolu 4'teki bir diatermi kancası kullanarak harekete geçirin.
NOT: Doğru gastro-epiploik ven ve (potansiyel olarak) sağ kolon venine dikkat edin.
- Üstün mezenterik venin tüm ventral tarafını pankreas boynundan uncinate işlemine kadar robot kolu 4'teki bir diatermi kancası kullanarak harekete geçirin.
- Sağ gastro-epiploik venin transeksiyonu
- Sağ gastro-epiploik veni klipsleyin ve künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı kullanarak klipsler arasında transekte edin.
- SMA boyunca diseksiyon
- Robot kol 1'i kullanarak duodenumu uncinate işlemine yakın bir yerde hastalara sağ alt kadrana geri çekin.
- Künt uçlu damar sızdırmazlık cihazı kullanarak pankreas başı ile superior mezenterik arter arasında disseke yapın.
- İnferior pankreatikoduodenal arterin kökenini tanımlayın ve künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı ile transekte etmeden önce (metal) klipslerle sabitleyin.
NOT: İlk jejunal venöz dala zarar vermemeye dikkat edin.
- Sağ hepatik arter boyunca diseksiyon
- Ayrıca, üstün mezenterik ven ve portal ven boyunca künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı ile proksimal olarak diseksiyon yaparak pankreas kafasını diseke edin.
- Pankreas kafasından kaynaklanan venöz dalları transekte edin. Künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı ile transekte etmeden önce superior lateral pankreatikoduodenal veni (Belcher damarı) tanımlayın ve kırpın.
NOT: Sağ hepatik arterin değiştirilmesi durumunda, inferior ve superior pankreatikoduodenal arterin anatomik varyasyonları olabilir.
- Lenfadenektomi ve endobag
NOT: Bu hastanın sağ hepatik arteri değiştirildiğinden, portal venin arkasındaki lenf düğümleri ve sağ hepatik arterin ayrı ayrı diseke edilmesi gerekebilir.- Numuneyi (ve varsa lenf düğümlerini) büyük bir endobag içine yerleştirin.
- Endobag'i sağ alt kadrana yerleştirin.
- Kolesistektomi (varsa)
NOT: Bu hastada kolesistektomi öyküsü vardı; aksi takdirde diseksiyon fazının son kısmı olarak kolesistektomi yapılır.- Safra kesesini ayrı bir endobaga yerleştirin ve bu (daha küçük) endobag'ı karaciğerin üstüne yerleştirin.
NOT: Kolesistektomi, daha önce temel robot eğitimini tamamlamış deneyimli bir cerrahi asistan veya arkadaş için iyi bir prosedürdür.
- Safra kesesini ayrı bir endobaga yerleştirin ve bu (daha küçük) endobag'ı karaciğerin üstüne yerleştirin.
4. Yeniden yapılanma
- Drenaj yerleşimi
- Cerrahi bir dreni tamamen karın içine yerleştirin.
- Drenajı Winslow'dan (# 1) yerleştirin ve drenajın ucu endobagın altında olacak şekilde sola doğru geri çekin.
NOT: Pankreas ve safra kanalı anastomozlarının tamamlanmasından sonra, bu drenajın uç bölümü, her iki anastomozu da boşaltacak şekilde, kol 1 için robot portu üzerinden çıkarılacaktır.
- Pankreatiko- ve hepatiko-jejunostomi
- Robotik kol 1'i cadiere forseps ile donatın.
- Robotik kol 2'yi dikiş kesimli büyük iğne sürücüsü ile donatın.
- Robotik kol 4'ü büyük iğne sürücüsü ile donatın ve her iki enterotomi için monopolar kavisli makaslara geçin.
- Jejunal döngüyü kurun.
- Pankreatiko-jejunostomi (PJ)
- PJ'yi, modifiye Blumgart tekniğine göre iki katmanlı, uçtan yana, kanaldan mukozaya bir yöntemle gerçekleştirin.
- Arjantin
- Üç adet 2-0 adet 18 cm ipek yatak dikişi yerleştirin. Pankreasın kafatası tarafındaki 2-0 ipek sütürü, kesilen kenar boşluğundan yaklaşık 1 cm uzakta, tüm pankreas boyunca sürün.
- Dikişi jejunum boyunca kraniyalden kaudal pozisyona getirin. İğneyi pankreastan ön düzleme doğru geri sürün ve her iki ucunu da kol 1 ile tutun.
- Bunu pankreasın pankreas kanalının etrafındaki merkezi pozisyonunda tekrarlayın ve kol 1 ile tutun.
- Son olarak bunu pankreasın kaudal pozisyonunda tekrarlayın.
- Dikişi pankreasın kaudal pozisyonunda bağlayın.
- Pankreas kanalına 7 Fransız 6 cm tek ilmekli üroloji stenti koyun. Dikişi pankreasın merkezi pozisyonunda bağlayın ve bağladıktan sonra stenti çıkarın.
NOT: Pankreas kanalını dikmekten kaçınmak için nazik olun. - Son olarak dikişi pankreasın kraniyal tarafına bağlayın ve tüm iğneleri dikişlerin üzerinde bırakın.
- Kanaldan mukozaya (DTM)
- 4. kolda diyatermik makasla enterotomi yapın.
- 3 ila 5 arka duvar 5-0 (polidioksanon) PDS 8 cm kanaldan mukozaya sütürler, saat 8 pozisyonundan başlayarak yerleştirin. Her iki ucu da kol 1 ile geri çekin.
- Pankreas kanalı stentini değiştirin. Bu, dar bir pankreas kanalı durumunda kanalın ön dikişlerle yanlışlıkla kapanmasını önlemek için kullanılabilir.
- Şimdi 3-5 ön 5-0 PDS 8 cm dikiş yerleştirin, başlangıçta (genellikle dar) kanalda optimum görüş sağlamak için bağlamadan.
- Yerleştirdikten sonra, tüm PDS dikişlerini bağlayın.
- Payanda
- Daha önce arka tabaka için kullanılan aynı üç ipek iğneyi, PJ'nin ön tabakası için tekrar kullanın.
- Dikişi jejunumdan köşelerde eğik bir yönde ve ortada yanal bir yönde sürün ve anastomozu tamamlamak için bunları bağlayın.
NOT: Jejunumun pankreas üzerinde "üst üste binmesi" esastır.
- Hepatiko-jejunostomi (HJ)
- PJ ve HJ arasında yaklaşık 10 cm'lik bir döngü oluşturun.
- Kol 4'te diyatermik makas kullanarak, bağırsak antimesenterik açın.
- 8 ila 10 kesilmiş 5-0 PDS 8 cm dikiş veya iki çalışan 4-0 dikenli 15 cm dikiş kullanarak tek katmanlı bir anastomoz gerçekleştirin. Her iki teknik de aşağıda açıklanmıştır.
- Koşu tekniği
- Enterotomi yapmak için monopolar kavisli makas kullanın.
- İlk dikenli dikişi saat 7 pozisyonunda (safra kanalı içten dışa doğru) sabitleyin. Dikişin ilk cm'sinde kanca bulunmaması nedeniyle demirleme sırasında dikişi iki kez çalıştırın.
- İkinci dikenli dikişi saat 9 pozisyonunda (safra kanalı dışarıda-içeride), tekrar iki kez sabitleyin ve kol 1 ile asın.
- Arka sıra için dikişi saat 3 pozisyonuna doğru çalıştırın.
- Arka sıra için dikişi saat 3 pozisyonuna doğru çalıştırın.
- Anastomozu tamamlamak için iki dikenli dikişi bağlayın.
- Olası safra sızıntısını kontrol etmek için HJ anastomozuna bir gazlı bez yerleştirin.
NOT: Kancalardan kaynaklanan delinmeyi önlemek için kalın bir safra kanalı duvarı için sadece dikenli dikişler kullanın.
- Kesintiye uğramış teknik
- Arka dikişleri yerleştirerek başlayın.
- Arka sıradan saat 6 pozisyonunda başlayın ve bağlayın, ardından her iki tarafa 2 dikiş yerleştirin ve bağlayın.
- Dikişleri köşelere yerleştirin ve bağlayın.
- Anastomozu tamamlamak için dikişleri ön sıraya yerleştirin ve bağlayın.
- Olası safra sızıntısını kontrol etmek için HJ anastomozuna gazlı bez yerleştirin.
NOT: İnce safra kanalı duvarı olması durumunda jejunum ile safra kesesi yatağı arasına bir kalış sütü yerleştirilebilir.
- Gastrojejunostomi (GJ) hazırlığı
- 60 cm uzunluğunda dikenli bir dikişin bir ucunu (iğneli) tanıtın ve HJ'nin kolunda kol 1 ile tutun.
- Robot kolları 2 ve 4'ü kullanın ve dikişle birlikte bağırsakta 60 cm 'yürüyün'.
- GJ için doğru bağırsak pozisyonunu işaretlemek için jejunuma iki adet 3-0 ipek işaretleme dikişi yerleştirin: proksimal tarafta çift uç ('çift = duodenum') ve tek bir sadece distal.
- Laparoskopik asistan tarafından omentum ve mezokolon sefaladını yansıtın ve jejunal döngüyü ve her iki sütürü bulun.
- Halkayı, 1. kol tarafından tutulan midenin yanına, çift uçlu dikiş sola gelecek şekilde yerleştirin.
- Bu ilmeği midenin zımbalanmış ucunun arka yüzeyine dikiş dikişlerle dikin.
- Drenaj ekstraksiyonu
- HJ'deki gazlı bezi safra sızıntısı açısından kontrol edin ve çıkarın.
- Robot kolunu çıkarın 1. Laparoskopik bir kavrayıcı kullanarak daha önce yerleştirilmiş drenaj #1'in son bölümünü çıkarın ve cilde sabitleyin.
- Ligament yaması ve laparoskopik kavrayıcılar
- Yuvarlak bağı portal venin üstüne, gastroduodenal arter (GDA) kütüğü ile PJ arasında mobilize edin ve konumlandırın.
- Endobagın her iki ucunu klipslerle sabitleyin ve bunu ve gastro-jejunostomi yerini iki laparoskopik kavrayıcı ile alın.
- Karaciğer retraktörünü çıkarın.
- Yerleştirmeyi kaldırma
- Robotu trokarlardan çıkarın ve robotu ameliyat masasından çıkarın.
- Gastrojejunostomi ve örnek ekstraksiyonu
- Sol üst kadranda 5 mm trokardan mediale, rektus kılıfından kas koruyucu bir enine kesi yapın.
- Orta boy bir el portu tanıtın ve her iki endobag'i de çıkarın.
- Gastrojejunostomi bölgesini çıkarın.
- PDS 3-0 dikişleri ile tek katmanlı gastrojejunostomi (GJ) uygulayın. Bu çocuk tipi bir anastomozdur.
- Enterotomi ve GJ anastomozu
- Mide tarafındaki zımba çizgilerini çıkarın ve jejunumda enterotomi yapın.
- Anastomozun arka ve ön duvarlarını koşu şeklinde dikiştirin.
- Efferent markalama
- Gerekirse, bir nazo-jejunal beslenme tüpünün endoskopik olarak yerleştirilmesini kolaylaştırmak için jejunumun efferent uzuvlarına 2 mL dövme mavisi enjekte edin ("mavi sizin için").
- GJ'yi enine, kas koruyucu, insizyon yoluyla gerçekleştirin.
NOT: GJ, elle dikilmiş bir antekolik, uçtan uca anastomozdur.
5. Kapanış
- Ekstraksiyon sahasının kapatılması
- İki tek iğneli PDS 2-0 sütür kullanarak fasyayı iki kat halinde kapatın.
- Drenaj yerleşimi #2
- GJ anastomozunu laparoskopik olarak tekrar insüflasyon ve kontrol edin. Emiş kullanarak herhangi bir sıvıyı çıkarın.
- Drenaj #2'yi robot trokar 4'ten karaciğer segmenti 3'ün altına kadar yerleştirin ve sabitleyin.
- Trocar sahasının kapatılması
- Tüm 12 mm trokar bölgelerinin ve cildin fasyasını deri içinden kapatın.
6. Ameliyat sonrası yönetim
- Ertesi sabah saat 06:00'da nazogastrik tüpü kapatın. Retansiyon <200 mL ise, 4 saat sonra çıkarın ve 72 saat boyunca yumuşak bir sıvı diyetle başlayın.
- Birinci ve üçüncü günde dren amilazı ve üçüncü ve dördüncü günlerde serum CRP'yi değerlendirin.
- Postoperatif ilk günde denetimli yürüyüşe başlayın.
- CRP üçüncü ila dördüncü gün arasında en az% 10 oranında azalmazsa BT karnı uygulayın.
- Tüm tıbbi veya cerrahi komplikasyonlar tamamen yönetildikten sonra hastaları taburcu edin.
- Amilaz normal serum amilazının üst sınırının üç katından az olduğunda ve üretim 250 mL / 24 saatten az olduğunda drenleri çıkarın.
Representative Results
Rutin tetkik sırasında pankreas BT taramasında superior mezenterik arterden (SMA) kaynaklanan sağ hepatik arter yerini aldı (Şekil 1). Değiştirilen sağ hepatik arter de dahil olmak üzere hepatik ligamentte kullanılan damar döngüleri Şekil 3'te gösterilmiştir.
Her bir ameliyat adımı sırasında aletlerin sırası Tablo 1'de gösterilmiştir ve Malzeme Tablosunda belirtilmiştir.
Temsili sonuçlar Tablo 2'de gösterilmiştir. Ameliyat süresi 410 dakika (rezeksiyon ve anastomoz fazı arasındaki 15 dakikalık mola dahil) ve 220 mL ölçülen intraoperatif kan kaybı idi. Postoperatif seyir dikkat çekiciydi ve komplikasyonsuz olarak toplam postoperatif hastanede kalış süresi beş gündü. Dördüncü günde normal diyetle iki gün sonra oral alım mümkün oldu. Hasta ameliyat sonrası ilk gün yürümeye başlamış ve üçüncü günde bunu 200 m'ye çıkarmıştır. Postoperatif üçüncü günün sabahının erken saatlerinde dren amilaz düşüktü (86 U/L) ve dren çıkarıldı. Hasta iki gün sonra postoperatif beşinci günde taburcu edildi.
Patoloji değerlendirmesinde 1.7 cm'lik adenokarsinomda baş kanseri saptandı. Rezeksiyon sınırları, >3 mm marjlı mikroskobik radikal (R0) idi ve alınan 17 lenf nodundan beşi tümör için pozitifti. Hasta randomize çalışmanın bir parçası olarak adjuvan kemoterapi kapesitabin ile çalışmaya başladı.
Şekil 1: Değiştirilen sağ hepatik arter de dahil olmak üzere hepatik vaskülatürün 3D rekonstrüksiyonu Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Kırmızı: Arteriyel sistem
Yarı saydam sarı: Pankreas kanalı
Yarı saydam yeşil: Biliyer sistem
Yarı saydam mavi/mor: Portal sistemi
Yarı saydam beyaz: Pankreas dokusu
Şekil 2: Bağlantı noktası yerleşimi Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Mavi: 8 mm robotik bağlantı noktaları
Kırmızı: 12 mm laparoskopik portlar
Yeşil: Karaciğer retraktörü için 5 mm port
Ok: Umbilicus
Şekil 3: Damar halkaları hepatik ligament Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Kullanılan Enstrümanlar | |||||
| Robot | Laparoskopik | ||||
| (konsol cerrahı) | (yardımcı cerrah) | ||||
| Ameliyat adımları | Kol 1 | Kol 2 | Kol 4 | ||
| 2.5 Seferberlik | Cadiere forseps | Federe bipolar forseps | Kalıcı koter kancası | Sızdırmazlık cihazı, emiş, klips aplikörü, zımba | |
| 3.10 Portal diseksiyonu | Cadiere forseps | Federe bipolar forseps | Kalıcı koter kancası | Sızdırmazlık cihazı, emiş, klips aplikörü, zımba | |
| 3.17 Pankreas boyun transeksiyonu | Cadiere forseps | Federe bipolar forseps | Monopolar kavisli makas | Sızdırmazlık cihazı, emme, klips aplikatörü | |
| 2.18-2.23 Pankreas başı diseksiyonu | Cadiere forseps | Federe bipolar forseps | Cadiere forseps | Sızdırmazlık cihazı, emme, klips aplikatörü | |
| 4.1 Drenaj yerleşimi | Cadiere forseps | Federe bipolar forseps | Cadiere forseps | Federe tutucu | |
| 4.4-4.5 PJ ve HJ | cesaret | Cadiere forseps | Büyük iğneli sürücü | Dikiş kesimli büyük iğneli sürücü | Federe tutucu |
| HJ | Cadiere forseps | Büyük iğneli sürücü | Dikiş kesimli büyük iğneli sürücü | Federe tutucu | |
| 4.10 Numune ekstraksiyonu | GJ hazırlığı | Cadiere forseps | Büyük iğneli sürücü | Cadiere forseps | Federe tutucu |
Tablo 1: Her operatif adımda aletlerin sırası
| Değişken | Sonuç |
| İntraoperatif | |
| Ameliyat süresi, dakika | 410 |
| Rezeksiyon, tutanak | 202 |
| Rekonstrüksiyon, tutanaklar | 179 |
| Tahmini intraoperatif kan kaybı, mL | 220 |
| Ameliyat sonrası | |
| Clavien-Dindo komplikasyon derecesi | 0 |
| Dren çıkarılması, ameliyat sonrası gün | 3 |
| Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi, günler | 5 |
| Patolojik tanı | Baş kanserinin adenokarsinomu |
| Açıklama: Ameliyat süresi 2.3-5.3 basamaklarını, Rezeksiyon 3-3.25 basamaklarını, yeniden yapılanma 4-4.13 basamaklarını kapsar | |
Tablo 2: Temsili sonuçlar
Discussion
Bu olgu sunumu, RPD'nin, Miami kılavuzları2'ye uygun olarak, yüksek hacimli merkezlerde eğitimli cerrahlar tarafından yüksek hacimli merkezlerde seçilmiş hastalarda uygulandığında, sağ hepatik arterin değiştirilmesi durumunda gerçekleştirilmesinin mümkün olduğunu göstermektedir. RPD, minimal invaziv bir yaklaşımın faydalarını gelişmiş 3D görme ve eklemli aletlerin kullanımı ve dolayısıyla bilek hareketlerinin doğal olasılığı ile birleştirir. Dahası, cerrahın büyük dış hareketleri "robotik ellerin" sınırlı iç hareketlerine indirgenir. Bu, cerrahın sınırlı bir alanda teknik olarak zor prosedürleri gerçekleştirme konusunda daha yüksek hassasiyet ve daha fazla yetenek ile sonuçlanan ergonomiyi geliştirir.
En sık değiştirilen sağ hepatik arter olan anormal vaskülatür, RPD8'in rezeksiyon fazının teknik zorluğunu artırabilir. Değiştirilen bir sağ hepatik arter, pankreas başının diseksiyonunu ve yeterli bir lenf nodu diseksiyonu yapmayı daha zor hale getirebilir. Anormal hepatik arterin hasar görmesi safra kanalını ve karaciğer iskemisini indükleyebilir13,14. Sağ hepatik arter değiştirilen hastalarda RPD'nin güvenilirliği çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir 9,10. Preoperatif görüntülemenin yeterli tanımı, ikame edilmiş hepatik arter gibi anormal vaskülarizasyonu veya çölyak gövde darlığı gibi diğer arteriyel anormallikleri tanımlamak için gereklidir. Ameliyat sırasında değiştirilen sağ hepatik arteri erken tanımlamak ve pankreas başının güvenli diseksiyonunu ve lenf nodu hasadını kolaylaştırmak için bir damar halkası kullanarak arteri daire içine almak ve geri çekmek çok önemlidir.
Robotik yaklaşımın açık yaklaşıma kıyasla sınırlamalarından biri, dokunsal geri bildirim kaybıdır2. Ayrıca, robotik yaklaşım daha maliyetli bir yaklaşımdır, ancak fonksiyonel iyileşme süresinin iyileştirilmesi ve hastanede kalış süresinin kısaltılması bu15'i kısmen telafi edebilir. Son olarak, RPD'nin açık yaklaşıma kıyasla üstünlüğünü öne sürmek için bugüne kadar randomize bir çalışma yapılmamıştır. RPD vs OPD'nin potansiyel olarak iyileştirilmiş klinik ve onkolojik sonuçları, Heidelberg 16 ve Johns Hopkins Tıp Enstitüleri'nde devam eden iki çalışmada ve Avrupa Minimal İnvaziv Pankreas Cerrahisi Konsorsiyumu (E-MIPS) 4,5,17 gibi gelecekteki randomize çalışmalarda araştırılmalıdır.
Bu olgu sunumunda, sağ hepatik arter değiştirilen bir hastada pankreas başı kanseri için RPD gösterilmekte ve cerrahi teknik ayrıntılı olarak tanımlanmaktadır. Sonuç olarak, pankreas kafa kanseri için RPD, deneyimli cerrahlar tarafından (22 vaka7'den sonra ilk öğrenme aşamasının üstesinden geldikten sonra) yüksek hacimli merkezlerde uygulandığında, Miami kılavuzlarının tavsiyelerine dayanarak, değiştirilen bir sağ hepatik arter durumunda uygulanabilir bir prosedürdür. yılda20 yıllık prosedür 2.
Disclosures
M.J.W Zwart, L.R. Jones ve M.G. Besselink, robotik pankreatoduodenektomi için Avrupa LEARNBOT eğitim programı için Sezgisel'den fon aldı. (Grant Reference꞉ Bir video veri bankası, da Vinci simülatörü ve robot biyodoku anastomozları kullanarak robot pankreatoduodenektomi için bir Avrupa eğitim programının klinik sonuçlar üzerindeki etkisi (LEARNBOT): pan-Avrupa prospektif bir çalışma) ve MEH, robot destekli pankreas cerrahisinin güvenli bir şekilde uygulanmasına ilişkin çalışmalar için Sezgisel'den fon aldı.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen ve O.R. Busch'un açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması veya finansal bağları yoktur.
Acknowledgments
Hollanda Pankreas Kanseri Grubu - LAELAPS-3 programında robotik pankreas cerrahisinde bizi destekleyen ve eğiten Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi ve Herbert Zeh III'e teşekkür ederiz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm - 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm - 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go. Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy. JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).
- Jones, L. R., et al. Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).
- Balzan, S. M. P., et al. Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).
- Nguyen, T. K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes. HPB. 17 (7), 594-599 (2015).
- Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery. HPB. 18 (7), 580-585 (2016).
- Lee, J. -M., Lee, Y. -J., Kim, C. -W., Moon, K. -M., Kim, M. -W. Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).
- MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations. Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).
- Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management. HPB. 11 (2), 161-165 (2009).
- Abdullah, S. S., et al. Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation. Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).
- Kowalsky, S. J., et al. A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).
- Klotz, R., et al. Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407). Trials. 22 (1), 40 (2021).
- Baimas-George, M., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study. Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).
