Summary
A pancreatoduodenctomia robótica (RPD) tem sido altamente padronizada nos últimos anos e pode ser usada em pacientes selecionados com câncer na cabeça pancreática, incluindo aqueles com uma artéria hepática direita substituída. Este relatório descreve uma técnica padronizada e reprodutível para RPD, que inclui a abordagem do programa de treinamento holandês LAELAPS-3 a uma vasculatura aberrante.
Abstract
Pancreatoduodenectomia robótica (RPD) para câncer de pâncreas é um procedimento desafiador. A vasculatura aberrante pode aumentar a dificuldade técnica. Vários estudos descreveram a segurança do RPD no caso de uma artéria hepática direita substituída ou aberrante, mas faltam descrições detalhadas de vídeo da abordagem. Este relatório do caso descreve um vídeo técnico passo a passo no caso de uma artéria hepática direita substituída. Uma mulher de 58 anos apresentou um achado incidental de uma massa de 1,7 cm na cabeça pancreática. O RPD foi realizado utilizando o sistema da Vinci Xi e envolve um pancreatico assistido por robótica e hepatico-jejunostomia e gastro-jejunostomia aberta no local de extração do espécime. O tempo de operação foi de 410 min com 220 mL de perda de sangue. O paciente tinha um curso pós-operatório descomplicado e recebeu alta após 5 dias. A patologia revelou um câncer na cabeça do pâncreas. O RPD é um procedimento viável e seguro no caso de uma artéria hepática substituída quando realizada em pacientes selecionados em centros de alto volume por cirurgiões experientes.
Introduction
A combinação de cirurgia e terapia sistêmica fornece a maneira mais eficaz de prolongar a expectativa de vida em pacientes com câncer pancreático ressectável1. Nos últimos anos, o interesse pela pancreatoduodenectomia minimamente invasiva aumentou, visando diminuir o impacto da cirurgia e, assim, aumentar a recuperação pós-operatória2.
A pancreatoduodenectomia robótica (RPD) tem como objetivo superar compromissos feitos pela laparoscopia, pela capacidade dos movimentos dos pulsos, movimentos reduzidos para baixo e visão 3D aprimorada combinada com benefícios da abordagem minimamente invasiva para mais precisão e melhor capacidade cirúrgica. O RPD está associado a uma curva de aprendizado 3,4; um estudo de centro único experiente relatou que a curva de aprendizagem baseada no tempo de operação foi superada após 80 procedimentos de RPD5. Um programa de treinamento dedicado pode ter um impacto positivo nesta curva de aprendizado6. O grupo do Centro Médico da Universidade de Pittsburgh (UPMC) encontrou melhores resultados após a implementação de um programa de treinamento para RPD5. Nos Países Baixos, o programa de treinamento multicêntrico LAELAPS-3 para RPD foi iniciado pelo Grupo Holandês de Câncer Pancreático (DPCG) em colaboração com a equipe da UPMC e demonstrou bons resultados, incluindo uma curva de aprendizado baseada no tempo operacional que foi superada após 22 procedimentos de RPD7. Atualmente, isso está sendo seguido pelo programa europeu de treinamento multicêntrico LEARNBOT para RPD.
A vasculatura hepática aberrante está presente em 15-20% dos pacientes submetidos ao RPD, mais comumente uma artéria hepática direita substituída, o que pode complicar a fase de ressecção8. Atualmente, falta material didático específico para RPD em pacientes com artéria hepática direita substituída. Descrições detalhadas são cruciais para preparar uma estratégia cirúrgica ideal, destacando também a importância da imagem pré-operatória para detectar qualquer vasculatura aberrante. A segurança do RPD com vasculatura hepática aberrante foi confirmada por diversos estudos desde que esses procedimentos sejam realizados por cirurgiões especificamente treinados e experientes, atuando em centros de alto volume 6,8,9,10,11,12.
Este relatório de caso descreve e mostra uma abordagem técnica passo a passo para o RPD no caso de uma artéria hepática direita substituída realizada nos Países Baixos, visando facilitar programas contínuos (ou seja, LEARNBOT) e futuros programas de treinamento. Atualmente, o UMC de Amsterdã realiza >40 procedimentos de RPD por ano e, portanto, está de acordo com o corte de volume de diretrizes de Miami de >20 procedimentos RPD2, assim como todos os centros holandeses que participaram do programa LAELAPS-3. A técnica descrita foi padronizada após 32 procedimentos (desde novembro de 2019) e um total de 115 procedimentos foram realizados (até fevereiro de 2022).
A abordagem descrita é reprodutível e compatível para anatomia normal e aberrante e inclui etapas adicionais para uma artéria hepática direita substituída.
Uma mulher de 58 anos apresentou um achado incidental de um suspeito de 1,7 cm de cabeça pancreática para adenocarcinoma ductal pancreático. Não foi identificado envolvimento de metástases distantes e linfonodos na tomografia pré-operatória. No entanto, a tomografia revelou uma artéria hepática direita substituída originária da artéria mesentérica superior (SMA) (Figura 1). O paciente tinha histórico de colecistectomia, índice de massa corporal de 30 kg/m2, e era ASA 1. O ducto pancreático mediu 3 mm no pescoço do pâncreas, e o ducto hepático mediu 7 mm no plano de transeção pretendido. O paciente não recebeu quimioterapia neoadjuvante, pois não foi possível fazer um diagnóstico histológico pré-operatório definitivo de adenocarcinoma ductal pancreático. O paciente parecia adequado para uma abordagem minimamente invasiva.
Protocol
O presente protocolo segue as diretrizes éticas do UMC de Amsterdã. O consentimento escrito e oral foi obtido da paciente para usar seus dados médicos e vídeo operacional para publicação deste artigo. Uma cópia do consentimento por escrito está disponível para revisão pelo Editor-chefe desta revista.
1. Trabalho pré-operatório
- Avalie a tomografia computadorizada para a extensão do tumor e verifique se há alguma vasculatura aberrante e determine uma abordagem cirúrgica de acordo.
- Verifique as contraindicações relativas para RPD, como um IMC >35 kg/m2 e o envolvimento tumoral na veia portal ou veia mesentírica superior que requer reconstrução vascular e cirurgia abdominal anterior com possíveis aderências.
NOTA: É possível realizar uma reconstrução vascular durante a RPD, uma vez que a equipe cirúrgica tem experiência suficiente (ou seja, experiência >80-100 RPDs).
2. Instalação
NOTA: O procedimento é realizado por dois cirurgiões experientes: o cirurgião do console e o cirurgião de mesa. Estes dois cirurgiões podem trocar de posição após a fase de ressecção ter sido concluída. Alternativamente, alguns centros relatam uma abordagem onde o cirurgião à mesa é substituído por um colega cirúrgico experiente, residente ou enfermeiro de esfregar. O conselho é completar a curva completa de aprendizado com uma abordagem de dois cirurgiões.
- Posicionamento do paciente
- Coloque o paciente em uma posição de Trendelenburg reversa de 20° com inclinação esquerda de 20°, braço direito abaixado em uma placa de braço e braço esquerdo abduzido. Parte os membros inferiores na posição francesa com a perna esquerda horizontal para facilitar a posição do cirurgião à mesa.
- Posicione as meias de compressão, o dispositivo de compressão sequencial, o dispositivo de aquecimento para as pernas e um cateter urinário.
- Posição do cirurgião
- Aplique clorohexidina e crie uma exposição estéril.
- Posicione o primeiro cirurgião entre as pernas do paciente e o segundo cirurgião do lado esquerdo e o assistente no lado direito do paciente.
- Medição de pneumopertoneum e trocarto
- Inicie o procedimento laparoscopicamente.
- Coloque uma agulha de veress no ponto de Palmer para induzir uma pressão de pneumopertoneum de CO2 até 10-12 mmHg.
- Meça e marque a posição do robô e do cirurgião de mesa trocar. Marque a porta da câmera 11-12 cm da margem costeira em direção a uma posição de 2-3 cm à direita do umbigo (Figura 2).
- Marque a porta de visão e a segunda posição da porta de 12 mm a 7 cm de distância da porta da câmera.
- Marque uma porta robótica de 7 cm à esquerda da porta da câmera na linha midclavicular esquerda (braço 4) e uma porta robótica de 7 cm à direita da porta da câmera na linha midclavicular direita (braço 2).
- Marque a porta robô para o braço 1, 7 cm cranio-lateral do braço 2 trocar.
- Colocação do porto
- Coloque a porta de visão, a segunda porta de 12 mm e todas as 4 portas robóticas nos locais marcados.
- Coloque uma porta de 5 mm no quadrante superior esquerdo, através da qual um retrátil de fígado de cobra angulado (45°) é colocado sob o segmento hepático 3-4.
- Opcionalmente, retraia o ligamento teres cranialmente usando uma agulha reta percutânea.
- Laparoscopia diagnóstica e mobilização inicial
- Realize uma laparoscopia diagnóstica completa para metástases.
3. Ressecção
NOTA: A sequência de instrumentos durante cada etapa operativa é vista na Tabela 1.
- Ligamento de Treitz
- Cranialize o omento maior e o cólon.
- Dissecar o lado esquerdo do ligamento de Treitz para liberar a parte mais distal do duodeno e a primeira parte do jejunum da aorta.
- Mobilização ascendente cólon
- Dissecar ao longo da maior curvatura em direção ao pilão e mobilizar totalmente o cólon ascendente e a flexão hepática para facilitar a dissecção segura nãocinada.
- Disseque o ligamento gastrocólico.
- Encaixe
- Posicione e acople o robô sobre o ombro direito do paciente aos trocars previamente posicionados. Braço robô 1 é equipado com fórceps cadiere, braço 2 é equipado com fórceps bipolares fenestrated, braço 3 é equipado com a câmera, e braço 4 é equipado com gancho cautery. O cirurgião à mesa está equipado com um dispositivo de vedação de vaso de ponta sem corte.
NOTA: Se toda a mesa de operação for girada 45° com as pernas do paciente para a esquerda na sala de cirurgia, o robô pode entrar cranialmente sobre o ombro direito para fornecer espaço suficiente para a tela 3D ao lado do robô e fornecer espaço para a enfermeira com uma mesa. Desta forma, o cirurgião de mesa pode usar confortavelmente a tela 3D com rotação limitada do pescoço.
- Posicione e acople o robô sobre o ombro direito do paciente aos trocars previamente posicionados. Braço robô 1 é equipado com fórceps cadiere, braço 2 é equipado com fórceps bipolares fenestrated, braço 3 é equipado com a câmera, e braço 4 é equipado com gancho cautery. O cirurgião à mesa está equipado com um dispositivo de vedação de vaso de ponta sem corte.
- Bursa omental (sac menor)
- Retraia o estômago cranialmente.
- Abra a bursa omental (saco menor) dividindo o ligamento gastrocólico aproximadamente 2 cm abaixo do pedículo gastroepiploico.
- Continue a mobilização para a flexão hepática.
- Manobra kocher
- Kocher até a veia renal esquerda, enquanto o braço 1 está retraindo o estômago e o duodeno à esquerda dos pacientes.
- Retraia o jejunum proximal através do ligamento do defeito de Treitz no quadrante superior supracólico direito (criação do laço jejunal para a fase de reconstrução).
NOTA: Tenha cuidado ao rasgar os ramos do SMV devido à tração do duodeno. A tração pode ser minimizada retraindo o cólon à esquerda dos pacientes.
- Transeção do jejunum proximal
- Transecte o jejunum aproximadamente 10 cm distally do pâncreas com um grampeador linear vascular de 60 mm.
- Linearização do duodeno
- Mobilize o duodeno até a cabeça pancreática com um dispositivo de vedação de ponta sem corte.
- Dissecção e transeção da artéria gástrica direita (RGA)
- Mobilize, clipe e transecte a artéria gástrica direita usando um dispositivo de vedação de vaso de ponta sem corte.
- Transeção do estômago distal
- Esqueleto o estômago distal pouco antes do pylorus.
- Retraia a sonda nasogástrica de 10 cm e transsse o estômago de 1 a 2 cm proximal ao pilório com um grampeador linear de 60 mm de espessura.
- Dissecção do portal
- Inicie a dissecção do portal com o braço 1 retraindo a linha de grampo para o quadrante inferior direito.
- Linfonodo linfático hepático (8a)
- Identificar o linfonodo estação 8a (linfonodo hepático), mobilizar, extrair em um saco de extração (alternativamente: dedo cortado da luva cirúrgica) e enviar para a patologia.
- Mobilize a artéria hepática comum.
- Skeletonização da artéria gastroduodenal (GDA) e substituição da artéria hepática direita
- Skeletonize a artéria hepática direita substituída e GDA. Coloque os loops do vaso em torno de ambos os vasos e fixe-se com clipes como um meio de retração como mostrado na Figura 3.
- Gire o espécime para a esquerda dos pacientes para que o ligamento hepato-duodenal possa ser visualizado do lado direito. Levante o pescoço da vesícula biliar usando o braço robô 1 e mobilize a artéria hepática direita substituída. Coloque as alças do vaso e fixe-se com clipes.
- Dissecção e transeção do ducto hepático comum
- Dissecar e transectar o sistema biliar. Em seguida, transecte o ducto hepático comum com uma tesoura fria entre buldogues (alternativamente grampeado usando um cartucho vascular).
- Transeção de GDA
- Após a confirmação da anatomia arterial, teste-grampo o GDA e transect.
- Transect usando um grampeador linear vascular de 60 mm e coloque dois clipes de metal adicionais no lado da artéria hepática.
- Exposição do pâncreas e veia mesentérica superior.
- Expor a fronteira inferior do pâncreas
- Túnel do pâncreas
- Crie um túnel largo sob o pâncreas, encapsulando o pâncreas usando um dispositivo de vedação de embarcação de ponta sem corte.
- Transeção pancreática
- Circule o pâncreas com um laço de vaso, fixe-se com um clipe e retraia cranialmente com o braço 1.
- Transecte o pâncreas com uma tesoura diatérmica, mas tenha cuidado para não fechar o ducto pancreático com a diatermia.
- Identificação do ducto pancreático
- Identifique o ducto pancreático para transeção 'fria' e hemostasia.
- Usando a tesoura sem rodeios, mobilize cuidadosamente a veia porto-mesentírica para longe da cabeça pancreática para expor os 'mesopancreas'.
- Processo uncinate
- Dissecando nas três fases seguintes.
- Mobilização venosa
- Mobilize todo o lado ventral da veia mesentérica superior do pescoço pancreático para baixo para o processo uncinate usando um gancho de diatermia no braço robô 4.
NOTA: Cuide da veia gastro-epiploica direita e (potencialmente) da veia cólon direita.
- Mobilize todo o lado ventral da veia mesentérica superior do pescoço pancreático para baixo para o processo uncinate usando um gancho de diatermia no braço robô 4.
- Transeção da veia gastro-epiploica direita
- Corte a veia gastro-epiploica direita e transecte entre os clipes usando um dispositivo de vedação de ponta sem corte.
- Dissecção ao longo do SMA
- Use o braço robô 1 para retrair o duodeno perto do processo uncinate para os pacientes no quadrante inferior direito.
- Disseque entre a cabeça pancreática e a artéria mesentérica superior usando um dispositivo de vedação de ponta sem corte.
- Identifique a origem da artéria pancreaticoduodenal inferior e fixe com clipes (metálicos) antes de se traduzir com um dispositivo de vedação de ponta sem corte.
NOTA: Tome cuidado para não danificar o primeiro ramo venoso jejunal.
- Dissecção ao longo da artéria hepática direita
- Disseque ainda mais a cabeça pancreática dissecando proximicamente com um dispositivo de vedação de vaso de ponta contundente ao longo da veia mesentérica superior e veia portal.
- Transecte todos os ramos venosos originários da cabeça pancreática. Identifique e corte a veia pancreaticoduodenal lateral superior (veia de Belcher) antes de se ressarcer com um dispositivo de vedação de vaso de ponta sem corte.
NOTA: Em caso de artéria hepática direita substituída, a artéria pancreaticoduodenal inferior e superior pode ter variações anatômicas.
- Lymphadenectomia e endobag
NOTA: Como este paciente tem uma artéria hepática direita substituída, os linfonodos atrás da veia do portal e da artéria hepática direita podem ter que ser dissecados separadamente.- Coloque a amostra (e os linfonodos, se aplicável) em um grande endobag.
- Coloque o endobag no quadrante inferior direito.
- Colecistectomia (se aplicável)
NOTA: Este paciente tinha histórico de colecistectomia; caso contrário, a colecistectomia é realizada como a parte final da fase de dissecção.- Coloque a vesícula biliar em um endobag separado e coloque este (menor) endobag em cima do fígado.
NOTA: A colecistectomia é um bom procedimento para um residente cirúrgico experiente ou um sujeito que completou o treinamento básico de robôs anteriormente.
- Coloque a vesícula biliar em um endobag separado e coloque este (menor) endobag em cima do fígado.
4. Reconstrução
- Colocação de drenagem
- Coloque um dreno cirúrgico totalmente no abdômen.
- Posicione o dreno (nº 1) através de Winslow, e retraia-se para a esquerda, com a extremidade do ralo sob o endobag.
NOTA: Após a conclusão dos anastomoses do ducto pancreático e biliar, a seção final deste ralo será extraída através da porta robô para o braço 1, de tal forma que drena ambos os anastomoses.
- Pancreatico e hepatico-jejunostomia
- Equipar braço robótico 1 com fórceps cadiere.
- Equipar o braço robótico 2 com grande driver de agulha com corte de sutura.
- Equipar o braço robótico 4 com grande driver de agulha e mudar para monopolar tesoura curva para ambas as enterotomias.
- Configure o loop jejunal.
- Pancreatico-jejunostomia (PJ)
- Execute o PJ em um método de duas camadas, de ponta a ponta, de duto para mucosa, de acordo com a técnica modificada blumgart.
- Mattrass
- Coloque três suturas de colchão de seda de 2-0 18 cm. Dirija a sutura de seda 2-0 no lado craniano do pâncreas através de todo o pâncreas, aproximadamente 1 cm da margem de corte.
- Dirija a sutura através do jejunum de uma posição craniana para caudal. Leve a agulha de volta através do pâncreas em direção ao plano anterior e segure ambas as extremidades com o braço 1.
- Repita isso na posição central do pâncreas ao redor do ducto pancreático e segure com o braço 1.
- Por último, repita isso na posição caudal do pâncreas.
- Amarre a sutura na posição caudal do pâncreas.
- Coloque um stent de urologia de 6 cm francês no ducto pancreático. Amarre a sutura na posição central do pâncreas e retire o stent após o empate.
NOTA: Seja gentil para evitar suturar o ducto pancreático. - Por fim, amarre a sutura no lado craniano do pâncreas e deixe todas as agulhas nas suturas.
- Duto para mucosa (DTM)
- Faça enterotomia com tesoura diatérmica no braço 4.
- Coloque 3 a 5 paredes posteriores 5-0 (polidioxanona) PDS 8 cm de suturas duto-mucosa, começando com a posição das 8 horas. Retraia ambas as extremidades com o braço 1.
- Substitua o stent do ducto pancreático. Isso pode ser usado para evitar o fechamento acidental do duto com suturas anteriores em caso de um estreito ducto pancreático.
- Agora coloque 3-5 suturas anteriores de 5-0 PDS 8 cm, inicialmente sem amarração para permitir uma visão ideal no duto (muitas vezes estreito).
- Após a colocação, amarre todas as suturas PDS.
- Contraforte
- Reutilize as mesmas três agulhas de seda, anteriormente utilizadas para a camada posterior, para a camada anterior do PJ.
- Dirija a sutura através do jejunum em uma direção oblíqua nas curvas e em uma direção lateral no meio e amarre-as para completar a anastomose.
NOTA: É essencial que o jejunum "se sobreponha" ao pâncreas.
- Hepatico-jejunostomia (HJ)
- Crie um loop de cerca de 10 cm entre PJ e HJ.
- Usando uma tesoura diatérmica no braço 4, abra o intestino antimesenteric.
- Realize uma anastomose de camada única usando 8 a 10 suturas PDS interrompidas de 5 a 0 8 cm ou duas suturas de 4-0 farpadas de 15 cm. Ambas as técnicas são descritas abaixo.
- Técnica de corrida
- Use tesouras curvas monopolar para realizar a enterotomia.
- Ancore a primeira sutura farpada na posição das 7 horas (ducto biliar de dentro para fora). Execute a sutura duas vezes ao ancorar por causa da falta de ganchos no primeiro cm da sutura.
- Ancore a segunda sutura farpada na posição das 9 horas (ducto biliar para fora), novamente duas vezes, e pendure com o braço 1.
- Corra a sutura para a linha posterior em direção à posição das 3 horas.
- Corra a sutura para a linha posterior em direção à posição das 3 horas.
- Amarre as duas suturas farpadas para completar a anastomose.
- Coloque uma gaze na anastomose HJ para verificar se há possível vazamento de bilia.
NOTA: Use apenas suturas farpadas para uma parede grossa do ducto biliar para evitar perfuração devido aos ganchos.
- Técnica interrompida
- Comece colocando as suturas posteriores.
- Comece na linha posterior na posição das 6 horas e empate, em seguida, coloque 2 suturas em ambos os lados e empate.
- Coloque as suturas nos cantos e empate.
- Coloque e amarre as suturas na linha anterior para completar a anastomose.
- Coloque a gaze na anastomose HJ para verificar se há possíveis vazamentos de bilia.
NOTA: No caso de uma parede fina do ducto biliar, uma sutura de permanência pode ser colocada entre o jejunum e o leito da vesícula biliar.
- Preparação gastrojejunostomia (GJ)
- Introduza uma extremidade de uma sutura farpada de 60 cm de comprimento (com agulha), e agarre com o braço 1 na alavanca do HJ.
- Use braços robôs 2 e 4 e 'caminhe' 60 cm no intestino junto com a sutura.
- Coloque dois pontos de marcação de seda 3-0 no jejunum para marcar a posição intestinal correta para o GJ: extremidade dupla no lado proximal ('duplo = duodeno') e um único apenas distal.
- Reflita o omento e o cephalad de melsocólon pelo assistente laparoscópico e localize o laço jejunal e ambas as suturas.
- Posicione o laço ao lado do estômago, que é segurado pelo braço 1, com a sutura de extremidade dupla para a esquerda.
- Sutura este laço para a superfície posterior da extremidade grampeada do estômago com suturas de permanência.
- Extração de drenagem
- Verifique a gaze no HJ para vazamento de bile e remova.
- Remova o braço do robô 1. Extrair a seção final do dreno anteriormente colocado #1 usando um agarrador laparoscópico e fixar-se na pele.
- Patch de ligamento e agarradores laparoscópicos
- Mobilize e posicione o ligamento redondo na parte superior da veia portal, entre o toco da artéria gastroduodenal (GDA) e o PJ.
- Segure as duas extremidades do endobag com clipes e pegue este e o local gastro-jejunostomia com dois agarradores laparoscópicos.
- Remova o retrátil do fígado.
- Desencaixe
- Desencaixe o robô dos trocardes e remova o robô da mesa de operação.
- Gastrojejunostomia e extração de espécimes
- Faça uma incisão transversal no quadrante superior esquerdo do trocarte de 5 mm para medial, através da baia do reto.
- Introduza uma porta de mão média e extraia ambos os endobags.
- Extrair o sítio gastrojejunostomia.
- Realize uma gastrojejunostomia de camada única (GJ) com suturas PDS 3-0 em execução. Este é um tipo infantil anastomose.
- Enterotomia e Anastomose GJ
- Remova as linhas de grampo no lado do estômago e realize a enterotomia no jejunum.
- Sutura as paredes posteriores e anteriores da anastomose de forma corrida.
- Marcação diferente
- Injete 2 mL de azul-tatuagem no membro eferente de jejunum para facilitar a colocação endoscópica de um tubo de alimentação naso-jejunal ('azul é para você'), se necessário.
- Execute o GJ através do transversal, poupança muscular, incisão.
NOTA: O GJ é uma anastomose costurada à mão, antecólica, de ponta a ponta.
5. Encerramento
- Fechamento do local de extração
- Feche a fáscia em duas camadas, usando duas suturas PDS de agulha única 2-0.
- Colocação de drenagem #2
- Ressusite e verifique gj anastomose laparoscopicamente. Remova qualquer fluido usando sucção.
- Coloque o dreno #2 através do robô trocar 4 até sob o segmento hepático 3 e fixar.
- Fechamento do site do Trocar
- Feche a fáscia de todos os 12 mm de trocartos e pele intracutânea.
6. Gestão pós-operatória
- Feche a sonda nasogástrica às 06:00 h da manhã seguinte. Se a retenção for <200 mL, remova depois de 4h e comece com uma dieta líquida macia por 72 h.
- Avalie amilase drina no primeiro e terceiro dia e CRP soro nos dias três e quatro.
- Comece a andar supervisionado no primeiro dia pós-operatório.
- Realize um abdômen ct se o PCR não diminuir entre o terceiro e o quarto dia com pelo menos 10%.
- Os pacientes de alta uma vez que todas as complicações médicas ou cirúrgicas foram completamente gerenciadas.
- Remova os drenos quando a amilase for inferior a três vezes o limite superior da amilase sérico normal e a produção for inferior a 250 mL/24 horas.
Representative Results
Durante o trabalho de rotina, a tomografia pancreática revelou uma artéria hepática direita substituída originária da artéria mesentérica superior (SMA) (Figura 1). As alças do vaso utilizadas no ligamento hepático, incluindo a artéria hepática direita substituída, são mostradas na Figura 3.
A sequência de instrumentos durante cada etapa operacional é mostrada na Tabela 1 e especificada na Tabela de Materiais.
Os resultados representativos são mostrados na Tabela 2. O tempo de operação foi de 410 min (incluindo intervalo de 15 minutos entre a ressecção e a fase anastomótica) com 220 mL de perda de sangue intraoperatória medida. O curso pós-operatório não foi notável, com uma internação total pós-operatória de cinco dias sem complicações. A ingestão oral foi possível após dois dias com dieta normal no quarto dia. O paciente começou a andar no primeiro dia pós-operatório e expandiu para 200 m no terceiro dia. No início da manhã do terceiro dia pós-operatório, a amilase de drenagem estava baixa (86 U/L) e o ralo foi removido. O paciente teve alta dois dias depois, no quinto dia de pós-operatório.
A avaliação patológica revelou um adenocarcinoma de 1,7 cm do câncer de cabeça. As margens de ressecção foram microscopicamente radicais (R0) com margem de >3 mm e cinco dos 17 linfonodos recuperados foram positivos para tumor. O paciente começou com quimioterapia adjuvante capecitabina como parte de um ensaio randomizado.
Figura 1: Reconstrução 3D da vasculatura hepática, incluindo a artéria hepática direita substituída Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Vermelho: Sistema arterial
Amarelo translúcido: Duto pancreático
Verde translúcido: Sistema biliar
Azul/roxo translúcido: sistema portal
Branco translúcido: Tecido pancreático
Figura 2: Colocação da porta Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Azul: portas robóticas de 8 mm
Vermelho: 12 mm portas laparoscópicas
Verde: porta de 5 mm para retrátil hepático
Seta: Umbilicus
Figura 3: Laços de vaso ligamento hepático Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Instrumentos Utilizados | |||||
| Robótico | Laparoscópico | ||||
| (cirurgião de console) | (cirurgião assistente) | ||||
| Etapas operacionais | Braço 1 | Braço 2 | Braço 4 | ||
| 2.5 Mobilização | Fórceps de cadiere | Fórceps bipolares fenestrados | Gancho de cauteria permanente | Dispositivo de vedação, sucção, aplicador de clipe, grampeador | |
| 3.10 Dissecção do Portal | Fórceps de cadiere | Fórceps bipolares fenestrados | Gancho de cauteria permanente | Dispositivo de vedação, sucção, aplicador de clipe, grampeador | |
| 3.17 Transeção do pescoço pancreático | Fórceps de cadiere | Fórceps bipolares fenestrados | Tesoura curva monopolar | Dispositivo de vedação, sucção, aplicador de clipe | |
| 2.18-2.23 Dissecção da cabeça pancreática | Fórceps de cadiere | Fórceps bipolares fenestrados | Fórceps de cadiere | Dispositivo de vedação, sucção, aplicador de clipe | |
| 4.1 Colocação de drenagem | Fórceps de cadiere | Fórceps bipolares fenestrados | Fórceps de cadiere | Compreensão fenestrada | |
| 4.4-4.5 PJ e HJ | PJ | Fórceps de cadiere | Grande motorista de agulha | Grande motorista de agulha com corte de sutura | Compreensão fenestrada |
| HJ | Fórceps de cadiere | Grande motorista de agulha | Grande motorista de agulha com corte de sutura | Compreensão fenestrada | |
| 4.10 Extração de espécime | Preparação gj | Fórceps de cadiere | Grande motorista de agulha | Fórceps de cadiere | Compreensão fenestrada |
Tabela 1: Sequência de instrumentos durante cada etapa operacional
| Variável | Resultado |
| Intraoperatório | |
| Tempo de operação, minutos | 410 |
| Ressecção, minutos | 202 |
| Reconstrução, minutos | 179 |
| Perda de sangue intraoperatória estimada, mL | 220 |
| Pós-operatório | |
| Grau de complicação de Clavien-Dindo | 0 |
| Remoção de drenagem, dia pós-operatório | 3 |
| Internação pós-operatória, dias | 5 |
| Diagnóstico patológico | Adenocarcinoma do câncer de cabeça |
| Lenda: O tempo operacional compreende as etapas 2.3-5.3, a Ressecção compreende as etapas 3-3.25, a reconstrução compreende as etapas 4-4.13 | |
Tabela 2: Resultados representativos
Discussion
Este relatório do caso mostra que o RPD é viável de realizar em caso de uma artéria hepática direita substituída quando realizada em pacientes selecionados por cirurgiões treinados em centros de alto volume com um volume anual de pelo menos 20 procedimentos de RPD por centro, seguindo as diretrizesde Miami 2. O RPD combina os benefícios de uma abordagem minivasiva com visão 3D aprimorada e o uso de instrumentos articuladores e, portanto, a possibilidade inerente de movimentos de pulso. Além disso, os grandes movimentos externos do cirurgião são reduzidos a movimentos internos limitados das "mãos robóticas". Isso melhora a ergonomia que resulta em maior precisão e maior capacidade do cirurgião de realizar procedimentos tecnicamente difíceis em um espaço limitado.
A vasculatura aberrante, mais comumente uma artéria hepática direita substituída, pode aumentar a dificuldade técnica da fase de ressecção do RPD8. Uma artéria hepática direita substituída pode tornar mais desafiador dissecar a cabeça pancreática e realizar uma dissecção adequada do linfonodo. Danos a uma artéria hepática aberrante podem induzir o ducto biliar e isquemia hepática 13,14. A segurança do RPD em pacientes com artéria hepática direita substituída tem sido demonstrada por vários estudos 9,10. A descrição adequada da imagem pré-operatória é essencial para identificar vascularização aberrante, como uma artéria hepática substituída ou outras anormalidades arteriais, como uma estenose do tronco celíaco. É crucial durante a cirurgia identificar a artéria hepática direita substituída precocemente, e circular e retrair a artéria usando um laço de vaso para facilitar a dissecção segura da cabeça pancreática e da colheita do nódulo linfático.
Uma das limitações da abordagem robótica em relação à abordagem aberta é a perda do feedback háptico2. Além disso, a abordagem robótica é uma abordagem mais cara, embora o tempo melhorado para a recuperação funcional e a permanência hospitalar encurtada possam compensar em parte este15. Por fim, nenhum ensaio randomizado foi realizado até o momento, sugerindo superioridade do RPD em comparação com a abordagem aberta. Os potenciais resultados clínicos e oncológicos melhorados do RPD vs OPD devem ser pesquisados em futuros ensaios randomizados, como em dois ensaios em andamento em Heidelberg16 e Johns Hopkins Medical Institutes e pelo Consórcio Europeu de Cirurgia Pancreática Minimamente Invasiva (E-MIPS)4,5,17.
Este relatório do caso mostra um RPD para câncer de cabeça pancreática em um paciente com uma artéria hepática direita substituída e descreveu a técnica cirúrgica em detalhes. Em conclusão, o RPD para câncer de cabeça pancreático é um procedimento viável no caso de uma artéria hepática direita substituída quando realizada por cirurgiões experientes (após superar a primeira fase de aprendizagem após 22 casos7) em centros de alto volume, com base no conselho de diretrizes de Miami de 20 procedimentos anuais por centro por ano2.
Disclosures
M.J.W Zwart, L.R. Jones e M.G. Besselink receberam financiamento da Intuitive para o programa europeu de treinamento LEARNBOT para pancreatoduodenectomia robótica. (Grant Reference꞉ Impact of a European training program for robot pancreatoduodenectomy using a video databank, da Vinci simulator and robot biotissue anastomoses on clinical outcomes (LEARNBOT): a pan-european prospective study) e MEH receberam financiamento da Intuitive para estudos sobre implementação segura de cirurgia pancreática assistida por robôs.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen e O.R. Busch não têm conflito de interesses ou laços financeiros para divulgar.
Acknowledgments
Gostaríamos de reconhecer Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi e Herbert Zeh III que nos apoiaram e nos treinaram em cirurgia pancreática robótica no programa Holandês Pancreatic Cancer Group - LAELAPS-3.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm - 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm - 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
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