Aqui, apresentamos um protocolo para tratar a veia safena magna (VSG) e a veia safena pequena (VSS) afetadas por refluxo patológico grave, utilizando uma cola original esclerosante e embolizante à base de cianoacrilato composta por N-butilcianoacrilato e metacriloxisulfolano (NBCA+MS).
Apresentamos os resultados preliminares de um estudo observacional longitudinal com o objetivo de avaliar a efetividade e a segurança em diferentes acompanhamentos de curto e longo prazo da oclusão vascular da veia safena magna (GSV) e da veia safena pequena (SSV) afetadas por refluxo patológico grave, utilizando uma inovadora cola cirúrgica modificada de cianoacrilato composta de N-butilcianoacrilato e metacriloxisulfolano (NBCA+MS). Noventa pacientes, recrutados prospectivamente por 1 ano, foram submetidos ao estudo com EcoColor-Doppler (ECD) para avaliar os diâmetros máximos do GSV e SSV na posição ortostática e o tempo de refluxo (TR). Um TR maior que 0,5 s foi considerado patológico. A avaliação clínica, de etiologia, anatomia e fisiopatologia (CEAP) foi utilizada para a avaliação completa de cada paciente do estudo. Todos os pacientes foram tratados com cola NBCA+MS para obtenção de oclusão venosa e observados antes do tratamento (basal; T0), dentro de 6 h após o tratamento (T1), 1 mês após o tratamento (T2), 3 meses após o tratamento (T3), 6 meses após o tratamento (T4) e 1 ano após o tratamento (T5). A análise do qui-quadrado (χ) foi realizada para avaliar a eficácia e a segurança do tratamento. Todos os pacientes participaram de toda a duração do estudo. A oclusão completa foi mantida em 100% dos pacientes em T1, 98,9% em T2 e T3 e 97,8% em T4 e T5 (p < 0,001). Nenhum dos pacientes sofreu trombose pós-cirúrgica. Não foi observada hiperpigmentação azul, ou parestesia durante todo o período de observação. Imediatamente após o tratamento, 7,7% dos pacientes necessitaram de analgésicos; 1 semana após o tratamento, 100% dos pacientes retornaram à vida normal. A oclusão vascular da veia safena grande ou pequena usando cola NBCA+MS é um procedimento seguro com benefícios persistentes após um seguimento de 1 ano. Este procedimento pode ser realizado com anestesia local, permitindo um rápido retorno à vida normal. Graças à sua baixa invasividade, o tratamento não é doloroso.
As varizes são um sintoma de doença venosa que pode levar a complicações graves1. A veia safena magna (VSG) e a veia safena pequena (VSS) são veias superficiais, separadas das veias profundas por uma série de válvulas. Essas válvulas garantem que o sangue flua do sistema superficial para o sistema profundo, evitando assim o refluxo2. A incapacidade dessas valvas resulta em varizes, que acometem 16% dos homens e 29% das mulheres3. As varizes são veias ingurgitadas, tortuosas, que ficam aumentadas, inchadas, dilatadas e cheias de sangue, aparecendo frequentemente azuis ou roxas escuras e sensíveis ao toque 2,3. Nas veias dos membros inferiores, as válvulas saudáveis fisiologicamente permitem um pequeno fluxo sanguíneo retrógrado pouco antes do fechamento da válvula. No entanto, em uma condição patológica, o fechamento valvar é ausente ou incompetente, aumentando assim o tempo que o sangue precisa para fluir de volta4.
Além disso, como as varizes podem se romper ou evoluir para úlceras varicosas na pele em condições graves, o tratamento sempre deve ser considerado5. Após cuidadosa avaliação clínica e estudo instrumental através do exame EcoColor-Doppler (ECD), pacientes com incontinência juncional safeno-femoral (SF) e/ou safeno-poplítea (SP), com refluência patológica ao longo do eixo GSV e/ou SSV, juntamente com a presença ou ausência de varizes colaterais extra-safenas, são abordados pelos médicos para o tratamento da oclusão safena.
O manejo terapêutico da doença venosa crônica pode ser conservador ou invasivo6. Exemplos de tratamentos conservadores incluem mudanças no estilo de vida, terapia de compressão ou farmacoterapia (drogas flebotrópicas)5,6,7. Estes tratamentos não são suficientes na presença de varizes graves; nesses casos, a cirurgia é a única solução 5,6,7. Tradicionalmente, a ligadura e a remoção das veias safenas têm sido amplamente utilizadas; no entanto, hoje, tratamentos menos invasivos são preferidos5. As varizes podem ser tratadas sob orientação ecográfica por escleroterapia com espuma (escleroterapia de espuma guiada por ultrassom [UGFS]), ablação térmica endovenosa com laser endovenoso (EVL) ou radiofrequência (RF)8 e, recentemente, cola9. Este último permite a obliteração da veia danificada. A oclusão venosa com colas à base de N-butilcianoacrilato (NBCA) tem a mesma, se não superior, eficácia terapêutica em comparação com outros métodos endovasculares como EVL e RF, por exemplo, por meio de menor invasividade anestésica (100% dos tratamentos concluídos em uma única anestesia local)10. O tratamento permite uma rápida alta do paciente, dentro de 3-4 h após o procedimento, e rápida recuperação das atividades diárias e laborais, sem dor pós-procedimento10. Além disso, o uso da cola não apresenta limitações relacionadas ao diâmetro, o que é um problema no caso de grandes diâmetros (10-18 mm) para algumas das técnicas acima mencionadas10.
Este estudo naturalista tem como objetivo avaliar a efetividade deste método para a obtenção da oclusão vascular do GSV e SSV, afetados por refluxo patológico grave utilizando uma inovadora cola cirúrgica modificada de cianoacrilato NBCA+MS (N-butilcianoacrilato e metacriloxisulfolana), em diferentes acompanhamentos de curto prazo (6 h e 1 mês pós-tratamento) e longo prazo (3 meses, 6 meses e 1 ano após o tratamento), bem como a sua segurança em termos da ocorrência de eventos adversos relacionados com a cola.
Os resultados desta pesquisa preliminar mostram que o manejo endovenoso descrito de varizes por este novo método utilizando cola cirúrgica NBCA+MS é uma técnica segura que permite uma oclusão persistente da(s) veia(s) em 1 ano de seguimento, com resolução de pernas dolorosas e edema periférico. O uso deste procedimento com a cola modificada – indicada e autorizada a embolizar os vasos – permitiu uma rápida recuperação, e os pacientes retornaram às suas atividades habituais dentro de 1 semana após a cirurgia.
As etapas mais críticas e delicadas do procedimento são aquelas relacionadas à identificação do ponto exato onde o cateter deve ser inserido para obliterar a veia safena (GSV/SSV). Um mapeamento ultrassonográfico preciso é necessário para saber onde a cola deve ser liberada, evitando ser muito proximal ou distal à junção safeno-femoral e/ou safeno-poplítea, o que tornaria o procedimento parcialmente ineficaz. Um estudo hemodinâmico prévio do eixo safeno deve ser realizado para identificar o grau de refluxo e quaisquer ramos incontinentes e refluxos colaterais.
O GSV foi mais afetado pela doença varicosa do que o SSV; no entanto, o número de ampolas de cola nunca foi decidido com base no calibre/diâmetro do vaso, mas sempre na função da dilatação da veia. Na maioria dos casos, foram necessários 2 mL de cola para ocluir a veia, pois a maioria dos pacientes apresentava veias muito dilatadas (>10 mm de calibre/diâmetro); 1 mL de cola foi suficiente para ocluir completamente a veia com diâmetro <10 mm em um terço de nossos pacientes. Após a oclusão via cola cirúrgica NBCA+MS, as diversas veias colaterais foram ocluídas por injeção direta de espuma de polidocanol. Um dos efeitos colaterais mais recorrentes das injeções de polidocanol é a dor pós-operatória. Especificamente, não há volume mínimo conhecido de polidocanol; pode causar dor mesmo quando injetada em doses muito baixas17, uma vez que induz danos inflamatórios na parede. Assim, a dor pós-operatória experimentada após injeções de polidocanol é independente de sua dosagem17,18. Além disso, a sensação de dor é dependente do paciente. No presente estudo, nenhum dos pacientes apresentou desfechos negativos graves (isto é, parestesia ou equimose), e apenas 7,7% deles necessitaram de analgésicos para o tratamento da dor pós-operatória.
As colas à base de cianoacrilato têm fortes capacidades embólicas ou ablativas. Do ponto de vista histopatológico, a cola cirúrgica NBCA+MS aqui utilizada, graças à sua forte capacidade adesiva19,20, induz uma oclusão instantânea do vaso; quando a cola entra em contato com o sangue, polimeriza-se rapidamente21, graças à presença de íons hidroxila. Forma um molde feito de sangue e adesivo, um trombo plástico que adere firmemente às paredes do vaso, ocluindo-o permanentemente16,22.
Em mais de 70% dos casos, no controle precoce com DCE, verificou-se que a extensão caudal da oclusão obtida a partir da cola NBCA+MS sempre ultrapassou bem mais de 10 cm da deposição transcateter devido à sua densidade, que é semelhante à da água. Como o fluxo venoso está bloqueado, a extensão craniana da polimerização e os fenômenos relacionados de “trombose induzida por cola” não ocorreram. De fato, a compressão com a sonda de ultrassom imediatamente a jusante da bifurcação safena ocluiu o lúmen da veia e, consequentemente, o fluxo na direção craniana. Portanto, a alta adesividade e as propriedades bioquímicas da cola cirúrgica NBCA+MS causam não apenas lesões e colapsos mecânicos com a adesão das paredes do vaso, mas também uma ação pró-coagulante no vaso tratado.
A escolha pelo uso da cola cirúrgica comonomérica NBCA+MS deveu-se tanto ao seu comportamento endovascular diferente descrito em relação às colas à base de cianoacrilato puro (NBCA)13 quanto às suas diversas indicações documentadas e autorizadas em radiologia intervencionista. Tem sido aplicado como agente embólico líquido para ocluir permanentemente anormalidades vasculares como malformações arteriovenosas cerebrais e espinhais 23,24, para realizar embolização da veia porta 25,26, tumor renal pré-operatório 27, vazamentos da aorta abdominal 28,29, e para controle hemorrágico30, e na endoscopia como agente esclerosante para o tratamento de varizes gastroesofágicas 31, 32.
No entanto, graças à combinação de cateterismo venoso seguro e amplamente testado, cola cirúrgica NBCA+MS e compressão venosa após injeção de cola, obtivemos melhores resultados aqui em termos de oclusão vascular 10 e segurança10,33,34,35,36 em comparação com os estudos acima mencionados. Além disso, nenhum dos pacientes deste estudo apresentou complicações pós-cirúrgicas leves ou graves a curto e longo prazo (como mostra a Tabela 3).
A oclusão completa das veias da perna ocorre na posição supina com uma pressão de 20-25 mm Hg37,38 com a sonda de ultrassom, que é a força necessária e suficiente para comprimir os vasos e mantê-los efetivamente ocluídos. Essa pressão exercida no procedimento nunca despertou desconforto em nenhum dos pacientes tratados. Para refinar e padronizar a fase compressiva do método, um sistema pneumático ou mecânico, que pode ser calibrado nas bases dos diâmetros individuais e dos tratos vasculares individuais a serem ocluídos, poderia ser projetado.
Esta técnica não envolve variações processuais particulares, graças ao estudo aprofundado e detalhado do sistema vascular do paciente na fase diagnóstica. O único problema relacionado à técnica que pode ocorrer é a incapacidade de cateterizar o vaso. Neste caso, o procedimento não pode ser feito, e é necessário alterar o tipo de procedimento esclerosante. Uma limitação dessa técnica é o excesso de peso corporal do paciente (acima de 100 kg), que não permite a compressão efetiva do membro com a sonda ultrassonográfica para bloquear o fluxo venoso nas veias safenas.
Em comparação com outros métodos existentes34,35,36, acreditamos que esse procedimento é mais simples e rápido, é mais padronizável graças ao estudo hemodinâmico e possui resultados comparáveis. Em nossa experiência pessoal, notamos que os pacientes experimentam menos dor, tanto intra quanto pós-processualmente, do que quando outras técnicas esclerosantes são usadas (por exemplo, laser, radiofrequência e outros cianoacrilatos).
Embora os resultados preliminares deste protocolo sejam muito encorajadores, estudos adicionais sobre amostras maiores são necessários para confirmar a validade do novo método ilustrado aqui. Diante dos resultados tranquilizadores deste estudo, levantamos a hipótese de que, no futuro, essa técnica poderia ser utilizada para implementar embolização e oclusão venosa em outros distritos venosos patológicos, por meio do uso de cateteres mais flexíveis e finos.
The authors have nothing to disclose.
Obrigado a todos os colaboradores do Departamento de Cirurgia Cardiovascular, Unidade Funcional de Angiologia do Hospital Humanitas Gavazzeni, Bergamo, Clínica Montallegro, Genova, Instituto BioMédico, Genova.
5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
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