Summary
रोबोट अग्नाशयी(आरपीडी) हाल के वर्षों में अत्यधिक मानकीकृत किया गया है और अग्नाशय के सिर के कैंसर वाले चुनिंदा रोगियों में इसका उपयोग किया जा सकता है, जिसमें प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी वाले लोग भी शामिल हैं। यह केस रिपोर्ट आरपीडी के लिए एक मानकीकृत और पुन: प्रस्तुत करने योग्य तकनीक का वर्णन करती है, जिसमें डच LAELAPS-3 प्रशिक्षण कार्यक्रम का दृष्टिकोण शामिल है।
Abstract
अग्नाशय के कैंसर के लिए रोबोटिक अग्नाशयी अग्नाशयउच्छेदन (आरपीडी) एक चुनौतीपूर्ण प्रक्रिया है। विकृत वास्कुलचर तकनीकी कठिनाई को बढ़ा सकता है। कई अध्ययनों ने एक प्रतिस्थापित या अस्पष्ट सही यकृत धमनी के मामले में आरपीडी की सुरक्षा का वर्णन किया है, लेकिन दृष्टिकोण के विस्तृत वीडियो विवरणों की कमी है। यह केस रिपोर्ट एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी के मामले में एक चरण-दर-चरण तकनीकी वीडियो का वर्णन करती है। एक 58 वर्षीय महिला ने 1.7 सेमी अग्नाशयी सिर द्रव्यमान की एक आकस्मिक खोज के साथ प्रस्तुत किया। आरपीडी दा विंची शी प्रणाली का उपयोग करके किया गया था और इसमें नमूना निष्कर्षण स्थल पर एक रोबोट-सहायता प्राप्त अग्नाशय- और हेपेटिको-जेजुनोस्टोमी और खुले गैस्ट्रो-जेजुनोस्टोमी शामिल हैं। ऑपरेशन का समय 220 मिलीलीटर रक्त हानि के साथ 410 मिनट था। रोगी के पास एक जटिल पोस्टऑपरेटिव कोर्स था और 5 दिनों के बाद छुट्टी दे दी गई थी। पैथोलॉजी ने एक अग्नाशयी सिर के कैंसर का खुलासा किया। आरपीडी एक प्रतिस्थापित यकृत धमनी के मामले में एक व्यवहार्य और सुरक्षित प्रक्रिया है जब अनुभवी सर्जनों द्वारा उच्च मात्रा वाले केंद्रों में चयनित रोगियों में प्रदर्शन किया जाता है।
Introduction
सर्जरी और प्रणालीगत चिकित्सा का संयोजन उच्छेदन योग्य अग्नाशय के कैंसर वाले रोगियों में जीवन प्रत्याशा को लम्बा खींचने का सबसे प्रभावी तरीका प्रदान करताहै। हाल के वर्षों में, न्यूनतम इनवेसिव अग्नाशयीटोडुओडेनेक्टोमी में रुचि बढ़ गई है, जिसका उद्देश्य सर्जरी के प्रभाव को कम करना है और इस तरह पोस्टऑपरेटिव रिकवरी2 को बढ़ाना है।
रोबोटिक अग्नाशयी,रपीडी का उद्देश्य लैप्रोस्कोपी द्वारा किए गए समझौतों को दूर करना है, कलाई आंदोलनों की क्षमता से, आंदोलनों को कम कर दिया गया है, और अधिक परिशुद्धता और बेहतर शल्य चिकित्सा क्षमता के लिए न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के लाभों के साथ संयुक्त 3 डी दृष्टि को बढ़ाया गया है। आरपीडी एक सीखने की वक्र 3,4 के साथ जुड़ा हुआ है; एक अनुभवी एकल केंद्र अध्ययन ने बताया कि ऑपरेटिव समय के आधार पर सीखने की अवस्था को 80 आरपीडी प्रक्रियाओंके बाद दूर कर दिया गया था। एक समर्पित प्रशिक्षण कार्यक्रम इस सीखने की अवस्था 6 पर सकारात्मक प्रभाव डाल सकताहै। पिट्सबर्ग मेडिकल सेंटर (UPMC) समूह के विश्वविद्यालय ने RPD5 के लिए एक प्रशिक्षण कार्यक्रम के कार्यान्वयन के बाद बेहतर परिणाम पाए। नीदरलैंड में, आरपीडी के लिए LAELAPS-3 बहु-केंद्रीय प्रशिक्षण कार्यक्रम डच अग्नाशयी कैंसर समूह (DPCG) द्वारा UPMC टीम के सहयोग से शुरू किया गया था और अच्छे परिणामों का प्रदर्शन किया गया था, जिसमें ऑपरेटिव समय के आधार पर एक सीखने की अवस्था भी शामिल थी, जिसे 22आरपीडी प्रक्रियाओं के बाद दूर किया गया था। वर्तमान में, यह आरपीडी के लिए यूरोपीय LEARNBOT बहुकेंद्रीय प्रशिक्षण कार्यक्रम द्वारा पीछा किया जा रहा है।
आरपीडी से गुजरने वाले 15-20% रोगियों में यकृत वास्कुलचर मौजूद होता है, आमतौर पर एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी, जो लकीर चरण8 को जटिल कर सकती है। वर्तमान में, एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी के साथ रोगियों में आरपीडी के लिए विशिष्ट शिक्षण सामग्री की कमी है। विस्तृत विवरण एक इष्टतम सर्जिकल रणनीति तैयार करने के लिए महत्वपूर्ण हैं, जो किसी भी असामान्य वास्कुलचर का पता लगाने के लिए प्रीऑपरेटिव इमेजिंग के महत्व को भी उजागर करते हैं। कई अध्ययनों द्वारा विकृत यकृत वास्कुलचर के साथ आरपीडी की सुरक्षा की पुष्टि की गई थी जब तक कि इन प्रक्रियाओं को विशेष रूप से प्रशिक्षित और अनुभवी सर्जनों द्वारा किया जाता है, जो उच्च मात्रा वाले केंद्रों 6,8,9,10,11,12 में काम करते हैं।
यह केस रिपोर्ट नीदरलैंड में किए गए एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी के मामले में आरपीडी के लिए एक चरण-दर-चरण तकनीकी दृष्टिकोण का वर्णन करती है और दिखाती है, जिसका उद्देश्य चल रहे (यानी, LEARNBOT) और भविष्य के प्रशिक्षण कार्यक्रमों को सुविधाजनक बनाना है। एम्स्टर्डम यूएमसी वर्तमान में प्रति वर्ष >40 आरपीडी प्रक्रियाओं का प्रदर्शन करता है और इसलिए मियामी दिशानिर्देशों की मात्रा कट-ऑफ के अनुरूप है >20 आरपीडी प्रक्रियाएं2, जैसा कि सभी डच केंद्रों ने LAELAPS-3 कार्यक्रम में भाग लिया था। वर्णित तकनीक को 32 प्रक्रियाओं (नवंबर 2019 से) के बाद मानकीकृत किया गया था और कुल 115 प्रक्रियाओं का प्रदर्शन किया गया है (फरवरी 2022 तक)।
वर्णित दृष्टिकोण पुनरुत्पादक और सामान्य और विकृत शरीर रचना विज्ञान दोनों के लिए संगत है और इसमें प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी के लिए अतिरिक्त कदम शामिल हैं।
एक 58 वर्षीय महिला ने अग्नाशय डक्टल एडेनोकार्सिनोमा के लिए 1.7 सेमी अग्नाशयी सिर द्रव्यमान संदिग्ध की एक आकस्मिक खोज के साथ प्रस्तुत किया। प्रीऑपरेटिव सीटी-स्कैन पर कोई दूर के मेटास्टेसिस और लिम्फ नोड भागीदारी की पहचान नहीं की गई थी। हालांकि, सीटी-स्कैन ने एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी का खुलासा किया जो बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी (एसएमए) (चित्रा 1) से उत्पन्न होता है। रोगी को कोलेसिस्टेक्टोमी का इतिहास था, बॉडी मास इंडेक्स 30 किलोग्राम / एम2, और एएसए 1 था। अग्नाशय की वाहिनी अग्न्याशय की गर्दन पर 3 मिमी मापा जाता है, और यकृत वाहिनी ने इच्छित ट्रांसेक्शन विमान में 7 मिमी मापा। रोगी को neoadjuvant कीमोथेरेपी प्राप्त नहीं हुई, क्योंकि अग्नाशय डक्टल एडेनोकार्सिनोमा का कोई निश्चित प्रीऑपरेटिव हिस्टोलॉजिकल निदान नहीं किया जा सकता था। रोगी एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के लिए उपयुक्त दिखाई दिया।
Protocol
वर्तमान प्रोटोकॉल एम्स्टर्डम यूएमसी के नैतिकता दिशानिर्देशों का पालन करता है। इस लेख के प्रकाशन के लिए अपने चिकित्सा डेटा और ऑपरेटिव वीडियो का उपयोग करने के लिए रोगी से लिखित और मौखिक सहमति प्राप्त की गई थी। लिखित सहमति की एक प्रति इस पत्रिका के प्रधान संपादक द्वारा समीक्षा के लिए उपलब्ध है।
1. प्रीऑपरेटिव वर्क-अप
- ट्यूमर की सीमा के लिए सीटी स्कैन का मूल्यांकन करें और किसी भी असामान्य वास्कुलचर की जांच करें और तदनुसार एक सर्जिकल दृष्टिकोण निर्धारित करें।
- आरपीडी के लिए सापेक्ष मतभेदों की जांच करें, जैसे कि बीएमआई >35 किलोग्राम / एम2 और पोर्टल नस या बेहतर मेसेन्टेरिक नस में ट्यूमर की भागीदारी के लिए संवहनी पुनर्निर्माण और संभावित आसंजन के साथ पिछले प्रमुख पेट की सर्जरी की आवश्यकता होती है।
नोट: आरपीडी के दौरान एक संवहनी पुनर्निर्माण करना संभव है, एक बार सर्जिकल टीम के पास पर्याप्त अनुभव होता है (यानी, अनुभव >80-100 आरपीडी)।
2. स्थापना
नोट: प्रक्रिया दो अनुभवी सर्जनों द्वारा किया जाता है: कंसोल सर्जन और टेबलसाइड सर्जन। ये दो सर्जन लकीर चरण पूरा होने के बाद पदों को स्वैप कर सकते हैं। वैकल्पिक रूप से, कुछ केंद्र एक दृष्टिकोण की रिपोर्ट करते हैं जहां टेबलसाइड सर्जन को एक अनुभवी सर्जिकल साथी, निवासी या स्क्रब नर्स द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। सलाह दो-सर्जन दृष्टिकोण के साथ पूर्ण सीखने की अवस्था को पूरा करने के लिए है।
- रोगी स्थिति
- रोगी को 20 ° बाएं झुकाव के साथ एक सुपाइन 20 ° रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति में रखें, दाहिने हाथ को एक हाथ बोर्ड पर उतारा गया और बाएं हाथ का अपहरण कर लिया गया। टेबलसाइड सर्जन की स्थिति को सुविधाजनक बनाने के लिए बाएं पैर क्षैतिज के साथ फ्रांसीसी स्थिति में निचले अंगों का हिस्सा।
- संपीड़न मोज़ा, अनुक्रमिक संपीड़न डिवाइस, पैरों और एक मूत्र कैथेटर के लिए वार्मिंग डिवाइस की स्थिति।
- सर्जन की स्थिति
- क्लोरोहेक्सिडीन लागू करें और एक बाँझ प्रदर्शनी बनाएं।
- पहले सर्जन को रोगी के पैरों के बीच और दूसरे सर्जन को बाईं ओर और सहायक को रोगी के दाईं ओर रखें।
- न्यूमोपेरिटोनियम और ट्रोकार मापन
- प्रक्रिया को लेप्रोस्कोपिक रूप से शुरू करें।
- पामर के बिंदु पर एक Veress सुई रखें ताकि 10-12 mmHg तक एक सीओ2 न्यूमोपेरिटोनियम दबाव को प्रेरित किया जा सके।
- मापने और रोबोट और tableside सर्जन trocars की स्थिति को चिह्नित करें. कैमरा पोर्ट को कोस्टल मार्जिन से 11-12 सेमी को एक स्थिति की ओर चिह्नित करें 2-3 सेमी umbilicus (चित्रा 2) के दाईं ओर।
- कैमरा पोर्ट से 7 सेमी दूर दृष्टि पोर्ट और दूसरे 12 मिमी पोर्ट की स्थिति को चिह्नित करें।
- बाएं मिडक्लेविकुलर लाइन (आर्म 4) में कैमरा पोर्ट के बाईं ओर 7 सेमी एक रोबोट पोर्ट को चिह्नित करें और दाएं मिडक्लेविकुलर लाइन (आर्म 2) में कैमरा पोर्ट के दाईं ओर 7 सेमी एक रोबोट पोर्ट को चिह्नित करें।
- हाथ 2 trocar से हाथ 1, 7 सेमी cranio-पार्श्व के लिए रोबोट बंदरगाह चिह्नित करें।
- पोर्ट प्लेसमेंट
- दृष्टि बंदरगाह, दूसरा 12 मिमी बंदरगाह और चिह्नित स्थानों पर सभी 4 रोबोट बंदरगाहों को रखें।
- बाएं ऊपरी चतुर्थांश में एक 5 मिमी पोर्ट रखें, जिसके माध्यम से एक एंगुलेटेड (45 डिग्री) सांप जिगर रिट्रेक्टर को यकृत खंड 3-4 के तहत रखा जाता है।
- वैकल्पिक रूप से, एक percutaneous सीधे सुई का उपयोग कर Teres स्नायुबंधन cranially वापस लें।
- नैदानिक लैप्रोस्कोपी और प्रारंभिक जुटाव
- मेटास्टेसिस के लिए एक पूर्ण नैदानिक लैप्रोस्कोपी करें।
3. लकीर
नोट:: प्रत्येक ऑपरेटिव चरण के दौरान उपकरणों का अनुक्रम तालिका 1 में देखा जाता है।
- Treitz का स्नायुबंधन
- अधिक से अधिक ओमेंटम और बृहदान्त्र को क्रैनियलाइज़ करें।
- ग्रहणी के सबसे दूरस्थ भाग और महाधमनी से जेजुनम के पहले भाग को मुक्त करने के लिए ट्रेट्ज़ के स्नायुबंधन के बाईं ओर विच्छेदन करें।
- लामबंदी आरोही बृहदान्त्र
- पाइलोरस की ओर अधिक से अधिक वक्रता के साथ विच्छेदन करें और सुरक्षित अनसिनेट विच्छेदन की सुविधा के लिए आरोही बृहदान्त्र और यकृत फ्लेक्स्योर को पूरी तरह से जुटाएं।
- गैस्ट्रोकोलिक स्नायुबंधन को विच्छेदित करें।
- डॉकिंग
- स्थिति और रोगी के दाहिने कंधे पर रोबोट गोदी पहले से तैनात trocars करने के लिए. रोबोट आर्म 1 कैडियर संदंश से सुसज्जित है, आर्म 2 फेनेस्टेड द्विध्रुवी संदंश से सुसज्जित है, आर्म 3 कैमरे से सुसज्जित है, और आर्म 4 कौटेरी हुक से सुसज्जित है। टेबलसाइड सर्जन एक कुंद टिप पोत सीलिंग डिवाइस से सुसज्जित है।
नोट: यदि पूरी ऑपरेटिंग टेबल को ऑपरेटिंग रूम में बाईं ओर रोगी के पैरों के साथ 45 ° घुमाया जाता है, तो रोबोट रोबोट के बगल में 3 डी-स्क्रीन के लिए पर्याप्त स्थान प्रदान करने के लिए दाएं कंधे पर कपाल में प्रवेश कर सकता है और एक टेबल के साथ स्क्रब नर्स के लिए जगह प्रदान कर सकता है। इस तरह टेबलसाइड सर्जन सीमित गर्दन रोटेशन के साथ आराम से 3 डी स्क्रीन का उपयोग कर सकते हैं।
- स्थिति और रोगी के दाहिने कंधे पर रोबोट गोदी पहले से तैनात trocars करने के लिए. रोबोट आर्म 1 कैडियर संदंश से सुसज्जित है, आर्म 2 फेनेस्टेड द्विध्रुवी संदंश से सुसज्जित है, आर्म 3 कैमरे से सुसज्जित है, और आर्म 4 कौटेरी हुक से सुसज्जित है। टेबलसाइड सर्जन एक कुंद टिप पोत सीलिंग डिवाइस से सुसज्जित है।
- ओमेंटल बर्सा (Lesser sac)
- पेट को कपाल से वापस लें।
- गैस्ट्रोएपिप्लोइक पेडिकल के नीचे लगभग 2 सेमी गैस्ट्रोकोलिक स्नायुबंधन को विभाजित करके ओमेंटल बर्सा (कम थैली) को खोलें।
- यकृत flexure की ओर लामबंदी जारी रखें.
- कोचर पैंतरेबाज़ी
- कोचर बाएं गुर्दे की नस तक, जबकि हाथ 1 रोगियों के बाईं ओर पेट और ग्रहणी को वापस ले रहा है।
- सही supracolic ऊपरी चतुर्थांश (पुनर्निर्माण चरण के लिए jejunal पाश का निर्माण) में Treitz दोष के स्नायुबंधन के माध्यम से समीपस्थ jejunum वापस लें।
नोट: ग्रहणी से कर्षण के कारण एसएमवी की शाखाओं को फाड़ने से सावधान रहें। कर्षण को रोगियों के बाईं ओर बृहदान्त्र को वापस लेकर कम से कम किया जा सकता है।
- समीपस्थ जेजुनम का अभिकर्मक
- एक 60 मिमी संवहनी रैखिक स्टेपलर के साथ अग्न्याशय से लगभग 10 सेमी दूरस्थ रूप से जेजुनम को ट्रांसेक्ट करें।
- ग्रहणी का रैखिकीकरण
- एक कुंद टिप पोत सील डिवाइस के साथ अग्नाशय के सिर तक ग्रहणी जुटाएँ।
- सही गैस्ट्रिक धमनी का विच्छेदन और ट्रांसेक्शन (आरजीए)
- जुटाना, क्लिप, और एक कुंद टिप पोत सील डिवाइस का उपयोग कर सही गैस्ट्रिक धमनी transacted.
- डिस्टल पेट का ट्रांसेक्शन
- पाइलोरस से ठीक पहले डिस्टल पेट को कंकालीकृत करें।
- नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को 10 सेमी वापस लें और पेट को 60 मिमी मोटी रैखिक स्टेपलर के साथ पाइलोरस के समीपस्थ 1-2 सेमी निकटस्थ रूप से ट्रांसेक्ट करें।
- पोर्टल विच्छेदन
- हाथ 1 के साथ पोर्टल विच्छेदन शुरू करें जो स्टेपल लाइन को दाएं निचले चतुर्थांश में वापस ले जाता है।
- यकृत धमनी लिम्फ नोड (8a)
- लिम्फ नोड स्टेशन 8 ए (यकृत धमनी लिम्फ नोड) की पहचान करें, एक निष्कर्षण बैग में जुटाएं, निकालें (वैकल्पिक रूप से: सर्जिकल दस्ताने की उंगली में कटौती), और पैथोलॉजी को भेजें।
- सामान्य यकृत धमनी को संगठित करें.
- गैस्ट्रोड्यूडेनल धमनी (जीडीए) का कंकालीकरण और सही यकृत धमनी को प्रतिस्थापित किया गया
- प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी और जीडीए कंकालीकरण. दोनों जहाजों के चारों ओर पोत छोरों को रखें और पीछे हटने के साधन के रूप में क्लिप के साथ फिक्सेट करें जैसा कि चित्र 3 में दिखाया गया है।
- नमूने को रोगियों के बाईं ओर घुमाएं ताकि हेपेटो-ग्रहणी स्नायुबंधन को दाईं ओर से देखा जा सके। रोबोट हाथ 1 का उपयोग करके पित्ताशय की थैली की गर्दन को उठाएं और प्रतिस्थापित दाएं यकृत धमनी को जुटाएं। जगह पोत loops और क्लिप के साथ fixate.
- विच्छेदन और सामान्य यकृत वाहिनी का अभिकर्मक
- पित्त प्रणाली को विच्छेदन और ट्रांसेक्ट करें। फिर बुलडॉग के बीच ठंडे कैंची के साथ आम यकृत वाहिनी को ट्रांसेक्ट करें (वैकल्पिक रूप से एक संवहनी कारतूस का उपयोग करके स्टेपल किया गया)।
- GDA का transection
- धमनी शरीर रचना विज्ञान की पुष्टि होने के बाद, जीडीए और ट्रांसेक्ट का परीक्षण-क्लैंप करें।
- एक 60 मिमी संवहनी रैखिक स्टेपलर का उपयोग कर transacte और यकृत धमनी पक्ष पर दो अतिरिक्त धातु क्लिप जगह.
- अग्न्याशय और बेहतर mesenteric नस के जोखिम.
- अग्न्याशय की निचली सीमा को उजागर करें
- अग्न्याशय सुरंग
- अग्न्याशय के नीचे एक विस्तृत सुरंग बनाएँ, एक कुंद टिप पोत सील डिवाइस का उपयोग कर अग्न्याशय tunneling.
- अग्नाशयी transection
- एक पोत पाश के साथ अग्न्याशय सर्कल, एक क्लिप के साथ fixate, और हाथ 1 के साथ cranially वापस ले लो.
- डायथर्मिक कैंची के साथ अग्न्याशय को ट्रांसेक्ट करें लेकिन डायथर्मिया के साथ अग्नाशयी वाहिनी को बंद न करने के लिए सावधान रहें।
- अग्नाशयी वाहिनी की पहचान
- 'ठंडा' transection और hemostasis के लिए अग्नाशय वाहिनी की पहचान करें।
- कैंची का स्पष्ट रूप से उपयोग करते हुए, 'मेसोपैन्क्रियास' को उजागर करने के लिए अग्नाशय के सिर से दूर पोर्टो-मेसेन्टेरिक नस को सावधानीपूर्वक जुटाएं।
- अनसिनेट प्रक्रिया
- निम्नलिखित तीन चरणों में विच्छेदन करें।
- शिरापरक जुटाव
- रोबोट हाथ 4 पर एक डायथरमिया हुक का उपयोग कर uncinate प्रक्रिया के लिए अग्नाशय गर्दन से बेहतर mesenteric नस के पूरे ventral पक्ष जुटाने.
नोट: सही गैस्ट्रो-एपिप्लोइक नस और (संभावित रूप से) सही कोलोनिक नस का ख्याल रखें।
- रोबोट हाथ 4 पर एक डायथरमिया हुक का उपयोग कर uncinate प्रक्रिया के लिए अग्नाशय गर्दन से बेहतर mesenteric नस के पूरे ventral पक्ष जुटाने.
- दाहिने गैस्ट्रो-एपिप्लोइक शिरा का अभिकर्मक
- सही गैस्ट्रो-एपिप्लोइक नस क्लिप और एक कुंद टिप पोत सील डिवाइस का उपयोग कर क्लिप के बीच transact.
- SMA के साथ विच्छेदन
- रोबोट हाथ 1 का उपयोग करने के लिए रोगियों को सही निचले चतुर्थांश के लिए uncinate प्रक्रिया के करीब ग्रहणी वापस लेने के लिए.
- अग्नाशय के सिर और बेहतर mesenteric धमनी के बीच विच्छेदन एक कुंद टिप पोत सील डिवाइस का उपयोग कर.
- अवर अग्नाशयी धमनी की उत्पत्ति की पहचान करें और एक कुंद टिप पोत सीलिंग डिवाइस के साथ transacting से पहले (धातु) क्लिप (ओं) के साथ सुरक्षित।
नोट: ध्यान रखें कि पहली जेजुनल शिरापरक शाखा को नुकसान न पहुंचे।
- सही यकृत धमनी के साथ विच्छेदन
- आगे एक कुंद टिप पोत सील डिवाइस के साथ बेहतर mesenteric नस और पोर्टल नस के साथ समीपस्थ विच्छेदन द्वारा अग्नाशय के सिर विच्छेदन.
- अग्नाशय के सिर से उत्पन्न होने वाली किसी भी शिरापरक शाखाओं को ट्रांसेक्ट करें। पहचानें और एक कुंद टिप पोत सील डिवाइस के साथ transacting से पहले बेहतर पार्श्व अग्नाशयी शिरा (Belcher की नस) क्लिप.
नोट: एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी के मामले में, अवर और बेहतर अग्नाशयी धमनी में शारीरिक विविधताएं हो सकती हैं।
- लिम्फैडेनेक्टोमी और एंडोबैग
नोट: क्योंकि इस रोगी को एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी पोर्टल नस और सही यकृत धमनी के पीछे लिम्फ नोड्स अलग से विच्छेदित किया जा सकता है।- एक बड़े एंडोबैग में नमूना (और लिम्फ नोड्स यदि लागू हो) रखें।
- एंडोबैग को दाएं निचले चतुर्थांश में रखें।
- कोलेसिस्टेक्टोमी (यदि लागू हो)
नोट: इस रोगी को कोलेसिस्टेक्टोमी का इतिहास था; अन्यथा कोलेसिस्टेक्टोमी विच्छेदन चरण के अंतिम भाग के रूप में किया जाता है।- पित्ताशय की थैली को एक अलग एंडोबैग में रखें और इस (छोटे) एंडोबैग को जिगर के शीर्ष पर रखें।
नोट: कोलेसिस्टेक्टोमी एक अनुभवी सर्जिकल निवासी या साथी के लिए एक अच्छी प्रक्रिया है जिसने पहले बुनियादी रोबोट प्रशिक्षण पूरा किया था।
- पित्ताशय की थैली को एक अलग एंडोबैग में रखें और इस (छोटे) एंडोबैग को जिगर के शीर्ष पर रखें।
4. पुनर्निर्माण
- नाली प्लेसमेंट
- एक सर्जिकल नाली को पूरी तरह से पेट में रखें।
- विंस्लो के माध्यम से नाली (# 1) की स्थिति, और एंडोबैग के नीचे नाली के अंत के साथ बाईं ओर दूर तक वापस ले जाएं।
नोट: अग्नाशय और पित्त नलिका anastomoses के पूरा होने के बाद, इस नाली के अंत अनुभाग हाथ 1 के लिए रोबोट बंदरगाह के माध्यम से निकाला जाएगा, जैसे कि यह दोनों anastomoses नालियों.
- अग्नाशयी और यकृत-जेजुनोस्टोमी
- कैडियर संदंश के साथ रोबोट हाथ 1 से लैस करें।
- सीवन कट के साथ बड़े सुई चालक के साथ रोबोट हाथ 2 से लैस।
- बड़े सुई चालक के साथ रोबोट बांह 4 से लैस करें और दोनों enterotomies के लिए एकध्रुवीय घुमावदार कैंची पर स्विच करें।
- जेजुनल लूप सेट करें।
- अग्नाशयी-jejunostomy (पीजे)
- संशोधित Blumgart तकनीक के अनुसार, एक दो परत, पक्ष के लिए अंत, डक्ट-टू-म्यूकोसा विधि में पीजे का प्रदर्शन करें।
- Mattrass
- तीन 2-0 18 सेमी रेशम गद्दे टांके रखें। पूरे अग्न्याशय के माध्यम से अग्न्याशय के कपाल पक्ष पर 2-0 रेशम टांका ड्राइव, कट मार्जिन से लगभग 1 सेमी।
- एक कपाल से पुच्छल स्थिति के लिए jejunum के माध्यम से टांका ड्राइव. पूर्वकाल विमान की ओर अग्न्याशय के माध्यम से सुई वापस ड्राइव और हाथ 1 के साथ दोनों सिरों को पकड़ो।
- अग्नाशयी वाहिनी के चारों ओर अग्न्याशय की केंद्रीय स्थिति में इसे दोहराएं और हाथ 1 के साथ पकड़ें।
- अंत में अग्न्याशय की पुच्छल स्थिति में इसे दोहराएं।
- अग्न्याशय की पुच्छल स्थिति में टांका बांधें।
- अग्नाशयी वाहिनी में एक 7 फ्रेंच 6 सेमी एकल पाश मूत्रविज्ञान स्टेंट रखो। अग्न्याशय की केंद्रीय स्थिति में टांका बांधें और बांधने के बाद स्टेंट को हटा दें।
नोट: अग्नाशयी वाहिनी suturing से बचने के लिए कोमल हो. - अंत में अग्न्याशय के कपाल पक्ष पर टांका बांधें और टांके पर सभी सुइयों को छोड़ दें।
- डक्ट-टू-म्यूकोसा (DTM)
- बांह 4 पर डायथर्मिक कैंची के साथ एंटरोटॉमी करें।
- 3 से 5 पश्चवर्ती दीवार 5-0 (polydioxanone) पीडीएस 8 सेमी डक्ट-टू-म्यूकोसा टांके रखें, जो 8 बजे की स्थिति से शुरू होता है। हाथ 1 के साथ दोनों सिरों को पीछे हटाएं।
- अग्नाशयी वाहिनी स्टेंट को बदलें। इसका उपयोग संकीर्ण अग्नाशयी वाहिनी के मामले में पूर्वकाल टांके के साथ वाहिनी के आकस्मिक समापन को रोकने के लिए किया जा सकता है।
- अब 3-5 पूर्वकाल 5-0 पीडीएस 8 सेमी टांके रखें, शुरू में (अक्सर संकीर्ण) वाहिनी पर इष्टतम दृश्य के लिए अनुमति देने के लिए बांधने के बिना।
- रखने के बाद, सभी पीडीएस टांके बांधें।
- पुश्ता
- उसी तीन रेशम सुइयों का पुन: उपयोग करें, जो पहले पीजे की पूर्वकाल परत के लिए पीछे की परत के लिए उपयोग किया जाता था।
- कोनों में एक तिरछी दिशा में और बीच में एक पार्श्व दिशा में jejunum के माध्यम से टांका ड्राइव और anastomosis को पूरा करने के लिए इन टाई.
नोट: यह आवश्यक है कि जेजुनम अग्न्याशय पर "ओवरलैप" करता है।
- Hepatico-jejunostomy (HJ)
- पीजे और एचजे के बीच लगभग 10 सेमी का एक लूप बनाएं।
- बांह 4 पर डायथर्मिक कैंची का उपयोग करके, आंत्रantimesenteric खोलें।
- 8 से 10 बाधित 5-0 पीडीएस 8 सेमी टांके या दो 4-0 कांटेदार 15 सेमी टांके चलाने का उपयोग करके एक एकल परत एनास्टोमोसिस करें। दोनों तकनीकों को नीचे वर्णित किया गया है।
- चल रही तकनीक
- एंटरोटॉमी करने के लिए एकध्रुवीय घुमावदार कैंची का उपयोग करें।
- 7 बजे की स्थिति (पित्त नलिका अंदर-बाहर) पर पहले कांटेदार टांके लंगर। सिवनी के पहले सेमी में हुक की कमी के कारण एंकरिंग करते समय सीवन को दो बार चलाएं।
- 9 बजे की स्थिति (पित्त नलिका के बाहर-अंदर) पर दूसरे कांटेदार सिवनी को लंगर दें, फिर से दो बार, और हाथ 1 के साथ लटकाएं।
- 3 बजे की स्थिति की ओर पीछे की पंक्ति के लिए टांका चलाएं।
- 3 बजे की स्थिति की ओर पीछे की पंक्ति के लिए टांका चलाएं।
- एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए दो कंटीले टांके बांधें।
- संभावित पित्त रिसाव के लिए जाँच करने के लिए HJ anastomosis पर एक धुंध रखें।
नोट: हुक के कारण छिद्र को रोकने के लिए केवल एक मोटी पित्त नलिका की दीवार के लिए कंटीले टांके का उपयोग करें।
- बाधित तकनीक
- पीछे के टांके लगाने के साथ शुरू करें।
- 6 बजे की स्थिति में पीछे की पंक्ति से शुरू करें और टाई करें, फिर दोनों तरफ 2 टांके रखें और टाई करें।
- टांके को कोनों में रखें और टाई करें।
- एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए पूर्वकाल पंक्ति पर टांके रखें और बांधें।
- संभावित पित्त रिसाव के लिए जांच करने के लिए एचजे एनास्टोमोसिस पर धुंध रखें।
नोट: एक पतली पित्त नलिका की दीवार के मामले में एक रहने के सीवन jejunum और पित्ताशय की थैली बिस्तर के बीच रखा जा सकता है.
- Gastrojejunostomy (जीजे) तैयारी
- एक 60 सेमी लंबे कंटीले टांका (सुई के साथ) के एक छोर का परिचय दें, और एचजे के लीवर पर हाथ 1 के साथ पकड़ो।
- रोबोट हथियारों 2 और 4 का उपयोग करें और सिवनी के साथ आंत्र पर 60 सेमी 'चलना' करें।
- जीजे के लिए सही आंत्र की स्थिति को चिह्नित करने के लिए जेजुनम पर दो 3-0 सिल्क मार्किंग टांके रखें: समीपस्थ पक्ष ('डबल = ग्रहणी') पर डबल एंड और एक एकल बस डिस्टल।
- लेप्रोस्कोपिक सहायक द्वारा ओमेंटम और मेसोकोलन सेफलैड को प्रतिबिंबित करें और जेजुनल लूप और दोनों टांके का पता लगाएं।
- पेट के बगल में लूप की स्थिति, जो हाथ 1 द्वारा आयोजित किया जाता है, बाईं ओर डबल एंड सीवन के साथ।
- इस लूप को पेट के स्टेपल एंड के पीछे की सतह पर रहने वाले टांके के साथ सीवन करें।
- नाली निष्कर्षण
- पित्त रिसाव के लिए HJ पर धुंध की जाँच करें और निकालें।
- रोबोट हाथ 1 निकालें. एक लेप्रोस्कोपिक ग्रास्पर का उपयोग करके पहले से रखी गई नाली # 1 के अंत-अनुभाग को निकालें और त्वचा पर फिक्सेट करें।
- स्नायुबंधन पैच और लेप्रोस्कोपिक graspers
- गैस्ट्रोड्यूडेनल धमनी (जीडीए) स्टंप और पीजे के बीच, पोर्टल शिरा के शीर्ष पर गोल स्नायुबंधन को जुटाना और स्थिति देना।
- क्लिप के साथ एंडोबैग के दोनों सिरों को सुरक्षित करें और इसे और दो लेप्रोस्कोपिक ग्रास्पर के साथ गैस्ट्रो-जेजुनोस्टोमी स्थान को पकड़ो।
- जिगर retractor निकालें.
- अनडॉकिंग
- trocars से रोबोट अनडॉक और ऑपरेटिंग टेबल से रोबोट को हटाने.
- गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी और नमूना निष्कर्षण
- रेक्टस म्यान के माध्यम से 5 मिमी ट्रोकार से औसत दर्जे के लिए बाएं ऊपरी चतुर्भुज में एक मांसपेशी-बख्शने वाला अनुप्रस्थ चीरा बनाएं।
- एक मध्यम हाथ बंदरगाह का परिचय दें और दोनों एंडोबैग निकालें।
- Gastrojejunostomy साइट निकालें।
- पीडीएस 3-0 टांके चलाने के साथ एक एकल-परत गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी (जीजे) करें। यह एक बच्चे प्रकार का एनास्टोमोसिस है।
- Enterotomy और GJ anastomosis
- पेट की ओर स्टेपल लाइनों को हटा दें और जेजुनम पर एंटरोटॉमी करें।
- एक चल रहे फैशन में एनास्टोमोसिस के पीछे और पूर्वकाल की दीवारों को सीवन।
- अभिवाही अंकन
- यदि आवश्यक हो तो एक नासो-जेजुनल फीडिंग ट्यूब ('नीला आपके लिए है') के एंडोस्कोपिक प्लेसमेंट की सुविधा के लिए जेजुनम के प्रभावशाली अंग में टैटू-नीले रंग के 2 मिलीलीटर इंजेक्ट करें।
- अनुप्रस्थ, मांसपेशी बख्शने, चीरा के माध्यम से जीजे प्रदर्शन.
नोट: जीजे एक हाथ sewn, antecolic, एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस है।
5. बंद करना
- निष्कर्षण साइट बंद
- दो एकल सुई पीडीएस 2-0 टांके का उपयोग करके, दो परतों में प्रावरणी को बंद करें।
- नाली प्लेसमेंट # 2
- फिर से insufflate और जांच जीजे anastomosis लैप्रोस्कोपिक रूप से. सक्शन का उपयोग करके किसी भी तरल पदार्थ को हटा दें।
- जिगर खंड 3 और fixate के तहत जब तक रोबोट trocar 4 के माध्यम से नाली # 2 जगह.
- Trocar साइट बंद करने
- सभी 12 मिमी trocar साइटों और त्वचा intracutaneously के प्रावरणी बंद करें.
6. पोस्ट-ऑपरेटिव प्रबंधन
- अगली सुबह 06:00 बजे नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को बंद करें। यदि प्रतिधारण <200 मिलीलीटर है, तो 4 घंटे के बाद हटा दें और 72 घंटे के लिए नरम तरल आहार के साथ शुरू करें।
- पहले और तीसरे दिन नाली एमाइलेज और तीसरे और चौथे दिन सीरम सीआरपी का आकलन करें।
- पहले पश्चात के दिन पर पर्यवेक्षित चलना शुरू करें।
- एक सीटी पेट का प्रदर्शन करें यदि सीआरपी कम से कम 10% के साथ दिन तीन और चार के बीच कम नहीं होता है।
- डिस्चार्ज रोगियों को एक बार सभी चिकित्सा या सर्जिकल जटिलताओं को पूरी तरह से प्रबंधित किया गया है।
- नालियों को हटा दें जब एमाइलेज सामान्य सीरम एमाइलेज की ऊपरी सीमा से तीन गुना कम हो और उत्पादन 250 मिलीलीटर / 24 घंटे से कम हो।
Representative Results
नियमित कार्य-अप के दौरान, अग्नाशय सीटी-स्कैन ने बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी (एसएमए) (चित्रा 1) से उत्पन्न होने वाली एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी का खुलासा किया। यकृत स्नायुबंधन में उपयोग किए जाने वाले पोत छोरों, जिसमें प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी भी शामिल है, को चित्र 3 में दिखाया गया है।
प्रत्येक ऑपरेटिव चरण के दौरान उपकरणों का अनुक्रम तालिका 1 में दिखाया गया है और सामग्री की तालिका में निर्दिष्ट किया गया है।
प्रतिनिधि परिणाम तालिका 2 में दिखाए गए हैं। ऑपरेशन का समय 410 मिनट (लकीर और एनास्टोमोटिक चरण के बीच 15 मिनट के ब्रेक सहित) था, जिसमें 220 मिलीलीटर मापा गया इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि था। पश्चात का पाठ्यक्रम असाधारण था, जिसमें जटिलताओं के बिना पांच दिनों के कुल पश्चात के अस्पताल में रहने के साथ। चारवें दिन सामान्य आहार के साथ दो दिनों के बाद मौखिक सेवन संभव था। रोगी ने पहले पोस्टऑपरेटिव दिन पर चलना शुरू कर दिया और इसे तीसरे दिन 200 मीटर तक बढ़ा दिया। पोस्टऑपरेटिव दिन तीन की सुबह, नाली एमिलेज कम (86 यू / एल) था और नाली को हटा दिया गया था। रोगी को दो दिन बाद पोस्टऑपरेटिव दिन पांच पर छुट्टी दे दी गई थी।
पैथोलॉजी मूल्यांकन से सिर के कैंसर के 1.7 सेमी एडेनोकार्सिनोमा का पता चला। लकीर मार्जिन माइक्रोस्कोपिक रूप से कट्टरपंथी (आर 0) थे, जिसमें >3 मिमी मार्जिन था और 17 पुनर्प्राप्त लिम्फ नोड्स में से पांच ट्यूमर के लिए सकारात्मक थे। रोगी एक यादृच्छिक परीक्षण के हिस्से के रूप में सहायक कीमोथेरेपी capecitabine के साथ शुरू किया।
चित्रा 1: 3 डी यकृत वास्कुलचर के पुनर्निर्माण सहित सही यकृत धमनी की जगह कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
लाल: धमनी प्रणाली
पारभासी पीला: अग्नाशय वाहिनी
पारभासी हरा: पित्त प्रणाली
पारभासी नीला / बैंगनी: पोर्टल सिस्टम
पारभासी सफेद: अग्नाशय ऊतक
चित्रा 2: पोर्ट प्लेसमेंट कृपया इस आकृति का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
नीला: 8 मिमी रोबोट बंदरगाहों
लाल: 12 मिमी लेप्रोस्कोपिक बंदरगाहों
ग्रीन: जिगर retractor के लिए 5 मिमी बंदरगाह
तीर: Umbilicus
चित्रा 3: पोत loops यकृत स्नायुबंधन कृपया यहाँ क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए.
| प्रयुक्त उपकरण | |||||
| यंत्रमानववत् | लेप्रोस्कोपिक | ||||
| (कंसोल सर्जन) | (सहायक सर्जन) | ||||
| ऑपरेटिव चरण | हाथ 1 | हाथ 2 | हाथ 4 | ||
| 2.5 जुटाव | कैडियर संदंश | फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी संदंश | स्थायी cautery हुक | सीलिंग डिवाइस, सक्शन, क्लिप-ऐपलियर, स्टेपलर | |
| 3.10 पोर्टल विच्छेदन | कैडियर संदंश | फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी संदंश | स्थायी cautery हुक | सीलिंग डिवाइस, सक्शन, क्लिप-ऐपलियर, स्टेपलर | |
| 3.17 अग्नाशयी गर्दन transection | कैडियर संदंश | फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी संदंश | एकध्रुवीय वक्र कैंची | सील डिवाइस, सक्शन, क्लिप-applier | |
| 2.18-2.23 अग्नाशयी सिर विच्छेदन | कैडियर संदंश | फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी संदंश | कैडियर संदंश | सील डिवाइस, सक्शन, क्लिप-applier | |
| 4.1 नाली प्लेसमेंट | कैडियर संदंश | फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी संदंश | कैडियर संदंश | फेनस्ट्रेटेड ग्रास्पर | |
| 4.4-4.5 पीजे और एचजे | PJ | कैडियर संदंश | बड़ी सुई चालक | सिवनी कट के साथ बड़े सुई चालक | फेनस्ट्रेटेड ग्रास्पर |
| HJ | कैडियर संदंश | बड़ी सुई चालक | सिवनी कट के साथ बड़े सुई चालक | फेनस्ट्रेटेड ग्रास्पर | |
| 4.10 नमूना निष्कर्षण | जीजे की तैयारी | कैडियर संदंश | बड़ी सुई चालक | कैडियर संदंश | फेनस्ट्रेटेड ग्रास्पर |
तालिका 1: प्रत्येक ऑपरेटिव चरण के दौरान उपकरणों का अनुक्रम
| परिवर्तनशील | परिणाम |
| अंतःक्रियात्मक | |
| ऑपरेटिव समय, मिनट | 410 |
| लकीर, मिनट | 202 |
| पुनर्निर्माण, मिनट | 179 |
| अनुमानित इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि, एमएल | 220 |
| शल्यक्रियोत्तर | |
| Clavien-Dindo जटिलता ग्रेड | 0 |
| नाली हटाने, पश्चात दिन | 3 |
| पश्चात अस्पताल में रहने, दिन | 5 |
| पैथोलॉजिकल निदान | सिर के कैंसर का एडेनोकार्सिनोमा |
| किंवदंती: ऑपरेटिव समय में चरण 2.3-5.3 शामिल हैं, लकीर में चरण 3-3.25 शामिल हैं, पुनर्निर्माण में चरण 4-4.13 शामिल हैं | |
तालिका 2: प्रतिनिधि परिणाम
Discussion
इस मामले की रिपोर्ट से पता चलता है कि आरपीडी एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी के मामले में प्रदर्शन करने के लिए संभव है जब मियामी दिशानिर्देशों 2 का पालन करते हुए प्रति केंद्र कम से कम 20 आरपीडी प्रक्रियाओं की वार्षिक मात्रा के साथ उच्च मात्रा वाले केंद्रों में प्रशिक्षित सर्जनों द्वारा चयनित रोगियों में प्रदर्शन किया जाताहै। आरपीडी बढ़ाया 3 डी दृष्टि और articulating उपकरणों के उपयोग के साथ एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के लाभों को जोड़ती है और इसलिए कलाई आंदोलनों की अंतर्निहित संभावना है। इसके अलावा, सर्जन के बड़े बाहरी आंदोलनों को "रोबोट हाथों" के सीमित आंतरिक आंदोलनों के लिए कम किया जाता है। यह एर्गोनॉमिक्स में सुधार करता है जिसके परिणामस्वरूप उच्च परिशुद्धता और सर्जन की सीमित स्थान में तकनीकी रूप से कठिन प्रक्रियाओं को करने की अधिक क्षमता होती है।
Aberrant वास्कुलचर, सबसे आमतौर पर एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी, RPD 8 के लकीर चरण की तकनीकी कठिनाई को बढ़ा सकताहै। एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी अग्नाशय के सिर को विच्छेदित करने और पर्याप्त लिम्फ नोड विच्छेदन करने के लिए इसे और अधिक चुनौतीपूर्ण बना सकती है। एक विकृत यकृत धमनी को नुकसान पित्त नलिका और जिगर ischemia13,14 प्रेरित कर सकते हैं. एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी वाले रोगियों में आरपीडी की सुरक्षा को कई अध्ययनों 9,10 द्वारा दिखाया गया है। प्रीपेरेटिव इमेजिंग का पर्याप्त विवरण एक प्रतिस्थापित यकृत धमनी या अन्य धमनी असामान्यताओं जैसे सीलिएक ट्रंक स्टेनोसिस जैसे कि विचलन संवहनीकरण की पहचान करने के लिए आवश्यक है। सर्जरी के दौरान प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी की जल्दी पहचान करना महत्वपूर्ण है, और अग्नाशय के सिर और लिम्फ नोड कटाई के सुरक्षित विच्छेदन की सुविधा के लिए एक पोत लूप का उपयोग करके धमनी को सर्कल और वापस लेने के लिए।
खुले दृष्टिकोण की तुलना में रोबोट दृष्टिकोण की सीमाओं में से एक हैप्टिक प्रतिक्रिया2 का नुकसान है। इसके अलावा, रोबोट दृष्टिकोण एक अधिक महंगा दृष्टिकोण है, हालांकि कार्यात्मक वसूली के लिए बेहतर समय और छोटे अस्पताल में रहने से आंशिक रूप से इस15 के लिए क्षतिपूर्ति हो सकती है। अंत में, खुले दृष्टिकोण की तुलना में आरपीडी की श्रेष्ठता का सुझाव देने के लिए आज तक कोई यादृच्छिक परीक्षण नहीं किया गया है। आरपीडी बनाम ओपीडी के संभावित बेहतर नैदानिक और ऑन्कोलॉजिकल परिणामों पर भविष्य के यादृच्छिक परीक्षणों में शोध किया जाना चाहिए जैसे कि हीडलबर्ग16 और जॉन्स हॉपकिन्स मेडिकल इंस्टीट्यूट में चल रहे दो परीक्षणों में और न्यूनतम इनवेसिव अग्नाशय सर्जरी (ई-एमआईपीएस) 4,5,17 पर यूरोपीय कंसोर्टियम द्वारा।
इस मामले की रिपोर्ट एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी के साथ एक रोगी में अग्नाशय के सिर के कैंसर के लिए एक आरपीडी से पता चलता है और विस्तार से सर्जिकल तकनीक का वर्णन किया। अंत में, अग्नाशय के सिर के कैंसर के लिए आरपीडी एक प्रतिस्थापित सही यकृत धमनी के मामले में एक व्यवहार्य प्रक्रिया है जब अनुभवी सर्जनों द्वारा प्रदर्शन किया जाता है (22 मामलों के बाद पहले सीखने के चरण पर काबू पानेके बाद 7) उच्च मात्रा वाले केंद्रों में, मियामी दिशानिर्देशों की सलाह के आधार पर प्रति वर्ष 20 वार्षिक प्रक्रियाओं प्रति केंद्र20 वार्षिक प्रक्रियाओं की सलाह।
Disclosures
M.J.W. Zwart, L.R. Jones और M.G. Besselink ने रोबोटिक अग्नाशयी adodoodenectomy के लिए यूरोपीय LEARNBOT प्रशिक्षण कार्यक्रम के लिए सहज ज्ञान युक्त से धन प्राप्त किया। (अनुदान संदर्भ एक वीडियो डेटाबैंक, दा विंची सिम्युलेटर और नैदानिक परिणामों पर रोबोट biotissue anastomoses का उपयोग कर रोबोट अग्नाशयीduodenectomy के लिए एक यूरोपीय प्रशिक्षण कार्यक्रम का प्रभाव (LEARNBOT): एक पैन-यूरोपीय संभावित अध्ययन) और MEH रोबोट-सहायता प्राप्त अग्नाशय सर्जरी के सुरक्षित कार्यान्वयन पर अध्ययन के लिए सहज ज्ञान युक्त से धन प्राप्त किया।
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen और O.R. Buschhave ने खुलासा करने के लिए हितों या वित्तीय संबंधों का कोई टकराव नहीं किया है।
Acknowledgments
हम Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi, और Herbert Zeh III को स्वीकार करना चाहते हैं जिन्होंने डच अग्नाशय के कैंसर समूह में रोबोट अग्नाशय की सर्जरी में हमें समर्थन और प्रशिक्षित किया - LAELAPS-3 कार्यक्रम।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm - 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm - 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
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