Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Cancer Research
Click here for the English version

Cancer Research

استئصال البنكرياس والاثني عشر الروبوتي لسرطان رأس البنكرياس: تقرير حالة تقنية موحدة

Published: June 24, 2022 doi: 10.3791/62863
Automatic Translation
*1,2, *1,2,3, 4, 1,2, 3, 5, 6, 1,2, 1,2, HPB-Amsterdam,
1Department of Surgery, Amsterdam, the Netherlands, Amsterdam UMC, location University of Amsterdam, 2Cancer Center Amsterdam, the Netherlands, 3Department of General Surgery, Istituto Ospedaliero Fondazione Poliambulanza, 4Department of Surgery, Northshore University Health System, 5Department of Surgery, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit, Cancer Center Amsterdam, 6Department of Surgery, OLVG
* These authors contributed equally

Summary

تم توحيد استئصال البنكرياس الروبوتي (RPD) بشكل كبير في السنوات الأخيرة ويمكن استخدامه في مرضى مختارين يعانون من سرطان رأس البنكرياس ، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من استبدال الشريان الكبدي الأيمن. يصف تقرير الحالة هذا تقنية موحدة وقابلة للتكرار ل RPD ، والتي تشمل نهج برنامج تدريب LAELAPS-3 الهولندي إلى الأوعية الدموية الشاذة.

Abstract

استئصال البنكرياس والاثني عشر الروبوتي (RPD) لسرطان البنكرياس هو إجراء صعب. قد يزيد الأوعية الدموية الشاذة من الصعوبة التقنية. وصفت العديد من الدراسات سلامة RPD في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن أو الشاذ ، ولكن لا توجد أوصاف فيديو مفصلة لهذا النهج. يصف تقرير الحالة هذا مقطع فيديو تقنيا خطوة بخطوة في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن. قدمت امرأة تبلغ من العمر 58 عاما اكتشافا عرضيا لكتلة رأس بنكرياس يبلغ طولها 1.7 سم. تم إجراء RPD باستخدام نظام دافنشي شي ويتضمن فغر البنكرياس والكبد والفغر الصائم بمساعدة الروبوت وفغر المعدة والصائم المفتوح في موقع استخراج العينة. كان وقت العملية 410 دقيقة مع فقدان الدم 220 مل. خضع المريض لدورة غير معقدة بعد العملية الجراحية وخرج بعد 5 أيام. كشف علم الأمراض عن سرطان رأس البنكرياس. RPD هو إجراء ممكن وآمن في حالة استبدال الشريان الكبدي عند إجرائه في مرضى مختارين في مراكز كبيرة الحجم من قبل جراحين ذوي خبرة.

Introduction

يوفر الجمع بين الجراحة والعلاج النظامي الطريقة الأكثر فعالية لإطالة العمر المتوقع في المرضى الذين يعانون من سرطان البنكرياس القابل للاستئصال1. في السنوات الأخيرة ، زاد الاهتمام باستئصال البنكرياس والاثني عشر بأقل قدر من التدخل الجراحي ، بهدف تقليل تأثير الجراحة وبالتالي تعزيز الشفاء بعد العملية الجراحية2.

يهدف استئصال البنكرياس والاثني عشر الروبوتي (RPD) إلى التغلب على التنازلات التي يقدمها تنظير البطن ، من خلال قدرة حركات المعصم ، والحركات المخفضة ، وتعزيز رؤية 3D جنبا إلى جنب مع فوائد النهج الأقل بضعا لمزيد من الدقة وتحسين القدرة الجراحية. يرتبط RPD بمنحنى التعلم 3,4 ؛ ذكرت دراسة مركز واحد من ذوي الخبرة أن منحنى التعلم القائم على وقت التشغيل قد تم التغلب عليه بعد 80 إجراء RPD5. يمكن أن يكون لبرنامج تدريبي مخصص تأثير إيجابي على منحنى التعلم 6هذا. وجدت مجموعة المركز الطبي بجامعة بيتسبرغ (UPMC) نتائج محسنة بعد تنفيذ برنامج تدريبي ل RPD5. في هولندا ، بدأ برنامج التدريب متعدد المراكز LAELAPS-3 ل RPD من قبل مجموعة سرطان البنكرياس الهولندية (DPCG) بالتعاون مع فريق UPMC وأظهر نتائج جيدة ، بما في ذلك منحنى التعلم القائم على وقت العملية الجراحية الذي تم التغلب عليه بعد 22 إجراء RPD7. حاليا ، يتبع ذلك برنامج التدريب الأوروبي متعدد المراكز LEARNBOT ل RPD.

يوجد الأوعية الدموية الكبدية الشاذة في 15-20٪ من المرضى الذين يخضعون ل RPD ، والأكثر شيوعا استبدال الشريان الكبدي الأيمن ، مما قد يعقد مرحلة الاستئصال8. حاليا ، هناك نقص في مواد تعليمية محددة ل RPD في المرضى الذين يعانون من استبدال الشريان الكبدي الأيمن. تعد الأوصاف التفصيلية ضرورية لإعداد استراتيجية جراحية مثالية ، كما تسلط الضوء على أهمية التصوير قبل الجراحة للكشف عن أي وعائ شاذ. تم تأكيد سلامة RPD مع الأوعية الدموية الكبدية الشاذة من خلال العديد من الدراسات طالما يتم تنفيذ هذه الإجراءات من قبل جراحين مدربين وذوي خبرة على وجه التحديد ، يعملون في مراكز كبيرة الحجم6،8،9،10،11،12.

يصف تقرير الحالة هذا ويظهر نهجا تقنيا خطوة بخطوة ل RPD في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن الذي تم إجراؤه في هولندا ، والذي يهدف إلى تسهيل برامج التدريب المستمرة (أي LEARNBOT) والمستقبلية. تقوم UMC في أمستردام حاليا بإجراء >40 RPD سنويا ، وبالتالي تتوافق مع الحد الأدنى لحجم المبادئ التوجيهية في ميامي من >20 RPD الإجراءات2 ، كما تفعل جميع المراكز الهولندية التي شاركت في برنامج LAELAPS-3. تم توحيد التقنية الموصوفة بعد 32 إجراء (منذ نوفمبر 2019) وتم تنفيذ ما مجموعه 115 إجراء (حتى فبراير 2022).

النهج الموصوف قابل للتكرار ومتوافق مع كل من التشريح الطبيعي والشاذ ويتضمن خطوات إضافية لاستبدال الشريان الكبدي الأيمن.

قدمت امرأة تبلغ من العمر 58 عاما اكتشافا عرضيا لكتلة رأس بنكرياس يبلغ طولها 1.7 سم يشتبه في إصابتها بسرطان غدي في القناة البنكرياسية. لم يتم تحديد أي نقائل بعيدة وتورط العقدة الليمفاوية في التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة. ومع ذلك، كشف التصوير المقطعي المحوسب عن استبدال الشريان الكبدي الأيمن الذي نشأ من الشريان المساريقي العلوي (SMA) (الشكل 1). كان لدى المريض تاريخ من استئصال المرارة ، ومؤشر كتلة الجسم 30 كجم / م2 ، وكان ASA 1. ويبلغ قياس القناة البنكرياسية 3 مم في عنق البنكرياس، وتقيس القناة الكبدية 7 مم عند مستوى النقل المقصود. لم يتلق المريض علاجا كيميائيا مساعدا جديدا ، حيث لم يكن من الممكن إجراء تشخيص نسيجي نهائي قبل الجراحة للسرطان الغدي في قناة البنكرياس. بدا المريض مناسبا لنهج الحد الأدنى من التدخل الجراحي.

Protocol

يتبع هذا البروتوكول المبادئ التوجيهية الأخلاقية ل Amsterdam UMC. تم الحصول على موافقة خطية وشفهية من المريض لاستخدام بياناتها الطبية والفيديو الجراحي لنشر هذه المقالة. تتوفر نسخة من الموافقة الخطية للمراجعة من قبل رئيس تحرير هذه المجلة.

1. العمل قبل الجراحة

  1. تقييم التصوير المقطعي المحوسب لمدى الورم والتحقق من وجود أي شاذ الأوعية الدموية وتحديد النهج الجراحي وفقا لذلك.
  2. تحقق من موانع الاستعمال النسبية ل RPD ، مثل مؤشر كتلة الجسم >35 كجم / م2 وتورط الورم في الوريد البابي أو الوريد المساريقي العلوي الذي يتطلب إعادة بناء الأوعية الدموية وجراحة البطن الرئيسية السابقة مع التصاقات محتملة.
    ملاحظة: من الممكن إجراء إعادة بناء الأوعية الدموية أثناء RPD ، بمجرد أن يكون لدى الفريق الجراحي خبرة كافية (أي خبرة >80-100 RPDs).

2. التثبيت

ملاحظة: يتم تنفيذ الإجراء من قبل اثنين من الجراحين ذوي الخبرة: جراح وحدة التحكم والجراح بجانب الطاولة. قد يتبادل هذان الجراحان المواقف بعد اكتمال مرحلة الاستئصال. بدلا من ذلك ، تبلغ بعض المراكز عن نهج يتم فيه استبدال الجراح بجانب الطاولة بزميل جراحي ذي خبرة أو مقيم أو ممرضة فرك. النصيحة هي إكمال منحنى التعلم الكامل بنهج جراحين.

  1. تحديد مواقع المرضى
    1. ضع المريض في وضع Trendelenburg العكسي 20 درجة مع إمالة 20 درجة لليسار ، وخفض الذراع اليمنى على لوح الذراع واختطاف الذراع الأيسر. جزء من الأطراف السفلية في الوضع الفرنسي مع الساق اليسرى أفقيا لتسهيل وضع الجراح على جانب الطاولة.
    2. ضع جوارب الضغط وجهاز الضغط المتسلسل وجهاز الاحترار للساقين والقسطرة البولية.
  2. منصب الجراح
    1. تطبيق الكلوروهيكسيدين وإنشاء معرض معقم.
    2. ضع الجراح الأول بين ساقي المريض والجراح الثاني في الجانب الأيسر والمساعد في الجانب الأيمن من المريض.
  3. قياس الالتهاب الرئوي البريتوني والمبزل
    1. ابدأ الإجراء بالمنظار.
    2. ضع إبرة Veress عند نقطة Palmer للحث على ضغط PNEUMOPERITONEUM CO2 يصل إلى 10-12 مم زئبق.
    3. قياس ووضع علامة على موقف الروبوت والجراح على الطاولة. ضع علامة على منفذ الكاميرا على بعد 11-12 سم من الهامش الساحلي نحو موضع 2-3 سم إلى يمين السرة (الشكل 2).
    4. ضع علامة على منفذ الرؤية وموضع المنفذ الثاني مقاس 12 مم على بعد 7 سم من منفذ الكاميرا.
    5. ضع علامة على منفذ روبوتي على بعد 7 سم إلى يسار منفذ الكاميرا في خط منتصف الترقوة الأيسر (الذراع 4) ومنفذ روبوتي على بعد 7 سم على يمين منفذ الكاميرا في خط منتصف الترقوة الأيمن (الذراع 2).
    6. ضع علامة على منفذ الروبوت للذراع 1 ، 7 سم الجمجمة الجانبية من ذراع 2 المبزل.
  4. وضع المنفذ
    1. ضع منفذ الرؤية والمنفذ الثاني مقاس 12 مم وجميع المنافذ الروبوتية ال 4 في المواقع المحددة.
    2. ضع منفذا مقاس 5 مم في الربع العلوي الأيسر ، يتم من خلاله وضع متراجع كبد ثعبان (45 درجة) تحت جزء الكبد 3-4.
    3. اختياريا، قم بسحب الرباط تيريز عن طريق الجمجمة باستخدام إبرة مستقيمة عن طريق الجلد.
  5. تنظير البطن التشخيصي والتعبئة الأولية
    1. إجراء تنظير البطن التشخيصي الكامل للنقائل.

3. الاستئصال

ملاحظة: يرد في الجدول 1 تسلسل الأدوات خلال كل خطوة من خطوات المنطوق.

  1. رباط تريتز
    1. الجمجمة أكبر omentum والقولون.
    2. تشريح الجانب الأيسر من رباط تريتز لتحرير الجزء الأكثر بعدا من الاثني عشر والجزء الأول من الصائم من الشريان الأورطي.
  2. تعبئة القولون الصاعد
    1. تشريح على طول الانحناء الأكبر نحو البواب وتعبئة القولون الصاعد والانثناء الكبدي بالكامل لتسهيل تشريح uncinate آمنة.
    2. تشريح الرباط المعدي المغصي.
  3. الارساء
    1. ضع الروبوت وقم بإرسائه فوق الكتف الأيمن للمريض إلى المبزل الذي تم وضعه مسبقا. تم تجهيز ذراع الروبوت 1 بملقط كاديير ، وتم تجهيز الذراع 2 بملقط ثنائي القطب ، وتم تجهيز الذراع 3 بالكاميرا ، وتم تجهيز الذراع 4 بخطاف الكي. تم تجهيز الجراح بجانب الطاولة بجهاز ختم وعاء ذو طرف حاد.
      ملاحظة: إذا تم تدوير طاولة العمليات بأكملها 45 درجة مع ساقي المريض إلى اليسار في غرفة العمليات ، يمكن للروبوت الدخول بالجمجمة فوق الكتف الأيمن لتوفير مساحة كافية لشاشة 3D بجوار الروبوت وتوفير مساحة لممرضة الفرك مع طاولة. وبهذه الطريقة يمكن للجراح على جانب الطاولة استخدام شاشة 3D بشكل مريح مع دوران محدود للرقبة.
  4. الجراب العظمي (كيس أصغر)
    1. سحب المعدة قحفيا.
    2. افتح الجراب العظمي (كيس أقل) عن طريق تقسيم الرباط المعدي المغص حوالي 2 سم تحت عنيق المعدة والأمعاء.
    3. مواصلة التعبئة نحو الانثناء الكبدي.
  5. مناورة كوتشر
    1. Kocher حتى الوريد الكلوي الأيسر ، في حين أن الذراع 1 يتراجع المعدة والاثني عشر إلى يسار المرضى.
    2. سحب الصائم القريب من خلال رباط عيب تريتز إلى الربع العلوي فوق المغص الأيمن (إنشاء حلقة الصائم لمرحلة إعادة الإعمار).
      ملاحظة: كن حذرا من تمزيق فروع SMV بسبب الجر من الاثني عشر. يمكن تقليل الجر عن طريق سحب القولون إلى يسار المرضى.
  6. تمزق الصائم القريب
    1. انقل الصائم على بعد حوالي 10 سم من البنكرياس باستخدام دباسة خطية وعائية 60 مم.
  7. خطي الاثني عشر
    1. قم بتعبئة الاثني عشر حتى رأس البنكرياس باستخدام جهاز ختم وعاء ذو طرف حاد.
  8. تشريح وتحويل الشريان المعدي الأيمن (RGA)
    1. قم بتعبئة الشريان المعدي الأيمن وتثبيته ونقله باستخدام جهاز ختم وعاء ذو طرف حاد.
  9. تمزق المعدة البعيدة
    1. الهيكل العظمي للمعدة البعيدة قبل البواب مباشرة.
    2. اسحب الأنبوب الأنفي المعدي 10 سم وانقل المعدة 1-2 سم بالقرب من البواب باستخدام دباسة خطية بسماكة 60 مم.
  10. تشريح البوابة الإلكترونية
    1. ابدأ تشريح البوابة الإلكترونية باستخدام الذراع 1 الذي يسحب خط التدبيس إلى الربع السفلي الأيمن.
  11. العقدة الليمفاوية للشريان الكبدي (8a)
    1. تحديد محطة العقدة الليمفاوية 8a (العقدة الليمفاوية الشريانية الكبدية) ، والتعبئة ، واستخراج في كيس استخراج (بدلا من ذلك: قطع إصبع من القفاز الجراحي) ، وإرسالها إلى علم الأمراض.
    2. تعبئة الشريان الكبدي المشترك.
  12. الهيكل العظمي للشريان المعدي المعوي (GDA) واستبدال الشريان الكبدي الأيمن
    1. الهيكل العظمي للشريان الكبدي الأيمن المستبدل و GDA. ضع حلقات السفينة حول كلا السفينتين وركز بالمشابك كوسيلة للتراجع كما هو موضح في الشكل 3.
    2. قم بتدوير العينة إلى يسار المرضى بحيث يمكن تصور الرباط الكبدي الاثني عشر من الجانب الأيمن. ارفع عنق المرارة باستخدام ذراع الروبوت 1 وقم بتعبئة الشريان الكبدي الأيمن المستبدل. ضع حلقات السفينة وركز بالمقاطع.
  13. تشريح القناة الكبدية المشتركة ونقلها
    1. تشريح وعبور الجهاز الصفراوي. ثم قم بنقل القناة الكبدية الشائعة بمقص بارد بين البلدغ (بدلا من ذلك تدبيس باستخدام خرطوشة الأوعية الدموية).
  14. نقل GDA
    1. بعد تأكيد تشريح الشرايين ، قم باختبار المشبك GDA والعبور.
    2. اعبر باستخدام دباسة خطية وعائية مقاس 60 مم وضع مشبكين معدنيين إضافيين على جانب الشريان الكبدي.
  15. تعرض البنكرياس والوريد المساريقي العلوي.
    1. كشف الحدود السفلية للبنكرياس
  16. نفق البنكرياس
    1. قم بإنشاء نفق واسع تحت البنكرياس ، نفق البنكرياس باستخدام جهاز ختم وعاء ذو طرف حاد.
  17. نقل البنكرياس
    1. ضع دائرة حول البنكرياس بحلقة وعاء ، وركز بمشبك ، وتراجع عن الجمجمة باستخدام الذراع 1.
    2. انقل البنكرياس بمقص ثنائي الحرارة ولكن احرص على عدم إغلاق قناة البنكرياس مع دياثيرميا.
  18. تحديد قناة البنكرياس
    1. تحديد قناة البنكرياس للانتقال "البارد" والارقاء.
    2. باستخدام المقص بصراحة ، قم بتعبئة الوريد المساريقي البورتو بعناية بعيدا عن رأس البنكرياس لفضح "البنكرياس المتوسط".
  19. عملية إلغاء الترسبات
    1. تشريح في المراحل الثلاث التالية.
  20. التعبئة الوريدية
    1. قم بتعبئة الجانب البطني بأكمله من الوريد المساريقي العلوي من عنق البنكرياس وصولا إلى عملية uncinate باستخدام خطاف دياثيرميا على ذراع الروبوت 4.
      ملاحظة: اعتن بالوريد المعدي الظهاري الأيمن و (ربما) الوريد الذكري الأيمن.
  21. اقتطاع الوريد المعدي الفوقي الأيمن
    1. قم بقص الوريد المعدي الفوقي الأيمن وانقله بين المشابك باستخدام جهاز ختم وعاء ذو طرف حاد.
  22. تشريح على طول SMA
    1. استخدم ذراع الروبوت 1 لسحب الاثني عشر بالقرب من عملية uncinate للمرضى في الربع السفلي الأيمن.
    2. تشريح بين رأس البنكرياس والشريان المساريقي العلوي باستخدام جهاز ختم وعاء ذو طرف حاد.
    3. حدد أصل الشريان البنكرياسي والاثني عشر السفلي وقم بتأمينه باستخدام مشبك (مقاطع) (معدنية) قبل العبور باستخدام جهاز ختم وعاء ذو طرف حاد.
      ملاحظة: احرص على عدم إتلاف الفرع الوريدي الصائم الأول.
  23. تشريح على طول الشريان الكبدي الأيمن
    1. قم بتشريح رأس البنكرياس بشكل أكبر عن طريق تشريح القرب باستخدام جهاز ختم وعاء ذو طرف حاد على طول الوريد المساريقي العلوي والوريد البابي.
    2. انقل أي فروع وريدية تنشأ من رأس البنكرياس. حدد وشق الوريد البنكرياسي والاثني عشر الجانبي العلوي (وريد بيلشر) قبل المرور باستخدام جهاز ختم وعاء ذو طرف حاد.
      ملاحظة: في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن، يمكن أن يكون للشريان البنكريازي والاثني عشر السفلي والعلوي اختلافات تشريحية.
  24. استئصال العقد اللمفاوية والكيس الداخلي
    ملاحظة: نظرا لأن هذا المريض لديه شريان كبدي أيمن بديل ، فقد يتعين تشريح الغدد الليمفاوية خلف الوريد البابي والشريان الكبدي الأيمن بشكل منفصل.
    1. ضع العينة (والغدد الليمفاوية إن وجدت) في كيس داخلي كبير.
    2. ضع الكيس الداخلي في الربع السفلي الأيمن.
  25. استئصال المرارة (إن وجد)
    ملاحظة: كان لدى هذا المريض تاريخ من استئصال المرارة. خلاف ذلك يتم إجراء استئصال المرارة كجزء أخير من مرحلة التشريح.
    1. ضع المرارة في كيس داخلي منفصل وضع هذا الكيس الداخلي (الأصغر) فوق الكبد.
      ملاحظة: استئصال المرارة هو إجراء جيد لمقيم جراحي ذي خبرة أو زميل أكمل التدريب الأساسي على الروبوت سابقا.

4. إعادة الإعمار

  1. وضع التصريف
    1. ضع تصريفا جراحيا بالكامل في البطن.
    2. ضع التصريف رقم ( 1) من خلال Winslow ، واتراجع بعيدا إلى اليسار ، مع نهاية التصريف تحت الكيس الداخلي.
      ملاحظة: بعد الانتهاء من مفاغرة البنكرياس والقناة الصفراوية ، سيتم استخراج قسم نهاية هذا التصريف عبر منفذ الروبوت للذراع 1 ، بحيث يستنزف كلا المفاغرتين.
  2. فغر البنكرياس والكبد والصائم
    1. تجهيز الذراع الروبوتية 1 مع ملقط كاديير.
    2. تجهيز الذراع الروبوتية 2 مع سائق إبرة كبيرة مع قطع خياطة.
    3. قم بتجهيز الذراع الروبوتية 4 بمشغل إبرة كبير وقم بالتبديل إلى مقص منحني أحادي القطب لكل من عمليات استئصال الأمعاء.
  3. قم بإعداد الحلقة الصائمية.
  4. فغر البنكرياس والصائم (PJ)
    1. قم بإجراء PJ بطريقة من طبقتين ، من طرف إلى جانب ، من القناة إلى الغشاء المخاطي ، وفقا لتقنية Blumgart المعدلة.
    2. متراس
      1. ضع ثلاث خيوط فراش حريرية 2-0 18 سم. قم بقيادة خياطة الحرير 2-0 في الجانب القحفي من البنكرياس عبر البنكرياس بأكمله ، على بعد حوالي 1 سم من الهامش المقطوع.
      2. قم بقيادة الخيط عبر الصائم من الجمجمة إلى الوضع الذيلي. قم بدفع الإبرة مرة أخرى عبر البنكرياس نحو المستوى الأمامي وأمسك كلا الطرفين بالذراع 1.
      3. كرر هذا في الموضع المركزي للبنكرياس حول قناة البنكرياس وامسك بالذراع 1.
      4. أخيرا كرر هذا في الوضع الذيلي للبنكرياس.
      5. اربط الخيط في الوضع الذيلي للبنكرياس.
      6. ضع دعامة المسالك البولية أحادية الحلقة 7 فرنسية 6 سم في قناة البنكرياس. اربط الخيط في الموضع المركزي للبنكرياس وأزل الدعامة بعد الربط.
        ملاحظة: كن لطيفا لتجنب خياطة قناة البنكرياس.
      7. أخيرا ، اربط الخيط في الجانب القحفي من البنكرياس واترك جميع الإبر على الغرز.
    3. القناة إلى الغشاء المخاطي (DTM)
      1. إجراء استئصال الأمعاء مع مقص ثنائي الحرارة على الذراع 4.
      2. ضع 3 إلى 5 جدران خلفية 5-0 (بوليديوكسانون) PDS 8 سم خيوط القناة إلى الغشاء المخاطي ، بدءا من وضع الساعة 8. سحب كلا الطرفين بالذراع 1.
      3. استبدل دعامة قناة البنكرياس. يمكن استخدام هذا لمنع الإغلاق العرضي للقناة باستخدام خيوط أمامية في حالة وجود قناة بنكرياس ضيقة.
      4. الآن ضع 3-5 خيوط أمامية 5-0 PDS 8 سم ، في البداية دون ربط للسماح بالرؤية المثلى على القناة (الضيقة في كثير من الأحيان).
      5. بعد وضع ، اربط جميع خيوط PDS.
    4. دعم
      1. أعد استخدام نفس الإبر الحريرية الثلاثة ، التي كانت تستخدم سابقا للطبقة الخلفية ، للطبقة الأمامية من PJ.
      2. قم بقيادة الخيط عبر الصائم في اتجاه مائل في الزوايا وفي اتجاه جانبي في الوسط واربطها لإكمال المفاغرة.
        ملاحظة: من الضروري أن "يتداخل" الصائم على البنكرياس.
  5. فغر الكبد والصائم (HJ)
    1. قم بإنشاء حلقة من حوالي 10 سم بين PJ و HJ.
    2. باستخدام مقص ثنائي الحرارة على الذراع 4 ، افتح الأمعاء antimeenteric.
    3. قم بإجراء مفاغرة من طبقة واحدة باستخدام 8 إلى 10 خيوط متقطعة 5-0 PDS 8 سم أو غرز 4-0 شائكة 15 سم. ويرد أدناه وصف لكلتا التقنيتين.
    4. تقنية الجري
      1. استخدم مقص منحني أحادي القطب لإجراء بضع الأمعاء.
      2. قم بتثبيت أول خيط شائك في موضع الساعة 7 (القناة الصفراوية من الداخل إلى الخارج). قم بتشغيل الخيط مرتين عند التثبيت بسبب عدم وجود خطافات في أول سم من الخياطة.
      3. قم بتثبيت الخيط الشائك الثاني في موضع الساعة 9 (القناة الصفراوية من الخارج إلى الداخل) ، مرة أخرى مرتين ، وقم بتعليقه بالذراع 1.
      4. قم بتشغيل الخيط للصف الخلفي نحو موضع الساعة 3.
      5. قم بتشغيل الخيط للصف الخلفي نحو موضع الساعة 3.
      6. اربط الغرزتين الشائكتين لإكمال المفاغرة.
      7. ضع شاشا على مفاغرة HJ للتحقق من احتمال تسرب الصفراء.
        ملاحظة: استخدم الغرز الشائكة فقط لجدار القناة الصفراوية السميك لمنع الثقب بسبب الخطافات.
    5. تقنية متقطعة
      1. ابدأ بوضع الغرز الخلفية.
      2. ابدأ من الصف الخلفي في وضع الساعة 6 وربطة عنق ، ثم ضع 2 خيوط على كلا الجانبين وربطة عنق.
      3. ضع الغرز في الزوايا وربطة العنق.
      4. ضع الغرز واربطها على الصف الأمامي لإكمال المفاغرة.
      5. ضع الشاش على مفاغرة HJ للتحقق من احتمال تسرب الصفراء.
        ملاحظة: في حالة وجود جدار رقيق للقناة الصفراوية ، يمكن وضع خياطة البقاء بين الصائم وسرير المرارة.
  6. إعداد فغر المعدة والصائم (GJ)
    1. أدخل أحد طرفي خياطة شائكة طولها 60 سم (بإبرة) ، وأمسك بالذراع 1 عند ذراع HJ.
    2. استخدم أذرع الروبوت 2 و 4 و "المشي" 60 سم على الأمعاء مع خياطة.
    3. ضع غرزتين من الحرير 3-0 على الصائم لتحديد موضع الأمعاء الصحيح ل GJ: نهاية مزدوجة على الجانب القريب ("مزدوج = الاثني عشر") وواحد بعيد فقط.
    4. تعكس omentum و cephalad mesocolon بواسطة مساعد بالمنظار وتحديد موقع الحلقة الصائم وكلا الغرزتين.
    5. ضع الحلقة بجوار المعدة ، التي يتم الاحتفاظ بها بواسطة الذراع 1 ، مع خياطة مزدوجة النهاية إلى اليسار.
    6. قم بخياطة هذه الحلقة على السطح الخلفي للطرف المدبب للمعدة باستخدام خيوط البقاء.
  7. استنزاف استخراج
    1. تحقق من الشاش على HJ لتسرب الصفراء وإزالتها.
    2. إزالة ذراع الروبوت 1. استخرج القسم الأخير من التصريف رقم 1 الذي تم وضعه مسبقا باستخدام ممسك بالمنظار وركز على الجلد.
  8. رقعة الأربطة والمقابض بالمنظار
    1. قم بتعبئة الرباط الدائري ووضعه أعلى الوريد البابي، بين جذع الشريان المعدي المعوي (GDA) وPJ.
    2. قم بتأمين طرفي الحقيبة الداخلية بمشابك وأمسك بها وبموقع فغر المعدة والصائم باستخدام ممسكاتين بالمنظار.
    3. إزالة تراجع الكبد.
  9. ارساء
    1. قم بفك الروبوت من المبزل وإزالة الروبوت من طاولة العمليات.
  10. فغر المعدة والصائم واستخراج العينات
    1. قم بعمل شق عرضي موفر للعضلات في الربع العلوي الأيسر من المبزل 5 مم إلى الإنسي ، من خلال غمد المستقيم.
    2. أدخل منفذا متوسطا لليد واستخرج كلا الكيسين الداخليين.
    3. استخراج موقع فغر المعدة واليذمار.
  11. قم بإجراء فغر المعدة والصائم أحادي الطبقة (GJ) باستخدام خيوط PDS 3-0 قيد التشغيل. هذا هو مفاغرة من نوع الطفل.
  12. استئصال الأمعاء ومفاغرة GJ
    1. إزالة الخطوط الأساسية على جانب المعدة وإجراء استئصال الأمعاء على الصائم.
    2. خياطة الجدران الخلفية والأمامية للمفاغرة بطريقة جارية.
  13. وسم الوسم العطري
    1. حقن 2 مل من الوشم الأزرق في الطرف الوشم من الصائم لتسهيل وضع أنبوب التغذية الأنفية الصائم بالمنظار ("الأزرق لك") ، إذا لزم الأمر.
    2. أداء GJ من خلال عرضية، تجنيب العضلات، شق.
      ملاحظة: GJ عبارة عن مفاغرة مخيطة يدويا ، مخيطة ، من طرف إلى جانب.

5. الإغلاق

  1. إغلاق موقع الاستخراج
    1. أغلق اللفافة في طبقتين ، باستخدام غرزتين PDS 2-0 بإبرة واحدة.
  2. وضع التصريف #2
    1. أعد النفخ وتحقق من مفاغرة GJ بالمنظار. إزالة أي سائل باستخدام الشفط.
    2. ضع التصريف رقم 2 من خلال الروبوت المبزل 4 حتى تحت جزء الكبد 3 وتثبيت.
  3. إغلاق موقع تروكار
    1. أغلق لفافة جميع مواقع المبزل مقاس 12 مم والجلد داخل الجلد.

6. إدارة ما بعد الجراحة

  1. أغلق الأنبوب الأنفي المعدي في الساعة 06:00 من صباح اليوم التالي. إذا كان الاحتفاظ <200 مل ، فقم بإزالته بعد 4 ساعات وابدأ بنظام غذائي سائل ناعم لمدة 72 ساعة.
  2. تقييم تصريف الأميليز في اليوم الأول والثالث ومصل CRP في اليوم الثالث والرابع.
  3. ابدأ المشي تحت الإشراف في اليوم الأول بعد الجراحة.
  4. قم بإجراء التصوير المقطعي المحوسب للبطن إذا لم ينخفض CRP بين اليوم الثالث والرابع بنسبة 10٪ على الأقل.
  5. خروج المرضى بمجرد إدارة جميع المضاعفات الطبية أو الجراحية بالكامل.
  6. قم بإزالة المصارف عندما يكون الأميليز أقل من ثلاثة أضعاف الحد الأعلى للأميلاز العادي في المصل ويكون الإنتاج أقل من 250 مل / 24 ساعة.

Representative Results

أثناء العمل الروتيني ، كشف التصوير المقطعي المحوسب للبنكرياس عن استبدال الشريان الكبدي الأيمن الذي نشأ من الشريان المساريقي العلوي (SMA) (الشكل 1). تظهر حلقات الأوعية المستخدمة في الرباط الكبدي، بما في ذلك الشريان الكبدي الأيمن المستبدل، في الشكل 3.

ويبين الجدول 1 تسلسل الأدوات خلال كل خطوة من خطوات المنطوق ويحدد في جدول المواد.

وترد النتائج التمثيلية في الجدول 2. كان وقت العملية 410 دقائق (بما في ذلك استراحة 15 دقيقة بين مرحلة الاستئصال والمرحلة المفاغرة) مع 220 مل من فقدان الدم أثناء الجراحة. كانت دورة ما بعد الجراحة غير ملحوظة ، حيث بلغ إجمالي الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية خمسة أيام دون مضاعفات. كان تناول الطعام عن طريق الفم ممكنا بعد يومين مع اتباع نظام غذائي طبيعي في اليوم الرابع. بدأ المريض المشي في اليوم الأول بعد العملية الجراحية ووسع هذا إلى 200 متر في اليوم الثالث. في الصباح الباكر من اليوم الثالث بعد العملية الجراحية ، كان الأميليز المستنزف منخفضا (86 U / L) وتمت إزالة الصرف. وخرج المريض من المستشفى بعد يومين في اليوم الخامس بعد العملية الجراحية.

كشف تقييم علم الأمراض عن سرطان غدي يبلغ طوله 1.7 سم من سرطان الرأس. كانت هوامش الاستئصال جذرية مجهريا (R0) مع هامش >3 مم وخمسة من أصل 17 عقدة ليمفاوية تم استردادها كانت إيجابية للورم. بدأ المريض بالعلاج الكيميائي المساعد كابيسيتابين كجزء من تجربة عشوائية.

Figure 1
الشكل 1: إعادة بناء الأوعية الدموية الكبدية 3D بما في ذلك استبدال الشريان الكبدي الأيمن يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الأحمر: الجهاز الشرياني
أصفر شفاف: قناة البنكرياس
أخضر شفاف: نظام الصفراوي
أزرق/أرجواني شفاف: نظام البوابة الإلكترونية
أبيض شفاف: أنسجة البنكرياس

Figure 2
الشكل 2: موضع المنفذ يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
أزرق: منافذ روبوتية مقاس 8 مم
أحمر: منافذ بالمنظار مقاس 12 مم
أخضر: منفذ 5 مم لسحب الكبد
السهم: السرة

Figure 3
الشكل 3: حلقات الأوعية الرباط الكبدي يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الأدوات المستخدمة
الروبوتيه المنظار
(جراح وحدة التحكم) (مساعد جراح)
الخطوات التنفيذية الذراع 1 الذراع 2 الذراع 4
2-5 التعبئة ملقط كاديير ملقط ثنائي القطب خطاف الكي الدائم جهاز الختم، شفط، مشبك التطبيق، دباسة
3.10 تشريح البوابة ملقط كاديير ملقط ثنائي القطب خطاف الكي الدائم جهاز الختم، شفط، مشبك التطبيق، دباسة
3.17 نقل عنق البنكرياس ملقط كاديير ملقط ثنائي القطب مقص منحني أحادي القطب جهاز الختم، شفط، مشبك التطبيق
2.18-2.23 تشريح رأس البنكرياس ملقط كاديير ملقط ثنائي القطب ملقط كاديير جهاز الختم، شفط، مشبك التطبيق
4.1 وضع التصريف ملقط كاديير ملقط ثنائي القطب ملقط كاديير ممسك مبطن
4.4-4.5 PJ و HJ بي جي ملقط كاديير سائق إبرة كبيرة سائق إبرة كبير مع قطع خياطة ممسك مبطن
حج ملقط كاديير سائق إبرة كبيرة سائق إبرة كبير مع قطع خياطة ممسك مبطن
4.10 استخراج العينات إعداد GJ ملقط كاديير سائق إبرة كبيرة ملقط كاديير ممسك مبطن

الجدول 1: تسلسل الأدوات خلال كل خطوة من خطوات المنطوق

متغير غب
أثناء العملية الجراحية
وقت التشغيل، دقائق 410
استئصال، دقائق 202
إعادة الإعمار، دقائق 179
يقدر فقدان الدم أثناء العملية الجراحية ، مل 220
ما بعد الجراحة
كلافيان ديندو درجة المضاعفات 0
إزالة الاستنزاف، يوم ما بعد الجراحة 3
الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية، أيام 5
التشخيص المرضي السرطان الغدي لسرطان الرأس
الأسطورة: يشمل وقت التشغيل الخطوات 2.3-5.3 ، ويشمل الاستئصال الخطوات 3-3.25 ، وتشمل إعادة الإعمار الخطوات 4-4.13

الجدول 2: النتائج التمثيلية

Discussion

يوضح تقرير الحالة هذا أن RPD ممكن الأداء في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن عند إجرائه في مرضى مختارين من قبل جراحين مدربين في مراكز كبيرة الحجم بحجم سنوي لا يقل عن 20 إجراء RPD لكل مركز ، وفقا لإرشادات ميامي2. يجمع RPD بين فوائد نهج الحد الأدنى من التدخل الجراحي مع رؤية 3D المحسنة واستخدام أدوات التعبير وبالتالي الإمكانية المتأصلة لحركات المعصم. علاوة على ذلك ، يتم تقليص الحركات الخارجية الكبيرة للجراح إلى حركات داخلية محدودة ل "الأيدي الروبوتية". هذا يحسن بيئة العمل التي تؤدي إلى دقة أعلى وقدرة أكبر للجراح على أداء الإجراءات الصعبة تقنيا في مساحة محدودة.

يمكن للأوعية الدموية الشاذة ، الأكثر شيوعا استبدال الشريان الكبدي الأيمن ، أن تزيد من الصعوبة التقنية لمرحلة استئصال RPD8. يمكن أن يجعل استبدال الشريان الكبدي الأيمن من الصعب تشريح رأس البنكرياس وإجراء تشريح مناسب للعقدة الليمفاوية. يمكن أن يؤدي تلف الشريان الكبدي الشاذ إلى تحفيز القناة الصفراوية ونقص تروية الكبد13,14. وقد أظهرت سلامة RPD في المرضى الذين يعانون من استبدال الشريان الكبدي الأيمن من خلال العديد من الدراسات 9,10. يعد الوصف الكافي للتصوير قبل الجراحة ضروريا لتحديد الأوعية الدموية الشاذة مثل الشريان الكبدي المستبدل أو تشوهات الشرايين الأخرى مثل تضيق الجذع البطني. من الأهمية بمكان أثناء الجراحة تحديد الشريان الكبدي الأيمن المستبدل في وقت مبكر ، وتدوير الشريان وسحبه باستخدام حلقة الأوعية الدموية لتسهيل التشريح الآمن لرأس البنكرياس وحصاد العقدة الليمفاوية.

أحد قيود النهج الروبوتي مقارنة بالنهج المفتوح هو فقدان ردود الفعل اللمسية2. علاوة على ذلك ، فإن النهج الروبوتي هو نهج أكثر تكلفة ، على الرغم من أن تحسين الوقت اللازم للتعافي الوظيفي وتقصير الإقامة في المستشفى يمكن أن يعوض جزئيا عن هذا15. وأخيرا، لم تجر حتى الآن أي تجارب معشاة توحي بتفوق RPD مقارنة بالنهج المفتوح. يجب البحث في النتائج السريرية والأورام المحسنة المحتملة ل RPD مقابل OPD في التجارب العشوائية المستقبلية كما هو الحال في تجربتين جاريتين في معاهد هايدلبرغ16 وجونز هوبكنز الطبية ومن قبل الاتحاد الأوروبي لجراحة البنكرياس طفيفة التوغل (E-MIPS) 4،5،17.

يظهر تقرير الحالة هذا RPD لسرطان رأس البنكرياس في مريض مصاب بالشريان الكبدي الأيمن المستبدل ووصف التقنية الجراحية بالتفصيل. في الختام ، RPD لسرطان رأس البنكرياس هو إجراء ممكن في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن عند القيام به من قبل جراحين ذوي خبرة (بعد التغلب على مرحلة التعلم الأولى بعد 22 حالة7) في مراكز كبيرة الحجم ، استنادا إلى نصيحة إرشادات ميامي من 20 إجراء سنويا لكل مركز في السنة2.

Disclosures

تلقى M.J.W ZWART و L.R. Jones و M.G. Besselink تمويلا من Intuitive لبرنامج التدريب الأوروبي LEARNBOT لاستئصال البنكرياس والاثني عشر الروبوتي. (Grant Reference꞉ Impact of a European Training Program for robot pancreatoduodenectotomy using a video databank, da Vinci simulator and robot biotissue anastomoses on clinical outcomes (LEARNBOT): دراسة مستقبلية لعموم أوروبا) وتلقت MEH تمويلا من Intuitive للدراسات حول التنفيذ الآمن لجراحة البنكرياس بمساعدة الروبوت.

ج. أ. م. ج. تول، م. أبو هلال، ف. دامز، س. فيستن و أو ر. بوش، ليس لديهم تضارب في المصالح أو علاقات مالية للإفصاح عنها.

Acknowledgments

نود أن نشيد بعامر زريقات وميليسا هوغ وأوليفييه سان مارك وأوغو بوغي وهربرت زيه الثالث الذين دعمونا ودربونا على جراحة البنكرياس الروبوتية في مجموعة سرطان البنكرياس الهولندية - برنامج LAELAPS-3.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Sutures:
Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent Hobbs medical
PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm Ethicon Z320
Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm Ethicon C016D
Straight needle Monocryl Ethicon Y523H For retraction lig. teres
Vicryl suture without needle 60cm Ethicon e.g. D7818 For measuring distance HJ-G
V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 Medtronic L0803 In case of thick wall, dilated bile duct x2
Instruments laparoscopy:
Autosuture Endo Clip applier 5 mm Covidien 176620
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler Ethicon Powered surgical stapler with gripping surface technology
o   White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) Ethicon GST60W
o   Black filling 60mm (for transection of stomach) Ethicon GST60T
Endo Catch II Pouch 15mm Covidien 173049 Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider Medtronic LS1500 Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft
Mediflex retractor liver Mediflex
Set of laparoscopic bulldog clamps Aesculap This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps
Instruments robot:
Cadiere x2 (470049) Intuitive Surgical 470049
      Endoscope 30º (470026) Intuitive Surgical 470026
Fenestrated Bipolar Forceps (470205) Intuitive Surgical 470205
Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) Intuitive Surgical 470179
Large Needle Driver x 1 (470006) Intuitive Surgical 470006
      Medium hem-o-lok Clip applier Intuitive Surgical 470327
Permanent Cautery Hook (470183) Intuitive Surgical 470183
Suture Cut Needle Driver x1 (470296) Intuitive Surgical 470296
Other:
Hem-o-lok Clips MLX Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC 544230 Vascular clip 3mm - 10mm Size Range
Hem-o-lok Clips XI Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC 544250 Vascular clip 7mm - 16mm Size Range
Medium extraction port (double ring)
Vessel loops Omnia Drains NVMR61 Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go. Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).
  2. Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
  3. Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy. JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).
  4. Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
  5. Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).
  6. Jones, L. R., et al. Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
  7. Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).
  8. Balzan, S. M. P., et al. Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).
  9. Nguyen, T. K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes. HPB. 17 (7), 594-599 (2015).
  10. Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery. HPB. 18 (7), 580-585 (2016).
  11. Lee, J. -M., Lee, Y. -J., Kim, C. -W., Moon, K. -M., Kim, M. -W. Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).
  12. MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations. Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).
  13. Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management. HPB. 11 (2), 161-165 (2009).
  14. Abdullah, S. S., et al. Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation. Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).
  15. Kowalsky, S. J., et al. A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).
  16. Klotz, R., et al. Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407). Trials. 22 (1), 40 (2021).
  17. Baimas-George, M., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study. Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).

Tags

أبحاث السرطان ، العدد 184 ، البنكرياس ، الجراحة ، الحد الأدنى من التدخل الجراحي ، الروبوتية ، استئصال البنكرياس والاثني عشر ، سرطان البنكرياس
استئصال البنكرياس والاثني عشر الروبوتي لسرطان رأس البنكرياس: تقرير حالة تقنية موحدة
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Zwart, M. J. W., Jones, L. R., Hogg, … More

Zwart, M. J. W., Jones, L. R., Hogg, M. E., Tol, J. A. M. G., Abu Hilal, M., Daams, F., Festen, S., Busch, O. R., Besselink, M. G. Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique. J. Vis. Exp. (184), e62863, doi:10.3791/62863 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter