在这里,我们提出了一种治疗受严重病理反流影响的大隐静脉(GSV)和小隐静脉(SSV)的方案,使用由N-丁基氰基丙烯酸酯和甲基丙烯酰氧基环丁烷(NBCA+ MS)组成的原始硬化和栓塞氰基丙烯酸酯基胶水。
我们介绍了一项纵向观察性研究的初步结果,该研究旨在评估受严重病理反流影响的大隐静脉(GSV)和小隐静脉(SSV)血管闭塞在不同短期和长期随访中的有效性和安全性,使用由氰基丙烯酸正丁酯和甲基丙烯酰氧基磺基丁砜(NBCA+MS)组成的创新改性氰基丙烯酸酯手术胶。前瞻性招募1年的90名患者接受了EcoColor-Doppler(ECD)的研究,以评估GSV和SSV在直立位置的最大直径和反流时间(RT)。RT大于0.5 s被认为是病理性的。临床、病因学、解剖学和病理生理学 (CEAP) 评估用于对研究中每位患者进行全面评估。所有患者均采用NBCA+MS胶水进行静脉闭塞治疗,并在治疗前观察(基线;T0),治疗后6小时内(T1),治疗后1个月(T2),治疗后3个月(T3),治疗后6个月(T4),治疗后1年(T5)。进行卡方(χ)分析以评估治疗的有效性和安全性。所有患者都参与了整个研究期间。100% 的患者在 T1 时维持完全闭塞,在 T2 和 T3 时为 98.9%,在 T4 和 T5 时维持 97.8% 的患者完全闭塞(p < 0.001)。没有患者患有术后血栓形成。在整个观察期间未观察到蓝色色素沉着过度或感觉异常。治疗后,7.7%的患者立即需要止痛药;治疗1周后,100%的患者恢复正常生活。使用 NBCA+MS 胶水对大隐静脉或小隐静脉进行血管闭塞是一种安全的手术,在 1 年的随访后具有持久的益处。该程序可以在局部麻醉下进行,从而可以快速恢复正常生活。由于其低侵入性,治疗不痛苦。
静脉曲张是静脉疾病的症状,可能导致严重的并发症1。大隐静脉(GSV)和小隐静脉(SSV)是浅静脉,通过一系列瓣膜与深静脉隔开。这些瓣膜确保血液从浅表系统流向深层系统,从而防止回流2。这些瓣膜的丧失能力导致静脉曲张,影响16%的男性和29%的女性3。静脉曲张是充血,曲折的静脉,变得肿大,肿胀,扩张,血液过多,通常呈现蓝色或深紫色,摸起来触痛2,3。在下肢的静脉中,健康的瓣膜在生理上允许在瓣膜关闭之前有少量逆行血流。然而,在病理条件下,瓣膜关闭不存在或功能不全,从而增加了血液需要回流的时间4。
此外,由于静脉曲张在严重情况下可能会破裂或发展为皮肤上的静脉曲张溃疡,因此必须始终考虑治疗5。通过 EcoColor-Doppler (ECD) 检查进行仔细的临床评估和仪器研究后,隐股静脉 (SF) 和/或隐腘 (SP) 交界性尿失禁、沿 GSV 和/或 SSV 轴的病理性回流,以及是否存在侧支隐外静脉曲张的患者,将由医生处理隐隐闭塞的治疗。
慢性静脉疾病的治疗可以是保守的或侵入性的6.保守治疗的例子包括改变生活方式、加压疗法或药物治疗(嗜血药物)5,6,7。在存在严重静脉曲张的情况下,这些治疗是不够的;在这些情况下,手术是唯一的解决方案5,6,7。传统上,大隐静脉的结扎和剥离已被大量使用;然而,今天,侵入性较小的治疗是首选5。静脉曲张可以在生态图形指导下使用泡沫硬化疗法(超声引导泡沫硬化疗法 [UGFS])、使用静脉内激光 (EVL) 或射频 (RF) 进行静脉内热消融8 以及最近的胶水9 进行治疗。后者允许消除受损的静脉。与EVL和RF等其他血管内方法相比,使用基于氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)的胶水进行静脉阻塞具有相同(如果不是更好的)治疗效果,例如,通过较低的麻醉侵入性(100%的治疗在单次局部麻醉中完成)10。该治疗允许患者在手术后3-4小时内快速出院,并快速恢复日常和工作活动,没有术后疼痛10。此外,胶水的使用没有与直径相关的限制,这对于上述某些技术在大直径(10-18毫米)的情况下是一个问题10。
这项自然主义研究旨在评估该方法的有效性,以不同的短期(治疗后 6 小时和 1 个月)和长期(治疗后 3 个月、6 个月和 1 年)随访,使用创新的改性氰基丙烯酸酯 NBCA+MS(氰基丙烯酸正丁酯和甲基丙烯酰氧基环丁砜)手术胶获得受严重病理反流影响的 GSV 和 SSV 血管闭塞的有效性, 以及其在胶水相关不良事件发生方面的安全性。
这项初步研究的结果表明,使用NBCA+MS手术胶水通过这种新方法对静脉曲张进行静脉内管理是一种安全的技术,可以在1年的随访中持续闭塞静脉,并解决腿部疼痛和外周水肿。将该程序与指示和授权栓塞血管的改良胶水一起使用 – 允许快速恢复,患者在手术后1周内恢复正常活动。
手术中最关键和最微妙的步骤是那些与确定必须插入导管以闭塞大隐静脉(GSV/SSV)的确切点有关的步骤。精确的超声映射对于知道胶水必须释放的位置是必要的,避免太靠近或远端隐股和/或隐腘连接处,这将使手术部分无效。必须事先进行隐轴血流动力学检查,以确定反流程度以及任何失禁分支和侧支反流。
GSV比SSV更受静脉曲张疾病的影响;然而,胶水安瓿的数量从未根据血管口径/直径来决定,而是始终根据静脉扩张的功能来决定。在大多数情况下,需要 2 mL 胶水来阻塞静脉,因为大多数患者的静脉非常扩张(口径/直径为 >10 毫米);1毫升胶水足以完全阻塞三分之一患者直径为<10毫米的静脉。通过NBCA+MS手术胶闭塞后, 通过 直接注射聚多卡醇泡沫封堵各种侧支静脉。聚多卡醇注射液最反复出现的副作用之一是术后疼痛。具体来说,没有已知的聚多卡醇最小体积;即使以非常低的剂量注射,它也会引起疼痛17 ,因为它会引起炎症壁损伤。因此,注射聚多卡醇后经历的术后疼痛与其剂量17,18无关。此外,疼痛感取决于患者。在本研究中,没有患者出现严重的负面结局(即感觉异常或瘀斑),只有7.7%的患者需要止痛药来治疗术后疼痛。
氰基丙烯酸酯基胶水具有很强的栓塞或烧蚀能力。从组织病理学的角度来看,这里使用的NBCA+MS手术胶水由于其强大的粘合能力19,20,诱导血管瞬间闭塞;当胶水与血液接触时,由于羟基离子的存在,它会迅速聚合21。它形成由血液和粘合剂制成的铸件,这是一种牢固地粘附在血管壁上的塑料血栓,永久阻塞它16,22.
在超过70%的病例中,在ECD的早期控制中,我们发现从NBCA+MS胶中获得的闭塞的尾部延伸总是远远超过经导管沉积的10厘米,因为它的密度与水相似。由于静脉流动受阻,没有发生聚合的颅骨延伸和相关“胶水诱导血栓形成”的现象。事实上,在隐形分叉下游的超声探头的压迫阻塞了静脉腔,从而阻塞了颅骨方向的流动。因此,NBCA+MS手术胶的高粘附性和生化特性不仅会随着血管壁的粘附而造成损伤和机械塌陷,而且还会在处理过的血管中引起促凝血作用。
选择使用共单体NBCA+MS手术胶水,既是因为其相对于纯氰基丙烯酸酯(NBCA)胶水13描述了不同的血管内行为,以及其在介入放射学中的几种记录和授权适应症。它已被用作液体栓塞剂,用于永久阻塞血管异常,例如脑和脊髓动静脉畸形 23,24,进行门静脉栓塞术 25,26、术前肾肿瘤 27、腹主动脉内漏28,29 和出血控制 30,并在内窥镜检查中作为硬化剂治疗胃食管静脉曲张 31,32.
然而,由于安全且经过广泛测试的静脉导管插入术、NBCA+MS 手术胶水和注射胶后的静脉压缩相结合,与上述研究相比,我们在血管闭塞 10 和安全性10、33、34、35、36 方面都获得了更好的结果。此外,本研究中没有患者在短期和长期内出现轻微或严重的术后并发症(如表3所示)。
腿部静脉完全闭塞发生在仰卧位,超声探头的压力为 20-25 mm Hg37,38,这是压缩血管并保持其有效闭塞的必要和足够的力。手术中施加的这种压力从未引起任何接受治疗的患者的不适。为了完善和标准化该方法的压缩阶段,可以设计一种气动或机械系统,该系统可以根据单个直径和要阻塞的单个血管束进行校准。
由于在诊断阶段对患者的血管系统进行了深入而详细的研究,该技术不涉及特定的程序变化。唯一可能发生的技术相关问题是无法对血管进行导管插入。在这种情况下,无法完成该程序,并且有必要更改硬化程序的类型。该技术的一个限制是患者体重过重(超过 100 kg),这不允许用超声探头有效压迫肢体以阻断隐静脉中的静脉流动。
与其他现有方法34,35,36相比,我们认为该程序更简单,更快速,由于血流动力学研究而更加标准化,并且具有可比的结果。根据我们的个人经验,我们注意到患者在手术内和手术后经历的疼痛比使用其他硬化技术(例如激光、射频和其他氰基丙烯酸酯)时要少。
尽管该协议的初步结果非常令人鼓舞,但需要对更大的样本量进行额外的研究,以确认此处说明的新方法的有效性。鉴于这项研究令人放心的结果,我们假设将来该技术可以通过使用更灵活和更薄的导管在其他病理性静脉区域实施栓塞和静脉闭塞。
The authors have nothing to disclose.
感谢心血管外科,贝加莫Humanitas Gavazzeni医院血管功能部门,Montallegro诊所,热那亚,热那亚生物医学研究所的所有合作者。
5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |