Summary
Robotisk bukspottkörtelduodenktomi (RPD) har varit mycket standardiserad de senaste åren och kan användas till utvalda patienter med bukspottkörtelcancer, inklusive de med en ersatt höger leverartär. Denna fallrapport beskriver en standardiserad och reproducerbar teknik för RPD, som inkluderar tillvägagångssättet för det nederländska LAELAPS-3-träningsprogrammet till en avvikande vaskulatur.
Abstract
Robotisk pankreatoduodenektomi (RPD) för bukspottkörtelcancer är ett utmanande förfarande. Avvikande vaskulatur kan öka den tekniska svårigheten. Flera studier har beskrivit säkerheten för RPD vid en utbytt eller avvikande höger leverartär, men detaljerade videobeskrivningar av tillvägagångssättet saknas. Denna fallrapport beskriver en steg-för-steg-teknisk video i händelse av en ersatt höger leverartär. En 58-årig kvinna presenterade ett tillfälligt fynd av en 1,7 cm bukspottkörtelmassa. RPD utfördes med hjälp av da Vinci Xi-systemet och involverar en robotassisterad pankreatik- och hepatiko-jejunostomi och öppen gastro-jejunostomi vid provextraktionsplatsen. Operationstiden var 410 min med 220 ml blodförlust. Patienten hade en okomplicerad postoperativ kurs och skrevs ut efter 5 dagar. Patologi avslöjade en bukspottkörtelhuvudcancer. RPD är ett genomförbart och säkert förfarande vid en ersatt leverartär när den utförs hos utvalda patienter i högvolymcentra av erfarna kirurger.
Introduction
Kombinationen av kirurgi och systemisk terapi ger det mest effektiva sättet att förlänga livslängden hos patienter med resekterbar bukspottkörtelcancer1. Under de senaste åren har intresset för minimalt invasiv pankreatoduodenektomi ökat, i syfte att minska effekten av kirurgi och därigenom förbättra postoperativ återhämtning2.
Robotisk pankreatoduodenektomi (RPD) syftar till att övervinna kompromisser som gjorts av laparoskopi, genom förmågan hos handledsrörelser, nedskalade rörelser och förbättrad 3D-syn i kombination med fördelarna med det minimalt invasiva tillvägagångssättet för mer precision och förbättrad kirurgisk förmåga. RPD är associerad med en inlärningskurva 3,4; en erfaren encenterstudie rapporterade att inlärningskurvan baserad på operativ tid övervanns efter 80 RPD-procedurer5. Ett dedikerat träningsprogram kan ha en positiv inverkan på denna inlärningskurva6. University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) -gruppen fann förbättrade resultat efter genomförandet av ett träningsprogram för RPD5. I Nederländerna startades LAELAPS-3 multicenterutbildningsprogram för RPD av den nederländska bukspottkörtelcancergruppen (DPCG) i samarbete med UPMC-teamet och visade goda resultat, inklusive en inlärningskurva baserad på operativ tid som övervanns efter 22 RPD-procedurer7. För närvarande följs detta av det europeiska LEARNBOT multicenter-utbildningsprogrammet för RPD.
Avvikande levervaskulatur förekommer hos 15-20% av patienterna som genomgår RPD, oftast en ersatt höger leverartär, vilket kan komplicera resektionsfas8. För närvarande saknas specifikt undervisningsmaterial för RPD hos patienter med en ersatt höger leverartär. Detaljerade beskrivningar är avgörande för att förbereda en optimal kirurgisk strategi, vilket också belyser vikten av preoperativ avbildning för att detektera eventuell avvikande vaskulatur. Säkerheten för RPD med avvikande levervaskulatur bekräftades av flera studier så länge dessa procedurer utförs av särskilt utbildade och erfarna kirurger, som arbetar i högvolymcentra 6,8,9,10,11,12.
Denna fallrapport beskriver och visar en steg-för-steg-teknisk strategi för RPD i händelse av en ersatt höger leverartär som utförs i Nederländerna, som syftar till att underlätta pågående (dvs. LEARNBOT) och framtida utbildningsprogram. Amsterdam UMC utför för närvarande >40 RPD-procedurer per år och överensstämmer därför med Miami-riktlinjerna volymavbrott på >20 RPD-procedurer2, liksom alla nederländska centra som deltog i LAELAPS-3-programmet. Den beskrivna tekniken standardiserades efter 32 procedurer (sedan november 2019) och totalt 115 procedurer har utförts (fram till februari 2022).
Det beskrivna tillvägagångssättet är reproducerbart och kompatibelt för både normal och avvikande anatomi och innehåller ytterligare steg för en ersatt höger leverartär.
En 58-årig kvinna presenterade ett tillfälligt fynd av en 1,7 cm bukspottkörtelhuvudmassa misstänkt för bukspottkörtelduktal adenokarcinom. Inga avlägsna metastaser och lymfkörtelinvolvering identifierades vid den preoperativa CT-skanningen. CT-skanningen avslöjade emellertid en ersatt höger leverartär som härrör från den överlägsna mesenteriska artären (SMA) (Figur 1). Patienten hade en historia av kolecystektomi, kroppsmassindex 30 kg / m2 och var ASA 1. Bukspottkörtelkanalen mätte 3 mm vid bukspottkörtelns hals och leverkanalen mätte 7 mm vid det avsedda transektionsplanet. Patienten fick inte neoadjuvant kemoterapi, eftersom ingen definitiv preoperativ histologisk diagnos av bukspottkörtelns duktala adenokarcinom kunde ställas. Patienten verkade lämplig för ett minimalt invasivt tillvägagångssätt.
Protocol
Detta protokoll följer de etiska riktlinjerna från Amsterdam UMC. Skriftligt och muntligt samtycke erhölls från patienten att använda hennes medicinska data och operativa video för publicering av denna artikel. En kopia av skriftligt samtycke finns tillgänglig för granskning av chefredaktören för denna tidskrift.
1. Preoperativ upparbetning
- Utvärdera CT-skanningen för tumörens omfattning och kontrollera om det finns någon avvikande vaskulatur och bestämma ett kirurgiskt tillvägagångssätt i enlighet därefter.
- Kontrollera om de relativa kontraindikationerna för RPD, såsom ett BMI >35 kg / m2 och tumörinvolvering i portalvenen eller överlägsen mesenterisk ven som kräver vaskulär rekonstruktion och tidigare större bukkirurgi med möjliga vidhäftningar.
OBS: Det är möjligt att utföra en vaskulär rekonstruktion under RPD, när det kirurgiska teamet har tillräcklig erfarenhet (dvs. erfarenhet >80-100 RPD).
2. Installation
OBS: Förfarandet utförs av två erfarna kirurger: konsolkirurgen och bordskirurgen. Dessa två kirurger kan byta position efter att resektionsfasen har slutförts. Alternativt rapporterar vissa centra ett tillvägagångssätt där bordskirurgen ersätts av en erfaren kirurgisk kollega, bosatt eller skrubbsjuksköterska. Rådet är att slutföra hela inlärningskurvan med en tvåkirurgstrategi.
- Positionering av patienter
- Placera patienten i en liggande 20 ° omvänd Trendelenburg-position med 20 ° vänster lutning, höger arm sänkt på en armbräda och vänster arm bortförd. Del underbenen i fransk position med vänster ben horisontellt för att underlätta bordskirurgens position.
- Placera kompressionsstrumporna, sekventiell kompressionsanordning, uppvärmningsanordning för ben och en urinkateter.
- Kirurg position
- Applicera klorhexidin och skapa en steril exponering.
- Placera den första kirurgen mellan patientens ben och den andra kirurgen på vänster sida och assistenten på höger sida av patienten.
- Pneumoperitoneum och trokarmätning
- Starta proceduren laparoskopiskt.
- Placera en Veress-nål vid Palmers punkt för att inducera ett CO2-pneumoperitoneumtryck upp till 10-12 mmHg.
- Mät och markera positionen för roboten och bordskirurgens trokar. Markera kameraporten 11-12 cm från kostmarginalen mot ett läge 2-3 cm till höger om naveln (Figur 2).
- Markera visionsporten och den andra 12 mm portpositionen 7 cm från kameraporten.
- Markera en robotport 7 cm till vänster om kameraporten i vänster mittklavikikulär linje (arm 4) och en robotport 7 cm till höger om kameraporten i höger mittklavikikulär linje (arm 2).
- Markera robotporten för arm 1, 7 cm kranio-lateral från armen 2 trocar.
- Placering av port
- Placera visionsporten, den andra 12 mm-porten och alla 4 robotportarna på de markerade platserna.
- Placera en 5 mm port i den vänstra övre kvadranten, genom vilken en angulerad (45 °) ormleverupprullningsor placeras under leversegment 3-4.
- Eventuellt dra tillbaka Teres ligament kraniellt med en perkutan rak nål.
- Diagnostisk laparoskopi och initial mobilisering
- Utför en fullständig diagnostisk laparoskopi för metastaser.
3. Resektion
ANMÄRKNING: Instrumentsekvensen under varje operativt steg ses i tabell 1.
- Ligament av Treitz
- Kranialisera det större omentum och kolon.
- Dissekera vänster sida av Treitz ligament för att frigöra den mest distala delen av tolvfingertarmen och den första delen av jejunum från aortan.
- Mobilisering stigande kolon
- Dissekera längs den större krökningen mot pylorus och mobilisera helt den stigande tjocktarmen och leverböjningen för att underlätta säker uncinate dissektion.
- Dissekera det gastrokoliska ligamentet.
- Dockning
- Placera och docka roboten över patientens högra axel till de tidigare placerade trokarerna. Robotarm 1 är utrustad med cadiertång, arm 2 är utrustad med fenestrated bipolär pincett, arm 3 är utrustad med kameran och arm 4 är utrustad med cautery hook. Bordskirurgen är utrustad med en trubbig spetskärlsförseglingsanordning.
OBS: Om hela operationsbordet roteras 45° med patientens ben till vänster i operationssalen kan roboten komma in kraniellt över höger axel för att ge tillräckligt med utrymme för 3D-skärmen bredvid roboten och ge plats åt skrubbsköterskan med ett bord. På detta sätt kan bordskirurgen bekvämt använda 3D-skärmen med begränsad nackrotation.
- Placera och docka roboten över patientens högra axel till de tidigare placerade trokarerna. Robotarm 1 är utrustad med cadiertång, arm 2 är utrustad med fenestrated bipolär pincett, arm 3 är utrustad med kameran och arm 4 är utrustad med cautery hook. Bordskirurgen är utrustad med en trubbig spetskärlsförseglingsanordning.
- Omental bursa (Mindre säck)
- Dra tillbaka magen kraniellt.
- Öppna omental bursa (mindre säck) genom att dela det gastrokoliska ligamentet ca 2 cm under den gastroepiploiska pedikeln.
- Fortsätt mobiliseringen mot leverböjningen.
- Kocher manöver
- Kocher till vänster njurven, medan arm 1 drar tillbaka magen och tolvfingertarmen till patienternas vänster.
- Dra tillbaka det proximala jejunumet genom ligamentet av Treitz-defekten i den högra suprakoliska övre kvadranten (skapande av jejunalslingan för rekonstruktionsfasen).
OBS: Var försiktig med att riva SMV: s grenar på grund av dragkraft från tolvfingertarmen. Dragkraften kan minimeras genom att dra tillbaka tjocktarmen till patienternas vänster.
- Transsektion av det proximala jejunumet
- Transektera jejunum ca 10 cm distalt från bukspottkörteln med en 60 mm vaskulär linjär häftapparat.
- Linjärisering av tolvfingertarmen
- Mobilisera tolvfingertarmen tills bukspottkörtelhuvudet med en trubbig spetskärlsförseglingsanordning.
- Dissektion och transektion av höger magartär (RGA)
- Mobilisera, kläm fast och transektera den högra magartären med hjälp av en trubbig spetskärlsförseglingsanordning.
- Transektion av den distala magen
- Skelettisera den distala magen strax före pylorusen.
- Dra tillbaka det nasogastriska röret 10 cm och transektera magen 1-2 cm proximal till pylorus med en 60 mm tjock linjär häftapparat.
- Portal dissektion
- Starta portaldissektionen med arm 1 som drar in häftlinjen till höger nedre kvadrant.
- Leverartärens lymfkörtel (8a)
- Identifiera lymfkörtelstation 8a (leverartärlymfkörtel), mobilisera, extrahera i en extraktionspåse (alternativt: klipp fingret på kirurgisk handske) och skicka till patologi.
- Mobilisera den gemensamma leverartären.
- Skelettisering av gastroduodenalartär (GDA) och ersatt höger leverartär
- Skelettisera den ersatta högra leverartären och GDA. Placera fartygsöglor runt båda fartygen och fixera med klämmor som ett sätt att dra tillbaka som visas i figur 3.
- Rotera provet till patienternas vänstra så att hepato-duodenalbandet kan visualiseras från höger sida. Lyft gallblåsans hals med robotarm 1 och mobilisera den ersatta högra leverartären. Placera kärlöglor och fixera med klämmor.
- Dissektion och transektion av den gemensamma leverkanalen
- Dissekera och transektera gallsystemet. Transektera sedan den gemensamma leverkanalen med kall sax mellan bulldoggar (alternativt häftad med en vaskulär patron).
- Transsektion av GDA
- Efter att arteriell anatomi har bekräftats, testkläm fast GDA och transekt.
- Transektera med en 60 mm vaskulär linjär häftapparat och placera ytterligare två metallklämmor vid leverartärsidan.
- Exponering av bukspottkörteln och överlägsen mesenterisk ven.
- Exponera bukspottkörtelns nedre kant
- Tunneling av bukspottkörteln
- Skapa en bred tunnel under bukspottkörteln, tunnla bukspottkörteln med hjälp av en trubbig spetskärlstätningsanordning.
- Transsektion av bukspottkörteln
- Cirkla bukspottkörteln med en kärlslinga, fixera med ett klämma och dra in kranialt med arm 1.
- Transektera bukspottkörteln med diaterm sax men var försiktig så att du inte stänger bukspottkörtelkanalen med diatermi.
- Identifiering av bukspottkörtelkanalen
- Identifiera bukspottkörtelkanalen för "kall" transektion och hemostas.
- Använd saxen rakt på sak och mobilisera försiktigt den porto-mesenteriska venen bort från bukspottkörtelhuvudet för att exponera "mesopancreas".
- Uncinate process
- Dissekera i följande tre faser.
- Venös mobilisering
- Mobilisera hela den ventrala sidan av överlägsen mesenterisk ven från bukspottkörtelns hals ner till uncinate-processen med hjälp av en diatermikrok på robotarm 4.
OBS: Ta hand om rätt gastro-epiploisk ven och (potentiellt) rätt kolonven.
- Mobilisera hela den ventrala sidan av överlägsen mesenterisk ven från bukspottkörtelns hals ner till uncinate-processen med hjälp av en diatermikrok på robotarm 4.
- Transektion av den högra gastro-epiploiska venen
- Kläm fast den högra gastro-epiploiska venen och transektera mellan klämmorna med en trubbig spetskärlsförseglingsanordning.
- Dissektion längs SMA
- Använd robotarm 1 för att dra tillbaka tolvfingertarmen nära uncinate-processen till patientens högra nedre kvadrant.
- Dissekera mellan bukspottkörtelhuvudet och den överlägsna mesenteriska artären med hjälp av en trubbig spetskärlsförseglingsanordning.
- Identifiera ursprunget till den underlägsna bukspottkörtelduodenala artären och säkra med (metall) klämma (er) innan du transekterar med en trubbig spetskärlsförseglingsanordning.
OBS: Var försiktig så att du inte skadar den första jejunala venösa grenen.
- Dissektion längs den högra leverartären
- Vidare dissekera bukspottkörtelhuvudet genom att dissekera proximalt med en trubbig spetskärlsförseglingsanordning längs överlägsen mesenterisk ven och portalven.
- Transektera alla venösa grenar som härrör från bukspottkörtelhuvudet. Identifiera och klipp den överlägsna laterala bukspottkörtelduodenala venen (Belchers ven) innan du transekterar med en trubbig spetskärlsförseglingsanordning.
OBS: Vid en ersatt höger leverartär kan den underlägsna och överlägsna bukspottkörtelduodenalartären ha anatomiska variationer.
- Lymfadenektomi och endobag
OBS: Eftersom denna patient har en ersatt höger leverartär kan lymfkörtlarna bakom portalvenen och höger leverartär behöva dissekeras separat.- Placera provet (och lymfkörtlar om tillämpligt) i en stor endobag.
- Placera endobagen i den högra nedre kvadranten.
- Kolecystektomi (om tillämpligt)
OBS: Denna patient hade en historia av kolecystektomi; annars utförs kolecystektomi som den sista delen av dissektionsfasen.- Placera gallblåsan i en separat endobag och placera denna (mindre) endobag ovanpå levern.
OBS: Kolecystektomi är ett bra förfarande för en erfaren kirurgisk bosatt eller kollega som tidigare genomfört grundläggande robotutbildning.
- Placera gallblåsan i en separat endobag och placera denna (mindre) endobag ovanpå levern.
4. Rekonstruktion
- Töm placering
- Placera ett kirurgiskt avlopp helt i buken.
- Placera avloppet (#1) genom Winslow och dra tillbaka långt till vänster, med änden av avloppet under endobagen.
OBS: Efter avslutad bukspottkörtel- och gallgångsanastomoser kommer detta avlopps ändsektion att extraheras via robotporten för arm 1, så att den dränerar båda anastomoserna.
- Bukspottkörtel- och hepatico-jejunostomi
- Utrusta robotarm 1 med cadiertång.
- Utrusta robotarm 2 med stor nåldrivrutin med suturskärning.
- Utrusta robotarm 4 med stor nålförare och byt till monopolböjd sax för båda enterotomierna.
- Ställ in jejunalslingan.
- Bukspottkörtel-jejunostomi (PJ)
- Utför PJ i en tvåskikts, från ände till sida, kanal-till-slemhinna-metod, enligt den modifierade Blumgart-tekniken.
- Mattrass
- Placera tre 2-0 18 cm silkesmadrassuturer. Kör 2-0 silkessuturen vid kranialsidan av bukspottkörteln genom hela bukspottkörteln, cirka 1 cm från snittmarginalen.
- Kör suturen genom jejunum från en kranial till kaudal position. Kör nålen tillbaka genom bukspottkörteln mot det främre planet och håll båda ändarna med arm 1.
- Upprepa detta vid bukspottkörtelns centrala läge runt bukspottkörtelkanalen och håll med arm 1.
- Slutligen upprepa detta vid bukspottkörtelns kaudala läge.
- Bind suturen vid bukspottkörtelns kaudala läge.
- Sätt en 7 fransk 6 cm enkel loop urologi stent i bukspottkörtelkanalen. Bind suturen vid bukspottkörtelns centrala läge och ta bort stent efter bindning.
OBS: Var försiktig för att undvika att suturera bukspottkörtelkanalen. - Slutligen binda suturen vid kranialsidan av bukspottkörteln och lämna alla nålar på suturerna.
- Kanal-till-slemhinna (DTM)
- Utför enterotomi med diaterm sax på arm 4.
- Placera 3 till 5 bakre vägg 5-0 (polydioxanon) PDS 8 cm kanal-till-slemhinnor suturer, med början med klockan 8. Dra tillbaka båda ändarna med arm 1.
- Byt ut bukspottkörtelkanalens stent. Detta kan användas för att förhindra oavsiktlig stängning av kanalen med främre suturer vid en smal bukspottkörtelkanal.
- Placera nu 3-5 främre 5-0 PDS 8 cm suturer, initialt utan bindning för att möjliggöra optimal utsikt över den (ofta smala) kanalen.
- Efter placering, knyt alla PDS-suturer.
- Strävpelare
- Återanvänd samma tre silknålar, som tidigare användes för det bakre lagret, för det främre lagret av PJ.
- Kör suturen genom jejunum i sned riktning i hörnen och i sidled i mitten och bind dessa för att slutföra anastomosen.
OBS: Det är viktigt att jejunum "överlappar varandra" på bukspottkörteln.
- Hepatico-jejunostomi (HJ)
- Skapa en ögla på ca 10 cm mellan PJ och HJ.
- Öppna tarmen antimesenterisk med en diatermisk sax på arm 4.
- Utför en enskikts anastomos med 8 till 10 avbrutna 5-0 PDS 8 cm suturer eller två löpande 4-0 taggade 15 cm suturer. Båda teknikerna beskrivs nedan.
- Löpteknik
- Använd monopolböjd sax för att utföra enterotomi.
- Förankra den första taggsuturen vid klockan 7 (gallgången inifrån och ut). Kör suturen två gånger vid förankring på grund av bristen på krokar i suturens första cm.
- Förankra den andra taggsuturen vid klockan 9 (gallgången utanför-in), igen två gånger, och häng med arm 1.
- Kör suturen för den bakre raden mot klockan 3.
- Kör suturen för den bakre raden mot klockan 3.
- Bind de två taggsuturerna för att slutföra anastomosen.
- Placera en gasbindning på HJ-anastomosen för att kontrollera om gallläckaget finns.
OBS: Använd endast taggsuturer för en tjock gallkanalvägg för att förhindra perforering på grund av krokarna.
- Avbruten teknik
- Börja med att placera de bakre suturerna.
- Börja vid den bakre raden vid klockan 6 och slips, placera sedan 2 suturer på vardera sidan och knyt.
- Placera suturerna i hörnen och knyt.
- Placera och binda suturerna på den främre raden för att slutföra anastomosen.
- Placera gasväv på HJ-anastomosen för att kontrollera om gallläckaget finns.
OBS: Vid en tunn gallgångsvägg kan en vistelsesutur placeras mellan jejunum och gallblåsans säng.
- Beredning av gastrojejunostomi (GJ)
- Introducera ena änden av en 60 cm lång taggsutur (med nål) och ta tag med arm 1 vid spaken på HJ.
- Använd robotarmarna 2 och 4 och "gå" 60 cm på tarmen tillsammans med suturen.
- Placera två 3-0 silkesmarkeringsstygn på jejunum för att markera rätt tarmposition för GJ: dubbel ände på den proximala sidan ("dubbel = tolvfingertarmen") och en enda bara distal.
- Reflektera omentum och mesokolon cephalad av laparoskopisk assistent och lokalisera jejunalslingan och båda suturerna.
- Placera öglan bredvid magen, som hålls av arm 1, med dubbeländsuturen till vänster.
- Suturera denna ögla till den bakre ytan av den häftade änden av magen med vistelsesuturer.
- Töm extraktion
- Kontrollera gasbindningen på HJ för gallläckage och ta bort.
- Ta bort robotarmen 1. Extrahera änddelen av det tidigare placerade avloppet # 1 med en laparoskopisk gripare och fixera på huden.
- Ligamentplåster och laparoskopiska gripare
- Mobilisera och placera det runda ligamentet ovanpå portalvenen, mellan gastroduodenalartären (GDA) stubben och PJ.
- Säkra båda ändarna av endobagen med klämmor och ta tag i denna och gastro-jejunostomiplatsen med två laparoskopiska gripare.
- Ta bort leverupprullningsaren.
- Frånkoppling
- Lossa roboten från trokarerna och ta bort roboten från operationsbordet.
- Gastrojejunostomi och provextraktion
- Gör ett muskelsparande tvärgående snitt i vänster övre kvadrant från 5 mm trokar till medial, genom rektusmanteln.
- Introducera en medium handport och extrahera båda endobagsna.
- Extrahera gastrojejunostomi-platsen.
- Utför en enskikts gastrojejunostomi (GJ) med löpande PDS 3-0 suturer. Detta är en anastomos av barntyp.
- Enterotomi och GJ-anastomos
- Ta bort häftlinjer på magsidan och utför enterotomi på jejunum.
- Suturera de bakre och främre väggarna i anastomosen på ett löpande sätt.
- Efferent märkning
- Injicera 2 ml tatueringsblått i den efferenta lemmen av jejunum för att underlätta endoskopisk placering av ett naso-jejunalt matningsrör ("blått är för dig", om det behövs.
- Utför GJ genom tvärgående, muskelsparande, snitt.
OBS: GJ är en handsydd, anteckolisk, end-to-side anastomos.
5. Stängning
- Stängning av utvinningsplats
- Stäng fascian i två lager med två pds-suturer med en enda nål.
- Placering av tömning #2
- Återinsufflera och kontrollera GJ-anastomos laparoskopiskt. Ta bort eventuell vätska med sug.
- Placera avlopp nr 2 genom robot trocar 4 tills det är under leversegment 3 och fixera.
- Stängning av Trocar-anläggningen
- Stäng fascian på alla 12 mm trokarplatser och huden intrakutant.
6. Postoperativ förvaltning
- Stäng det nasogastriska röret klockan 06:00 nästa morgon. Om retentionen är <200 ml, ta bort efter 4 timmar och börja med en mjuk flytande diet i 72 timmar.
- Bedöm dränera amylas på dag ett och tre och serum CRP på dag tre och fyra.
- Börja övervakad promenad den första postoperativa dagen.
- Utför en CT-buk om CRP inte minskar mellan dag tre och fyra med minst 10%.
- Utskrivningspatienter när alla medicinska eller kirurgiska komplikationer har hanterats fullständigt.
- Ta bort avlopp när amylas är mindre än tre gånger den övre gränsen för normalt serumamylas och produktionen är mindre än 250 ml /24 timmar.
Representative Results
Under rutinmässig upparbetning avslöjade bukspottkörteln CT-skanning en ersatt höger leverartär som härrör från den överlägsna mesenteriska artären (SMA) (Figur 1). Kärlöglor som används i leverligamentet, inklusive den ersatta högra leverartären, visas i figur 3.
Instrumentsekvensen under varje operativt steg visas i tabell 1 och specificeras i materialförteckningen.
Representativa resultat visas i tabell 2. Operationstiden var 410 min (inklusive 15 minuters paus mellan resektion och anastomotisk fas) med 220 ml uppmätt intraoperativ blodförlust. Den postoperativa kursen var omärklig, med en total postoperativ sjukhusvistelse på fem dagar utan komplikationer. Oralt intag var möjligt efter två dagar med normal kost vid dag fyra. Patienten började gå den första postoperativa dagen och utökade detta till 200 m på dag tre. Tidigt på morgonen på postoperativ dag tre var avloppsamylas lågt (86 U / L) och avloppet avlägsnades. Patienten skrevs ut två dagar senare på postoperativ dag fem.
Patologisk bedömning avslöjade ett 1,7 cm adenokarcinom i huvudcancer. Resektionsmarginalerna var mikroskopiskt radikala (R0) med >3 mm marginal och fem av 17 hämtade lymfkörtlar var positiva för tumör. Patienten började med adjuvant kemoterapi kapecitabin som en del av en randomiserad studie.
Figur 1: 3D-rekonstruktion av levervaskulatur inklusive ersatt höger leverartär Klicka här för att se en större version av denna figur.
Röd: Arteriellt system
Genomskinlig gul: Bukspottkörtelkanalen
Genomskinlig grön: Gallsystemet
Genomskinlig blå/lila: Portalsystem
Genomskinlig vit: Bukspottkörtelvävnad
Figur 2: Portplacering Klicka här för att se en större version av denna figur.
Blå: 8 mm robotportar
Röd: 12 mm laparoskopiska portar
Grön: 5 mm port för leverupprullning
Pil: Umbilicus
Figur 3: Fartygsöglor leverligament Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Instrument som används | |||||
| Robotic | Laparoskopisk | ||||
| (konsolkirurg) | (biträdande kirurg) | ||||
| Operativa steg | Arm 1 | Arm 2 | Arm 4 | ||
| 2.5 Mobilisering | Cadiere pincett | Fenestrated bipolär pincett | Permanent cautery krok | Tätningsanordning, sug, kläm-applier, häftapparat | |
| 3.10 Portaldissektion | Cadiere pincett | Fenestrated bipolär pincett | Permanent cautery krok | Tätningsanordning, sug, kläm-applier, häftapparat | |
| 3.17 Transsektion av bukspottkörtelns hals | Cadiere pincett | Fenestrated bipolär pincett | Monopolar böjd sax | Tätningsanordning, sug, kläm-applier | |
| 2.18-2.23 Dissektion av bukspottkörtelhuvudet | Cadiere pincett | Fenestrated bipolär pincett | Cadiere pincett | Tätningsanordning, sug, kläm-applier | |
| 4.1 Placering av avlopp | Cadiere pincett | Fenestrated bipolär pincett | Cadiere pincett | Fenestrated gripare | |
| 4,4-4,5 PJ och HJ | PJ | Cadiere pincett | Stor nålförare | Stor nåldrivare med sutursnitt | Fenestrated gripare |
| HJ | Cadiere pincett | Stor nålförare | Stor nåldrivare med sutursnitt | Fenestrated gripare | |
| 4.10 Extraktion av provexemplar | GJ-förberedelse | Cadiere pincett | Stor nålförare | Cadiere pincett | Fenestrated gripare |
Tabell 1: Sekvens av instrument under varje operativt steg
| Variabel | Utfall |
| Intraoperativ | |
| Operativ tid, minuter | 410 |
| Resektion, minuter | 202 |
| Rekonstruktion, protokoll | 179 |
| Uppskattad intraoperativ blodförlust, ml | 220 |
| Postoperativ | |
| Clavien-Dindo komplikationsgrad | 0 |
| Avloppsborttagning, postoperativ dag | 3 |
| Postoperativ sjukhusvistelse, dagar | 5 |
| Patologisk diagnos | Adenokarcinom i huvudcancer |
| Förklaring: Operativ tid omfattar steg 2.3-5.3, Resektion omfattar steg 3-3.25, rekonstruktion omfattar steg 4-4.13 | |
Tabell 2: Representativa resultat
Discussion
Denna fallrapport visar att RPD är genomförbart att utföra vid en ersatt höger leverartär när den utförs hos utvalda patienter av utbildade kirurger i högvolymcentra med en årlig volym på minst 20 RPD-procedurer per centrum, enligt Miami-riktlinjerna2. RPD kombinerar fördelarna med ett minimalt invasivt tillvägagångssätt med förbättrad 3D-vision och användningen av ledinstrument och därmed den inneboende möjligheten till handledsrörelser. Dessutom skalas kirurgens stora yttre rörelser ner till begränsade inre rörelser hos "robothänderna". Detta förbättrar ergonomin som resulterar i högre precision och större förmåga hos kirurgen att utföra tekniskt svåra ingrepp i ett begränsat utrymme.
Avvikande vaskulatur, oftast en ersatt höger leverartär, kan öka den tekniska svårigheten i resektionsfasen av RPD8. En ersatt höger leverartär kan göra det mer utmanande att dissekera bukspottkörtelhuvudet och utföra en adekvat lymfkörteldissektion. Skador på en avvikande leverartär kan inducera gallgång och lever ischemi13,14. Säkerheten för RPD hos patienter med en ersatt höger leverartär har visats av flera studier 9,10. Adekvat beskrivning av den preoperativa avbildningen är avgörande för att identifiera avvikande vaskularisering såsom en ersatt leverartär eller andra arteriella abnormiteter såsom en celiaki stamstenos. Det är avgörande under operationen att identifiera den ersatta högra leverartären tidigt och att cirkla och dra tillbaka artären med hjälp av en kärlslinga för att underlätta säker dissektion av bukspottkörtelhuvudet och lymfkörtelskörden.
En av begränsningarna med robotmetoden jämfört med det öppna tillvägagångssättet är förlusten av haptisk återkoppling2. Dessutom är robotmetoden ett dyrare tillvägagångssätt, även om förbättrad tid till funktionell återhämtning och förkortad sjukhusvistelse delvis kan kompensera för dessa15. Slutligen har inga randomiserade studier hittills genomförts, vilket tyder på överlägsenhet av RPD jämfört med det öppna tillvägagångssättet. De potentiellt förbättrade kliniska och onkologiska resultaten av RPD vs OPD bör undersökas i framtida randomiserade studier såsom i två pågående studier i Heidelberg16 och Johns Hopkins Medical Institutes och av European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS)4,5,17.
Denna fallrapport visar en RPD för bukspottkörtelcancer hos en patient med en ersatt höger leverartär och beskrev den kirurgiska tekniken i detalj. Sammanfattningsvis är RPD för bukspottkörtelhuvudcancer ett genomförbart förfarande vid en ersatt höger leverartär när den utförs av erfarna kirurger (efter att ha övervunnit den första inlärningsfasen efter 22 fall7) i högvolymcentra, baserat på Miami-riktlinjerna råd om 20 årliga procedurer per centrum och år2.
Disclosures
M.J.W Zwart, L.R. Jones och M.G. Besselink fick finansiering från Intuitive för det europeiska LEARNBOT-utbildningsprogrammet för robotisk pankreatoduodenektomi. (Grant Reference꞉ Impact of a European training program for robot pancreatoduodenectomy using a video databank, da Vinci simulator and robot biotissue anastomoses on clinical outcomes (LEARNBOT): a pan-european prospective study) och MEH fick finansiering från Intuitive för studier om säker implementering av robotassisterad bukspottkörtelkirurgi.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen och O.R. Buschhar inga intressekonflikter eller ekonomiska band att avslöja.
Acknowledgments
Vi vill tacka Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi och Herbert Zeh III som stöttat och utbildat oss i robotisk bukspottkörtelkirurgi i det nederländska pankreascancerprogrammet - LAELAPS-3.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm - 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm - 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go. Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy. JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).
- Jones, L. R., et al. Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).
- Balzan, S. M. P., et al. Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).
- Nguyen, T. K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes. HPB. 17 (7), 594-599 (2015).
- Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery. HPB. 18 (7), 580-585 (2016).
- Lee, J. -M., Lee, Y. -J., Kim, C. -W., Moon, K. -M., Kim, M. -W. Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).
- MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations. Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).
- Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management. HPB. 11 (2), 161-165 (2009).
- Abdullah, S. S., et al. Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation. Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).
- Kowalsky, S. J., et al. A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).
- Klotz, R., et al. Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407). Trials. 22 (1), 40 (2021).
- Baimas-George, M., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study. Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).
