Burada, N-butil siyanoakrilat ve metakrioksi sülfolandan (NBCA + MS) oluşan orijinal bir sklerozan ve embolize edici siyanoakrilat bazlı yapıştırıcı kullanarak, şiddetli patolojik reflüden etkilenen büyük safen veni (GSV) ve küçük safen veni (SSV) tedavi etmek için bir protokol sunuyoruz.
N-butil siyanoakrilat ve metakriloks sülfolandan (NBCA + MS) oluşan yenilikçi bir modifiye siyanoakrilat cerrahi yapıştırıcı kullanarak, şiddetli patolojik reflüden etkilenen büyük safen ven (GSV) ve küçük safen venin (SSV) vasküler oklüzyonun farklı kısa ve uzun süreli takiplerinde etkinliğini ve güvenilirliğini değerlendirmeyi amaçlayan uzunlamasına gözlemsel bir çalışmanın ön sonuçlarını sunuyoruz. 1 yıl boyunca prospektif olarak işe alınan doksan hastaya, GSV ve SSV’nin ortostatik pozisyondaki maksimum çaplarını ve reflü süresini (RT) değerlendirmek için EcoColor-Doppler (ECD) ile çalışma yapıldı. 0.5 s’den büyük bir RT patolojik olarak kabul edildi. Klinik, etiyoloji, anatomi ve patofizyoloji (CEAP) değerlendirmesi her hastanın tam değerlendirilmesinde kullanıldı. Tüm hastalar ven tıkanıklığı elde etmek için NBCA + MS yapıştırıcı ile tedavi edildi ve tedaviden önce gözlendi (başlangıç; T0), tedaviden sonraki 6 saat içinde (T1), tedaviden 1 ay sonra (T2), tedaviden 3 ay sonra (T3), tedaviden 6 ay sonra (T4) ve tedaviden 1 yıl sonra (T5). Tedavinin etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek için ki-kare (χ) analizi yapıldı. Tüm hastalar çalışmanın tüm süresine katıldı. T1’de hastaların %100’ünde, T2 ve T3’te %98.9’unda, T4 ve T5’te %97.8’inde tam oklüzyon sağlandı (p < 0.001). Hastaların hiçbirinde ameliyat sonrası tromboz görülmedi. Tüm gözlem süresi boyunca mavi hiperpigmentasyon veya parestezi gözlenmedi. Tedaviden hemen sonra, hastaların% 7.7'sinin ağrı kesicilere ihtiyacı vardı; Tedaviden 1 hafta sonra hastaların %100'ü normal hayata döndü. NBCA + MS yapıştırıcı kullanılarak büyük veya küçük safen venin vasküler tıkanması, 1 yıllık bir takipten sonra kalıcı faydaları olan güvenli bir prosedürdür. Bu işlem lokal anestezi ile yapılarak normal hayata hızlı bir şekilde dönülmesini sağlar. Düşük invazivliği sayesinde tedavi ağrılı değildir.
Varisli damarlar, ciddi komplikasyonlara yol açabilecek venöz hastalığın bir belirtisidir1. Büyük safen ven (GSV) ve küçük safen ven (SSV), derin damarlardan bir dizi valf ile ayrılan yüzeysel damarlardır. Bu kapakçıklar, kanın yüzeysel sistemden derin sisteme akmasını sağlar, böylece geri akışı önler2. Bu kapakçıkların yetersizliği, erkeklerin% 16’sını ve kadınların% 29’unu etkileyen varisli damarlarla sonuçlanır3. Varisli damarlar, genişlemiş, şişmiş, genişlemiş ve kanla aşırı doldurulmuş, genellikle mavi veya koyu mor görünen ve dokunuşa duyarlı olan engorged, kıvrımlı damarlardır 2,3. Alt ekstremitelerin damarlarında, sağlıklı kapakçıklar fizyolojik olarak kapak kapanmadan hemen önce küçük bir retrograd kan akışına izin verir. Bununla birlikte, patolojik bir durumda, kapak kapanması yoktur veya yetersizdir, bu nedenle kanın geri akması gereken süreyi arttırır4.
Ayrıca, varisli damarlar ciddi koşullarda ciltte yırtılabileceğinden veya varisli ülserlere dönüşebileceğinden, tedavi her zaman5 olarak düşünülmelidir. EcoColor-Doppler (ECD) muayenesi ile dikkatli bir klinik değerlendirme ve enstrümantal çalışma yapıldıktan sonra, safenofemoral (SF) ve / veya safen-popliteal (SP) bileşke inkontinansı olan, GSV ve / veya SSV ekseni boyunca patolojik refluansa sahip hastalar, kollateral ekstra-safen varislerinin varlığı veya yokluğu ile birlikte, safen oklüzyon tedavisi için doktorlar tarafından ele alınmaktadır.
Kronik venöz hastalığın terapötik yönetimi konservatif veya invaziv olabilir6. Konservatif tedavilere örnek olarak yaşam tarzı değişiklikleri, kompresyon tedavisi veya farmakoterapi (flebotropik ilaçlar) verilebilir5,6,7. Bu tedaviler şiddetli varisli damarların varlığında yeterli değildir; Bu durumlarda cerrahi tek çözümdür 5,6,7. Geleneksel olarak, safen damarlarının bağı ve sıyrılması büyük ölçüde kullanılmıştır; ancak günümüzde daha az invaziv tedaviler tercih edilmektedir5. Varisli damarlar, köpük skleroterapi (ultrason rehberliğinde köpük skleroterapi [UGFS]), endovenöz lazer (EVL) veya radyofrekans (RF) 8 kullanılarak endovenöz termal ablasyon ve son zamanlarda tutkal9 kullanılarak eko-grafik rehberlik altında tedavi edilebilir. İkincisi, hasarlı damarın yok edilmesine izin verir. N-butil siyanoakrilat (NBCA) bazlı yapıştırıcılar kullanılarak ven tıkanıklığı, EVL ve RF gibi diğer endovasküler yöntemlere kıyasla, örneğin daha düşük anestezik invazivlik (tek bir lokal anestezide tamamlanan tedavilerin% 100’ü) ile karşılaştırıldığında, üstün olmasa da, aynı terapötik etkinliğe sahiptir10. Tedavi, işlemden sonraki 3-4 saat içinde hızlı bir hasta taburcu edilmesini ve işlem sonrası ağrı olmadan günlük ve iş aktivitelerinin hızlı bir şekilde iyileşmesini sağlar10. Ayrıca, tutkal kullanımının çapla ilgili sınırlamaları yoktur, bu da yukarıda belirtilen tekniklerin bazıları için büyük çaplarda (10-18 mm) bir sorundur10.
Bu natüralist çalışma, yenilikçi modifiye siyanoakrilat NBCA + MS (N-bütil siyanoakrilat ve metakrioksi sülfofan) cerrahi yapıştırıcı kullanılarak şiddetli patolojik reflüden etkilenen GSV ve SSV’nin vasküler tıkanıklığını elde etmek için bu yöntemin etkinliğini, farklı kısa süreli (tedaviden sonraki 6 saat ve 1 ay) ve uzun süreli (3 ay, 6 ay ve 1 yıllık tedavi sonrası) takiplerde değerlendirmeyi amaçlamaktadır. tutkalla ilgili advers olayların ortaya çıkması açısından güvenliğinin yanı sıra.
Bu ön araştırmanın sonuçları, NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı kullanılarak bu yeni yöntemle varisli damarların tarif edilen endovenöz yönetiminin, ağrılı bacakların ve periferik ödemin çözülmesi ile 1 yıllık takipte damar (lar) ın kalıcı olarak tıkanmasına izin veren güvenli bir teknik olduğunu göstermektedir. Bu prosedürün modifiye edilmiş tutkal ile kullanılması – endike ve damarları embolize etmeye yetkili – hızlı bir iyileşme için izin verdi ve hastalar ameliyattan sonraki 1 hafta içinde normal aktivitelerine geri döndüler.
Prosedürün en kritik ve hassas adımları, safen veni (GSV / SSV) yok etmek için kateterin yerleştirilmesi gereken kesin noktanın belirlenmesiyle ilgili olanlardır. Tutkalın nerede salınması gerektiğini bilmek için hassas bir ultrason haritalaması gereklidir, bu da prosedürü kısmen etkisiz hale getirecek olan safenofemoral ve / veya safen-popliteal kavşağa çok proksimal veya distal olmaktan kaçınır. Reflü derecesini ve herhangi bir inkontinans dalını ve kollateral reflüyü tanımlamak için safen ekseninin önceden hemodinamik bir çalışması yapılmalıdır.
GSV, varis hastalığından SSV’den daha fazla etkilendi; Bununla birlikte, tutkal ampullerinin sayısına hiçbir zaman damar kalibresine / çapına göre değil, her zaman damar dilatasyonunun işlevine göre karar verilmiştir. Çoğu durumda, damarı tıkamak için 2 mL tutkal gerekiyordu, çünkü hastaların çoğunda çok genişlemiş damarlar vardı (>10 mm kalibre / çap); Hastalarımızın üçte birinde <10 mm çapındaki veni tamamen tıkamak için 1 mL yapıştırıcı yeterliydi. NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı ile tıkandıktan sonra, çeşitli kollateral damarlar doğrudan polidokanol köpük enjeksiyonu ile tıkandı. Polidokanol enjeksiyonlarının en tekrarlayan yan etkilerinden biri postoperatif ağrıdır. Spesifik olarak, bilinen minimum polidocanol hacmi yoktur; inflamatuar duvar hasarına neden olduğu için çok düşük dozlarda17 enjekte edildiğinde bile ağrıya neden olabilir. Bu nedenle, polidokanol enjeksiyonlarını takiben yaşanan postoperatif ağrı, dozajı 17,18’den bağımsızdır. Dahası, ağrı hissi hastaya bağlıdır. Bu çalışmada, hastaların hiçbiri ciddi olumsuz sonuçlar (örneğin, parestezi veya ekimoz) göstermedi ve sadece% 7.7’si postoperatif ağrıyı tedavi etmek için ağrı kesicilere ihtiyaç duydu.
Siyanoakrilat bazlı yapıştırıcılar güçlü embolik veya ablatif kapasitelere sahiptir. Histopatolojik açıdan bakıldığında, burada kullanılan NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı, güçlü yapışma kabiliyeti19,20 sayesinde, damarın anında tıkanmasına neden olur; Tutkal kanla temas ettiğinde, hidroksil iyonlarının varlığı sayesinde hızla21 polimerize olur. Kan ve yapıştırıcıdan yapılmış bir döküm, damar duvarlarına sıkıca yapışan ve kalıcı olarak tıkayan plastik bir trombüs oluşturur16,22.
Vakaların% 70’inden fazlasında, ECD ile erken kontrolde, NBCA + MS yapıştırıcısından elde edilen oklüzyonun kaudal uzantısının, suya benzer yoğunluğu nedeniyle trans-kateter birikiminin 10 cm’sinin çok ötesine geçtiğini bulduk. Venöz akım bloke edildiğinden, polimerizasyonun kraniyal uzantısı ve ilgili “tutkal kaynaklı tromboz” fenomeni meydana gelmedi. Aslında, safen bifurkasyonun hemen aşağısındaki ultrason probu ile sıkıştırma, damarın lümenini ve sonuç olarak kranial yöndeki akışı tıkaymıştır. Bu nedenle, NBCA + MS cerrahi yapıştırıcının yüksek yapışkanlığı ve biyokimyasal özellikleri, damar duvarlarının yapışmasıyla sadece yaralanmalara ve mekanik çökmelere değil, aynı zamanda tedavi edilen damarda pıhtılaşma önleyici bir etkiye de neden olur.
Ko-monomerik NBCA + MS cerrahi yapıştırıcıyı kullanma seçimi, hem saf siyanoakrilat (NBCA) bazlı yapıştırıcılar13 ile ilgili olarak tanımlanmış farklı endovasküler davranışı hem de girişimsel radyolojide belgelenmiş ve onaylanmış birkaç endikasyonundan kaynaklanmaktadır. Serebral ve spinal arteriyovenöz malformasyonlar 23,24 gibi vasküler anormallikleri kalıcı olarak tıkamak, portal ven25,26, ameliyat öncesi renal tümör 27, abdominal aortun endosızıntıları 28,29 ve kanama kontrolü 30 gibi vasküler anormallikleri kalıcı olarak bloke etmek için sıvı embolik ajan olarak ve endoskopide gastroözofageal varislerin tedavisinde sklerozan ajan olarak uygulanmıştır 31, 32.
Ancak güvenli ve yaygın olarak test edilen ven kateterizasyonu, NBCA+MS cerrahi yapıştırıcı ve tutkal enjeksiyonu sonrası ven kompresyonunun kombinasyonu sayesinde yukarıda belirtilen çalışmalara göre hem damar tıkanıklığı10 hem de güvenlik 10,33,34,35,36 açısından burada daha iyi sonuçlar elde ettik. Ayrıca, bu çalışmadaki hastaların hiçbirinde kısa ve uzun dönemde hafif veya ciddi cerrahi sonrası komplikasyonlar görülmemiştir (Tablo 3’te gösterildiği gibi).
Bacak damarlarının tamamen tıkanması, sırtüstü pozisyonda, damarları sıkıştırmak ve etkili bir şekilde tıkanmış halde tutmak için gerekli ve yeterli kuvvet olan ultrason probu ile 20-25 mm Hg37,38 basınçla gerçekleşir. İşlemde uygulanan bu basınç, tedavi edilen hastaların hiçbirinde rahatsızlık uyandırmamıştır. Yöntemin basınç fazını rafine etmek ve standartlaştırmak için, bireysel çapların ve tıkanacak bireysel vasküler yolların tabanları üzerinde kalibre edilebilen pnömatik veya mekanik bir sistem tasarlanabilir.
Bu teknik, tanı aşamasında hastanın vasküler sisteminin derinlemesine ve ayrıntılı bir şekilde incelenmesi sayesinde belirli prosedürel varyasyonları içermez. Teknikle ilgili oluşabilecek tek sorun damarın kateterize edilememesidir. Bu durumda, prosedür yapılamaz ve sklerozan prosedürün tipini değiştirmek gerekir. Bu tekniğin bir sınırlaması, safen damarlarındaki venöz akışı bloke etmek için ultrason probu ile ekstremitenin etkili bir şekilde sıkıştırılmasına izin vermeyen aşırı hasta vücut ağırlığıdır (100 kg’ın üzerinde).
Mevcut diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında34,35,36, bu prosedürün daha basit ve daha hızlı olduğuna, hemodinamik çalışma sayesinde daha standartlaştırılabilir olduğuna ve karşılaştırılabilir sonuçlara sahip olduğuna inanıyoruz. Kişisel deneyimlerimizde, hastaların hem prosedür içi hem de prosedür sonrası, diğer sklerozan tekniklerin (örneğin, lazer, radyofrekans ve diğer siyanoakrilatlar) kullanıldığından daha az ağrı yaşadıklarını fark ettik.
Bu protokolün ön sonuçları çok cesaret verici olsa da, burada gösterilen yeni yöntemin geçerliliğini doğrulamak için daha büyük örneklem büyüklükleri üzerinde ek çalışmalar gereklidir. Bu çalışmanın güven verici sonuçları göz önüne alındığında, gelecekte bu tekniğin daha esnek ve daha ince kateterlerin kullanımı yoluyla diğer patolojik venöz bölgelerde embolizasyon ve venöz oklüzyonu uygulamak için kullanılabileceğini varsayıyoruz.
The authors have nothing to disclose.
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Humanitas Gavazzeni Hastanesi Anjyoloji Fonksiyonel Birimi, Bergamo, Montallegro Kliniği, Genova, Biyomedikal Enstitüsü, Genova’nın tüm işbirlikçilerine teşekkürler.
5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |