Summary
La pancréatoduodénonctomie robotique (DPP) a été hautement normalisée au cours des dernières années et peut être utilisée chez certains patients atteints d’un cancer de la tête du pancréas, y compris ceux dont l’artère hépatique droite a été remplacée. Ce rapport de cas décrit une technique standardisée et reproductible pour la SPR, qui comprend l’approche du programme de formation néerlandais LAELAPS-3 à une vascularisation aberrante.
Abstract
La pancréatoduodénectomie robotique (DPR) pour le cancer du pancréas est une procédure difficile. Une vascularisation aberrante peut augmenter la difficulté technique. Plusieurs études ont décrit l’innocuité de la DPP dans le cas d’une artère hépatique droite remplacée ou aberrante, mais des descriptions vidéo détaillées de l’approche font défaut. Ce rapport de cas décrit une vidéo technique étape par étape dans le cas d’une artère hépatique droite remplacée. Une femme de 58 ans a présenté une découverte fortuite d’une masse de tête pancréatique de 1,7 cm. La DPP a été réalisée à l’aide du système da Vinci Xi et implique une pancréatico- et une hépatico-jéjunostomie assistée par robot et une gastro-jéjunostomie ouverte sur le site d’extraction de l’échantillon. Le temps d’opération était de 410 min avec 220 mL de perte de sang. Le patient a eu un cours postopératoire non compliqué et a reçu son congé après 5 jours. La pathologie a révélé un cancer de la tête du pancréas. La DPR est une procédure réalisable et sûre en cas de remplacement d’une artère hépatique lorsqu’elle est effectuée chez des patients sélectionnés dans des centres à volume élevé par des chirurgiens expérimentés.
Introduction
La combinaison de la chirurgie et de la thérapie systémique offre le moyen le plus efficace de prolonger l’espérance de vie chez les patients atteints d’un cancer du pancréas résécable1. Au cours des dernières années, l’intérêt pour la pancréatoduodénectomie mini-invasive a augmenté, visant à réduire l’impact de la chirurgie et à améliorer ainsi la récupération postopératoire2.
La pancréatoduodénectomie robotique (RPD) vise à surmonter les compromis faits par la laparoscopie, par la capacité des mouvements du poignet, les mouvements réduits et la vision 3D améliorée combinée aux avantages de l’approche mini-invasive pour plus de précision et une capacité chirurgicale améliorée. La SPR est associée à une courbe d’apprentissagede 3,4; une étude expérimentée menée par un seul centre a révélé que la courbe d’apprentissage basée sur le temps opératoire était surmontée après 80 procédures RPD5. Un programme de formation dédié peut avoir un impact positif sur cette courbe d’apprentissage6. Le groupe du Centre médical de l’Université de Pittsburgh (UPMC) a constaté une amélioration des résultats après la mise en œuvre d’un programme de formation pour RPD5. Aux Pays-Bas, le programme de formation multicentrique LAELAPS-3 pour la RPD a été lancé par le Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) en collaboration avec l’équipe de l’UPMC et a démontré de bons résultats, y compris une courbe d’apprentissage basée sur le temps opératoire qui a été surmontée après 22 procédures RPD7. Actuellement, il est suivi par le programme européen de formation multicentrique LEARNBOT pour la SPR.
Un système vasculaire hépatique aberrant est présent chez 15 à 20 % des patients subissant une DPR, le plus souvent une artère hépatique droite remplacée, ce qui peut compliquer la phase de résection8. Actuellement, le matériel didactique spécifique pour la RPD chez les patients ayant une artère hépatique droite remplacée fait défaut. Des descriptions détaillées sont cruciales pour préparer une stratégie chirurgicale optimale, soulignant également l’importance de l’imagerie préopératoire pour détecter tout vascularisation aberrante. L’innocuité de la RPD avec un système vasculaire hépatique aberrant a été confirmée par plusieurs études tant que ces procédures sont effectuées par des chirurgiens spécifiquement formés et expérimentés, travaillant dans des centres à volume élevé 6,8,9,10,11,12.
Ce rapport de cas décrit et montre une approche technique étape par étape de la SPR dans le cas d’une artère hépatique droite remplacée réalisée aux Pays-Bas, visant à faciliter les programmes de formation en cours (c.-à-d. LEARNBOT) et futurs. L’UMC d’Amsterdam effectue actuellement >40 procédures RPD par an et se conforme donc au seuil de volume des directives de Miami des procédures RPD >2020, comme le font tous les centres néerlandais qui ont participé au programme LAELAPS-3. La technique décrite a été normalisée après 32 procédures (depuis novembre 2019) et un total de 115 procédures ont été effectuées (jusqu’en février 2022).
L’approche décrite est reproductible et compatible pour l’anatomie normale et aberrante et comprend des étapes supplémentaires pour une artère hépatique droite remplacée.
Une femme de 58 ans a présenté une découverte fortuite d’une masse de tête pancréatique de 1,7 cm suspectée d’adénocarcinome canalaire pancréatique. Aucune métastase à distance et aucune atteinte ganglionnaire n’ont été identifiées lors de la tomodensitométrie préopératoire. Cependant, la tomodensitométrie a révélé une artère hépatique droite remplacée provenant de l’artère mésentérique supérieure (SMA) (Figure 1). Le patient avait des antécédents de cholécystectomie, un indice de masse corporelle de 30 kg / m2 et était ASA 1. Le canal pancréatique mesurait 3 mm au niveau du cou du pancréas et le canal hépatique 7 mm au plan de transsection prévu. Le patient n’a pas reçu de chimiothérapie néoadjuvante, car aucun diagnostic histologique préopératoire définitif de l’adénocarcinome canalaire pancréatique n’a pu être posé. Le patient semblait adapté à une approche mini-invasive.
Protocol
Le présent protocole suit les directives éthiques de l’UMC d’Amsterdam. Le consentement écrit et oral de la patiente a été obtenu pour utiliser ses données médicales et sa vidéo opératoire pour la publication de cet article. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de cette revue.
1. Bilan préopératoire
- Évaluez la tomodensitométrie pour l’étendue de la tumeur et vérifiez toute vascularisation aberrante et déterminez une approche chirurgicale en conséquence.
- Vérifiez les contre-indications relatives à la RPD, telles qu’un IMC >35 kg / m2 et une atteinte tumorale dans la veine porte ou la veine mésentérique supérieure nécessitant une reconstruction vasculaire et une chirurgie abdominale majeure antérieure avec des adhérences possibles.
REMARQUE: Il est possible d’effectuer une reconstruction vasculaire pendant la RPD, une fois que l’équipe chirurgicale a suffisamment d’expérience (c.-à-d. expérience >80-100 RPD).
2. Installation
REMARQUE: La procédure est effectuée par deux chirurgiens expérimentés: le chirurgien de la console et le chirurgien de table. Ces deux chirurgiens peuvent changer de position une fois la phase de résection terminée. Alternativement, certains centres signalent une approche où le chirurgien de table est remplacé par un chirurgien expérimenté, un résident ou une infirmière de gommage. Le conseil est de compléter la courbe d’apprentissage complète avec une approche à deux chirurgiens.
- Positionnement du patient
- Placez le patient dans une position Trendelenburg inversée de 20 ° avec une inclinaison gauche de 20 °, le bras droit abaissé sur une planche de bras et le bras gauche enlevé. Séparez les membres inférieurs dans la position Français avec la jambe gauche horizontale pour faciliter la position du chirurgien de table.
- Positionnez les bas de compression, le dispositif de compression séquentielle, le dispositif de réchauffement pour les jambes et un cathéter urinaire.
- Poste de chirurgien
- Appliquer la chlorohexidine et créer une exposition stérile.
- Placez le premier chirurgien entre les jambes du patient et le deuxième chirurgien sur le côté gauche et l’assistant sur le côté droit du patient.
- Mesure du pneumopéritoine et du trocart
- Commencez la procédure par laparoscopie.
- Placez une aiguille Veress au point de Palmer pour induire une pression de CO2 pneumopéritoine jusqu’à 10-12 mmHg.
- Mesurez et marquez la position des trocarts du robot et du chirurgien de table. Marquez le port de la caméra de 11 à 12 cm de la marge costale vers une position de 2 à 3 cm à droite de l’ombilic (Figure 2).
- Marquez le port de vision et la deuxième position du port de 12 mm à 7 cm du port de la caméra.
- Marquez un port robotique à 7 cm à gauche du port de la caméra dans la ligne midclaviculaire gauche (bras 4) et un port robotique à 7 cm à droite du port caméra dans la ligne mi-claviculaire droite (bras 2).
- Marquez le port du robot pour le bras 1, 7 cm cranio-latéral du bras 2 du trocart.
- Placement du port
- Placez le port de vision, le deuxième port de 12 mm et les 4 ports robotiques sur les emplacements marqués.
- Placez un orifice de 5 mm dans le quadrant supérieur gauche, à travers lequel un rétracteur de foie de serpent angulé (45 °) est placé sous le segment de foie 3-4.
- En option, rétractez le ligament de Teres crâniennement à l’aide d’une aiguille droite percutanée.
- Laparoscopie diagnostique et mobilisation initiale
- Effectuer une laparoscopie diagnostique complète pour les métastases.
3. Résection
NOTE : La séquence des instruments au cours de chaque étape opératoire est présentée dans le tableau 1.
- Ligament de Treitz
- Cranialiser le grand épiploon et le côlon.
- Disséquez le côté gauche du ligament de Treitz pour libérer la partie la plus distale du duodénum et la première partie du jéjunum de l’aorte.
- Mobilisation du côlon ascendant
- Disséquer le long de la plus grande courbure vers le pylore et mobiliser pleinement le côlon ascendant et la flexion hépatique pour faciliter la dissection non coordonnée en toute sécurité.
- Disséquer le ligament gastrocolique.
- Amarrage
- Positionnez et amarrez le robot au-dessus de l’épaule droite du patient aux trocarts précédemment positionnés. Le bras robot 1 est équipé de pinces cadiere, le bras 2 est équipé de pinces bipolaires fenestrées, le bras 3 est équipé de la caméra et le bras 4 est équipé d’un crochet de cautérisation. Le chirurgien de table est équipé d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.
REMARQUE: Si toute la table d’opération est tournée de 45 ° avec les jambes du patient vers la gauche dans la salle d’opération, le robot peut entrer crâniennement par l’épaule droite pour fournir suffisamment d’espace pour l’écran 3D à côté du robot et fournir de l’espace pour l’infirmière de gommage avec une table. De cette façon, le chirurgien de table peut utiliser confortablement l’écran 3D avec une rotation limitée du cou.
- Positionnez et amarrez le robot au-dessus de l’épaule droite du patient aux trocarts précédemment positionnés. Le bras robot 1 est équipé de pinces cadiere, le bras 2 est équipé de pinces bipolaires fenestrées, le bras 3 est équipé de la caméra et le bras 4 est équipé d’un crochet de cautérisation. Le chirurgien de table est équipé d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.
- Bourse omentale (Petit sac)
- Rétracter l’estomac crâniennement.
- Ouvrez la bourse omentale (sac inférieur) en divisant le ligament gastrocolique à environ 2 cm sous le pédicule gastro-épiploïque.
- Poursuivre la mobilisation vers la flexion hépatique.
- Manœuvre de Kocher
- Kocher jusqu’à la veine rénale gauche, tandis que le bras 1 rétracte l’estomac et le duodénum à la gauche des patients.
- Rétracter le jéjunum proximal à travers le ligament du défaut de Treitz dans le quadrant supérieur supracolique droit (création de l’anse jéjunale pour la phase de reconstruction).
REMARQUE: Faites attention à ne pas déchirer les branches du SMV en raison de la traction du duodénum. La traction peut être minimisée en rétractant le côlon à la gauche des patients.
- Transsection du jéjunum proximal
- Transectez le jéjunum à environ 10 cm distalement du pancréas avec une agrafeuse linéaire vasculaire de 60 mm.
- Linéarisation du duodénum
- Mobilisez le duodénum jusqu’à la tête pancréatique avec un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.
- Dissection et transsection de l’artère gastrique droite (RGA)
- Mobilisez, clipsez et transectez l’artère gastrique droite à l’aide d’un dispositif d’étanchéité émoussé.
- Transsection de l’estomac distal
- Squelettez l’estomac distal juste avant le pylore.
- Rétractez la sonde nasogastrique de 10 cm et transectez l’estomac de 1 à 2 cm proximal au pylore avec une agrafeuse linéaire de 60 mm d’épaisseur.
- Dissection du portail
- Commencez la dissection du portail avec le bras 1 en rétractant la ligne d’agrafe vers le quadrant inférieur droit.
- Ganglion lymphatique de l’artère hépatique (8a)
- Identifier le poste ganglionnaire 8a (ganglion lymphatique de l’artère hépatique), mobiliser, extraire dans un sac d’extraction (alternativement: couper le doigt du gant chirurgical) et envoyer à la pathologie.
- Mobiliser l’artère hépatique commune.
- Squelettisation de l’artère gastroduodénale (GDA) et remplacement de l’artère hépatique droite
- Squeletter l’artère hépatique droite remplacée et la GDA. Placez les boucles du récipient autour des deux récipients et fixez-les avec des clips comme moyen de rétraction, comme illustré à la figure 3.
- Faites pivoter l’échantillon vers la gauche des patients afin que le ligament hépato-duodénal puisse être visualisé du côté droit. Soulevez le cou de la vésicule biliaire à l’aide du bras robot 1 et mobilisez l’artère hépatique droite remplacée. Placez des boucles de récipient et fixez-les avec des clips.
- Dissection et transsection du canal hépatique commun
- Disséquer et transecter le système biliaire. Ensuite, transectez le canal hépatique commun avec des ciseaux froids entre les bouledogues (alternativement agrafés à l’aide d’une cartouche vasculaire).
- Transsection de GDA
- Une fois l’anatomie artérielle confirmée, testez-serrez le GDA et transectez.
- Transect à l’aide d’une agrafeuse linéaire vasculaire de 60 mm et placez deux clips métalliques supplémentaires du côté de l’artère hépatique.
- Exposition du pancréas et de la veine mésentérique supérieure.
- Exposer la bordure inférieure du pancréas
- Tunneling du pancréas
- Créez un large tunnel sous le pancréas, en creusant un tunnel dans le pancréas à l’aide d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.
- Transsection pancréatique
- Encerclez le pancréas avec une boucle de vaisseau, fixez-vous avec un clip et rétractez-vous crâniennement avec le bras 1.
- Transectez le pancréas avec des ciseaux diathermiques mais veillez à ne pas fermer le canal pancréatique avec la diathermie.
- Identification du canal pancréatique
- Identifier le canal pancréatique pour la transsection « froide » et l’hémostase.
- En utilisant les ciseaux sans détour, mobilisez soigneusement la veine porto-mésentérique loin de la tête pancréatique pour exposer les « mésopancreas ».
- Processus Uncinate
- Disséquer dans les trois phases suivantes.
- Mobilisation veineuse
- Mobilisez toute la face ventrale de la veine mésentérique supérieure, du cou pancréatique jusqu’au processus onciné, à l’aide d’un crochet de diathermie sur le bras robotique 4.
REMARQUE: Prenez soin de la veine gastro-épiploïque droite et (potentiellement) de la veine colique droite.
- Mobilisez toute la face ventrale de la veine mésentérique supérieure, du cou pancréatique jusqu’au processus onciné, à l’aide d’un crochet de diathermie sur le bras robotique 4.
- Transsection de la veine gastro-épiploïque droite
- Coupez la veine gastro-épiploïque droite et transectez entre les clips à l’aide d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.
- Dissection le long de la SMA
- Utilisez le bras robotique 1 pour rétracter le duodénum près du processus d’oncination vers le quadrant inférieur droit des patients.
- Disséquer entre la tête pancréatique et l’artère mésentérique supérieure à l’aide d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.
- Identifiez l’origine de l’artère pancréaticoduodénale inférieure et fixez-la avec un ou plusieurs clips (métalliques) avant de transecter avec un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.
REMARQUE: Veillez à ne pas endommager la première branche veineuse jéjunale.
- Dissection le long de l’artère hépatique droite
- Disséquez davantage la tête pancréatique en disséquant par voie proximale avec un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée le long de la veine mésentérique supérieure et de la veine porte.
- Transectez toutes les branches veineuses provenant de la tête pancréatique. Identifiez et coupez la veine pancréaticoduodénale latérale supérieure (veine de Belcher) avant de la transecter avec un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.
REMARQUE: En cas de remplacement de l’artère hépatique droite, l’artère pancréaticoduodénale inférieure et supérieure peut présenter des variations anatomiques.
- Lymphadénectomie et endobag
REMARQUE: Parce que ce patient a une artère hépatique droite remplacée, les ganglions lymphatiques derrière la veine porte et l’artère hépatique droite peuvent devoir être disséqués séparément.- Placer l’échantillon (et les ganglions lymphatiques le cas échéant) dans un grand endobag.
- Placez l’endobag dans le quadrant inférieur droit.
- Cholécystectomie (le cas échéant)
REMARQUE: Ce patient avait des antécédents de cholécystectomie; sinon, la cholécystectomie est effectuée comme la dernière partie de la phase de dissection.- Placez la vésicule biliaire dans un endossement séparé et placez cet endosse (plus petit) sur le dessus du foie.
REMARQUE: La cholécystectomie est une bonne procédure pour un résident en chirurgie expérimenté ou un boursier qui a déjà suivi une formation de base en robotique.
- Placez la vésicule biliaire dans un endossement séparé et placez cet endosse (plus petit) sur le dessus du foie.
4. Reconstruction
- Placement du drain
- Placez un drain chirurgical complètement dans l’abdomen.
- Placez le drain (#1) à travers Winslow, et rétractez-vous loin vers la gauche, avec l’extrémité du drain sous l’endobag.
REMARQUE: Après l’achèvement des anastomoses pancréatiques et des voies biliaires, la section d’extrémité de ce drain sera extraite via le port du robot pour le bras 1, de sorte qu’il draine les deux anastomoses.
- Pancréatico- et hépatico-jéjunostomie
- Équiper le bras robotique 1 de pinces cadiere.
- Équiper le bras robotique 2 d’un grand conducteur d’aiguille avec suture coupée.
- Équipez le bras robotique 4 d’un grand conducteur d’aiguille et passez à des ciseaux incurvés monopolaires pour les deux entérotomes.
- Configurez la boucle jéjunale.
- Pancréatico-jéjunostomie (PJ)
- Effectuez le PJ dans une méthode à deux couches, bout à côte, canal à muqueuse, selon la technique Blumgart modifiée.
- Mattrass
- Placez trois sutures de matelas en soie 2-0 de 18 cm. Conduisez la suture de soie 2-0 du côté crânien du pancréas à travers tout le pancréas, à environ 1 cm de la marge coupée.
- Conduisez la suture à travers le jéjunum d’une position crânienne à caudale. Repoussez l’aiguille à travers le pancréas vers le plan antérieur et maintenez les deux extrémités avec le bras 1.
- Répétez ceci à la position centrale du pancréas autour du canal pancréatique et maintenez avec le bras 1.
- Enfin, répétez cela à la position caudale du pancréas.
- Attachez la suture à la position caudale du pancréas.
- Mettez un stent d’urologie à boucle unique de 7 Français 6 cm dans le canal pancréatique. Attachez la suture à la position centrale du pancréas et retirez l’endoprothèse après l’attache.
REMARQUE: Soyez doux pour éviter de suturer le canal pancréatique. - Enfin, attachez la suture du côté crânien du pancréas et laissez toutes les aiguilles sur les sutures.
- Conduit-à-muqueuse (DTM)
- Effectuer une entérottomie avec des ciseaux diathermiques sur le bras 4.
- Placez 3 à 5 sutures de canal à muqueuse postérieure 5-0 (polydioxanone) PDS de 8 cm, en commençant par la position 8 heures. Rétractez les deux extrémités avec le bras 1.
- Remplacez l’endoprothèse du canal pancréatique. Cela peut être utilisé pour empêcher la fermeture accidentelle du canal avec des sutures antérieures en cas de canal pancréatique étroit.
- Maintenant, placez 3-5 sutures antérieures 5-0 PDS de 8 cm, initialement sans attache pour permettre une vue optimale sur le conduit (souvent étroit).
- Après la mise en place, attachez toutes les sutures PDS.
- Contrefort
- Réutilisez les trois mêmes aiguilles de soie, précédemment utilisées pour la couche postérieure, pour la couche antérieure du PJ.
- Conduisez la suture à travers le jéjunum dans une direction oblique dans les coins et dans une direction latérale au milieu et attachez-les pour compléter l’anastomose.
REMARQUE: Il est essentiel que le jéjunum « se chevauche » sur le pancréas.
- Hépatico-jéjunostomie (HJ)
- Créez une boucle d’environ 10 cm entre PJ et HJ.
- À l’aide de ciseaux diathermiques sur le bras 4, ouvrez l’intestin antimesentérique.
- Effectuez une anastomose à une seule couche en utilisant 8 à 10 sutures interrompues de 5-0 PDS de 8 cm ou deux sutures de 15 cm barbelées de 4-0. Les deux techniques sont décrites ci-dessous.
- Technique de course
- Utilisez des ciseaux incurvés monopolaires pour effectuer l’entérotome.
- Ancrez la première suture barbelée à la position 7 heures (canal biliaire à l’envers). Faites couler la suture deux fois lors de l’ancrage en raison de l’absence de crochets dans le premier cm de la suture.
- Ancrez la deuxième suture barbelée à la position de 9 heures (canal biliaire à l’extérieur vers l’intérieur), encore deux fois, et suspendez-la avec le bras 1.
- Exécutez la suture pour la rangée postérieure vers la position 3 heures.
- Exécutez la suture pour la rangée postérieure vers la position 3 heures.
- Attachez les deux sutures barbelées pour compléter l’anastomose.
- Placez une gaze sur l’anastomose HJ pour vérifier les fuites biliaires possibles.
REMARQUE: N’utilisez que des sutures barbelées pour une paroi de canal biliaire épaisse afin d’éviter la perforation due aux crochets.
- Technique interrompue
- Commencez par placer les sutures postérieures.
- Commencez à la rangée postérieure à la position 6 heures et attachez, puis placez 2 sutures de chaque côté et attachez.
- Placez les sutures dans les coins et attachez.
- Placez et attachez les sutures sur la rangée antérieure pour compléter l’anastomose.
- Placez de la gaze sur l’anastomose HJ pour vérifier les fuites biliaires possibles.
REMARQUE: Dans le cas d’une paroi mince des voies biliaires, une suture de séjour peut être placée entre le jéjunum et le lit de la vésicule biliaire.
- Préparation de gastrojéjunostomie (GJ)
- Introduisez une extrémité d’une suture barbelée de 60 cm de long (avec aiguille) et saisissez avec le bras 1 au niveau du levier du HJ.
- Utilisez les bras de robot 2 et 4 et « marchez » 60 cm sur l’intestin avec la suture.
- Placez deux points de marquage en soie 3-0 sur le jéjunum pour marquer la position intestinale correcte pour le GJ: double extrémité du côté proximal (« double = duodénum ») et une seule juste distale.
- Réfléchissez l’épiploon et le mésocolon céphalade par l’assistant laparoscopique et localisez la boucle jéjunale et les deux sutures.
- Placez la boucle à côté de l’estomac, qui est maintenu par le bras 1, avec la suture à double extrémité à gauche.
- Suturez cette boucle à la surface postérieure de l’extrémité agrafée de l’estomac avec des sutures de séjour.
- Extraction de drains
- Vérifiez la gaze sur HJ pour les fuites de bile et retirez-la.
- Retirez le bras du robot 1. Extrayez la section d’extrémité du drain #1 placé précédemment à l’aide d’une pince laparoscopique et fixez-la sur la peau.
- Patch ligamentaire et pinces laparoscopiques
- Mobiliser et positionner le ligament rond sur le dessus de la veine porte, entre le moignon de l’artère gastroduodénale (GDA) et le PJ.
- Fixez les deux extrémités de l’endobag avec des clips et saisissez-le ainsi que l’emplacement de la gastro-jéjunostomie avec deux pinces laparoscopiques.
- Retirez l’enrouleur de foie.
- Désamarrage
- Détachez le robot des trocarts et retirez-le de la table d’opération.
- Gastrojéjunostomie et extraction d’échantillons
- Faites une incision transversale épargnant les muscles dans le quadrant supérieur gauche du trocart de 5 mm à la médiale, à travers la gaine du droit.
- Introduisez un port à main moyen et extrayez les deux endobags.
- Extraire le site de gastrojéjunostomie.
- Effectuer une gastrojéjunostomie monocouche (GJ) avec des sutures PDS 3-0 en cours d’exécution. Il s’agit d’une anastomose de type enfant.
- Entérototomie et anastomose GJ
- Enlevez les lignes d’agrafes du côté de l’estomac et effectuez une entérotome sur le jéjunum.
- Suturez les parois postérieure et antérieure de l’anastomose de manière courante.
- Marquage efférent
- Injecter 2 mL de bleu tatoué dans le membre efférent du jéjunum pour faciliter la mise en place endoscopique d’une sonde d’alimentation naso-jéjunale (« le bleu est pour vous »), si nécessaire.
- Effectuez le GJ à travers l’incision transversale, épargnant les muscles.
REMARQUE: Le GJ est une anastomose cousue à la main, antécolique, de bout en bout.
5. Fermeture
- Fermeture du site d’extraction
- Fermez le fascia en deux couches, à l’aide de deux sutures PDS 2-0 à aiguille unique.
- Placement du drain #2
- Ré-insuffler et vérifier l’anastomose GJ par laparoscopie. Retirez tout fluide à l’aide de l’aspiration.
- Placez le drain n ° 2 à travers le robot trocart 4 jusqu’à ce qu’il se trouve sous le segment de foie 3 et fixez-le.
- Fermeture du site trocart
- Fermer le fascia de tous les sites de trocart de 12 mm et la peau par voie intracutanée.
6. Gestion postopératoire
- Fermez la sonde nasogastrique à 06:00 h le lendemain matin. Si la rétention est <200 mL, retirer après 4 h et commencer par un régime liquide mou pendant 72 h.
- Évaluez l’amylase drainée les premiers et troisième jours et la CRP sérique les troisième et quatrième jours.
- Commencez la marche supervisée le premier jour postopératoire.
- Effectuez un scanner de l’abdomen si la CRP ne diminue pas entre le troisième et le quatrième jour avec au moins 10%.
- Les patients qui sortent de l’hôpital une fois que toutes les complications médicales ou chirurgicales ont été complètement gérées.
- Enlever les drains lorsque l’amylase est inférieure à trois fois la limite supérieure de l’amylase sérique normale et que la production est inférieure à 250 mL / 24 heures.
Representative Results
Au cours de l’examen de routine, la tomodensitométrie pancréatique a révélé une artère hépatique droite remplacée provenant de l’artère mésentérique supérieure (SMA) (Figure 1). Les boucles vasculaires utilisées dans le ligament hépatique, y compris l’artère hépatique droite remplacée, sont illustrées à la figure 3.
La séquence des instruments au cours de chaque étape opérationnelle est indiquée dans le tableau 1 et spécifiée dans le tableau des matériaux.
Les résultats représentatifs sont présentés dans le tableau 2. La durée de l’opération était de 410 min (y compris 15 min de pause entre la résection et la phase anastomotique) avec 220 mL de perte de sang peropératoire mesurée. L’évolution postopératoire n’a pas été remarquable, avec un séjour total à l’hôpital postopératoire de cinq jours sans complications. La prise orale était possible après deux jours avec un régime alimentaire normal au quatrième jour. Le patient a commencé à marcher le premier jour postopératoire et l’a étendu à 200 m le troisième jour. Tôt le matin du troisième jour postopératoire, l’amylase drainée était faible (86 U / L) et le drain a été retiré. Le patient a reçu son congé deux jours plus tard, le cinquième jour postopératoire.
L’évaluation de la pathologie a révélé un adénocarcinome de 1,7 cm du cancer de la tête. Les marges de résection étaient microscopiquement radicales (R0) avec une marge de >3 mm et cinq des 17 ganglions lymphatiques récupérés étaient positifs pour la tumeur. Le patient a commencé par une chimiothérapie adjuvante capécitabine dans le cadre d’un essai randomisé.
Figure 1: Reconstruction 3D du système vasculaire hépatique, y compris l’artère hépatique droite remplacée Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Rouge : Système artériel
Jaune translucide : canal pancréatique
Vert translucide : système biliaire
Bleu/violet translucide : système de portail
Blanc translucide : tissu pancréatique
Figure 2 : Emplacement du port Veuillez cliquer ici pour l’agrandir.
Bleu : ports robotiques de 8 mm
Rouge : orifices laparoscopiques de 12 mm
Vert : orifice de 5 mm pour rétracteur hépatique
Flèche : Ombilic
Figure 3 : Boucles du vaisseau ligament hépatique Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Instruments utilisés | |||||
| Robotique | Laparoscopique | ||||
| (chirurgien de la console) | (assistant chirurgien) | ||||
| Étapes opératoires | Bras 1 | Bras 2 | Bras 4 | ||
| 2.5 Mobilisation | Pinces Cadiere | Pince bipolaire fenestrée | Crochet de cautérisation permanent | Dispositif d’étanchéité, aspiration, clip-applicateur, agrafeuse | |
| 3.10 Dissection du portail | Pinces Cadiere | Pince bipolaire fenestrée | Crochet de cautérisation permanent | Dispositif d’étanchéité, aspiration, clip-applicateur, agrafeuse | |
| 3.17 Transsection pancréatique du cou | Pinces Cadiere | Pince bipolaire fenestrée | Ciseaux incurvés monopolaires | Dispositif d’étanchéité, aspiration, clip-applicateur | |
| 2.18-2.23 Dissection pancréatique de la tête | Pinces Cadiere | Pince bipolaire fenestrée | Pinces Cadiere | Dispositif d’étanchéité, aspiration, clip-applicateur | |
| 4.1 Placement du drain | Pinces Cadiere | Pince bipolaire fenestrée | Pinces Cadiere | Préhenseur fenestré | |
| 4.4-4.5 PJ et HJ | PJ | Pinces Cadiere | Conducteur de grande aiguille | Grand conducteur d’aiguille avec coupe de suture | Préhenseur fenestré |
| HJ | Pinces Cadiere | Conducteur de grande aiguille | Grand conducteur d’aiguille avec coupe de suture | Préhenseur fenestré | |
| 4.10 Extraction d’échantillons | Préparation GJ | Pinces Cadiere | Conducteur de grande aiguille | Pinces Cadiere | Préhenseur fenestré |
Tableau 1 : Séquence des instruments au cours de chaque étape opératoire
| Variable | Résultat |
| Peropératoire | |
| Temps de fonctionnement, minutes | 410 |
| Résection, procès-verbal | 202 |
| Reconstruction, procès-verbal | 179 |
| Perte de sang peropératoire estimée, mL | 220 |
| Postopératoire | |
| Grade de complication Clavien-Dindo | 0 |
| Enlèvement des drains, jour postopératoire | 3 |
| Séjour postopératoire à l’hôpital, jours | 5 |
| Diagnostic pathologique | Adénocarcinome du cancer de la tête |
| Légende : Le temps de fonctionnement comprend les étapes 2.3 à 5.3, la résection comprend les étapes 3 à 3.25, la reconstruction comprend les étapes 4 à 4.13 | |
Tableau 2 : Résultats représentatifs
Discussion
Ce rapport de cas montre qu’il est possible d’effectuer la SPR en cas de remplacement de l’artère hépatique droite lorsqu’elle est effectuée chez des patients sélectionnés par des chirurgiens formés dans des centres à volume élevé avec un volume annuel d’au moins 20 procédures de DR par centre, conformément aux directivesde Miami 2. RPD combine les avantages d’une approche mini-invasive avec une vision 3D améliorée et l’utilisation d’instruments articulés et donc la possibilité inhérente de mouvements du poignet. De plus, les grands mouvements externes du chirurgien sont réduits à des mouvements internes limités des « mains robotiques ». Cela améliore l’ergonomie qui se traduit par une plus grande précision et une plus grande capacité du chirurgien à effectuer des procédures techniquement difficiles dans un espace limité.
Un vascularisme aberrant, le plus souvent une artère hépatique droite remplacée, peut augmenter la difficulté technique de la phase de résection de la RPD8. Une artère hépatique droite remplacée peut rendre plus difficile la dissection de la tête pancréatique et la réalisation d’un curage ganglionnaire adéquat. Les dommages à une artère hépatique aberrante peuvent induire une ischémie des voies biliaires et du foie13,14. L’innocuité de la DPR chez les patients ayant une artère hépatique droite remplacée a été démontrée par plusieurs études 9,10. Une description adéquate de l’imagerie préopératoire est essentielle pour identifier une vascularisation aberrante telle qu’une artère hépatique remplacée ou d’autres anomalies artérielles telles qu’une sténose du tronc cœliaque. Il est crucial pendant la chirurgie d’identifier tôt l’artère hépatique droite remplacée et d’encercler et de rétracter l’artère à l’aide d’une boucle de vaisseau pour faciliter la dissection en toute sécurité de la tête pancréatique et de la récolte des ganglions lymphatiques.
L’une des limites de l’approche robotique par rapport à l’approche ouverte est la perte de retour haptique2. En outre, l’approche robotique est une approche plus coûteuse, bien que l’amélioration du temps de récupération fonctionnelle et le séjour à l’hôpital raccourci puissent compenser en partie ces15. Enfin, aucun essai randomisé n’a été mené à ce jour pour suggérer la supériorité de la SPR par rapport à l’approche ouverte. Les résultats cliniques et oncologiques potentiellement améliorés de la SPR par rapport à l’OPD devraient faire l’objet de recherches dans le cadre de futurs essais randomisés, tels que deux essais en cours aux instituts médicaux Heidelberg16 et Johns Hopkins et par le Consortium européen sur la chirurgie pancréatique mini-invasive (E-MIPS)4,5,17.
Ce rapport de cas montre une DPR pour le cancer de la tête du pancréas chez un patient avec une artère hépatique droite remplacée et décrit la technique chirurgicale en détail. En conclusion, la RPD pour le cancer de la tête du pancréas est une procédure réalisable en cas de remplacement de l’artère hépatique droite lorsqu’elle est effectuée par des chirurgiens expérimentés (après avoir surmonté la première phase d’apprentissage après 22 cas7) dans des centres à volume élevé, sur la base des directives de Miami conseil de 20 procédures annuelles par centre et par an2.
Disclosures
M.J.W Zwart, L.R. Jones et M.G. Besselink ont reçu un financement d’Intuitive pour le programme européen de formation LEARNBOT pour la pancréatoduodénectomie robotique. (Référence de subvention꞉ Impact d’un programme européen de formation pour la pancréatoduodénectomie robotique à l’aide d’une banque de données vidéo, d’un simulateur da Vinci et d’anastomoses de biotissue robotique sur les résultats cliniques (LEARNBOT): une étude prospective paneuropéenne) et MEH a reçu un financement d’Intuitive pour des études sur la mise en œuvre sûre de la chirurgie pancréatique assistée par robot.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen et O.R. Busch n’ont aucun conflit d’intérêts ou liens financiers à divulguer.
Acknowledgments
Nous tenons à remercier Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi et Herbert Zeh III qui nous ont soutenus et formés à la chirurgie robotique du pancréas dans le cadre du programme néerlandais LAELAPS-3 du Groupe néerlandais contre le cancer du pancréas.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm - 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm - 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
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