Summary
La pancreatoduodenctomia robótica (RPD) se ha estandarizado altamente en los últimos años y se puede usar en pacientes seleccionados con cáncer de cabeza pancreática, incluidos aquellos con una arteria hepática derecha reemplazada. Este informe de caso describe una técnica estandarizada y reproducible para RPD, que incluye el enfoque del programa de entrenamiento holandés LAELAPS-3 a una vasculatura aberrante.
Abstract
La pancreatoduodenectomía robótica (RPD) para el cáncer de páncreas es un procedimiento desafiante. La vasculatura aberrante puede aumentar la dificultad técnica. Varios estudios han descrito la seguridad de la RPD en caso de una arteria hepática derecha reemplazada o aberrante, pero faltan descripciones detalladas en video del enfoque. Este informe de caso describe un video técnico paso a paso en caso de una arteria hepática derecha reemplazada. Una mujer de 58 años presentó un hallazgo incidental de una masa pancreática en la cabeza de 1,7 cm. La RPD se realizó utilizando el sistema da Vinci Xi e implica una yeyunostomía pancreatico y hepática asistida por robot y gastroyiyunostomía abierta en el sitio de extracción de la muestra. El tiempo de operación fue de 410 min con 220 mL de pérdida de sangre. El paciente tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones y fue dado de alta después de 5 días. La patología reveló un cáncer de cabeza pancreática. RpD es un procedimiento factible y seguro en caso de una arteria hepática reemplazada cuando se realiza en pacientes seleccionados en centros de alto volumen por cirujanos experimentados.
Introduction
La combinación de cirugía y terapia sistémica proporciona la forma más efectiva de prolongar la esperanza de vida en pacientes con cáncer de páncreas resecable1. En los últimos años, el interés en la pancreatoduodenectomía mínimamente invasiva ha aumentado, con el objetivo de disminuir el impacto de la cirugía y, por lo tanto, mejorar la recuperación postoperatoria2.
La pancreatoduodenectomía robótica (RPD) tiene como objetivo superar los compromisos realizados por laparoscopia, por la capacidad de los movimientos de la muñeca, los movimientos reducidos y la visión 3D mejorada combinada con los beneficios del enfoque mínimamente invasivo para una mayor precisión y una mejor capacidad quirúrgica. RPD se asocia con una curva de aprendizaje 3,4; un estudio experimentado de un solo centro informó que la curva de aprendizaje basada en el tiempo operativo se superó después de 80 procedimientos de RPD5. Un programa de capacitación dedicado puede tener un impacto positivo en esta curva de aprendizaje6. El grupo del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC) encontró mejores resultados después de la implementación de un programa de capacitación para RPD5. En los Países Bajos, el programa de capacitación multicéntrico LAELAPS-3 para RPD fue iniciado por el Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) en colaboración con el equipo de UPMC y demostró buenos resultados, incluida una curva de aprendizaje basada en el tiempo quirúrgico que se superó después de 22 procedimientos de RPD7. Actualmente, esto está siendo seguido por el programa europeo de capacitación multicéntrico LEARNBOT para RPD.
La vasculatura hepática aberrante está presente en el 15-20% de los pacientes sometidos a RPD, más comúnmente una arteria hepática derecha reemplazada, lo que puede complicar la fase de resección8. Actualmente, falta material didáctico específico para la RPD en pacientes con una arteria hepática derecha reemplazada. Las descripciones detalladas son cruciales para preparar una estrategia quirúrgica óptima, destacando también la importancia de la imagen preoperatoria para detectar cualquier vasculatura aberrante. La seguridad de la RPD con vasculatura hepática aberrante fue confirmada por varios estudios siempre y cuando estos procedimientos sean realizados por cirujanos específicamente capacitados y experimentados, que trabajan en centros de alto volumen 6,8,9,10,11,12.
Este informe de caso describe y muestra un enfoque técnico paso a paso para la RPD en caso de una arteria hepática derecha reemplazada realizada en los Países Bajos, con el objetivo de facilitar los programas de capacitación en curso (es decir, LEARNBOT) y futuros. El UMC de Ámsterdam actualmente realiza procedimientos de RPD >40 por año y, por lo tanto, se ajusta al límite de volumen de las pautas de Miami de los procedimientos rpd de >202, al igual que todos los centros holandeses que participaron en el programa LAELAPS-3. La técnica descrita se estandarizó después de 32 procedimientos (desde noviembre de 2019) y se han realizado un total de 115 procedimientos (hasta febrero de 2022).
El enfoque descrito es reproducible y compatible tanto para la anatomía normal como para la aberrante e incluye pasos adicionales para una arteria hepática derecha reemplazada.
Mujer de 58 años que presentó un hallazgo incidental de una masa craneocrática de 1,7 cm sospechosa de adenocarcinoma ductal pancreático. No se identificaron metástasis a distancia ni afectación de ganglios linfáticos en la tomografía computarizada preoperatoria. Sin embargo, la tomografía computarizada reveló una arteria hepática derecha reemplazada que se origina en la arteria mesentérica superior (AME) (Figura 1). El paciente tenía antecedentes de colecistectomía, índice de masa corporal 30 kg/m2, y era ASA 1. El conducto pancreático midió 3 mm en el cuello del páncreas, y el conducto hepático midió 7 mm en el plano de transección previsto. El paciente no recibió quimioterapia neoadyuvante, ya que no se pudo realizar un diagnóstico histológico preoperatorio definitivo de adenocarcinoma ductal pancreático. El paciente parecía adecuado para un abordaje mínimamente invasivo.
Protocol
El presente protocolo sigue las directrices éticas de la UMC de Ámsterdam. Se obtuvo el consentimiento escrito y oral de la paciente para utilizar sus datos médicos y video operativo para la publicación de este artículo. Una copia del consentimiento por escrito está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de esta revista.
1. Examen preoperatorio
- Evalúe la tomografía computarizada para determinar la extensión del tumor y verifique si hay vasculatura aberrante y determine un enfoque quirúrgico en consecuencia.
- Comprobar las contraindicaciones relativas para la RPD, como un IMC >35 kg/m2 y afectación tumoral en la vena porta o vena mesentérica superior que requiera reconstrucción vascular y cirugía abdominal mayor previa con posibles adherencias.
NOTA: Es posible realizar una reconstrucción vascular durante la RPD, una vez que el equipo quirúrgico tenga suficiente experiencia (es decir, experiencia >80-100 RPD).
2. Instalación
NOTA: El procedimiento es realizado por dos cirujanos experimentados: el cirujano de consola y el cirujano de mesa. Estos dos cirujanos pueden intercambiar posiciones después de que se haya completado la fase de resección. Alternativamente, algunos centros informan un enfoque en el que el cirujano de mesa es reemplazado por un compañero quirúrgico experimentado, residente o enfermera de fregado. El consejo es completar la curva de aprendizaje completa con un enfoque de dos cirujanos.
- Posicionamiento del paciente
- Coloque al paciente en una posición supina de Trendelenburg inversa de 20° con una inclinación izquierda de 20°, el brazo derecho bajado sobre una tabla de brazo y el brazo izquierdo abducido. Separe las extremidades inferiores en la posición francesa con la pierna izquierda horizontal para facilitar la posición del cirujano junto a la mesa.
- Coloque las medias de compresión, el dispositivo de compresión secuencial, el dispositivo de calentamiento para las piernas y un catéter urinario.
- Posición del cirujano
- Aplique clorohexidina y cree una exposición estéril.
- Coloque al primer cirujano entre las piernas del paciente y al segundo cirujano en el lado izquierdo y al asistente en el lado derecho del paciente.
- Medición de neumoperitoneo y trócar
- Comience el procedimiento por vía laparoscópica.
- Coloque una aguja Veress en el punto de Palmer para inducir una presión neumoperitoneal de CO2 de hasta 10-12 mmHg.
- Mida y marque la posición de los trocares del robot y del cirujano de mesa. Marque el puerto de la cámara a 11-12 cm del margen costal hacia una posición de 2-3 cm a la derecha del ombligo (Figura 2).
- Marque el puerto de visión y la segunda posición del puerto de 12 mm a 7 cm del puerto de la cámara.
- Marque un puerto robótico de 7 cm a la izquierda del puerto de la cámara en la línea mediaclavicular izquierda (brazo 4) y un puerto robótico de 7 cm a la derecha del puerto de la cámara en la línea media delclavicular derecha (brazo 2).
- Marque el puerto del robot para el brazo 1, 7 cm cráneo-lateral del brazo 2 trocar.
- Ubicación del puerto
- Coloque el puerto de visión, el segundo puerto de 12 mm y los 4 puertos robóticos en las ubicaciones marcadas.
- Coloque un puerto de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo, a través del cual se coloca un retractor de hígado de serpiente angulado (45 °) debajo del segmento hepático 3-4.
- Opcionalmente, retraiga el ligamento Teres cranealmente usando una aguja recta percutánea.
- Laparoscopia diagnóstica y movilización inicial
- Realizar una laparoscopia diagnóstica completa para las metástasis.
3. Resección
NOTA: La secuencia de instrumentos durante cada paso operativo se ve en la Tabla 1.
- Ligamento de Treitz
- Cranealizar el epiplón mayor y el colon.
- Diseccionar el lado izquierdo del ligamento de Treitz para liberar la parte más distal del duodeno y la primera parte del yeyuno de la aorta.
- Movilización ascendente del colon
- Diseccionar a lo largo de la curvatura mayor hacia el píloro y movilizar completamente el colon ascendente y la flexión hepática para facilitar la disección uncinada segura.
- Diseccionar el ligamento gastrocólico.
- Acoplamiento
- Coloque y acople el robot sobre el hombro derecho del paciente a los trócares colocados previamente. El brazo robótico 1 está equipado con pinzas cadiere, el brazo 2 está equipado con fórceps bipolares fenestrados, el brazo 3 está equipado con la cámara y el brazo 4 está equipado con gancho de cauterización. El cirujano de mesa está equipado con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.
NOTA: Si toda la mesa de operaciones se gira 45 ° con las piernas del paciente a la izquierda en la sala de operaciones, el robot puede ingresar cranealmente sobre el hombro derecho para proporcionar suficiente espacio para la pantalla 3D junto al robot y proporcionar espacio para la enfermera de exfoliación con una mesa. De esta manera, el cirujano de mesa puede usar cómodamente la pantalla 3D con rotación limitada del cuello.
- Coloque y acople el robot sobre el hombro derecho del paciente a los trócares colocados previamente. El brazo robótico 1 está equipado con pinzas cadiere, el brazo 2 está equipado con fórceps bipolares fenestrados, el brazo 3 está equipado con la cámara y el brazo 4 está equipado con gancho de cauterización. El cirujano de mesa está equipado con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.
- Bursa omental (Saco menor)
- Retraer el estómago cranealmente.
- Abra la bolsa omental (saco menor) dividiendo el ligamento gastrocólico aproximadamente 2 cm por debajo del pedículo gastroepiploico.
- Continuar la movilización hacia la flexión hepática.
- Maniobra de Kocher
- Kocher hasta la vena renal izquierda, mientras que el brazo 1 está retrayendo el estómago y el duodeno hacia la izquierda de los pacientes.
- Retraer el yeyuno proximal a través del ligamento del defecto de Treitz en el cuadrante superior supracólico derecho (creación del asa yeyunal para la fase de reconstrucción).
NOTA: Tenga cuidado de no rasgar las ramas del SMV debido a la tracción del duodeno. La tracción se puede minimizar retrayendo el colon a la izquierda de los pacientes.
- Transección del yeyuno proximal
- Transecte el yeyuno aproximadamente a 10 cm distalmente del páncreas con una grapadora lineal vascular de 60 mm.
- Linealización del duodeno
- Movilice el duodeno hasta la cabeza pancreática con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.
- Disección y transección de la arteria gástrica derecha (RGA)
- Movilice, recorte y transecte la arteria gástrica derecha con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.
- Transección del estómago distal
- Esqueletizar el estómago distal justo antes del píloro.
- Retraiga la sonda nasogástrica 10 cm y transecte el estómago 1-2 cm proximal al píloro con una grapadora lineal de 60 mm de espesor.
- Disección del portal
- Comience la disección del portal con el brazo 1 retrayendo la línea de grapa hacia el cuadrante inferior derecho.
- Ganglio linfático de la arteria hepática (8a)
- Identifique la estación 8a de los ganglios linfáticos (ganglio linfático de la arteria hepática), movilice, extraiga en una bolsa de extracción (alternativamente: corte el dedo del guante quirúrgico) y envíelo a patología.
- Movilizar la arteria hepática común.
- Esqueletización de la arteria gastroduodenal (GDA) y reemplazo de la arteria hepática derecha
- Esqueletizar la arteria hepática derecha reemplazada y GDA. Coloque bucles de recipientes alrededor de ambos recipientes y fije con clips como medio de retracción como se muestra en la Figura 3.
- Gire la muestra hacia la izquierda del paciente para que el ligamento hepato-duodenal se pueda visualizar desde el lado derecho. Levante el cuello de la vesícula biliar con el brazo robótico 1 y movilice la arteria hepática derecha reemplazada. Coloque los bucles de los recipientes y fije con clips.
- Disección y transección del conducto hepático común
- Diseccionar y transectar el sistema biliar. Luego transecte el conducto hepático común con tijeras frías entre bulldogs (alternativamente grapado con un cartucho vascular).
- Transección de GDA
- Después de que se haya confirmado la anatomía arterial, pruebe con pinza el GDA y el transecto.
- Transecte con una grapadora lineal vascular de 60 mm y coloque dos clips metálicos adicionales en el lado de la arteria hepática.
- Exposición del páncreas y vena mesentérica superior.
- Exponer el borde inferior del páncreas
- Tunelización del páncreas
- Cree un túnel ancho debajo del páncreas, tunelizando el páncreas utilizando un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.
- Transección pancreática
- Rodee el páncreas con un asa de vaso, fije con un clip y retraiga cranealmente con el brazo 1.
- Transecte el páncreas con tijeras diatérmicas, pero tenga cuidado de no cerrar el conducto pancreático con la diatermia.
- Identificación del conducto pancreático
- Identificar el conducto pancreático para la transección "fría" y la hemostasia.
- Usando las tijeras sin rodeos, movilice cuidadosamente la vena porto-mesentérica lejos de la cabeza pancreática para exponer el 'mesopancreas'.
- Proceso de uncinado
- Diseccionar en las siguientes tres fases.
- Movilización venosa
- Movilice todo el lado ventral de la vena mesentérica superior desde el cuello pancreático hasta el proceso uncinado utilizando un gancho de diatermia en el brazo robótico 4.
NOTA: Cuide la vena gastroepiloide derecha y (potencialmente) la vena colónica derecha.
- Movilice todo el lado ventral de la vena mesentérica superior desde el cuello pancreático hasta el proceso uncinado utilizando un gancho de diatermia en el brazo robótico 4.
- Transección de la vena gastroepiloide derecha
- Recorte la vena gastroepiloide derecha y transecte entre los clips con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.
- Disección a lo largo de la AME
- Utilice el brazo robótico 1 para retraer el duodeno cerca del proceso uncinado al cuadrante inferior derecho del paciente.
- Diseccionar entre la cabeza pancreática y la arteria mesentérica superior utilizando un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.
- Identifique el origen de la arteria pancreaticoduodenal inferior y asegúrela con clip (de metal) antes de transectar con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.
NOTA: Tenga cuidado de no dañar la primera rama venosa yeyunal.
- Disección a lo largo de la arteria hepática derecha
- Diseccionar aún más la cabeza pancreática diseccionando proximalmente con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma a lo largo de la vena mesentérica superior y la vena porta.
- Transecte cualquier rama venosa que se origine en la cabeza pancreática. Identifique y recorte la vena pancreaticoduodenal lateral superior (vena de Belcher) antes de transectar con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.
NOTA: En caso de una arteria hepática derecha reemplazada, la arteria pancreaticoduodenal inferior y superior puede tener variaciones anatómicas.
- Linfadenectomía y endobolsa
NOTA: Debido a que este paciente tiene una arteria hepática derecha reemplazada, los ganglios linfáticos detrás de la vena porta y la arteria hepática derecha pueden tener que ser diseccionados por separado.- Coloque la muestra (y los ganglios linfáticos si corresponde) en una endobolsa grande.
- Coloque la endobolsa en el cuadrante inferior derecho.
- Colecistectomía (si corresponde)
NOTA: Este paciente tenía antecedentes de colecistectomía; de lo contrario, la colecistectomía se realiza como la parte final de la fase de disección.- Coloque la vesícula biliar en una endobolsa separada y coloque esta endobolsa (más pequeña) en la parte superior del hígado.
NOTA: La colecistectomía es un buen procedimiento para un residente quirúrgico experimentado o un compañero que completó el entrenamiento básico de robots anteriormente.
- Coloque la vesícula biliar en una endobolsa separada y coloque esta endobolsa (más pequeña) en la parte superior del hígado.
4. Reconstrucción
- Colocación del drenaje
- Coloque un drenaje quirúrgico completamente en el abdomen.
- Coloque el drenaje (# 1) a través de Winslow y retraiga hacia la izquierda, con el extremo del drenaje debajo de la endobolsa.
NOTA: Después de completar las anastomosis pancreáticas y de las vías biliares, la sección final de este drenaje se extraerá a través del puerto robótico para el brazo 1, de modo que drene ambas anastomosis.
- Pancreatico- y hepatico-yeyunostomía
- Equipe el brazo robótico 1 con pinzas cadiere.
- Equipe el brazo robótico 2 con un controlador de aguja grande con corte de sutura.
- Equipe el brazo robótico 4 con un controlador de aguja grande y cambie a tijeras curvas monopolares para ambas enterotomías.
- Configura el bucle yeyunal.
- Pancreatico-yeyunostomía (PJ)
- Realice el PJ en un método de conducto a mucosa de dos capas, de extremo a lado, de acuerdo con la técnica de Blumgart modificada.
- Mattrass
- Coloque tres suturas de colchón de seda 2-0 de 18 cm. Conduzca la sutura de seda 2-0 en el lado craneal del páncreas a través de todo el páncreas, aproximadamente a 1 cm del margen cortado.
- Conduzca la sutura a través del yeyuno desde una posición craneal a la caudal. Conduzca la aguja hacia atrás a través del páncreas hacia el plano anterior y sostenga ambos extremos con el brazo 1.
- Repita esto en la posición central del páncreas alrededor del conducto pancreático y sostenga con el brazo 1.
- Por último, repita esto en la posición caudal del páncreas.
- Ata la sutura en la posición caudal del páncreas.
- Coloque un stent urológico de asa única francés de 7 cm de 6 cm en el conducto pancreático. Ate la sutura en la posición central del páncreas y retire el stent después de atar.
NOTA: Sea suave para evitar suturar el conducto pancreático. - Por último, ate la sutura en el lado craneal del páncreas y deje todas las agujas en las suturas.
- Conducto a la mucosa (DTM)
- Realizar enterotomía con tijeras diatérmicas en el brazo 4.
- Coloque de 3 a 5 suturas de 3 a 5 paredes posteriores 5-0 (polidioxanona) PDS de 8 cm de conducto a mucosa, comenzando con la posición de las 8 en punto. Retraiga ambos extremos con el brazo 1.
- Reemplace el stent del conducto pancreático. Esto se puede utilizar para evitar el cierre accidental del conducto con suturas anteriores en caso de un conducto pancreático estrecho.
- Ahora coloque 3-5 suturas anteriores de 5-0 PDS de 8 cm, inicialmente sin atarse para permitir una vista óptima en el conducto (a menudo estrecho).
- Después de colocar, ate todas las suturas de PDS.
- Contrafuerte
- Reutilizar las mismas tres agujas de seda, utilizadas anteriormente para la capa posterior, para la capa anterior del PJ.
- Conduce la sutura a través del yeyuno en dirección oblicua en las esquinas y en dirección lateral en el medio y átalas para completar la anastomosis.
NOTA: Es esencial que el yeyuno "se superponga" en el páncreas.
- Hepatico-yeyunostomía (HJ)
- Cree un bucle de unos 10 cm entre PJ y HJ.
- Usando tijeras diatérmicas en el brazo 4, abra el intestino antimesentérico.
- Realice una anastomosis de una sola capa utilizando de 8 a 10 suturas interrumpidas de 5-0 PDS de 8 cm o dos suturas de 4-0 púas de 15 cm. Ambas técnicas se describen a continuación.
- Técnica de carrera
- Use tijeras curvas monopolares para realizar la enterotomía.
- Anclar la primera sutura de púas en la posición de las 7 en punto (conducto biliar de adentro hacia afuera). Ejecute la sutura dos veces al fondear debido a la falta de ganchos en el primer cm de la sutura.
- Anclar la segunda sutura de púas en la posición de las 9 en punto (conducto biliar de afuera hacia adentro), nuevamente dos veces, y cuelgue con el brazo 1.
- Ejecute la sutura para la fila posterior hacia la posición de las 3 en punto.
- Ejecute la sutura para la fila posterior hacia la posición de las 3 en punto.
- Ata las dos suturas de púas para completar la anastomosis.
- Coloque una gasa en la anastomosis HJ para verificar si hay posibles fugas de bilis.
NOTA: Solo use suturas de púas para una pared gruesa del conducto biliar para evitar la perforación debido a los ganchos.
- Técnica interrumpida
- Comience con la colocación de las suturas posteriores.
- Comience en la fila posterior en la posición de las 6 en punto y ate, luego coloque 2 suturas a cada lado y ate.
- Coloca las suturas en las esquinas y ata.
- Coloque y ate las suturas en la fila anterior para completar la anastomosis.
- Coloque una gasa en la anastomosis HJ para verificar si hay posibles fugas de bilis.
NOTA: En caso de una pared delgada del conducto biliar, se puede colocar una sutura de estancia entre el yeyuno y el lecho de la vesícula biliar.
- Preparación para gastroyeyunostomía (GJ)
- Introduce un extremo de una sutura de púas de 60 cm de largo (con aguja), y agarra con el brazo 1 a la palanca del HJ.
- Use brazos robóticos 2 y 4 y 'camine' 60 cm sobre el intestino junto con la sutura.
- Coloque dos puntos de seda 3-0 en el yeyuno para marcar la posición intestinal correcta para el GJ: doble extremo en el lado proximal ('doble = duodeno') y un solo distal.
- Refleja el epiplón y mesocolon cephalad por el asistente laparoscópico y localiza el asa yeyunal y ambas suturas.
- Coloque el lazo junto al estómago, que se sostiene por el brazo 1, con la sutura de doble extremo a la izquierda.
- Sutura este asa a la superficie posterior del extremo grapado del estómago con suturas de permanencia.
- Extracción de drenaje
- Revise la gasa en HJ para detectar fugas de bilis y retírela.
- Retire el brazo robótico 1. Extraiga la sección final del drenaje # 1 colocado anteriormente con un agarrador laparoscópico y fije en la piel.
- Parche de ligamentos y pinzas laparoscópicas
- Movilice y coloque el ligamento redondo en la parte superior de la vena porta, entre el muñón de la arteria gastroduodenal (GDA) y el PJ.
- Asegure ambos extremos de la endobolsa con clips y agarre esta y la ubicación de la gastroeyunostomía con dos pinzas laparoscópicas.
- Retire el retractor hepático.
- Desacoplamiento
- Desacople el robot de los trócares y retire el robot de la mesa de operaciones.
- Gastroyeyunostomía y extracción de muestras
- Haga una incisión transversal con preservación muscular en el cuadrante superior izquierdo desde el trócar de 5 mm hasta el medial, a través de la vaina del recto.
- Introduce un puerto de mano medio y extrae ambas bolsas de endo.
- Extraiga el sitio de gastroyeyunostomía.
- Realice una gastroyeyunostomía de una sola capa (GJ) con suturas PDS 3-0. Esta es una anastomosis de tipo niño.
- Enterotomía y anastomosis GJ
- Retire las líneas de grapa en el lado del estómago y realice la enterotomía en el yeyuno.
- Suturar las paredes posterior y anterior de la anastomosis de manera corriente.
- Marcado eferente
- Inyecte 2 ml de azul tatuaje en la extremidad eferenta del yeyuno para facilitar la colocación endoscópica de un tubo de alimentación naso-yeyunal ('el azul es para usted'), si es necesario.
- Realizar la GJ a través de la incisisión transversal, preservación muscular.
NOTA: El GJ es una anastomosis cosida a mano, antecólica, de extremo a lado.
5. Cierre
- Cierre del sitio de extracción
- Cierre la fascia en dos capas, utilizando dos suturas PDS 2-0 de una sola aguja.
- Colocación del drenaje #2
- Vuelva a insuflar y comprobar la anastomosis GJ por vía laparoscópica. Retire cualquier líquido por succión.
- Coloque el drenaje # 2 a través del robot trocar 4 hasta debajo del segmento hepático 3 y fije.
- Cierre del sitio de Trocar
- Cierre la fascia de todos los sitios de trocar de 12 mm y la piel por vía intracutánea.
6. Gestión postoperatoria
- Cierre la sonda nasogástrica a las 06:00 h de la mañana siguiente. Si la retención es de <200 ml, retirar después de 4 h y comenzar con una dieta líquida blanda durante 72 h.
- Evalúe la amilasa de drenaje en los días uno y tres y la PCR sérica en los días tres y cuatro.
- Comience a caminar supervisado el primer día postoperatorio.
- Realizar una TC de abdomen si la PCR no disminuye entre el día tres y cuatro con al menos un 10%.
- Dar de alta a los pacientes una vez que todas las complicaciones médicas o quirúrgicas se han manejado por completo.
- Retire los drenajes cuando la amilasa es menos de tres veces el límite superior de la amilasa sérica normal y la producción es inferior a 250 ml / 24 horas.
Representative Results
Durante el estudio de rutina, la tomografía computarizada pancreática reveló una arteria hepática derecha reemplazada que se origina en la arteria mesentérica superior (AME) (Figura 1). Los asas de los vasos utilizados en el ligamento hepático, incluida la arteria hepática derecha reemplazada, se muestran en la Figura 3.
La secuencia de instrumentos durante cada paso operativo se muestra en la Tabla 1 y se especifica en la Tabla de Materiales.
Los resultados representativos se muestran en la Tabla 2. El tiempo de operación fue de 410 min (incluyendo 15 min de descanso entre la fase de resección y anastomótica) con 220 mL de pérdida de sangre intraoperatoria medida. El curso postoperatorio no fue notable, con una estancia hospitalaria postoperatoria total de cinco días sin complicaciones. La ingesta oral fue posible después de dos días con una dieta normal en el cuarto día. El paciente comenzó a caminar el primer día postoperatorio y lo amplió a 200 m el tercer día. En la madrugada del tercer día postoperatorio, la amilasa de drenaje estaba baja (86 U / L) y se retiró el drenaje. El paciente fue dado de alta dos días después, en el quinto día postoperatorio.
La evaluación patológica reveló un adenocarcinoma de 1,7 cm del cáncer de cabeza. Los márgenes de resección fueron microscópicamente radicales (R0) con margen de >3 mm y cinco de los 17 ganglios linfáticos recuperados fueron positivos para tumor. El paciente comenzó con capecitabina de quimioterapia adyuvante como parte de un ensayo aleatorizado.
Figura 1: Reconstrucción en 3D de la vasculatura hepática, incluida la arteria hepática derecha reemplazada Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Rojo: Sistema arterial
Amarillo translúcido: conducto pancreático
Verde translúcido: Sistema biliar
Azul/púrpura translúcido: Sistema portal
Blanco translúcido: Tejido pancreático
Figura 2: Ubicación del puerto Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Azul: puertos robóticos de 8 mm
Rojo: puertos laparoscópicos de 12 mm
Verde: puerto de 5 mm para retractor hepático
Flecha: Ombligo
Figura 3: Ligamento hepático de los bucles de los vasos Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Instrumentos utilizados | |||||
| Robótico | Laparoscópico | ||||
| (cirujano de consola) | (cirujano asistente) | ||||
| Pasos operativos | Brazo 1 | Brazo 2 | Brazo 4 | ||
| 2.5 Movilización | Pinzas Cadiere | Fórceps bipolares fenestrados | Gancho de cauterización permanente | Dispositivo de sellado, succión, aplicador de clip, grapadora | |
| 3.10 Disección del portal | Pinzas Cadiere | Fórceps bipolares fenestrados | Gancho de cauterización permanente | Dispositivo de sellado, succión, aplicador de clip, grapadora | |
| 3.17 Transección pancreática del cuello | Pinzas Cadiere | Fórceps bipolares fenestrados | Tijeras curvas monopolares | Dispositivo de sellado, succión, aplicador de clip | |
| 2.18-2.23 Disección de la cabeza pancreática | Pinzas Cadiere | Fórceps bipolares fenestrados | Pinzas Cadiere | Dispositivo de sellado, succión, aplicador de clip | |
| 4.1 Colocación del drenaje | Pinzas Cadiere | Fórceps bipolares fenestrados | Pinzas Cadiere | Agarrador fenestrado | |
| 4.4-4.5 PJ y HJ | PJ | Pinzas Cadiere | Controlador de aguja grande | Controlador de aguja grande con corte de sutura | Agarrador fenestrado |
| HJ | Pinzas Cadiere | Controlador de aguja grande | Controlador de aguja grande con corte de sutura | Agarrador fenestrado | |
| 4.10 Extracción de muestras | Preparación GJ | Pinzas Cadiere | Controlador de aguja grande | Pinzas Cadiere | Agarrador fenestrado |
Tabla 1: Secuencia de instrumentos durante cada etapa operativa
| Variable | Resultado |
| Intraoperatorio | |
| Tiempo operativo, minutos | 410 |
| Resección, minutos | 202 |
| Reconstrucción, actas | 179 |
| Pérdida de sangre intraoperatoria estimada, ml | 220 |
| Postoperatorio | |
| Grado de complicación de Clavien-Dindo | 0 |
| Extracción de drenaje, día postoperatorio | 3 |
| Estancia hospitalaria postoperatoria, días | 5 |
| Diagnóstico patológico | Adenocarcinoma del cáncer de cabeza |
| Leyenda: El tiempo operativo comprende los pasos 2.3-5.3, la resección comprende los pasos 3-3.25, la reconstrucción comprende los pasos 4-4.13 | |
Cuadro 2: Resultados representativos
Discussion
Este informe de caso muestra que la RPD es factible de realizar en caso de una arteria hepática derecha reemplazada cuando se realiza en pacientes seleccionados por cirujanos capacitados en centros de alto volumen con un volumen anual de al menos 20 procedimientos de RPD por centro, siguiendo las pautas de Miami2. RPD combina los beneficios de un enfoque mínimamente invasivo con una visión 3D mejorada y el uso de instrumentos articulados y, por lo tanto, la posibilidad inherente de movimientos de muñeca. Además, los grandes movimientos externos del cirujano se reducen a movimientos internos limitados de las "manos robóticas". Esto mejora la ergonomía que resulta en una mayor precisión y una mayor capacidad del cirujano para realizar procedimientos técnicamente difíciles en un espacio limitado.
La vasculatura aberrante, más comúnmente una arteria hepática derecha reemplazada, puede aumentar la dificultad técnica de la fase de resección de RPD8. Una arteria hepática derecha reemplazada puede hacer que sea más difícil diseccionar la cabeza pancreática y realizar una disección adecuada de los ganglios linfáticos. El daño a una arteria hepática aberrante puede inducir isquemia del conducto biliar y del hígado13,14. La seguridad de la RPD en pacientes con arteria hepática derecha sustituida ha sido demostrada por varios estudios 9,10. La descripción adecuada de las imágenes preoperatorias es esencial para identificar la vascularización aberrante, como una arteria hepática reemplazada u otras anomalías arteriales, como una estenosis del tronco celíaco. Es crucial durante la cirugía identificar la arteria hepática derecha reemplazada temprano, y rodear y retraer la arteria utilizando un asa de vaso para facilitar la disección segura de la cabeza pancreática y la recolección de ganglios linfáticos.
Una de las limitaciones del enfoque robótico en comparación con el enfoque abierto es la pérdida de retroalimentación háptica2. Además, el enfoque robótico es un enfoque más costoso, aunque la mejora del tiempo de recuperación funcional y la estancia hospitalaria más corta pueden compensar en parte este15. Por último, no se han realizado ensayos aleatorios hasta la fecha, lo que sugiere la superioridad de la RPD en comparación con el enfoque abierto. Los posibles resultados clínicos y oncológicos mejorados de RPD vs OPD deben investigarse en futuros ensayos aleatorios, como en dos ensayos en curso en los Institutos Médicos Heidelberg16 y Johns Hopkins y por el Consorcio Europeo de Cirugía Pancreática Mínimamente Invasiva (E-MIPS)4,5,17.
Este informe de caso muestra una RPD para el cáncer de cabeza pancreática en un paciente con una arteria hepática derecha reemplazada y describió la técnica quirúrgica en detalle. En conclusión, la RPD para el cáncer de cabeza pancreática es un procedimiento factible en caso de una arteria hepática derecha reemplazada cuando es realizada por cirujanos experimentados (después de superar la primera fase de aprendizaje después de 22 casos7) en centros de alto volumen, basado en el consejo de las pautas de Miami de 20 procedimientos anuales por centro por año2.
Disclosures
M.J.W Zwart, L.R. Jones y M.G. Besselink recibieron financiación de Intuitive para el programa europeo de formación LEARNBOT para la pancreatoduodenectomía robótica. (Referencia de subvención꞉ Impacto de un programa de formación europeo para la pancreatoduodenectomía robótica utilizando un banco de datos de vídeo, un simulador da Vinci y anastomosis de biotissue de robot en los resultados clínicos (LEARNBOT): un estudio prospectivo paneuropeo) y MEH recibió financiación de Intuitive para estudios sobre la implementación segura de la cirugía pancreática asistida por robot.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen y O.R. Busch no tienen ningún conflicto de intereses o vínculos financieros que revelar.
Acknowledgments
Nos gustaría agradecer a Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi y Herbert Zeh III que nos apoyaron y entrenaron en cirugía pancreática robótica en el programa Dutch Pancreatic Cancer Group - LAELAPS-3.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm - 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm - 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go. Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy. JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).
- Jones, L. R., et al. Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).
- Balzan, S. M. P., et al. Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).
- Nguyen, T. K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes. HPB. 17 (7), 594-599 (2015).
- Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery. HPB. 18 (7), 580-585 (2016).
- Lee, J. -M., Lee, Y. -J., Kim, C. -W., Moon, K. -M., Kim, M. -W. Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).
- MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations. Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).
- Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management. HPB. 11 (2), 161-165 (2009).
- Abdullah, S. S., et al. Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation. Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).
- Kowalsky, S. J., et al. A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).
- Klotz, R., et al. Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407). Trials. 22 (1), 40 (2021).
- Baimas-George, M., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study. Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).
