Summary
Robotisert pankreatodenkomi (RPD) har blitt svært standardisert de siste årene og kan brukes hos utvalgte pasienter med kreft i bukspyttkjertelen, inkludert de med en erstattet høyre leverarterie. Denne saksrapporten beskriver en standardisert og reproduserbar teknikk for RPD, som inkluderer tilnærmingen til det nederlandske LAELAPS-3-treningsprogrammet til en avvikende vaskulatur.
Abstract
Robotisert pankreatodenektomi (RPD) for kreft i bukspyttkjertelen er en utfordrende prosedyre. Avvikende vaskulatur kan øke den tekniske vanskeligheten. Flere studier har beskrevet sikkerheten til RPD i tilfelle en erstattet eller avvikende høyre leverarterie, men detaljerte videobeskrivelser av tilnærmingen mangler. Denne saksrapporten beskriver en trinnvis teknisk video i tilfelle en erstattet høyre leverarterie. En 58 år gammel kvinne presenterte et tilfeldig funn av en 1,7 cm bukspyttkjertelhodemasse. RPD ble utført ved hjelp av da Vinci Xi-systemet og involverer en robotassistert pankreatico- og hepatico-jejunostomi og åpen gastro-jejunostomi på prøveutvinningsstedet. Operasjonstiden var 410 min med 220 ml blodtap. Pasienten hadde et ukomplisert postoperativt kurs og ble utskrevet etter 5 dager. Patologi avslørte en kreft i bukspyttkjertelen. RPD er en gjennomførbar og sikker prosedyre i tilfelle en erstattet leverarterie når den utføres hos utvalgte pasienter i høyvolumsentre av erfarne kirurger.
Introduction
Kombinasjonen av kirurgi og systemisk terapi gir den mest effektive måten å forlenge forventet levealder hos pasienter med resectable kreft i bukspyttkjertelen1. De siste årene har interessen for minimalt invasiv pankreatilduodenektomi økt, med sikte på å redusere effekten av kirurgi og dermed forbedre postoperativ utvinning2.
Robotisert pankreatodenektomi (RPD) har som mål å overvinne kompromisser gjort av laparoskopi, ved evnen til håndleddsbevegelser, skalerte bevegelser og forbedret 3D-syn kombinert med fordeler av den minimalt invasive tilnærmingen for mer presisjon og forbedret kirurgisk evne. RPD er knyttet til en læringskurve 3,4; en erfaren enkeltsenterstudie rapporterte at læringskurven basert på operativ tid ble overvunnet etter 80 RPD-prosedyrer5. Et dedikert opplæringsprogram kan ha en positiv innvirkning på denne læringskurven6. Gruppen University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) fant forbedrede resultater etter implementeringen av et opplæringsprogram for RPD5. I Nederland ble LAELAPS-3 multisentertreningsprogram for RPD startet av den nederlandske Pancreatic Cancer Group (DPCG) i samarbeid med UPMC-teamet og viste gode resultater, inkludert en læringskurve basert på operativ tid som ble overvunnet etter 22 RPD-prosedyrer7. For tiden etterfølges dette av det europeiske LEARNBOT multisenteropplæringsprogrammet for RPD.
Avvikende levervaskulatur er tilstede hos 15-20% av pasientene som gjennomgår RPD, oftest en erstattet høyre leverarterie, noe som kan komplisere reseksjonsfasen8. For tiden mangler spesifikt undervisningsmateriell for RPD hos pasienter med en erstattet høyre leverarterie. Detaljerte beskrivelser er avgjørende for å forberede en optimal kirurgisk strategi, og fremhever også viktigheten av preoperativ avbildning for å oppdage enhver avvikende vaskulatur. Sikkerheten til RPD med avvikende levervaskulatur ble bekreftet av flere studier så lenge disse prosedyrene utføres av spesielt trente og erfarne kirurger, og arbeider i høyvolumsentre 6,8,9,10,11,12.
Denne saksrapporten beskriver og viser en trinnvis teknisk tilnærming til RPD i tilfelle en erstattet høyre leverarterie utført i Nederland, med sikte på å lette pågående (dvs. LEARNBOT) og fremtidige treningsprogrammer. Amsterdam UMC utfører for tiden >40 RPD-prosedyrer per år og overholder derfor Miamis retningslinjer volumkutt av >20 RPD-prosedyrer2, og det samme gjør alle nederlandske sentre som deltok i LAELAPS-3-programmet. Den beskrevne teknikken ble standardisert etter 32 prosedyrer (siden november 2019) og totalt 115 prosedyrer er utført (til februar 2022).
Den beskrevne tilnærmingen er reproduserbar og kompatibel for både normal og avvikende anatomi og inkluderer ytterligere trinn for en erstattet høyre leverarterie.
En 58 år gammel kvinne presenterte et tilfeldig funn av en 1,7 cm bukspyttkjertelhode masse mistenkt for bukspyttkjertelkanal adenokarsinom. Ingen fjerne metastaser og lymfeknuteinvolvering ble identifisert på den preoperative CT-skanningen. CT-skanningen viste imidlertid en erstattet høyre leverarterie som stammer fra den overlegne mesenteriske arterien (SMA) (figur 1). Pasienten hadde en historie med kolecystektomi, kroppsmasseindeks 30 kg/m2, og var ASA 1. Bukspyttkjertelkanalen målte 3 mm i bukspyttkjertelens hals, og leverkanalen målte 7 mm ved det tiltenkte transeksjonsplanet. Pasienten fikk ikke neoadjuvant kjemoterapi, da ingen definitiv preoperativ histologisk diagnose av bukspyttkjertelkanal adenokarsinom kunne gjøres. Pasienten virket egnet for en minimal invasiv tilnærming.
Protocol
Den nåværende protokollen følger de etiske retningslinjene til Amsterdam UMC. Skriftlig og muntlig samtykke ble innhentet fra pasienten for å bruke hennes medisinske data og operative video for publisering av denne artikkelen. En kopi av skriftlig samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av sjefredaktøren i dette tidsskriftet.
1. Preoperativt arbeid
- Evaluer CT-skanningen for omfanget av svulsten og se etter avvikende vaskulatur og bestem en kirurgisk tilnærming deretter.
- Se etter de relative kontraindikasjonene for RPD, for eksempel en BMI->35 kg/m2 og tumorinvolvering i portalvenen eller overlegen mesenterisk vene som krever vaskulær rekonstruksjon og tidligere større abdominal kirurgi med mulige vedheft.
MERK: Det er mulig å utføre en vaskulær rekonstruksjon under RPD, når operasjonsteamet har tilstrekkelig erfaring (dvs. erfaring >80-100 RPDer).
2. Installasjon
MERK: Prosedyren utføres av to erfarne kirurger: konsollkirurgen og kirurgen ved bordet. Disse to kirurgene kan bytte stilling etter at reseksjonsfasen er fullført. Alternativt rapporterer noen sentre en tilnærming der kirurgen ved bordet erstattes av en erfaren kirurgisk stipendiat, beboer eller skrubbesykepleier. Rådet er å fullføre hele læringskurven med en tokirurgisk tilnærming.
- Pasientposisjonering
- Plasser pasienten i en liggende 20° omvendt Trendelenburg-posisjon med 20° venstre vippe, høyre arm senket på et armbrett og venstre arm bortført. Del underekstremitetene i fransk posisjon med venstre ben horisontalt for å lette tabellkirurgens posisjon.
- Plasser kompresjonsstrømpene, sekvensiell kompresjonsenhet, varmeanordning for ben og et urinkateter.
- Kirurg stilling
- Påfør klorohexidin og lag en steril utstilling.
- Plasser den første kirurgen mellom pasientens ben og den andre kirurgen på venstre side og assistenten på høyre side av pasienten.
- Pneumoperitoneum og trokarmåling
- Start prosedyren laparoskopisk.
- Plasser en Veress nål på Palmers punkt for å indusere et CO2 pneumoperitoneum trykk opp til 10-12 mmHg.
- Mål og merk posisjonen til roboten og kirurgtrokarene ved bordet. Merk kameraporten 11-12 cm fra kostnadsmarginen mot en posisjon 2-3 cm til høyre for navlestrengen (figur 2).
- Merk synsporten og den andre 12 mm portposisjonen 7 cm fra kameraporten.
- Merk en robotport 7 cm til venstre for kameraporten i venstre midtre strek (arm 4) og en robotport 7 cm til høyre for kameraporten i høyre midtre linje (arm 2).
- Merk robotporten for arm 1, 7 cm kranio-lateral fra armen 2 trokar.
- Plassering av port
- Plasser synsporten, den andre 12 mm porten og alle de 4 robotportene på de markerte stedene.
- Plasser en 5 mm port i venstre øvre kvadrant, hvor en anregulert (45°) slangelevertrekker er plassert under leversegment 3-4.
- Eventuelt, trekk tilbake Teres ligament kranialt ved hjelp av en perkutan rett nål.
- Diagnostisk laparoskopi og innledende mobilisering
- Utfør en fullstendig diagnostisk laparoskopi for metastaser.
3. Reseksjon
MERK: Instrumentsekvensen under hvert operative trinn er vist i tabell 1.
- Ligament av Treitz
- Kranialiser større omentum og kolon.
- Disseker venstre side av ligamentet til Treitz for å frigjøre den mest distale delen av tolvfingertarmen og den første delen av jejunum fra aorta.
- Mobilisering stigende kolon
- Disseker langs større krumning mot pylorus og mobilisere stigende kolon og leverfleksur for å lette sikker uncinate disseksjon.
- Disseker det gastrokolske ligamentet.
- Dokking
- Plasser og forankre roboten over pasientens høyre skulder til de tidligere plasserte trokarene. Robotarm 1 er utstyrt med kadiere tang, arm 2 er utstyrt med fenestrerte bipolare tang, arm 3 er utstyrt med kameraet, og arm 4 er utstyrt med cautery krok. Kirurgen ved bordet er utstyrt med en stump spissfartøyforseglingsenhet.
MERK: Hvis hele operasjonsbordet roteres 45° med pasientens ben til venstre i operasjonsrommet, kan roboten gå kranialt over høyre skulder for å gi tilstrekkelig plass til 3D-skjermen ved siden av roboten og gi plass til skrubbesykepleieren med et bord. På denne måten kan kirurgen ved bordet komfortabelt bruke 3D-skjermen med begrenset nakkerotasjon.
- Plasser og forankre roboten over pasientens høyre skulder til de tidligere plasserte trokarene. Robotarm 1 er utstyrt med kadiere tang, arm 2 er utstyrt med fenestrerte bipolare tang, arm 3 er utstyrt med kameraet, og arm 4 er utstyrt med cautery krok. Kirurgen ved bordet er utstyrt med en stump spissfartøyforseglingsenhet.
- Omental bursa (mindre sak)
- Trekk magen kranialt tilbake.
- Åpne omental bursa (mindre sak) ved å dele det gastrokolske ligamentet ca. 2 cm under den gastroepiploiske pedicle.
- Fortsett mobiliseringen mot leverfleksuren.
- Kocher manøvrerer
- Kocher til venstre nyre vene, mens arm 1 trekker magen og tolvfingertarmen til pasientenes venstre.
- Trekk tilbake det proksimale jejunumet gjennom ligamentet av Treitz-defekt i høyre supracolic øvre kvadrant (opprettelse av jejunalløkken for gjenoppbyggingsfasen).
MERK: Vær forsiktig med å rive grenene på SMV på grunn av trekkraft fra tolvfingertarmen. Trekkraften kan minimeres ved å trekke tykktarmen tilbake til pasientens venstre.
- Transeksjon av det proksimale jejunum
- Transekt jejunum ca 10 cm distally fra bukspyttkjertelen med en 60 mm vaskulær lineær stiftestifter.
- Linearisering av tolvfingertarmen
- Mobiliser tolvfingertarmen til bukspyttkjertelen med en stump spissbeholderforseglingsenhet.
- Disseksjon og transeksjon av høyre magearterie (RGA)
- Mobiliser, klips og transektert riktig magearterie ved hjelp av en stump spissbeholderforseglingsenhet.
- Transeksjon av distal mage
- Skeletonize den distale magen like før pylorus.
- Trekk det nasogastriske røret 10 cm tilbake og transekt magen 1-2 cm proksimalt til pylorus med en 60 mm tykk lineær stiftestifter.
- Portal disseksjon
- Start portalspredningen med arm 1 og trekk stiftelinjen tilbake til høyre nedre kvadrant.
- Hepatisk arterie lymfeknute (8a)
- Identifiser lymfeknutestasjon 8a (leverarterie lymfeknute), mobiliser, trekk ut i en ekstraksjonspose (alternativt: kutt finger av kirurgisk hanske), og send til patologi.
- Mobiliser den vanlige leverarterien.
- Skjelettisering av gastroduodenal arterie (GDA) og erstattet høyre leverarterie
- Skeletonize erstattet høyre leverarterie og GDA. Plasser fartøysløkker rundt begge fartøyene og fest med klips som et middel til tilbaketrekking som vist i figur 3.
- Roter prøven til pasientens venstre slik at hepato-duodenal ligament kan visualiseres fra høyre side. Løft halsen på galleblæren ved hjelp av robotarm 1 og mobiliser den erstattede høyre leverarterien. Plasser karløkker og fest med klips.
- Disseksjon og transeksjon av den vanlige leverkanalen
- Dissekere og transekter gallesystemet. Deretter transekterer du den vanlige leverkanalen med kald saks mellom bulldoger (alternativt stiftet ved hjelp av en vaskulær patron).
- Transeksjon av GDA
- Etter at arteriens anatomi er bekreftet, testklemme GDA og transekt.
- Transekt ved hjelp av en 60 mm vaskulær lineær stiftestifter og legg to ekstra metallklemmer på leverarteriesiden.
- Eksponering av bukspyttkjertelen og overlegen mesenterisk vene.
- Eksponere den nedre kantlinjen på bukspyttkjertelen
- Tunnelering av bukspyttkjertelen
- Lag en bred tunnel under bukspyttkjertelen, tunneler bukspyttkjertelen ved hjelp av en stump spissfartøyforseglingsenhet.
- Transeksjon i bukspyttkjertelen
- Sirkle bukspyttkjertelen med en karsløyfe, fest med en klips, og trekk kranialt tilbake med arm 1.
- Transekt bukspyttkjertelen med diatermisk saks, men vær forsiktig så du ikke lukker bukspyttkjertelen med diatermi.
- Identifikasjon av pankreasrør
- Identifiser bukspyttkjertelkanalen for "kald" transeksjon og hemostase.
- Bruk saksen rett ut, mobiliser forsiktig den porto-mesenteriske venen bort fra bukspyttkjertelen for å eksponere "mesopancreas".
- Opphever prosessen
- Disseker i følgende tre faser.
- Venøs mobilisering
- Mobiliser hele ventralsiden av overlegen mesenterisk vene fra bukspyttkjertelen og ned til den uvaksinerte prosessen ved hjelp av en diatermikrok på robotarmen 4.
MERK: Ta vare på riktig gastro-epiploic vene og (potensielt) riktig koloni vene.
- Mobiliser hele ventralsiden av overlegen mesenterisk vene fra bukspyttkjertelen og ned til den uvaksinerte prosessen ved hjelp av en diatermikrok på robotarmen 4.
- Transeksjon av riktig gastro-epiploic vene
- Klipp riktig gastro-epiploic vene og transekt mellom klipsene ved hjelp av en stump spiss karforseglingsenhet.
- Disseksjon langs SMA
- Bruk robotarm 1 til å trekke tilbake tolvfingertarmen nær den opphevede prosessen til pasientene rett under kvadranten.
- Disseker mellom bukspyttkjertelhodet og den overlegne mesenteriske arterien ved hjelp av en stump spissbeholderforseglingsenhet.
- Identifiser opprinnelsen til den dårligere bukspyttkjertelen og fest med (metall) klips (er) før du transekterer med en stump spissbeholderforseglingsenhet.
MERK: Pass på at du ikke skader den første jejunale venøse grenen.
- Disseksjon langs høyre leverarterie
- Videre disseker bukspyttkjertelen hodet ved å dissekere proksimalt med en stump spiss fartøy tetning enhet langs overlegen mesenterisk vene og portal vene.
- Transect noen venøse grener som stammer fra bukspyttkjertelen hodet. Identifiser og klipp den overlegne laterale bukspyttkjertelenicoduodenal vene (Belchers vene) før du transekterer med en stump spissbeholderforseglingsanordning.
MERK: Ved en erstattet høyre leverarterie kan den dårligere og overlegne bukspyttkjertelen ha anatomiske variasjoner.
- Lymfadenektomi og endobag
MERK: Fordi denne pasienten har en erstattet høyre leverarterie, kan lymfeknuter bak portalvenen og høyre leverarterie måtte dissekeres separat.- Plasser prøven (og lymfeknuter hvis aktuelt) i en stor endobag.
- Plasser endobagen i høyre nedre kvadrant.
- Cholecystectomy (hvis aktuelt)
MERK: Denne pasienten hadde en historie med cholecystectomy; ellers utføres kolecystektomi som siste del av disseksjonsfasen.- Legg galleblæren i en separat endobag og legg denne (mindre) endobagen på toppen av leveren.
MERK: Cholecystectomy er en god prosedyre for en erfaren kirurgisk innbygger eller stipendiat som fullførte grunnleggende robotopplæring tidligere.
- Legg galleblæren i en separat endobag og legg denne (mindre) endobagen på toppen av leveren.
4. Rekonstruksjon
- Plassering av avløp
- Plasser et kirurgisk avløp helt i magen.
- Plasser avløpet (#1) gjennom Winslow, og trekk deg langt tilbake til venstre, med enden av avløpet under endobagen.
MERK: Etter ferdigstillelse av bukspyttkjertelen og gallekanalens anastomoser, vil dette avløpets endeseksjon bli ekstrahert via robotporten for arm 1, slik at den drenerer begge anastomosene.
- Pankreatico- og hepatico-jejunostomi
- Utstyr robotarm 1 med kadiere tang.
- Utstyr robotarm 2 med stor nålefører med suturkutt.
- Utstyr robotarm 4 med stor nålefører og bytt til monopolkurvet saks for begge enterotomier.
- Sett opp jejunalløkken.
- Pankreatico-jejunostomi (PJ)
- Utfør PJ i en to-lags, ende til side, kanal-til-slimhinne metode, i henhold til den modifiserte Blumgart-teknikken.
- Mattrass
- Plasser tre 2-0 18 cm silkemadrass suturer. Kjør 2-0 silke sutur på kranialsiden av bukspyttkjertelen gjennom hele bukspyttkjertelen, ca 1 cm fra kuttmarginen.
- Kjør suturen gjennom jejunum fra kranial til kaudal posisjon. Kjør nålen tilbake gjennom bukspyttkjertelen mot fremre plan og hold begge ender med arm 1.
- Gjenta dette i den sentrale posisjonen til bukspyttkjertelen rundt bukspyttkjertelen og hold med arm 1.
- Til slutt gjenta dette ved bukspyttkjertelens kaudale stilling.
- Bind suturen i bukspyttkjertelens kaudale stilling.
- Sett en 7 fransk 6 cm enkel sløyfe urologi stent i bukspyttkjertelen. Bind suturen i den sentrale posisjonen til bukspyttkjertelen og fjern stenten etter binding.
MERK: Vær forsiktig for å unngå å suturere pankreaskanalen. - Til slutt knytte suturen på kranialsiden av bukspyttkjertelen og la alle nålene på suturene.
- Kanal-til-slimhinne (DTM)
- Utfør enterotomi med diatermisk saks på arm 4.
- Plasser 3 til 5 bakre vegg 5-0 (polydioksanone) PDS 8 cm kanal-til-slimhinne suturer, som starter med 8-timers posisjon. Trekk tilbake begge ender med arm 1.
- Sett på plass pankreasrørstenten. Dette kan brukes til å forhindre utilsiktet lukking av kanalen med fremre suturer i tilfelle en smal bukspyttkjertelkanal.
- Plasser nå 3-5 fremre 5-0 PDS 8 cm suturer, i utgangspunktet uten å binde for å gi optimal visning på den (ofte smale) kanalen.
- Etter plassering, bind alle PDS-suturer.
- Støtte
- Gjenbruk de samme tre silkenålene, som tidligere ble brukt til det bakre laget, til det fremre laget av PJ.
- Kjør suturen gjennom jejunum i skrå retning i hjørnene og i en lateral retning i midten og bind disse for å fullføre anastomose.
MERK: Det er viktig at jejunumet "overlapper" på bukspyttkjertelen.
- Hepatico-jejunostomi (HJ)
- Lag en løkke på ca 10 cm mellom PJ og HJ.
- Bruk diatermisk saks på arm 4, åpne tarmen antimesenterisk.
- Utfør en enkeltlags anastomose ved hjelp av 8 til 10 avbrutte 5-0 PDS 8 cm suturer eller to løpende 4-0 pigger 15 cm suturer. Begge teknikkene er beskrevet nedenfor.
- Løpsteknikk
- Bruk monopolbuet saks for å utføre enterotomien.
- Forankre den første pigg suturen i stillingen klokken 7 (gallekanalen innvendig og ut). Kjør suturen to ganger når du forankrer på grunn av mangel på kroker i suturens første cm.
- Forankre den andre pigg suturen ved 9-tiden (gallekanal utenfor), igjen to ganger, og heng med arm 1.
- Kjør suturen for den bakre raden mot klokken 3.
- Kjør suturen for den bakre raden mot klokken 3.
- Bind de to pigg suturene for å fullføre anastomose.
- Plasser en gasbind på HJ-anastomose for å se etter mulig gallelekkasje.
MERK: Bruk kun pigg suturer til en tykk gallekanalvegg for å forhindre perforering på grunn av krokene.
- Avbrutt teknikk
- Begynn med å plassere de bakre suturene.
- Start ved bakre rad ved 6-tiden posisjon og slips, og plasser deretter 2 suturer på hver side og slips.
- Plasser suturene i hjørnene og bind.
- Plasser og bind suturene på den fremre raden for å fullføre anastomose.
- Plasser gasbind på HJ anastomose for å se etter mulig gallelekkasje.
MERK: Ved en tynn gallekanalvegg kan en oppholdssuging plasseres mellom jejunum- og galleblæren.
- Gastrojejunostomi (GJ) forberedelse
- Introduser den ene enden av en 60 cm lang pigg sutur (med nål), og grip med arm 1 ved spaken på HJ.
- Bruk robotarmer 2 og 4 og "walk" 60 cm på tarmen sammen med suturen.
- Plasser to 3-0 silkemarkeringssømmer på jejunum for å markere riktig tarmposisjon for GJ: dobbel ende på den proksimale siden ('dobbel = duodenum') og en enkelt bare distal.
- Reflektere omentum og mesocolon cephalad av laparoskopisk assistent og finne jejunal sløyfe og begge suturer.
- Plasser løkken ved siden av magen, som holdes av arm 1, med den doble enden sutur til venstre.
- Suturer denne løkken til den bakre overflaten av den stiftede enden av magen med holde suturer.
- Avløpsutvinning
- Kontroller gasbindet på HJ for gallelekkasje og fjern.
- Fjern robotarmen 1. Trekk ut endedelen av det tidligere plasserte avløpet # 1 ved hjelp av en laparoskopisk griper og fest på huden.
- Ligament patch og laparoskopiske gripere
- Mobiliser og plasser det runde ligamentet på toppen av portalvenen, mellom gastroduodenal arterien (GDA) stubben og PJ.
- Sikre begge ender av endobagen med klipp og ta tak i dette og gastro-jejunostomiplasseringen med to laparoskopiske gripere.
- Fjern leveren retractor.
- Kobler fra
- Koble roboten fra trokarene og fjern roboten fra operasjonsbordet.
- Gastrojejunostomi og prøveutvinning
- Lag et muskelsparende tverrsnitt i venstre øvre kvadrant fra 5 mm trokar til medial, gjennom rektushylsen.
- Introduser en middels håndport og trekk ut begge endobags.
- Trekk ut gastrojejunostomistedet.
- Utfør en enkeltlags gastrojejunostomi (GJ) med pds 3-0 suturer. Dette er en barn type anastomose.
- Enterotomi og GJ anastomose
- Fjern stiftelinjer på magesiden og utfør enterotomi på jejunum.
- Suturer de bakre og fremre veggene i anastomose på en løpende måte.
- Sprudlende merking
- Injiser 2 ml tatoveringsblå i den sprudlende lemmen av jejunum for å lette endoskopisk plassering av et naso-jejunal fôringsrør ('blå er for deg'), om nødvendig.
- Utfør GJ gjennom tverrgående, muskelsparende, snitt.
MERK: GJ er en håndsydd, antecolic, ende-til-side anastomose.
5. Lukking
- Lukking av utpakkingsområde
- Lukk fascia i to lag, ved hjelp av to enkelt nål PDS 2-0 suturer.
- Plassering av avløp #2
- Re-insufflate og sjekk GJ anastomose laparoskopisk. Fjern eventuell væske ved hjelp av sug.
- Plasser avløpet #2 gjennom robot trokar 4 til under leversegment 3 og fest.
- Stengt trokarsted
- Lukk fascia av alle 12 mm trokar steder og hud intrakutant.
6. Postoperativ ledelse
- Lukk det nasogastriske røret kl. 06.00 neste morgen. Hvis oppbevaring er <200 ml, fjern etter 4 timer og start med et mykt flytende kosthold i 72 timer.
- Vurder drenering amylase på dag en og tre og serum CRP på dag tre og fire.
- Begynn å overvåke å gå på den første postoperative dagen.
- Utfør en CT-mage hvis CRP ikke reduseres mellom dag tre og fire med minst 10%.
- Utskrivningspasienter når alle medisinske eller kirurgiske komplikasjoner er fullstendig håndtert.
- Fjern avløp når amylase er mindre enn tre ganger øvre grense for normal serum amylase og produksjonen er mindre enn 250 ml / 24 timer.
Representative Results
Under rutinemessig arbeid viste CT-skanningen i bukspyttkjertelen en erstattet høyre leverarterie som stammer fra den overlegne mesenteriske arterien (SMA) (figur 1). Karløkker som brukes i leverbåndet, inkludert den erstattede høyre leverarterien, er vist i figur 3.
Instrumentsekvensen under hvert operative trinn er vist i tabell 1 og angitt i materiallisten.
Representative resultater vises i tabell 2. Driftstiden var 410 min (inkludert 15 minutters pause mellom reseksjon og anastomotisk fase) med 220 ml målt intraoperativt blodtap. Det postoperative kurset var unremarkable, med et totalt postoperativt sykehusopphold på fem dager uten komplikasjoner. Oral inntak var mulig etter to dager med normalt kosthold på dag fire. Pasienten begynte å gå på den første postoperative dagen og utvidet dette til 200 m på dag tre. Tidlig om morgenen på postoperativ dag tre var avløps amylase lav (86 U/L) og avløpet ble fjernet. Pasienten ble utskrevet to dager senere på postoperativ dag fem.
Patologi vurdering avdekket en 1,7 cm adenokarsinom av hodekreft. Reseksjonsmarginene var mikroskopisk radikale (R0) med >3 mm margin og fem av 17 gjenvunne lymfeknuter var positive for svulsten. Pasienten startet med adjuvant kjemoterapi kapecitabin som en del av en randomisert studie.
Figur 1: 3D-rekonstruksjon av levervaskulatur inkludert erstattet høyre leverarterie Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Rød: Arterielt system
Gjennomskinnelig gul: Pankreasrør
Gjennomskinnelig grønt: Biliært system
Gjennomskinnelig blå/lilla: Portalsystem
Gjennomskinnelig hvit: Bukspyttkjertelvev
Figur 2: Plassering av port Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Blå: 8 mm robotporter
Rød: 12 mm laparoskopiske porter
Grønn: 5 mm port for levertrekk
Pil: Umbilicus
Figur 3: Fartøyets løkker leverbånd Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Brukte instrumenter | |||||
| Robotic | Laparoskopisk | ||||
| (konsoll kirurg) | (assisterende kirurg) | ||||
| Operative trinn | Arm 1 | Arm 2 | Arm 4 | ||
| 2.5 Mobilisering | Cadiere tang | Fenestrerte bipolare tang | Permanent cautery krok | Tetningsenhet, sugeenhet, klipsapplier, stifteenhet | |
| 3.10 Portal disseksjon | Cadiere tang | Fenestrerte bipolare tang | Permanent cautery krok | Tetningsenhet, sugeenhet, klipsapplier, stifteenhet | |
| 3.17 Pankreas nakke transeksjon | Cadiere tang | Fenestrerte bipolare tang | Monopolar buet saks | Tetningsenhet, suge, klipsapplier | |
| 2.18-2.23 Pankreas hode disseksjon | Cadiere tang | Fenestrerte bipolare tang | Cadiere tang | Tetningsenhet, suge, klipsapplier | |
| 4.1 Plassering av avløp | Cadiere tang | Fenestrerte bipolare tang | Cadiere tang | Fenestrated griper | |
| 4.4-4.5 PJ og HJ | PJ | Cadiere tang | Stor nålefører | Stor nålefører med suturkutt | Fenestrated griper |
| HJ | Cadiere tang | Stor nålefører | Stor nålefører med suturkutt | Fenestrated griper | |
| 4.10 Prøveutvinning | GJ forberedelse | Cadiere tang | Stor nålefører | Cadiere tang | Fenestrated griper |
Tabell 1: Instrumentsekvens under hvert operative trinn
| Variabel | Utfall |
| Intraoperativt | |
| Operativ tid, minutter | 410 |
| Reseksjon, minutter | 202 |
| Rekonstruksjon, minutter | 179 |
| Estimert intraoperativt blodtap, ml | 220 |
| Postoperativ | |
| Clavien-Dindo komplikasjonsgrad | 0 |
| Fjerning av avløp, postoperativ dag | 3 |
| Postoperativt sykehusopphold, dager | 5 |
| Patologisk diagnose | Adenokarsinom av hodekreft |
| Legende: Operativ tid består av trinn 2.3-5.3, Reseksjon består av trinn 3-3.25, gjenoppbygging består av trinn 4-4.13 | |
Tabell 2: Representative resultater
Discussion
Denne saksrapporten viser at RPD er mulig å utføre i tilfelle en erstattet høyre leverpulsåre når den utføres hos utvalgte pasienter av trente kirurger i høyvolumsentre med et årlig volum på minst 20 RPD-prosedyrer per senter, i henhold til Miamis retningslinjer2. RPD kombinerer fordelene med en minimal invasiv tilnærming med forbedret 3D-visjon og bruk av artikulerende instrumenter og dermed den iboende muligheten for håndleddsbevegelser. Videre er de store eksterne bevegelsene til kirurgen skalert ned til begrensede interne bevegelser av "robothender". Dette forbedrer ergonomi som resulterer i høyere presisjon og større evne av kirurgen til å utføre teknisk vanskelige prosedyrer i et begrenset rom.
Avvikende vaskulatur, oftest en erstattet høyre leverarterie, kan øke den tekniske vanskeligheten med reseksjonsfasen av RPD8. En erstattet høyre leverarterie kan gjøre det mer utfordrende å dissekere bukspyttkjertelhodet og utføre en tilstrekkelig lymfeknute disseksjon. Skader på en avvikende leverarterie kan indusere gallekanal og lever iskemi13,14. Sikkerheten til RPD hos pasienter med en erstattet høyre leverarterie har blitt vist av flere studier 9,10. Tilstrekkelig beskrivelse av preoperativ avbildning er avgjørende for å identifisere avvikende vaskularisering som en erstattet leverarterie eller andre arterielle abnormiteter som en cøliaki trunk stenose. Det er avgjørende under operasjonen å identifisere den erstattede høyre leverarterien tidlig, og å sirkle og trekke tilbake arterien ved hjelp av en karsløyfe for å lette sikker disseksjon av bukspyttkjertelhodet og lymfeknutehøsting.
En av begrensningene i robottilnærmingen sammenlignet med den åpne tilnærmingen er tap av haptisk tilbakemelding2. Videre er robottilnærmingen en dyrere tilnærming, selv om forbedret tid til funksjonell utvinning og forkortet sykehusopphold delvis kan kompensere for disse15. Til slutt har ingen randomiserte studier blitt utført til dags dato, for å antyde overlegenhet av RPD sammenlignet med den åpne tilnærmingen. De potensielle forbedrede kliniske og onkologiske resultatene av RPD vs OPD bør undersøkes i fremtidige randomiserte studier som i to pågående studier i Heidelberg16 og Johns Hopkins Medical Institutes og av European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS)4,5,17.
Denne saksrapporten viser en RPD for kreft i bukspyttkjertelen hos en pasient med en erstattet høyre leverarterie og beskrev den kirurgiske teknikken i detalj. Til slutt er RPD for kreft i bukspyttkjertelen en gjennomførbar prosedyre i tilfelle en erstattet høyre leverarterie når den utføres av erfarne kirurger (etter å ha overvunnet den første læringsfasen etter 22 tilfeller7) i høyvolumsentre, basert på Miamis retningslinjer råd om 20 årlige prosedyrer per senter per år2.
Disclosures
M.J.W Zwart, L.R. Jones og M.G. Besselink fikk støtte fra Intuitive for european LEARNBOT training program for robotic pancreatoduodenectomy. (Grant Reference꞉ Impact of a European training program for robot pancreatoduodenectomy using a video databank, da Vinci simulator and robot biotissue anastomoses on clinical outcomes (LEARNBOT): a pan-European prospective study) og MEH fikk støtte fra Intuitive for studier om sikker implementering av robotassistert bukspyttkjertelkirurgi.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen og O.R. Busch har ingen interessekonflikt eller økonomiske bånd å avsløre.
Acknowledgments
Vi vil gjerne anerkjenne Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi og Herbert Zeh III som støttet og trente oss i robotisert bukspyttkjertelkirurgi i den nederlandske kreftgruppen for bukspyttkjertelen - LAELAPS-3-programmet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm - 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm - 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go. Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy. JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).
- Jones, L. R., et al. Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).
- Balzan, S. M. P., et al. Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).
- Nguyen, T. K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes. HPB. 17 (7), 594-599 (2015).
- Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery. HPB. 18 (7), 580-585 (2016).
- Lee, J. -M., Lee, Y. -J., Kim, C. -W., Moon, K. -M., Kim, M. -W. Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).
- MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations. Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).
- Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management. HPB. 11 (2), 161-165 (2009).
- Abdullah, S. S., et al. Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation. Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).
- Kowalsky, S. J., et al. A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).
- Klotz, R., et al. Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407). Trials. 22 (1), 40 (2021).
- Baimas-George, M., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study. Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).
