Summary
Robotische pancreatoduodenctomie (RPD) is de afgelopen jaren sterk gestandaardiseerd en kan worden gebruikt bij geselecteerde patiënten met pancreashoofdkanker, waaronder die met een vervangen rechter leverslagader. Dit casusrapport beschrijft een gestandaardiseerde en reproduceerbare techniek voor RPD, waaronder de benadering van het Nederlandse LAELAPS-3 trainingsprogramma naar een afwijkende vasculatuur.
Abstract
Robotische pancreatoduodenectomie (RPD) voor alvleesklierkanker is een uitdagende procedure. Afwijkende vasculatuur kan de technische moeilijkheidsgraad verhogen. Verschillende studies hebben de veiligheid van RPD beschreven in het geval van een vervangen of afwijkende rechter leverslagader, maar gedetailleerde videobeschrijvingen van de aanpak ontbreken. Dit casusrapport beschrijft een stap-voor-stap technische video in het geval van een vervangen rechter leverslagader. Een 58-jarige vrouw presenteerde zich met een incidentele vondst van een pancreaskopmassa van 1,7 cm. RPD werd uitgevoerd met behulp van het da Vinci Xi-systeem en omvat een robot-geassisteerde pancreatico- en hepatico-jejunostomie en open gastro-jejunostomie op de extractieplaats van het specimen. De operatietijd was 410 min met 220 ml bloedverlies. Patiënte had een ongecompliceerd postoperatief beloop en werd na 5 dagen ontslagen. Pathologie onthulde een pancreashoofdkanker. RPD is een haalbare en veilige procedure in het geval van een vervangen leverslagader wanneer uitgevoerd bij geselecteerde patiënten in centra met een hoog volume door ervaren chirurgen.
Introduction
De combinatie van chirurgie en systemische therapie biedt de meest effectieve manier om de levensverwachting te verlengen bij patiënten met reseceerbare alvleesklierkanker1. In de afgelopen jaren is de belangstelling voor minimaal invasieve pancreatoduodenectomie toegenomen, met als doel de impact van chirurgie te verminderen en daarmee het postoperatieve herstel te verbeteren2.
Robotische pancreatoduodenectomie (RPD) heeft tot doel compromissen te overwinnen die zijn gemaakt door laparoscopie, door het vermogen van polsbewegingen, verkleinde bewegingen en verbeterd 3D-zicht in combinatie met voordelen van de minimaal invasieve benadering voor meer precisie en verbeterd chirurgisch vermogen. RPD is geassocieerd met een leercurve 3,4; een ervaren single center studie meldde dat de leercurve op basis van operatietijd werd overwonnen na 80 RPD-procedures5. Een speciaal trainingsprogramma kan een positieve invloed hebben op deze leercurve6. De groep van het University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) vond verbeterde resultaten na de implementatie van een trainingsprogramma voor RPD5. In Nederland is het LAELAPS-3 multicenter trainingsprogramma voor RPD gestart door de Nederlandse Alvleesklierkanker Groep (DPCG) in samenwerking met het UPMC team en liet goede resultaten zien, waaronder een leercurve op basis van operatietijd die na 22 RPD-procedures werd overwonnen7. Momenteel wordt dit gevolgd door het Europese LEARNBOT multicenter trainingsprogramma voor RPD.
Afwijkende hepatische vasculatuur is aanwezig bij 15-20% van de patiënten die RPD ondergaan, meestal een vervangen rechter leverslagader, wat de resectiefase8 kan bemoeilijken. Momenteel ontbreekt specifiek lesmateriaal voor RPD bij patiënten met een vervangen rechter leverslagader. Gedetailleerde beschrijvingen zijn cruciaal om een optimale chirurgische strategie voor te bereiden, waarbij ook het belang van preoperatieve beeldvorming voor het detecteren van afwijkende vasculatuur wordt benadrukt. De veiligheid van RPD met afwijkende hepatische vasculatuur werd bevestigd door verschillende studies zolang deze procedures worden uitgevoerd door specifiek opgeleide en ervaren chirurgen, werkzaam in centra met een hoog volume 6,8,9,10,11,12.
Dit casusrapport beschrijft en toont een stapsgewijze technische benadering van RPD in het geval van een vervangen rechter leverslagader uitgevoerd in Nederland, gericht op het faciliteren van lopende (d.w.z. LEARNBOT) en toekomstige trainingsprogramma's. Het Amsterdam UMC voert momenteel >40 RPD-procedures per jaar uit en voldoet daarom aan de Miami-richtlijnen volumeafsluiting van >20 RPD-procedures2, net als alle Nederlandse centra die hebben deelgenomen aan het LAELAPS-3-programma. De beschreven techniek is gestandaardiseerd na 32 procedures (sinds november 2019) en in totaal zijn er 115 procedures uitgevoerd (tot februari 2022).
De beschreven aanpak is reproduceerbaar en compatibel voor zowel normale als afwijkende anatomie en omvat extra stappen voor een vervangen rechter leverslagader.
Een 58-jarige vrouw presenteerde zich met een incidentele bevinding van een 1,7 cm pancreashoofd massaverdachte voor pancreas ductaal adenocarcinoom. Op de preoperatieve CT-scan werden geen uitzaaiingen op afstand en betrokkenheid van lymfeklieren vastgesteld. De CT-scan toonde echter een vervangen rechter leverslagader afkomstig van de superieure mesenteriale slagader (SMA) (figuur 1). Patiënt had een voorgeschiedenis van cholecystectomie, body mass index 30 kg/m2, en was ASA 1. Het pancreaskanaal mat 3 mm in de nek van de pancreas en het leverkanaal mat 7 mm op het beoogde transsectievlak. Patiënte kreeg geen neoadjuvante chemotherapie, omdat er geen definitieve preoperatieve histologische diagnose van pancreas ductaal adenocarcinoom kon worden gesteld. De patiënt bleek geschikt voor een minimaal invasieve aanpak.
Protocol
Het huidige protocol volgt de ethische richtlijnen van het Amsterdam UMC. Van patiënte is schriftelijke en mondelinge toestemming verkregen om haar medische gegevens en operatieve video te gebruiken voor publicatie van dit artikel. Een kopie van schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de hoofdredacteur van dit tijdschrift.
1. Preoperatieve work-up
- Evalueer de CT-scan voor de omvang van de tumor en controleer op afwijkende vasculatuur en bepaal dienovereenkomstig een chirurgische aanpak.
- Controleer op de relatieve contra-indicaties voor RPD, zoals een BMI >35 kg / m2 en tumorbetrokkenheid in de poortader of superieure mesenteriale ader die vasculaire reconstructie en eerdere grote abdominale chirurgie met mogelijke verklevingen vereist.
OPMERKING: Het is mogelijk om een vasculaire reconstructie uit te voeren tijdens RPD, zodra het chirurgische team voldoende ervaring heeft (d.w.z. ervaring >80-100 RPD's).
2. Installatie
OPMERKING: De procedure wordt uitgevoerd door twee ervaren chirurgen: de consolechirurg en de tafelchirurg. Deze twee chirurgen kunnen van positie wisselen nadat de resectiefase is voltooid. Als alternatief melden sommige centra een aanpak waarbij de tafelchirurg wordt vervangen door een ervaren chirurgische collega, bewoner of scrubverpleegkundige. Het advies is om de volledige leercurve te voltooien met een aanpak met twee chirurgen.
- Positionering van de patiënt
- Plaats de patiënt in rugligging 20° omgekeerde Trendelenburg-positie met 20° links-kanteling, rechterarm neergelaten op een armplank en linkerarm ontvoerd. Deel de onderste ledematen in de Franse positie met het linkerbeen horizontaal om de positie van de tafelchirurg te vergemakkelijken.
- Plaats de compressiekousen, het sequentiële compressieapparaat, het verwarmingsapparaat voor de benen en een urinekatheter.
- Positie chirurg
- Breng chloorhexidine aan en maak een steriele expositie.
- Plaats de eerste chirurg tussen de benen van de patiënt en de tweede chirurg aan de linkerkant en de assistent aan de rechterkant van de patiënt.
- Pneumoperitoneum en trocar meting
- Start de procedure laparoscopisch.
- Plaats een Veress naald op het punt van de Palmer om een CO2 pneumoperitoneum druk tot 10-12 mmHg te induceren.
- Meet en markeer de positie van de robot en de trocars van de tafelchirurg. Markeer de camerapoort op 11-12 cm van de ribbenrand naar een positie 2-3 cm rechts van de navelstreng (figuur 2).
- Markeer de vision-poort en de tweede 12 mm-poortpositie op 7 cm afstand van de camerapoort.
- Markeer een robotpoort 7 cm links van de camerapoort in de linker midclaviculaire lijn (arm 4) en een robotpoort 7 cm rechts van de camerapoort in de rechter midclaviculaire lijn (arm 2).
- Markeer de robotpoort voor arm 1, 7 cm cranio-lateraal van de arm 2 trocar.
- Port plaatsing
- Plaats de vision-poort, de tweede 12 mm-poort en alle 4 de robotpoorten op de gemarkeerde locaties.
- Plaats een poort van 5 mm in het linker bovenste kwadrant, waardoor een geanodeerde (45°) slangenleverterugtrek onder leversegment 3-4 wordt geplaatst.
- Trek eventueel het Teres-ligament craniaal in met behulp van een percutane rechte naald.
- Diagnostische laparoscopie en initiële mobilisatie
- Voer een volledige diagnostische laparoscopie uit voor metastasen.
3. Resectie
OPMERKING: De volgorde van de instrumenten tijdens elke operatiestap is te zien in tabel 1.
- Ligament van Treitz
- Cranialize het grotere omentum en de dikke darm.
- Ontleed de linkerkant van het ligament van Treitz om het meest distale deel van de twaalfvingerige darm en het eerste deel van het jejunum van de aorta te bevrijden.
- Mobilisatie oplopende dikke darm
- Ontleed langs de grotere kromming naar de pylorus en mobiliseer de opgaande dikke darm en de leverbuiging volledig om veilige uncinate dissectie te vergemakkelijken.
- Ontleed het gastrocolische ligament.
- Docking
- Plaats en koppel de robot over de rechterschouder van de patiënt aan de eerder gepositioneerde trocars. Robotarm 1 is uitgerust met cadieretang, arm 2 is uitgerust met fenestrated bipolaire tang, arm 3 is uitgerust met de camera en arm 4 is uitgerust met cautery hook. De tafelchirurg is uitgerust met een stompe puntvatafdichtingsinrichting.
OPMERKING: Als de hele operatietafel 45° wordt gedraaid met de benen van de patiënt naar links in de operatiekamer, kan de robot craniaal over de rechterschouder naar binnen om voldoende ruimte te bieden voor het 3D-scherm naast de robot en ruimte te bieden aan de scrubverpleegkundige met een tafel. Op deze manier kan de tafelchirurg comfortabel gebruik maken van het 3D-scherm met beperkte nekrotatie.
- Plaats en koppel de robot over de rechterschouder van de patiënt aan de eerder gepositioneerde trocars. Robotarm 1 is uitgerust met cadieretang, arm 2 is uitgerust met fenestrated bipolaire tang, arm 3 is uitgerust met de camera en arm 4 is uitgerust met cautery hook. De tafelchirurg is uitgerust met een stompe puntvatafdichtingsinrichting.
- Omental bursa (Kleine zak)
- Trek de maag craniaal terug.
- Open de omentale slijmbeurs (kleine zak) door het gastrocolische ligament ongeveer 2 cm onder de gastro-epiploïsche pedikel te verdelen.
- Ga door met de mobilisatie naar de leverbuiging.
- Kocher manoeuvre
- Kocher tot de linker nierader, terwijl arm 1 de maag en de twaalfvingerige darm naar links van de patiënt trekt.
- Trek het proximale jejunum door het ligament van Treitz-defect terug in het rechter supracolische bovenste kwadrant (creatie van de jejunale lus voor de reconstructiefase).
OPMERKING: Wees voorzichtig met het scheuren van de takken van de SMV als gevolg van tractie van de twaalfvingerige darm. De tractie kan worden geminimaliseerd door de dikke darm naar links van de patiënt terug te trekken.
- Transsectie van het proximale jejunum
- Transect het jejunum ongeveer 10 cm distaal van de alvleesklier met een 60 mm vasculaire lineaire nietmachine.
- Linearisatie van de twaalfvingerige darm
- Mobiliseer de twaalfvingerige darm tot de pancreaskop met een stompe puntvatafdichtingsinrichting.
- Dissectie en transsectie van de rechter maagslagader (RGA)
- Mobiliseer, klem en doorsnijd de rechter maagslagader met behulp van een stompe puntvatafdichtingsapparaat.
- Transsectie van de distale maag
- Skeletonize de distale maag net voor de pylorus.
- Trek de nasogastrische buis 10 cm in en transect de maag 1-2 cm proximaal naar de pylorus met een 60 mm dikke lineaire nietmachine.
- Portaaldissectie
- Start de portaaldissectie met arm 1 die de nietlijn naar het rechter onderste kwadrant intrekt.
- Leverslagader lymfeklier (8a)
- Identificeer lymfeklierstation 8a (leverslagaderlymfeklier), mobiliseer, extracteer in een extractiezak (alternatief: afgesneden vinger van chirurgische handschoen) en stuur naar pathologie.
- Mobiliseer de gemeenschappelijke leverslagader.
- Skeletvorming van gastroduodenale slagader (GDA) en vervangen rechter leverslagader
- Skeletonize de vervangen rechter leverslagader en GDA. Plaats vatlussen rond beide vaten en fixeer met clips als middel om terug te trekken, zoals weergegeven in figuur 3.
- Draai het monster naar links van de patiënt, zodat het hepato-duodenale ligament vanaf de rechterkant kan worden gevisualiseerd. Til de nek van de galblaas op met robotarm 1 en mobiliseer de vervangen rechter leverslagader. Plaats scheepslussen en fixeer ze met clips.
- Dissectie en transsectie van het gemeenschappelijke leverkanaal
- Ontleed en transect de galwegen. Transect vervolgens het gemeenschappelijke leverkanaal met een koude schaar tussen bulldogs (alternatief geniet met behulp van een vasculaire patroon).
- Transection van GDA
- Nadat de arteriële anatomie is bevestigd, test-klem de GDA en transect.
- Transect met behulp van een 60 mm vasculaire lineaire nietmachine en plaats twee extra metalen clips aan de kant van de leverslagader.
- Blootstelling van de alvleesklier en superieure mesenteriale ader.
- De ondergrens van de alvleesklier blootleggen
- Tunneling van de alvleesklier
- Maak een brede tunnel onder de alvleesklier, tunneling van de alvleesklier met behulp van een stompe punt vat afdichting apparaat.
- Pancreastranssectie
- Omcirkel de alvleesklier met een vaatlus, fixeer met een clip en trek je craniaal in met arm 1.
- Transect de alvleesklier met een diathermische schaar, maar pas op dat u de pancreaskanaal niet sluit met de diathermie.
- Identificatie van pancreaskanalen
- Identificeer pancreaskanaal voor 'koude' transsectie en hemostase.
- Gebruik de schaar botweg en mobiliseer voorzichtig de porto-mesenteriale ader weg van de pancreaskop om de 'mesopancreas' bloot te leggen.
- Uncinate proces
- Ontleed in de volgende drie fasen.
- Veneuze mobilisatie
- Mobiliseer de gehele ventrale kant van de superieure mesenteriale ader van de pancreashals tot het uncinate proces met behulp van een diathermiekhaak op robotarm 4.
LET OP: Zorg voor de juiste gastro-epiploïsche ader en (eventueel) de rechter darmader.
- Mobiliseer de gehele ventrale kant van de superieure mesenteriale ader van de pancreashals tot het uncinate proces met behulp van een diathermiekhaak op robotarm 4.
- Transsectie van de rechter gastro-epiploïsche ader
- Klem de rechter gastro-epiploïsche ader en transect tussen de clips met behulp van een stompe puntvatafdichting.
- Dissectie langs de SMA
- Gebruik robotarm 1 om de twaalfvingerige darm dicht bij het uncinate proces naar het rechter onderste kwadrant van de patiënt te trekken.
- Ontleed tussen de pancreaskop en de superieure mesenteriale slagader met behulp van een stomp puntvatafdichtingsapparaat.
- Identificeer de oorsprong van de inferieure pancreaticoduodenale slagader en beveilig met (metalen) clip (s) voordat u doorsnijdt met een stompe puntvatafdichtingsinrichting.
OPMERKING: Zorg ervoor dat u de eerste jejunale veneuze tak niet beschadigt.
- Dissectie langs de rechter leverslagader
- Ontleed verder de pancreaskop door proximaal te ontleden met een stomp puntvatafdichtingsapparaat langs superieure mesenteriale ader en poortader.
- Transect alle veneuze takken afkomstig van de pancreaskop. Identificeer en knip de superieure laterale pancreaticoduodenale ader (belcher's ader) voordat u transeceert met een stomp puntvatafdichtingsapparaat.
OPMERKING: In het geval van een vervangen rechter leverslagader, kan de inferieure en superieure pancreaticoduodenale slagader anatomische variaties hebben.
- Lymfadenectomie en endobag
OPMERKING: Omdat deze patiënt een vervangen rechter leverslagader heeft, moeten de lymfeklieren achter de poortader en de rechter leverslagader mogelijk afzonderlijk worden ontleed.- Plaats het monster (en lymfeklieren indien van toepassing) in een grote endozak.
- Plaats de endobag in het rechter onderste kwadrant.
- Cholecystectomie (indien van toepassing)
OPMERKING: Deze patiënt had een voorgeschiedenis van cholecystectomie; anders wordt cholecystectomie uitgevoerd als het laatste deel van de dissectiefase.- Plaats de galblaas in een aparte endobag en plaats deze (kleinere) endobag bovenop de lever.
OPMERKING: Cholecystectomie is een goede procedure voor een ervaren chirurgische bewoner of fellow die eerder een basisrobottraining heeft voltooid.
- Plaats de galblaas in een aparte endobag en plaats deze (kleinere) endobag bovenop de lever.
4. Wederopbouw
- Afvoerplaatsing
- Plaats een chirurgische drain volledig in de buik.
- Plaats de afvoer (#1) door Winslow en trek ver naar links terug, met het uiteinde van de afvoer onder de endobag.
OPMERKING: Na voltooiing van de pancreas- en galweganastomosen wordt het eindgedeelte van deze drain geëxtraheerd via de robotpoort voor arm 1, zodat beide anastomosen worden afgevoerd.
- Pancreatico- en hepatico-jejunostomie
- Rust robotarm 1 uit met cadiere tang.
- Rust robotarm 2 uit met grote naalddriver met hechtdraadsnede.
- Rust robotarm 4 uit met een grote naalddriver en schakel over op monopolaire gebogen scharen voor beide enterotomie.
- Stel de jejunal loop in.
- Pancreatico-jejunostomie (PJ)
- Voer de PJ uit in een tweelaagse, end-to-side, kanaal-tot-mucosa-methode, volgens de gemodificeerde Blumgart-techniek.
- Mattrass
- Plaats drie 2-0 zijden matras hechtingen van 18 cm. Drijf de 2-0 zijden hechtdraad aan de schedelzijde van de alvleesklier door de hele alvleesklier, ongeveer 1 cm van de snijrand.
- Rij de hechtdraad door het jejunum van een schedel- naar caudale positie. Drijf de naald terug door de alvleesklier naar het voorste vlak en houd beide uiteinden vast met arm 1.
- Herhaal dit op de centrale positie van de alvleesklier rond de ductus pancreaticus en houd dit vast met arm 1.
- Herhaal dit ten slotte op de caudale positie van de pancreas.
- Bind de hechting op de caudale positie van de pancreas.
- Plaats een 7 Franse 6 cm single loop urologie stent in de pancreas ductus. Bind de hechting op de centrale positie van de alvleesklier en verwijder de stent na het binden.
OPMERKING: Wees voorzichtig om te voorkomen dat de ductus pancreaticus hecht. - Bind ten slotte de hechting aan de schedelzijde van de alvleesklier en laat alle naalden op de hechtingen zitten.
- Kanaal-tot-mucosa (DTM)
- Voer enterotomie uit met een diathermische schaar op arm 4.
- Plaats 3 tot 5 achterwand 5-0 (polydioxanon) PDS 8 cm kanaal-tot-mucosa hechtingen, te beginnen met de 8 uur positie. Trek beide uiteinden in met arm 1.
- Vervang de stent van de pancreaskanaal. Dit kan worden gebruikt om te voorkomen dat het kanaal per ongeluk wordt gesloten met voorste hechtingen in het geval van een smalle pancreaskanaal.
- Plaats nu 3-5 voorste 5-0 PDS 8 cm hechtingen, in eerste instantie zonder vastbinden om optimaal zicht op het (vaak smalle) kanaal mogelijk te maken.
- Bind na het plaatsen alle PDS-hechtingen vast.
- Stut
- Hergebruik dezelfde drie zijden naalden, die eerder werden gebruikt voor de achterste laag, voor de voorste laag van de PJ.
- Rij de hechtdraad door het jejunum in een schuine richting in de hoeken en in een zijwaartse richting in het midden en bind deze om de anastomose te voltooien.
OPMERKING: Het is essentieel dat het jejunum "overlapt" op de alvleesklier.
- Hepatico-jejunostomie (HJ)
- Maak een lus van ongeveer 10 cm tussen PJ en HJ.
- Gebruik een diathermische schaar op arm 4 en open de darm antimesenterisch.
- Voer een eenlaagse anastomose uit met behulp van 8 tot 10 onderbroken 5-0 PDS 8 cm hechtingen of twee lopende 4-0 prikkeldraad 15 cm hechtingen. Beide technieken worden hieronder beschreven.
- Looptechniek
- Gebruik monopolaire gebogen scharen om de enterotomie uit te voeren.
- Veranker de eerste prikkeldraad op de positie van 7 uur (galkanaal binnenstebuiten). Laat de hechtdraad twee keer lopen bij het verankeren vanwege het ontbreken van haken in de eerste cm van de hechtdraad.
- Veranker de tweede prikkeldraad op de 9 uur positie (galkanaal buiten-in), nogmaals twee keer, en hang met arm 1.
- Voer de hechting voor de achterste rij naar de positie van 3 uur.
- Voer de hechting voor de achterste rij naar de positie van 3 uur.
- Bind de twee prikkeldraad hechtingen om de anastomose te voltooien.
- Plaats een gaasje op de HJ-anastomose om te controleren op mogelijke gallekkage.
LET OP: Gebruik alleen prikkeldraad hechtingen voor een dikke galkanaalwand om perforatie door de haken te voorkomen.
- Onderbroken techniek
- Begin met het plaatsen van de achterste hechtingen.
- Begin bij de achterste rij op de positie van 6 uur en bind, plaats dan 2 hechtingen aan weerszijden en bind.
- Plaats de hechtingen in de hoeken en bind.
- Plaats en bind de hechtingen op de voorste rij om de anastomose te voltooien.
- Plaats gaas op de HJ-anastomose om te controleren op mogelijke gallekkage.
OPMERKING: In het geval van een dunne galwegwand kan een verblijfsnaad tussen het jejunum en het galblaasbed worden geplaatst.
- Gastrojejunostomie (GJ) voorbereiding
- Introduceer het ene uiteinde van een 60 cm lange prikkeldraadnaad (met naald) en grijp met arm 1 aan de hendel van de HJ.
- Gebruik robotarmen 2 en 4 en 'loop' 60 cm op de darm samen met de hechting.
- Plaats twee 3-0 zijden markeringstekens op het jejunum om de juiste darmpositie voor de GJ te markeren: dubbel uiteinde aan de proximale kant ('dubbel = twaalfvingerige darm') en een enkele net distale.
- Reflecteer het omentum en mesocolon cefalaat door de laparoscopische assistent en lokaliseer de jejunale lus en beide hechtingen.
- Plaats de lus naast de maag, die wordt vastgehouden door arm 1, met de dubbele hechtdraad aan de linkerkant.
- Hecht deze lus aan het achterste oppervlak van het geniete uiteinde van de maag met blijfnaden.
- Afvoerextractie
- Controleer het gaasje op HJ op gallekkage en verwijder het.
- Verwijder robotarm 1. Verwijder het eindgedeelte van de eerder geplaatste drain #1 met behulp van een laparoscopische grijper en fixeer op de huid.
- Ligament patch en laparoscopische grijpers
- Mobiliseer en positioneer het ronde ligament bovenop de poortader, tussen de gastroduodenale slagader (GDA) stomp en de PJ.
- Zet beide uiteinden van de endobag vast met clips en pak deze en de gastro-jejunostomalocatie vast met twee laparoscopische grijpers.
- Verwijder het leverintrekmechanisme.
- Loskoppelen
- Koppel de robot los van de trocars en verwijder de robot van de operatietafel.
- Gastrojejunostomie en monsterextractie
- Maak een spiersparende transversale incisie in het linker bovenste kwadrant van de 5 mm trocar naar de mediale, door de rectusschede.
- Introduceer een medium handpoort en haal beide endobags eruit.
- Extract de gastrojejunostomie site.
- Voer een eenlaagse gastrojejunostomie (GJ) uit met lopende PDS 3-0 hechtingen. Dit is een anastomose van het kindertype.
- Enterotomie en GJ anastomose
- Verwijder nietjes aan de maagzijde en voer enterotomie uit op het jejunum.
- Hecht de achterste en voorste wanden van de anastomose op een lopende manier.
- Efferente markering
- Injecteer indien nodig 2 ml tattoo-blauw in de meest bruisende ledemaat van jejunum om de endoscopische plaatsing van een naso-jejunale voedingssonde ('blauw is voor u') te vergemakkelijken.
- Voer de GJ uit via de transversale, spiersparende, incisie.
OPMERKING: De GJ is een met de hand genaaide, antecolische, end-to-side anastomose.
5. Sluiting
- Sluiting winningslocatie
- Sluit de fascia in twee lagen met behulp van twee PDS 2-0 hechtingen met één naald.
- Afvoerplaatsing #2
- Herinsuffleer en controleer GJ anastomose laparoscopisch. Verwijder alle vloeistof met behulp van afzuiging.
- Plaats drain #2 door robot trocar 4 tot onder lever segment 3 en fixeer.
- Sluiting trocar-terrein
- Sluit de fascia van alle 12 mm trocarplaatsen en de huid intracutaan.
6. Postoperatief beheer
- Sluit de nasogastrische buis de volgende ochtend om 06:00 uur. Als de retentie <200 ml is, verwijder dan na 4 uur en begin met een zacht vloeibaar dieet gedurende 72 uur.
- Beoordeel de drain amylase op dag één en drie en serum CRP op dag drie en vier.
- Begin met begeleide wandelingen op de eerste postoperatieve dag.
- Voer een CT-buik uit als de CRP tussen dag drie en vier niet afneemt met ten minste 10%.
- Ontsla patiënten zodra alle medische of chirurgische complicaties volledig zijn behandeld.
- Verwijder drains wanneer amylase minder dan drie keer de bovengrens van normale serumamylase is en de productie minder dan 250 ml / 24 uur is.
Representative Results
Tijdens routinematige work-up toonde de CT-scan van de pancreas een vervangen rechter leverslagader afkomstig van de superieure mesenteriale slagader (SMA) (figuur 1). Vaatlussen die worden gebruikt in het leverband, inclusief de vervangen rechter leverslagader, zijn weergegeven in figuur 3.
De volgorde van de instrumenten tijdens elke operatiestap is weergegeven in tabel 1 en gespecificeerd in de tabel met materialen.
Representatieve resultaten zijn weergegeven in tabel 2. De operatietijd was 410 min (inclusief 15 minuten pauze tussen de resectie en de anastomotische fase) met 220 ml gemeten intraoperatief bloedverlies. Het postoperatieve beloop was onopvallend, met een totaal postoperatief ziekenhuisverblijf van vijf dagen zonder complicaties. Orale inname was mogelijk na twee dagen met een normaal dieet op dag vier. Patiënte begon op de eerste postoperatieve dag te lopen en breidde dit uit tot 200 m op dag drie. Op de vroege ochtend van postoperatieve dag drie was de drain amylase laag (86 E/L) en werd de drain verwijderd. Patiënte werd twee dagen later op postoperatieve dag vijf ontslagen.
Pathologisch onderzoek toonde een 1,7 cm adenocarcinoom van de hoofdkanker. De resectiemarges waren microscopisch radicaal (R0) met een marge van >3 mm en vijf van de 17 opgehaalde lymfeklieren waren positief voor tumor. Patiënt begon met adjuvante chemotherapie capecitabine als onderdeel van een gerandomiseerde studie.
Figuur 1: 3D reconstructie van de levervasculatuur inclusief vervangen rechter leverslagader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Rood: Arterieel systeem
Doorschijnend geel: Pancreaskanaal
Doorschijnend groen: Galsysteem
Doorschijnend blauw/paars: Portaalsysteem
Doorschijnend wit: Pancreasweefsel
Figuur 2: Poortplaatsing Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Blauw: 8 mm robotpoorten
Rood: 12 mm laparoscopische poorten
Groen: 5 mm poort voor lever retractor
Pijl: Umbilicus
Figuur 3: Vessel loops leverband Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Gebruikte instrumenten | |||||
| Robot | Laparoscopisch | ||||
| (consolechirurg) | (assistent-chirurg) | ||||
| Operationele stappen | Arm 1 | Arm 2 | Arm 4 | ||
| 2.5 Mobilisatie | Cadiere tang | Fenestrated bipolaire tang | Permanente cautery haak | Afdichtingsapparaat, zuiginrichting, clip-applier, nietmachine | |
| 3.10 Portaaldissectie | Cadiere tang | Fenestrated bipolaire tang | Permanente cautery haak | Afdichtingsapparaat, zuiginrichting, clip-applier, nietmachine | |
| 3.17 Pancreashalstranssectie | Cadiere tang | Fenestrated bipolaire tang | Monopolaire gebogen schaar | Afdichtingsapparaat, zuiging, clip-applier | |
| 2.18-2.23 Pancreaskopdissectie | Cadiere tang | Fenestrated bipolaire tang | Cadiere tang | Afdichtingsapparaat, zuiging, clip-applier | |
| 4.1 Afvoer plaatsen | Cadiere tang | Fenestrated bipolaire tang | Cadiere tang | Fenestrated grijper | |
| 4,4-4,5 PJ en HJ | PJ | Cadiere tang | Grote naald driver | Grote naalddriver met hechtdraadsnede | Fenestrated grijper |
| HJ | Cadiere tang | Grote naald driver | Grote naalddriver met hechtdraadsnede | Fenestrated grijper | |
| 4.10 Specimen extractie | GJ voorbereiding | Cadiere tang | Grote naald driver | Cadiere tang | Fenestrated grijper |
Tabel 1: Volgorde van instrumenten tijdens elke operatiestap
| Veranderlijk | Resultaat |
| Intraoperatief | |
| Operatietijd, minuten | 410 |
| Resectie, notulen | 202 |
| Reconstructie, minuten | 179 |
| Geschat intraoperatief bloedverlies, ml | 220 |
| Postoperatieve | |
| Clavien-Dindo complicatiegraad | 0 |
| Afvoer verwijderen, postoperatieve dag | 3 |
| Postoperatief ziekenhuisverblijf, dagen | 5 |
| Pathologische diagnose | Adenocarcinoom van de hoofdkanker |
| Opschrift: Operatietijd omvat stappen 2.3-5.3, Resectie omvat stappen 3-3.25, reconstructie omvat stappen 4-4.13 | |
Tabel 2: Representatieve resultaten
Discussion
Dit casusrapport toont aan dat RPD haalbaar is om uit te voeren in het geval van een vervangen rechter leverslagader wanneer het wordt uitgevoerd bij geselecteerde patiënten door getrainde chirurgen in centra met een hoog volume van een jaarlijks volume van ten minste 20 RPD-procedures per centrum, volgens de Miami-richtlijnen2. RPD combineert de voordelen van een minimaal invasieve aanpak met een verbeterd 3D-zicht en het gebruik van articulerende instrumenten en dus de inherente mogelijkheid van polsbewegingen. Bovendien worden de grote externe bewegingen van de chirurg teruggebracht tot beperkte interne bewegingen van de "robothanden". Dit verbetert de ergonomie, wat resulteert in een hogere precisie en een groter vermogen van de chirurg om technisch moeilijke procedures uit te voeren in een beperkte ruimte.
Afwijkende vasculatuur, meestal een vervangen rechter leverslagader, kan de technische moeilijkheidsgraad van de resectiefase van RPD8 verhogen. Een vervangen rechter leverslagader kan het moeilijker maken om de pancreaskop te ontleden en een adequate lymfeklierdissectie uit te voeren. Schade aan een afwijkende leverslagader kan galwegen en leverische ischemie veroorzaken13,14. De veiligheid van RPD bij patiënten met een vervangen rechter leverslagader is aangetoond in verschillende onderzoeken 9,10. Adequate beschrijving van de preoperatieve beeldvorming is essentieel om afwijkende vascularisatie zoals een vervangen leverslagader of andere arteriële afwijkingen zoals een coeliakie rompstenose te identificeren. Het is cruciaal tijdens de operatie om de vervangen rechter leverslagader vroeg te identificeren en om de slagader te omcirkelen en in te trekken met behulp van een vaatlus om veilige dissectie van de pancreaskop en het oogsten van lymfeklieren te vergemakkelijken.
Een van de beperkingen van de robotbenadering ten opzichte van de open benadering is het verlies van haptische feedback2. Bovendien is de robotbenadering een duurdere aanpak, hoewel een verbeterde tijd tot functioneel herstel en een verkort ziekenhuisverblijf deze15 gedeeltelijk kunnen compenseren. Ten slotte zijn er tot op heden geen gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd om superioriteit van RPD te suggereren in vergelijking met de open benadering. De potentieel verbeterde klinische en oncologische uitkomsten van RPD versus OPD moeten worden onderzocht in toekomstige gerandomiseerde onderzoeken, zoals in twee lopende onderzoeken in Heidelberg16 en Johns Hopkins Medical Institutes en door het European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS)4,5,17.
Dit casusrapport toont een RPD voor pancreashoofdkanker bij een patiënt met een vervangen rechter leverslagader en beschreef de chirurgische techniek in detail. Kortom, RPD voor pancreashoofdkanker is een haalbare procedure in het geval van een vervangen rechter leverslagader wanneer uitgevoerd door ervaren chirurgen (na het overwinnen van de eerste leerfase na 22 gevallen7) in centra met een hoog volume, gebaseerd op het Miami-richtlijnenadvies van 20 jaarlijkse procedures per centrum per jaar2.
Disclosures
M.J.W Zwart, L.R. Jones en M.G. Besselink ontvingen financiering van Intuitive voor het Europese LEARNBOT trainingsprogramma voor robotpancreatoduodenectomie. (Grant Reference꞉ Impact van een Europees trainingsprogramma voor robotpancreatoduodenectomie met behulp van een videodatabank, da Vinci-simulator en robotbiotissue anastomosen op klinische uitkomsten (LEARNBOT): een pan-Europese prospectieve studie) en MEH ontving financiering van Intuitive voor studies over veilige implementatie van robot-geassisteerde pancreaschirurgie.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen en O.R. Busch hebben geen belangenconflict of financiële banden bekend te maken.
Acknowledgments
We willen graag Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi en Herbert Zeh III bedanken die ons hebben ondersteund en getraind in robotische pancreaschirurgie in het Nederlandse pancreaskankergroep - LAELAPS-3-programma.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm - 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm - 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go. Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy. JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).
- Jones, L. R., et al. Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).
- Balzan, S. M. P., et al. Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).
- Nguyen, T. K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes. HPB. 17 (7), 594-599 (2015).
- Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery. HPB. 18 (7), 580-585 (2016).
- Lee, J. -M., Lee, Y. -J., Kim, C. -W., Moon, K. -M., Kim, M. -W. Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).
- MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations. Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).
- Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management. HPB. 11 (2), 161-165 (2009).
- Abdullah, S. S., et al. Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation. Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).
- Kowalsky, S. J., et al. A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).
- Klotz, R., et al. Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407). Trials. 22 (1), 40 (2021).
- Baimas-George, M., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study. Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).
