Qui presentiamo un protocollo per il trattamento della vena grande safena (GSV) e della piccola vena safena (SSV) affette da grave reflusso patologico, utilizzando un collante originale sclerosante ed embolizzante a base di cianoacrilato composto da N-butile cianoacrilato e metacrilossisulfolano (NBCA+MS).
Presentiamo i risultati preliminari di uno studio osservazionale longitudinale volto a valutare l’efficacia e la sicurezza in diversi follow-up a breve e lungo termine dell’occlusione vascolare della grande vena safena (GSV) e della piccola vena safena (SSV) affetta da grave reflusso patologico, utilizzando un innovativo collante chirurgico cianoacrilato modificato composto da N-butile cianoacrilato e metacrilossisulfolano (NBCA+MS). Novanta pazienti, reclutati prospetticamente per 1 anno, sono stati sottoposti allo studio con EcoColor-Doppler (ECD) per valutare i diametri massimi del GSV e SSV in posizione ortostatica e il tempo di riflusso (RT). Un RT maggiore di 0,5 s è stato considerato patologico. La valutazione clinica, eziologica, anatomica e fisiopatologica (CEAP) è stata utilizzata per la valutazione completa di ciascun paziente nello studio. Tutti i pazienti sono stati trattati con colla NBCA + MS per ottenere l’occlusione venosa e osservati prima del trattamento (basale; T0), entro 6 ore dopo il trattamento (T1), 1 mese dopo il trattamento (T2), 3 mesi dopo il trattamento (T3), 6 mesi dopo il trattamento (T4) e 1 anno dopo il trattamento (T5). L’analisi del Chi-quadrato (χ) è stata eseguita per valutare l’efficacia e la sicurezza del trattamento. Tutti i pazienti hanno partecipato all’intera durata dello studio. L’occlusione completa è stata mantenuta nel 100% dei pazienti a T1, nel 98,9% a T2 e T3 e nel 97,8% a T4 e T5 (p < 0,001). Nessuno dei pazienti soffriva di trombosi post-chirurgica. Non è stata osservata iperpigmentazione blu o parestesia durante l'intero periodo di osservazione. Subito dopo il trattamento, il 7,7% dei pazienti aveva bisogno di antidolorifici; 1 settimana dopo il trattamento, il 100% dei pazienti è tornato alla vita normale. L'occlusione vascolare della vena safena grande o piccola con colla NBCA + MS è una procedura sicura con benefici persistenti dopo un follow-up di 1 anno. Questa procedura può essere eseguita con anestesia locale, consentendo un rapido ritorno alla vita normale. Grazie alla sua bassa invasività, il trattamento non è doloroso.
Le vene varicose sono un sintomo della malattia venosa che può portare a gravi complicazioni1. La grande vena safena (GSV) e la piccola vena safena (SSV) sono vene superficiali, separate dalle vene profonde da una serie di valvole. Queste valvole assicurano che il sangue fluisca dal sistema superficiale al sistema profondo, impedendo così il riflusso2. L’incapacità di queste valvole provoca vene varicose, che colpisce il 16% degli uomini e il 29% delle donne3. Le vene varicose sono vene gonfie e tortuose, che si ingrandiscono, si gonfiano, si dilatano e si riempiono di sangue, spesso appaiono blu o viola scuro e teneri al tatto 2,3. Nelle vene degli arti inferiori, valvole sane consentono fisiologicamente un piccolo flusso sanguigno retrogrado poco prima che la valvola si chiuda. Tuttavia, in una condizione patologica, la chiusura della valvola è assente o incompetente, aumentando così il tempo necessario al sangue per rifluire4.
Inoltre, poiché le vene varicose possono rompersi o svilupparsi in ulcere varicose sulla pelle in condizioni gravi, il trattamento deve sempre essere considerato5. Dopo un’attenta valutazione clinica e studio strumentale mediante esame EcoColor-Doppler (ECD), i pazienti con incontinenza giunzionale safenofemorale (SF) e/o safeno-poplitea (SP), con refluenza patologica lungo l’asse GSV e/o SSV, insieme alla presenza o assenza di varici extra-safene collaterali, vengono indirizzati dai medici per il trattamento dell’occlusione safena.
La gestione terapeutica della malattia venosa cronica può essere conservativa o invasiva6. Esempi di trattamenti conservativi includono cambiamenti dello stile di vita, terapia compressiva o farmacoterapia (farmaci flebotropici)5,6,7. Questi trattamenti non sono sufficienti in presenza di vene varicose gravi; In questi casi, la chirurgia è l’unica soluzione 5,6,7. Tradizionalmente, la legatura e lo stripping delle vene safene sono stati ampiamente utilizzati; Tuttavia, oggi, sono preferiti trattamenti meno invasivi5. Le vene varicose possono essere trattate sotto guida ecografica utilizzando la scleroterapia con schiuma (scleroterapia con schiuma guidata da ultrasuoni [UGFS]), l’ablazione termica endovenosa utilizzando un laser endovenoso (EVL) o radiofrequenza (RF)8 e recentemente colla9. Quest’ultimo consente l’obliterazione della vena danneggiata. L’occlusione venosa con colle a base di N-butile cianoacrilato (NBCA) ha la stessa, se non superiore, efficacia terapeutica rispetto ad altri metodi endovascolari come EVL e RF, ad esempio, attraverso una minore invasività anestetica (100% dei trattamenti completati in una singola anestesia locale)10. Il trattamento consente una rapida dimissione del paziente, entro 3-4 ore dalla procedura, e un rapido recupero delle attività quotidiane e lavorative, senza dolore post-procedurale10. Inoltre, l’uso della colla non ha limitazioni legate al diametro, il che è un problema nel caso di grandi diametri (10-18 mm) per alcune delle tecniche sopra menzionate10.
Questo studio naturalistico mira a valutare l’efficacia di questo metodo per ottenere l’occlusione vascolare del GSV e SSV, affetto da grave reflusso patologico utilizzando un innovativo collante chirurgico modificato cianoacrilato NBCA+MS (N-butile cianoacrilato e metacrilossisulfolano), a diversi follow-up a breve termine (6 ore e 1 mese post-trattamento) e a lungo termine (3 mesi, 6 mesi e 1 anno post-trattamento), nonché la sua sicurezza in termini di insorgenza di eventi avversi correlati alla colla.
I risultati di questa ricerca preliminare mostrano che la gestione endovenosa descritta delle vene varicose con questo nuovo metodo utilizzando la colla chirurgica NBCA + MS è una tecnica sicura che consente un’occlusione persistente delle vene a 1 anno di follow-up, con la risoluzione di gambe dolorose ed edema periferico. L’uso di questa procedura con la colla modificata – indicata e autorizzata a embolizzare i vasi – ha permesso un rapido recupero e i pazienti sono tornati alle loro normali attività entro 1 settimana dall’intervento.
I passaggi più critici e delicati della procedura sono quelli relativi all’identificazione del punto esatto in cui deve essere inserito il catetere per obliterare la vena safena (GSV/SSV). Una precisa mappatura ecografica è necessaria per sapere dove deve essere rilasciata la colla, evitando di essere troppo prossimale o distale alla giunzione safenofemorale e/o safeno-poplitea, che renderebbe la procedura parzialmente inefficace. Uno studio emodinamico preliminare dell’asse safeno deve essere eseguito per identificare il grado di reflusso e gli eventuali rami incontinenti e reflussi collaterali.
Il GSV era affetto da malattia varicosa più del SSV; Tuttavia, il numero di fiale di colla non è mai stato deciso in base al calibro/diametro del vaso, ma piuttosto sempre in funzione della dilatazione della vena. Nella maggior parte dei casi, sono stati necessari 2 ml di colla per occludere la vena, perché la maggior parte dei pazienti aveva vene molto dilatate (>10 mm di calibro/diametro); 1 ml di colla è stato sufficiente per occludere completamente la vena con un diametro <10 mm in un terzo dei nostri pazienti. Dopo l'occlusione tramite colla chirurgica NBCA+MS, le varie vene collaterali sono state occluse mediante iniezione diretta di schiuma di polidocanolo. Uno degli effetti collaterali più ricorrenti delle iniezioni di polidocanolo è il dolore postoperatorio. In particolare, non esiste un volume minimo noto di polidocanolo; Può causare dolore anche se iniettato in dosi molto basse17 poiché induce danni infiammatori alla parete. Pertanto, il dolore postoperatorio sperimentato dopo le iniezioni di polidocanolo è indipendente dal suo dosaggio17,18. Inoltre, la sensazione di dolore dipende dal paziente. Nel presente studio, nessuno dei pazienti ha presentato esiti negativi gravi (cioè parestesia o ecchimosi) e solo il 7,7% di loro ha avuto bisogno di antidolorifici per trattare il dolore postoperatorio.
Le colle a base di cianoacrilato hanno forti capacità emboliche o ablative. Da un punto di vista istopatologico, la colla chirurgica NBCA+MS qui utilizzata, grazie alla sua forte capacità adesiva19,20, induce un’occlusione istantanea del vaso; Quando la colla entra in contatto con il sangue, polimerizza rapidamente21, grazie alla presenza di ioni ossidrile. Forma un calco fatto di sangue e adesivo, un trombo di plastica che aderisce saldamente alle pareti del vaso, occludendolo permanentemente16,22.
In oltre il 70% dei casi, nel controllo precoce con ECD, abbiamo riscontrato che l’estensione caudale dell’occlusione ottenuta dalla colla NBCA+MS andava sempre ben oltre i 10 cm della deposizione transcatetere a causa della sua densità, che è simile all’acqua. Poiché il flusso venoso è bloccato, non si è verificata l’estensione cranica della polimerizzazione e i relativi fenomeni di “trombosi indotta da colla”. Infatti, la compressione con la sonda ad ultrasuoni immediatamente a valle della biforcazione safena ha occluso il lume della vena e, di conseguenza, il flusso in direzione cranica. Pertanto, l’elevata adesività e le proprietà biochimiche della colla chirurgica NBCA + MS causano non solo lesioni e collassi meccanici con l’adesione delle pareti dei vasi, ma anche un’azione pro-coagulante nel vaso trattato.
La scelta di utilizzare la colla chirurgica co-monomerica NBCA+MS è dovuta sia al diverso comportamento endovascolare descritto rispetto alle colle a base di cianoacrilato puro (NBCA)13 e alle sue numerose indicazioni documentate e autorizzate in radiologia interventistica. È stato applicato come agente embolico liquido per occludere in modo permanente anomalie vascolari come malformazioni artero-venose cerebrali e spinali 23,24, per eseguire l’embolizzazione della vena porta 25,26, tumore renale preoperatorio 27, endoleaks dell’aorta addominale 28,29 e per il controllo del sanguinamento30, e in endoscopia come agente sclerosante per il trattamento delle varici gastroesofagee 31, 32.
Tuttavia, grazie alla combinazione di cateterismo venoso sicuro e ampiamente testato, colla chirurgica NBCA + MS e compressione venosa dopo l’iniezione di colla, abbiamo ottenuto risultati migliori qui sia in termini di occlusione vascolare 10 che di sicurezza10,33,34,35,36 rispetto agli studi sopra menzionati. Inoltre, nessuno dei pazienti in questo studio ha presentato complicanze post-chirurgiche lievi o gravi a breve e lungo termine (come mostrato nella Tabella 3).
L’occlusione completa delle vene delle gambe avviene in posizione supina con una pressione di 20-25 mm Hg37,38 con la sonda ad ultrasuoni, che è la forza necessaria e sufficiente per comprimere i vasi e mantenerli efficacemente occlusi. Questa pressione esercitata nella procedura non ha mai suscitato disagio in nessuno dei pazienti trattati. Per affinare e standardizzare la fase di compressione del metodo si potrebbe progettare un sistema pneumatico o meccanico, che possa essere calibrato sulle basi dei singoli diametri e dei singoli tratti vascolari da occludere.
Questa tecnica non comporta particolari variazioni procedurali, grazie allo studio approfondito e dettagliato del sistema vascolare del paziente in fase diagnostica. L’unico problema relativo alla tecnica che può verificarsi è l’incapacità di cateterizzare il vaso. In questo caso, la procedura non può essere eseguita ed è necessario modificare il tipo di procedura sclerosante. Una limitazione di questa tecnica è l’eccessivo peso corporeo del paziente (oltre 100 kg), che non consente un’efficace compressione dell’arto con la sonda ad ultrasuoni per bloccare il flusso venoso nelle vene safene.
Rispetto ad altri metodi esistenti34,35,36, riteniamo che questa procedura sia più semplice e veloce, sia più standardizzabile grazie allo studio emodinamico e possieda risultati comparabili. Nella nostra esperienza personale, abbiamo notato che i pazienti sperimentano meno dolore, sia intra che post-procedurale, rispetto a quando vengono utilizzate altre tecniche sclerosanti (ad esempio, laser, radiofrequenza e altri cianoacrilati).
Sebbene i risultati preliminari di questo protocollo siano molto incoraggianti, sono necessari ulteriori studi su campioni di dimensioni maggiori per confermare la validità del nuovo metodo qui illustrato. Visti i risultati rassicuranti di questo studio, ipotizziamo che in futuro questa tecnica possa essere utilizzata per implementare l’embolizzazione e l’occlusione venosa in altri distretti venosi patologici, attraverso l’utilizzo di cateteri più flessibili e sottili.
The authors have nothing to disclose.
Grazie a tutti i collaboratori del Dipartimento di Chirurgia Cardiovascolare, Unità Funzionale di Angiologia dell’Ospedale Humanitas Gavazzeni, Bergamo, Clinica Montallegro, Genova, Istituto Biomedico, Genova.
5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |