Summary
Robotisk pancreatoduodenctomy (RPD) er blevet stærkt standardiseret i de senere år og kan anvendes til udvalgte patienter med kræft i bugspytkirtlen, herunder dem med en udskiftet højre leverarterie. Denne case-rapport beskriver en standardiseret og reproducerbar teknik til RPD, som omfatter tilgangen af det hollandske LAELAPS-3 træningsprogram til en afvigende vaskulatur.
Abstract
Robotisk pancreatoduodenektomi (RPD) til kræft i bugspytkirtlen er en udfordrende procedure. Afvigende vaskulatur kan øge den tekniske vanskelighed. Flere undersøgelser har beskrevet sikkerheden ved RPD i tilfælde af en udskiftet eller afvigende højre leverarterie, men der mangler detaljerede videobeskrivelser af fremgangsmåden. Denne case-rapport beskriver en trinvis teknisk video i tilfælde af en udskiftet højre leverarterie. En 58-årig kvinde præsenterede et tilfældigt fund af en 1,7 cm bugspytkirtelhovedmasse. RPD blev udført ved hjælp af da Vinci Xi-systemet og involverer en robotassisteret bugspytkirtel- og hepatico-jejunostomi og åben gastro-jejunostomi på prøveekstraktionsstedet. Operationstiden var 410 min med 220 ml blodtab. Patienten havde et ukompliceret postoperativt forløb og blev udskrevet efter 5 dage. Patologi afslørede en kræft i bugspytkirtlen. RPD er en gennemførlig og sikker procedure i tilfælde af en udskiftet leverarterie, når den udføres hos udvalgte patienter i højvolumencentre af erfarne kirurger.
Introduction
Kombinationen af kirurgi og systemisk terapi giver den mest effektive måde at forlænge den forventede levetid hos patienter med resekterbar kræft i bugspytkirtlen1. I de senere år er interessen for minimalt invasiv pancreatoduodenektomi steget, med det formål at mindske virkningen af kirurgi og derved forbedre postoperativ genopretning2.
Robotisk pancreatoduodenektomi (RPD) sigter mod at overvinde kompromiser foretaget ved laparoskopi, ved evnen til håndledsbevægelser, nedskalerede bevægelser og forbedret 3D-syn kombineret med fordelene ved den minimalt invasive tilgang til mere præcision og forbedret kirurgisk evne. RPD er forbundet med en indlæringskurve 3,4; en erfaren enkeltcenterundersøgelse rapporterede, at læringskurven baseret på operativ tid blev overvundet efter 80 RPD-procedurer5. Et dedikeret træningsprogram kan have en positiv indvirkning på denne læringskurve6. University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) -gruppen fandt forbedrede resultater efter implementeringen af et træningsprogram for RPD5. I Holland blev LAELAPS-3 multicenter træningsprogrammet for RPD startet af den hollandske Pancreatic Cancer Group (DPCG) i samarbejde med UPMC-teamet og demonstrerede gode resultater, herunder en læringskurve baseret på operativ tid, der blev overvundet efter 22 RPD-procedurer7. I øjeblikket efterfølges dette af det europæiske LEARNBOT multicenter træningsprogram for RPD.
Afvigende levervaskulatur er til stede hos 15-20% af patienterne, der gennemgår RPD, oftest en udskiftet højre leverarterie, hvilket kan komplicere resektionsfase8. I øjeblikket mangler specifikt undervisningsmateriale til RPD hos patienter med en udskiftet højre leverarterie. Detaljerede beskrivelser er afgørende for at forberede en optimal kirurgisk strategi, der også fremhæver vigtigheden af præoperativ billeddannelse til påvisning af enhver afvigende vaskulatur. Sikkerheden ved RPD med afvigende levervaskulatur blev bekræftet af flere undersøgelser, så længe disse procedurer udføres af specifikt uddannede og erfarne kirurger, der arbejder i højvolumencentre 6,8,9,10,11,12.
Denne case-rapport beskriver og viser en trinvis teknisk tilgang til RPD i tilfælde af en udskiftet højre leverarterie udført i Holland, der har til formål at lette igangværende (dvs. LEARNBOT) og fremtidige træningsprogrammer. Amsterdam UMC udfører i øjeblikket >40 RPD-procedurer om året og overholder derfor Miami-retningslinjerne volumenafbrydelse af >20 RPD-procedurer2, ligesom alle hollandske centre, der deltog i LAELAPS-3-programmet. Den beskrevne teknik blev standardiseret efter 32 procedurer (siden november 2019), og i alt 115 procedurer er blevet udført (indtil februar 2022).
Den beskrevne fremgangsmåde er reproducerbar og kompatibel for både normal og afvigende anatomi og omfatter yderligere trin til en udskiftet højre leverarterie.
En 58-årig kvinde præsenterede et tilfældigt fund af en 1,7 cm bugspytkirtelhovedmasse mistænkt for pancreas duktal adenocarcinom. Ingen fjerne metastaser og lymfeknudeinvolvering blev identificeret på den præoperative CT-scanning. CT-scanningen afslørede imidlertid en udskiftet højre leverarterie, der stammer fra den overlegne mesenteriske arterie (SMA) (figur 1). Patienten havde en historie med cholecystektomi, body mass index 30 kg/m2, og var ASA 1. Bugspytkirtelkanalen målte 3 mm ved halsen af bugspytkirtlen, og leverkanalen målte 7 mm ved det tilsigtede transektionsplan. Patienten modtog ikke neoadjuverende kemoterapi, da der ikke kunne stilles nogen endelig præoperativ histologisk diagnose af pancreas duktal adenocarcinom. Patienten syntes egnet til en minimalt invasiv tilgang.
Protocol
Denne protokol følger amsterdams UMC's etiske retningslinjer. Der blev indhentet skriftligt og mundtligt samtykke fra patienten til at bruge hendes medicinske data og operative video til offentliggørelse af denne artikel. En kopi af skriftligt samtykke er tilgængelig for gennemgang af chefredaktøren for dette tidsskrift.
1. Præoperativ oparbejde
- Evaluer CT-scanningen for omfanget af tumoren og kontroller for enhver afvigende vaskulatur og bestem en kirurgisk tilgang i overensstemmelse hermed.
- Kontroller for de relative kontraindikationer for RPD, såsom et BMI >35 kg /m2 og tumorinvolvering i portalvenen eller overlegen mesenterisk vene, der kræver vaskulær rekonstruktion og tidligere større abdominal kirurgi med mulige adhæsioner.
BEMÆRK: Det er muligt at udføre en vaskulær rekonstruktion under RPD, når det kirurgiske team har tilstrækkelig erfaring (dvs. erfaring >80-100 RPD'er).
2. Installation
BEMÆRK: Proceduren udføres af to erfarne kirurger: konsolkirurgen og bordkirurgen. Disse to kirurger kan bytte positioner, efter at resektionsfasen er afsluttet. Alternativt rapporterer nogle centre en tilgang, hvor bordkirurgen erstattes af en erfaren kirurgisk fyr, beboer eller skrubbesygeplejerske. Rådet er at fuldføre den fulde læringskurve med en to-kirurg tilgang.
- Patient positionering
- Placer patienten i en liggende 20° omvendt Trendelenburg-position med 20° venstre-hældning, højre arm sænket på et armbræt og venstre arm bortført. Del underbenene i fransk position med venstre ben vandret for at lette bordkirurgens position.
- Placer kompressionsstrømperne, sekventiel kompressionsanordning, opvarmningsanordning til ben og et urinkateter.
- Kirurg stilling
- Påfør chlorohexidin og lav en steril udstilling.
- Placer den første kirurg mellem patientens ben og den anden kirurg i venstre side og assistenten på højre side af patienten.
- Pneumoperitoneum og trocar måling
- Start proceduren laparoskopisk.
- Placer en Veress-nål ved Palmers punkt for at fremkalde et CO2 pneumoperitoneumtryk op til 10-12 mmHg.
- Mål og markér placeringen af robotten og bordkirurgens trocars. Marker kameraporten 11-12 cm fra kostalmargenen mod en position 2-3 cm til højre for navlestrengen (figur 2).
- Marker visionsporten og den anden 12 mm portposition 7 cm væk fra kameraporten.
- Marker en robotport 7 cm til venstre for kameraporten i venstre midtklavikulære linje (arm 4) og en robotport 7 cm til højre for kameraporten i højre midtklavikulære linje (arm 2).
- Marker robotporten for arm 1, 7 cm kranio-lateral fra arm 2 trocar.
- Placering af havn
- Placer visionporten, den anden 12 mm port og alle 4 robotporte på de markerede steder.
- Placer en 5 mm port i venstre øverste kvadrant, hvorigennem en anguleret (45 °) slangeleverretraktor placeres under leversegment 3-4.
- Eventuelt skal du trække Teres-ledbåndet kranialt tilbage ved hjælp af en perkutan lige nål.
- Diagnostisk laparoskopi og indledende mobilisering
- Udfør en fuld diagnostisk laparoskopi for metastaser.
3. Resektion
BEMÆRK: Rækkefølgen af instrumenter under hvert operativt trin ses i tabel 1.
- Ligament af Treitz
- Cranialize den større omentum og tyktarm.
- Dissekere venstre side af treitzens ledbånd for at frigøre den mest distale del af tolvfingertarmen og den første del af jejunum fra aorta.
- Mobilisering stigende tyktarm
- Disseker langs den større krumning mod pylorus og mobilisere fuldt ud den stigende tyktarm og leverbøjningen for at lette sikker uncinate dissektion.
- Dissekere det gastrokolske ledbånd.
- Docking
- Placer og dock robotten over patientens højre skulder til de tidligere placerede trocars. Robotarm 1 er udstyret med cadiere tang, arm 2 er udstyret med fenestrated bipolære tang, arm 3 er udstyret med kameraet, og arm 4 er udstyret med cautery hook. Bordkirurgen er udstyret med en stump spidsbeholderforseglingsanordning.
BEMÆRK: Hvis hele operationsbordet drejes 45° med patientens ben til venstre på operationsstuen, kan robotten komme kranielt ind over højre skulder for at give tilstrækkelig plads til 3D-skærmen ved siden af robotten og give plads til skrubbesygeplejersken med et bord. På denne måde kan bordkirurgen komfortabelt bruge 3D-skærmen med begrænset nakkerotation.
- Placer og dock robotten over patientens højre skulder til de tidligere placerede trocars. Robotarm 1 er udstyret med cadiere tang, arm 2 er udstyret med fenestrated bipolære tang, arm 3 er udstyret med kameraet, og arm 4 er udstyret med cautery hook. Bordkirurgen er udstyret med en stump spidsbeholderforseglingsanordning.
- Omental bursa (Mindre sæk)
- Træk maven kranialt tilbage.
- Åbn omental bursa (mindre sæk) ved at dividere det gastrokoliske ledbånd ca. 2 cm under den gastroepiploiske pedikel.
- Fortsæt mobiliseringen mod leverbøjningen.
- Kocher manøvre
- Kocher indtil venstre nyrevene, mens arm 1 trækker maven og tolvfingertarmen tilbage til patienternes venstre.
- Træk den proksimale jejunum gennem ledbåndet af Treitz-defekt ind i den højre suprakoliske øvre kvadrant (oprettelse af jejunalsløjfen til genopbygningsfasen).
BEMÆRK: Pas på at rive SMV'ens grene på grund af trækkraft fra tolvfingertarmen. Trækkraften kan minimeres ved at trække tyktarmen tilbage til patienternes venstre side.
- Transektion af den proksimale jejunum
- Transekt jejunum ca. 10 cm distalt fra bugspytkirtlen med en 60 mm vaskulær lineær hæftemaskine.
- Linearisering af tolvfingertarmen
- Mobiliser tolvfingertarmen indtil bugspytkirtelhovedet med en stump spidsbeholderforseglingsanordning.
- Dissektion og transsektion af højre mavearterie (Enhedslisten)
- Mobiliser, klip og transekteret den højre mavearterie ved hjælp af en stump tipbeholderforseglingsanordning.
- Transektion af den distale mave
- Skeletonize den distale mave lige før pylorus.
- Træk det nasogastriske rør 10 cm tilbage og transekter maven 1-2 cm proksimal til pylorus med en 60 mm tyk lineær hæftemaskine.
- Dissektion af portal
- Start portaldissektionen med arm 1, der trækker hæftelinjen tilbage til højre nederste kvadrant.
- Hepatisk arterie lymfeknude (8a)
- Identificer lymfeknudestation 8a (leverarterielymfeknude), mobiliser, ekstraher i en ekstraktionspose (alternativt: skåret finger af kirurgisk handske) og send til patologi.
- Mobiliser den fælles leverarterie.
- Skeletisering af gastroduodenal arterie (GDA) og erstattet højre leverarterie
- Skeletonize den udskiftede højre leverarterie og GDA. Anbring fartøjssløjfer omkring begge fartøjer og fikser med clips som et middel til tilbagetrækning som vist i figur 3.
- Drej prøven til patienternes venstre, så hepato-duodenalbåndet kan visualiseres fra højre side. Løft galdeblærens hals ved hjælp af robotarm 1, og mobiliser den udskiftede højre leverarterie. Placer beholdersløjfer og fikser med klip.
- Dissektion og transektion af den fælles leverkanal
- Dissekere og transektere galdesystemet. Derefter transekteres den fælles leverkanal med kold saks mellem bulldogs (alternativt hæftet ved hjælp af en vaskulær patron).
- Transsektion af GDA
- Når arteriel anatomi er blevet bekræftet, testklemmes GDA og transekt.
- Transekt ved hjælp af en 60 mm vaskulær lineær hæftemaskine og anbring to ekstra metalclips på leverarteriesiden.
- Eksponering af bugspytkirtlen og overlegen mesenterisk vene.
- Udsæt den nedre kant af bugspytkirtlen
- Tunnelering af bugspytkirtlen
- Opret en bred tunnel under bugspytkirtlen, tunneler bugspytkirtlen ved hjælp af en stump tipbeholderforseglingsanordning.
- Pancreas transektion
- Cirkel bugspytkirtlen med en karsløjfe, fikser med et klip og træk kranielt tilbage med arm 1.
- Transekter bugspytkirtlen med diatermisk saks, men pas på ikke at lukke bugspytkirtelkanalen med diatermien.
- Identifikation af bugspytkirtelkanal
- Identificer bugspytkirtelkanalen for 'kold' transektion og hæmostase.
- Brug saksen ligeud, mobiliser forsigtigt den porto-mesenteriske vene væk fra bugspytkirtelhovedet for at udsætte 'mesopancreas'.
- Uncinate proces
- Dissekeres i de følgende tre faser.
- Venøs mobilisering
- Mobiliser hele den ventrale side af overlegen mesenterisk vene fra bugspytkirtelhalsen ned til uncinate-processen ved hjælp af en diatermikrog på robotarm 4.
BEMÆRK: Pas på den rigtige gastro-epiploiske vene og (potentielt) den højre tyktarmsvene.
- Mobiliser hele den ventrale side af overlegen mesenterisk vene fra bugspytkirtelhalsen ned til uncinate-processen ved hjælp af en diatermikrog på robotarm 4.
- Transektion af den højre gastro-epiploiske vene
- Klip den højre gastro-epiploiske vene og transekt mellem klemmerne ved hjælp af en stump spidsbeholderforseglingsanordning.
- Dissektion langs SMA
- Brug robotarm 1 til at trække tolvfingertarmen tilbage tæt på den uncinate proces til patienterne højre nedre kvadrant.
- Disseker mellem bugspytkirtelhovedet og den overlegne mesenteriske arterie ved hjælp af en stump spidsbeholderforseglingsanordning.
- Identificer oprindelsen af den ringere pancreaticoduodenal arterie og fastgør med (metal) klip (er), før den transekteres med en stump spidsbeholderforseglingsanordning.
BEMÆRK: Pas på ikke at beskadige den første jejunal venøse gren.
- Dissektion langs højre leverarterie
- Yderligere dissekere bugspytkirtelhovedet ved at dissekere i nærheden med en stump spidsbeholderforseglingsanordning langs overlegen mesenterisk vene og portalvene.
- Transektere eventuelle venøse grene, der stammer fra bugspytkirtelhovedet. Identificer og klip den overlegne laterale pancreaticoduodenal vene (Belchers vene), før den transekteres med en stump spidsbeholderforseglingsanordning.
BEMÆRK: I tilfælde af en udskiftet højre leverarterie kan den ringere og overlegne bugspytkirtelcoduodenalarterie have anatomiske variationer.
- Lymfadenektomi og endobag
BEMÆRK: Fordi denne patient har en udskiftet højre leverarterie, kan lymfeknuderne bag portalvenen og højre leverarterie muligvis dissekeres separat.- Anbring prøven (og lymfeknuder, hvis det er relevant) i en stor endobag.
- Placer endobaggen i højre nederste kvadrant.
- Cholecystektomi (hvis relevant)
BEMÆRK: Denne patient havde en historie med cholecystektomi; ellers udføres cholecystektomi som den sidste del af dissektionsfasen.- Placer galdeblæren i en separat endobag og læg denne (mindre) endobag oven på leveren.
BEMÆRK: Cholecystektomi er en god procedure for en erfaren kirurgisk beboer eller fyr, der tidligere har gennemført grundlæggende robotuddannelse.
- Placer galdeblæren i en separat endobag og læg denne (mindre) endobag oven på leveren.
4. Genopbygning
- Placering af afløb
- Placer et kirurgisk afløb helt i maven.
- Placer afløbet gennem Winslow, og træk det langt til venstre med enden af afløbet under enden af enden af afløbet.
BEMÆRK: Efter afslutning af anastomoserne i bugspytkirtlen og galdekanalen vil dette afløbs endesektion blive ekstraheret via robotporten til arm 1, således at den dræner begge anastomoser.
- Pankreatomi- og hepatico-jejunostomi
- Udstyr robotarm 1 med cadiere tang.
- Udstyr robotarm 2 med stor nåledriver med suturskæring.
- Udstyr robotarm 4 med stor nåledriver, og skift til monopolær buet saks til begge enterotomier.
- Konfigurer jejunal-sløjfen.
- Pancreaco-jejunostomi (PJ)
- Udfør PJ i en to-lags, ende til side, kanal-til-slimhinde metode, i henhold til den modificerede Blumgart teknik.
- Mattrass
- Placer tre 2-0 18 cm silkemadrassuturer. Kør 2-0 silkesuturen på kraniesiden af bugspytkirtlen gennem hele bugspytkirtlen, ca. 1 cm fra skæremargenen.
- Kør suturen gennem jejunum fra kranial til kaudal position. Kør nålen tilbage gennem bugspytkirtlen mod det forreste plan og hold begge ender med arm 1.
- Gentag dette i den centrale position af bugspytkirtlen omkring bugspytkirtelkanalen og hold med arm 1.
- Til sidst gentages dette ved bugspytkirtlens kaudale position.
- Bind suturen i bugspytkirtlens kaudale position.
- Sæt en 7 fransk 6 cm single loop urologi stent i bugspytkirtelkanalen. Bind suturen i den centrale position af bugspytkirtlen og fjern stent efter binding.
BEMÆRK: Vær forsigtig for at undgå at suturere bugspytkirtelkanalen. - Til sidst binde suturen på kranialsiden af bugspytkirtlen og lad alle nåle stå på suturerne.
- Kanal-til-slimhinde (DTM)
- Udfør enterotomi med diatermisk saks på arm 4.
- Placer 3 til 5 bageste væg 5-0 (polydioxadon) PDS 8 cm kanal-til-slimhinde suturer, startende med klokken 8. Træk begge ender tilbage med arm 1.
- Udskift pancreaskanalstenten. Dette kan bruges til at forhindre utilsigtet lukning af kanalen med forreste suturer i tilfælde af en smal bugspytkirtelkanal.
- Placer nu 3-5 forreste 5-0 PDS 8 cm suturer, i første omgang uden at binde for at give optimalt udsyn til den (ofte smalle) kanal.
- Efter placering skal du binde alle PDS-suturer.
- Støttepille
- Genbrug de samme tre silkenåle, der tidligere blev brugt til det bageste lag, til det forreste lag af PJ.
- Kør suturen gennem jejunum i skrå retning i hjørnerne og i lateral retning i midten og bind disse for at fuldføre anastomosen.
BEMÆRK: Det er vigtigt, at jejunum "overlapper" på bugspytkirtlen.
- Hepatico-jejunostomi (HJ)
- Opret en løkke på ca. 10 cm mellem PJ og HJ.
- Brug diatermisk saks på arm 4 til at åbne tarmens antimesenteriske.
- Udfør en enkeltlags anastomose ved hjælp af 8 til 10 afbrudte 5-0 PDS 8 cm suturer eller to, der kører 4-0 piggede 15 cm suturer. Begge teknikker er beskrevet nedenfor.
- Løbeteknik
- Brug monopolær buet saks til at udføre enterotomien.
- Forankr den første pigtrådssutur ved klokken 7 (galdekanalen indefra og ud). Kør suturen to gange, når du forankrer på grund af manglen på kroge i suturens første cm.
- Anker den anden pigtrådssutur ved klokken 9 (galdegang udenfor-ind), igen to gange, og hæng med arm 1.
- Kør suturen for den bageste række mod klokken 3.
- Kør suturen for den bageste række mod klokken 3.
- Bind de to piggede suturer for at fuldføre anastomosen.
- Placer en gasbind på HJ-anastomosen for at kontrollere, om der er mulig galdelækage.
BEMÆRK: Brug kun pigtrådssuturer til en tyk galdekanalvæg for at forhindre perforering på grund af krogene.
- Afbrudt teknik
- Start med at placere de bageste suturer.
- Start ved den bageste række ved klokken 6 og slips, og placer derefter 2 suturer på hver side og slips.
- Placer suturerne i hjørnerne og bind.
- Placer og bind suturerne på den forreste række for at fuldføre anastomosen.
- Placer gasbind på HJ-anastomosen for at kontrollere, om der er mulig galdelækage.
BEMÆRK: I tilfælde af en tynd galdekanalvæg kan der placeres en opholdssutur mellem jejunum og galdeblærebedet.
- Gastrojejunostomi (GJ) forberedelse
- Indfør den ene ende af en 60 cm lang pigtrådssutur (med nål), og tag fat med arm 1 ved HJ's håndtag.
- Brug robotarme 2 og 4 og 'gå' 60 cm på tarmen sammen med suturen.
- Placer to 3-0 silkemarkeringssting på jejunum for at markere den korrekte tarmposition for GJ: dobbelt ende på den proksimale side ('dobbelt = tolvfingertarmen') og en enkelt bare distal.
- Reflekter omentum og mesokoloncephalad af den laparoskopiske assistent og find jejunal loop og begge suturer.
- Placer løkken ved siden af maven, som holdes af arm 1, med den dobbelte ende sutur til venstre.
- Sutur denne løkke til den bageste overflade af den hæftede ende af maven med opholdsuturer.
- Udvinding af afløb
- Kontroller gasbindet på HJ for galdelækage og fjern.
- Fjern robotarm 1. Uddrag endesektionen af det tidligere placerede dræn nr. 1 ved hjælp af en laparoskopisk griber og fiksere på huden.
- Ligamentplaster og laparoskopiske gribere
- Mobiliser og placer det runde ledbånd oven på portalvenen mellem gastroduodenalarterien (GDA) stubbe og PJ.
- Fastgør begge ender af endobaggen med clips og grib denne og gastro-jejunostomi-placeringen med to laparoskopiske gribere.
- Fjern leverretretrentatoren.
- Afdocking
- Fjern robotten fra trocarerne, og fjern robotten fra operationsbordet.
- Gastrojejunostomi og prøveekstraktion
- Lav et muskelbesparende tværgående snit i venstre øvre kvadrant fra 5 mm trocar til medial, gennem rektusskeden.
- Indfør en medium håndport og udtræk begge endobags.
- Uddrag gastrojejunostomistedet.
- Udfør en enkeltlags gastrojejunostomi (GJ) med kørende PDS 3-0 suturer. Dette er en børnetype anastomose.
- Enterotomi og GJ anastomose
- Fjern hæftelinjer på mavesiden og udfør enterotomi på jejunum.
- Sutur de bageste og forreste vægge af anastomosen på en løbende måde.
- Efferent mærkning
- Injicer 2 ml tatoveringsblå i jejunums efferente lem for at lette endoskopisk placering af et naso-jejunal fodringsrør ('blå er til dig'), hvis det er nødvendigt.
- Udfør GJ gennem det tværgående, muskelbesparende, snit.
BEMÆRK: GJ er en håndsyet, antekolisk, ende-til-side anastomose.
5. Lukning
- Lukning af udsugningssted
- Luk fascia i to lag ved hjælp af to enkelt nål PDS 2-0 suturer.
- Placering af afløb nr. 2
- Genindsætte og kontrollere GJ-anastomose laparoskopisk. Fjern enhver væske ved hjælp af sugning.
- Placer afløb nr. 2 gennem robot trocar 4 indtil under leversegment 3 og fiksere.
- Lukning af Trocar-stedet
- Luk fascia af alle 12 mm trocar steder og huden intraktant.
6. Postoperativ ledelse
- Luk det nasogastriske rør kl. 06:00 næste morgen. Hvis tilbageholdelsen er <200 ml, skal du fjerne den efter 4 timer og starte med en blød flydende diæt i 72 timer.
- Vurder afløbsamylase på dag et og tre og serum CRP på dag tre og fire.
- Start overvåget gang på den første postoperative dag.
- Udfør en CT-mave, hvis CRP ikke falder mellem dag tre og fire med mindst 10%.
- Udskrivningspatienter, når alle medicinske eller kirurgiske komplikationer er blevet fuldstændigt styret.
- Fjern afløb, når amylase er mindre end tre gange den øvre grænse for normal serumamylase, og produktionen er mindre end 250 ml/24 timer.
Representative Results
Under rutinemæssig oparbemning afslørede pancreas CT-scanningen en udskiftet højre leverarterie, der stammer fra den overlegne mesenteriske arterie (SMA) (figur 1). Beholdersløjfer, der anvendes i leverledbåndet, herunder den udskiftede højre leverarterie, er vist i figur 3.
Rækkefølgen af instrumenter under hvert operativt trin er vist i tabel 1 og specificeret i materialetabellen.
Repræsentative resultater er vist i tabel 2. Operationstiden var 410 min (inklusive 15 minutters pause mellem resektion og anastomotisk fase) med 220 ml målt intraoperativt blodtab. Det postoperative forløb var ikke bemærkelsesværdigt med et samlet postoperativt hospitalsophold på fem dage uden komplikationer. Oral indtagelse var mulig efter to dage med normal kost på dag fire. Patienten begyndte at gå på den første postoperative dag og udvidede dette til 200 m på dag tre. Tidligt om morgenen på postoperativ dag tre var afløbsamylase lavt (86 U / L), og drænet blev fjernet. Patienten blev udskrevet to dage senere på postoperativ dag fem.
Patologisk vurdering afslørede et 1,7 cm adenocarcinom af hovedkræft. Resektionsmargenerne var mikroskopisk radikale (R0) med >3 mm margen, og fem af 17 hentede lymfeknuder var positive for tumor. Patienten startede med adjuverende kemoterapi capecitabin som en del af et randomiseret forsøg.
Figur 1: 3D-rekonstruktion af levervaskulatur inklusive udskiftet højre leverarterie Klik her for at se en større version af denne figur.
Rød: Arterielt system
Gennemsigtig gul: Bugspytkirtelkanal
Gennemsigtig grøn: Galdesystem
Gennemsigtig blå/lilla: Portalsystem
Gennemsigtig hvid: Bugspytkirtelvæv
Figur 2: Portplacering Klik her for at se en større version af denne figur.
Blå: 8 mm robotporte
Rød: 12 mm laparoskopiske porte
Grøn: 5 mm port til leverretraktor
Pil: Navlestreng
Figur 3: Karsløjfer leverledbånd Klik her for at se en større version af denne figur.
| Anvendte instrumenter | |||||
| Robot | Laparoskopisk | ||||
| (konsolkirurg) | (assisterende kirurg) | ||||
| Operative trin | Arm 1 | Arm 2 | Arm 4 | ||
| 2.5 Mobilisering | Cadiere tang | Fenestrated bipolære tang | Permanent cautery krog | Tætningsanordning, sugning, clip-applier, hæftemaskine | |
| 3.10 Dissektion af portalen | Cadiere tang | Fenestrated bipolære tang | Permanent cautery krog | Tætningsanordning, sugning, clip-applier, hæftemaskine | |
| 3.17 Halstranssektion i bugspytkirtlen | Cadiere tang | Fenestrated bipolære tang | Monopolær buet saks | Tætningsanordning, sugning, clip-applier | |
| 2.18-2.23 Dissektion af bugspytkirtelhovedet | Cadiere tang | Fenestrated bipolære tang | Cadiere tang | Tætningsanordning, sugning, clip-applier | |
| 4.1 Placering af afløb | Cadiere tang | Fenestrated bipolære tang | Cadiere tang | Fenestrated griber | |
| 4,4-4,5 PJ og HJ | PJ | Cadiere tang | Stor nåledriver | Stor nåledriver med suturskæring | Fenestrated griber |
| HJ | Cadiere tang | Stor nåledriver | Stor nåledriver med suturskæring | Fenestrated griber | |
| 4.10 Ekstraktion af prøver | GJ forberedelse | Cadiere tang | Stor nåledriver | Cadiere tang | Fenestrated griber |
Tabel 1: Sekvens af instrumenter under hvert operativt trin
| Variabel | Udfald |
| Intraoperativ | |
| Operativ tid, minutter | 410 |
| Resektion, referat | 202 |
| Rekonstruktion, referat | 179 |
| Anslået intraoperativt blodtab, ml | 220 |
| Postoperativ | |
| Clavien-Dindo komplikationsklasse | 0 |
| Fjernelse af afløb, postoperativ dag | 3 |
| Postoperativt hospitalsophold, dage | 5 |
| Patologisk diagnose | Adenocarcinom af hovedkræft |
| Forklaring: Operativ tid omfatter trin 2.3-5.3, Resektion omfatter trin 3-3.25, rekonstruktion omfatter trin 4-4.13 | |
Tabel 2: Repræsentative resultater
Discussion
Denne case-rapport viser, at RPD er muligt at udføre i tilfælde af en udskiftet højre leverarterie, når den udføres hos udvalgte patienter af uddannede kirurger i højvolumencentre med et årligt volumen på mindst 20 RPD-procedurer pr. Center efter Miami-retningslinjerne2. RPD kombinerer fordelene ved en minimal invasiv tilgang med forbedret 3D-syn og brugen af artikulerende instrumenter og dermed den iboende mulighed for håndledsbevægelser. Desuden skaleres kirurgens store ydre bevægelser ned til begrænsede interne bevægelser af "robothænderne". Dette forbedrer ergonomien, der resulterer i højere præcision og større evne hos kirurgen til at udføre teknisk vanskelige procedurer på et begrænset rum.
Afvigende vaskulatur, oftest en udskiftet højre leverarterie, kan øge den tekniske vanskelighed ved resektionsfasen af RPD8. En udskiftet højre leverarterie kan gøre det mere udfordrende at dissekere bugspytkirtelhovedet og udføre en tilstrækkelig lymfeknudedissektion. Skader på en afvigende leverarterie kan fremkalde galdekanal og leveriskæmi13,14. Sikkerheden ved RPD hos patienter med en udskiftet højre leverarterie er blevet vist ved flere undersøgelser 9,10. Tilstrækkelig beskrivelse af den præoperative billeddannelse er afgørende for at identificere afvigende vaskularisering såsom en udskiftet leverarterie eller andre arterielle abnormiteter såsom en cøliaki trunk stenose. Det er afgørende under operationen at identificere den udskiftede højre leverarterie tidligt og at cirkulere og trække arterien tilbage ved hjælp af en karsløjfe for at lette sikker dissektion af bugspytkirtelhovedet og lymfeknudehøsten.
En af begrænsningerne ved robottilgangen i forhold til den åbne tilgang er tabet af haptisk feedback2. Desuden er robottilgangen en dyrere tilgang, selv om forbedret tid til funktionel genopretning og forkortet hospitalsophold delvis kan kompensere for dette15. Endelig er der ikke blevet gennemført randomiserede forsøg til dato for at foreslå overlegenhed af RPD sammenlignet med den åbne tilgang. De potentielle forbedrede kliniske og onkologiske resultater af RPD vs OPD bør undersøges i fremtidige randomiserede forsøg såsom i to igangværende forsøg i Heidelberg16 og Johns Hopkins Medical Institutes og af European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS) 4,5,17.
Denne case-rapport viser en RPD for kræft i bugspytkirtlen hos en patient med en udskiftet højre leverarterie og beskrev den kirurgiske teknik i detaljer. Afslutningsvis er RPD for kræft i bugspytkirtlen en gennemførlig procedure i tilfælde af en udskiftet højre leverarterie, når den udføres af erfarne kirurger (efter at have overvundet den første læringsfase efter 22 tilfælde7) i centre med stort volumen, baseret på Miami-retningslinjerne rådgivning om 20 årlige procedurer pr. Center pr. År2.
Disclosures
M.J.W Zwart, L.R. Jones og M.G. Besselink modtog støtte fra Intuitive til det europæiske LEARNBOT træningsprogram for robot pancreatoduodenektomi. (Grant Reference꞉ Impact of a European training program for robot pancreatoduodenectomy using a video databank, da Vinci simulator and robot biotissue anastomoses on clinical outcomes (LEARNBOT): a pan-European prospective study) og MEH modtog støtte fra Intuitive til undersøgelser af sikker implementering af robotassisteret bugspytkirtelkirurgi.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen og O.R. Buschhar ingen interessekonflikter eller økonomiske bånd at oplyse.
Acknowledgments
Vi vil gerne anerkende Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi og Herbert Zeh III, der støttede og trænede os i robotisk bugspytkirtelkirurgi i den hollandske pancreatic cancer gruppe - LAELAPS-3 program.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm - 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm - 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go. Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy. JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).
- Jones, L. R., et al. Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).
- Balzan, S. M. P., et al. Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).
- Nguyen, T. K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes. HPB. 17 (7), 594-599 (2015).
- Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery. HPB. 18 (7), 580-585 (2016).
- Lee, J. -M., Lee, Y. -J., Kim, C. -W., Moon, K. -M., Kim, M. -W. Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).
- MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations. Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).
- Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management. HPB. 11 (2), 161-165 (2009).
- Abdullah, S. S., et al. Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation. Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).
- Kowalsky, S. J., et al. A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).
- Klotz, R., et al. Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407). Trials. 22 (1), 40 (2021).
- Baimas-George, M., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study. Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).
