Nous présentons ici un protocole pour traiter la grande veine saphène (GSV) et la petite veine saphène (SSV) affectées par un reflux pathologique sévère, en utilisant une colle originale à base de cyanoacrylate sclérosante et embolisante composée de cyanoacrylate de N-butyle et de méthacryloxysulfolane (NBCA + MS).
Nous présentons les résultats préliminaires d’une étude observationnelle longitudinale visant à évaluer l’efficacité et l’innocuité à différents suivis à court et à long terme de l’occlusion vasculaire de la grande veine saphène (GSV) et de la petite veine saphène (SSV) affectée par un reflux pathologique sévère, en utilisant une colle chirurgicale innovante de cyanoacrylate modifiée composée de cyanoacrylate de N-butyle et de méthacryloxysulfolane (NBCA + MS). Quatre-vingt-dix patients, recrutés prospectivement pour 1 an, ont subi l’étude avec EcoColor-Doppler (ECD) pour évaluer les diamètres maximaux du GSV et du SSV en position orthostatique et le temps de reflux (RT). Un TR supérieur à 0,5 s a été considéré comme pathologique. L’évaluation clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP) a été utilisée pour l’évaluation complète de chaque patient de l’étude. Tous les patients ont été traités par NBCA + colle MS pour obtenir une occlusion veineuse et observés avant le traitement (ligne de base; T0), dans les 6 h suivant le traitement (T1), 1 mois après le traitement (T2), 3 mois après le traitement (T3), 6 mois après le traitement (T4) et 1 an après le traitement (T5). Une analyse du chi carré (χ) a été effectuée pour évaluer l’efficacité et l’innocuité du traitement. Tous les patients ont participé pendant toute la durée de l’étude. L’occlusion complète a été maintenue chez 100 % des patients à T1, 98,9 % aux patients T2 et T3, et 97,8 % aux patients T4 et T5 (p < 0,001). Aucun des patients ne souffrait de thrombose post-chirurgicale. Aucune hyperpigmentation bleue ou paresthésie n’a été observée pendant toute la période d’observation. Immédiatement après le traitement, 7,7 % des patients avaient besoin d’analgésiques; 1 semaine après le traitement, 100% des patients ont repris une vie normale. L’occlusion vasculaire de la grande ou de la petite veine saphène à l’aide de colle NBCA + MS est une procédure sûre avec des avantages persistants après un suivi de 1 an. Cette procédure peut être réalisée sous anesthésie locale, permettant un retour rapide à la vie normale. Grâce à son faible caractère invasif, le traitement n’est pas douloureux.
Les varices sont un symptôme de maladie veineuse pouvant entraîner de graves complications1. La grande veine saphène (GSV) et la petite veine saphène (SSV) sont des veines superficielles, séparées des veines profondes par une série de valves. Ces valves assurent que le sang circule du système superficiel vers le système profond, empêchant ainsi le reflux2. L’incapacité de ces valves se traduit par des varices, qui touchent 16% des hommes et 29% des femmes3. Les varices sont des veines engorgées, tortueuses, qui deviennent élargies, enflées, dilatées et surchargées de sang, apparaissant souvent bleues ou violettes foncées et tendres au toucher 2,3. Dans les veines des membres inférieurs, des valves saines permettent physiologiquement un petit flux sanguin rétrograde juste avant la fermeture de la valve. Cependant, dans un état pathologique, la fermeture de la valve est absente ou incompétente, augmentant ainsi le temps nécessaire au sang pour refluer4.
De plus, comme les varices peuvent se rompre ou se transformer en ulcères variqueux sur la peau dans des conditions graves, le traitement doit toujours être envisagé5. Après une évaluation clinique minutieuse et une étude instrumentale par examen EcoColor-Doppler (ECD), les patients atteints d’incontinence jonctionnelle saphéno-émorale (SF) et / ou saphène-poplité (SP), avec refluence pathologique le long de l’axe GSV et / ou SSV, ainsi que la présence ou l’absence de varices extra-saphènes collatérales, sont traités par les médecins pour le traitement de l’occlusion saphène.
La prise en charge thérapeutique de la maladie veineuse chronique peut être conservatrice ou invasive6. Des exemples de traitements conservateurs comprennent les changements de mode de vie, la thérapie de compression ou la pharmacothérapie (médicaments phlébotropes)5,6,7. Ces traitements ne sont pas suffisants en présence de varices sévères; Dans ces cas, la chirurgie est la seule solution 5,6,7. Traditionnellement, la ligature et le décapage des veines saphènes ont été largement utilisés; Cependant, aujourd’hui, les traitements moins invasifs sont préférés5. Les varices peuvent être traitées sous guidage éco-graphique en utilisant la sclérothérapie à la mousse (sclérothérapie à la mousse guidée par ultrasons [UGFS]), l’ablation thermique endoveineuse à l’aide d’un laser endoveineux (EVL) ou d’une radiofréquence (RF)8, et récemment de la colle9. Ce dernier permet l’oblitération de la veine endommagée. L’occlusion veineuse à l’aide de colles à base de cyanoacrylate de N-butyle (NBCA) a la même efficacité, sinon supérieure, thérapeutique par rapport à d’autres méthodes endovasculaires comme l’EVL et la RF, par exemple, grâce à une moindre invasivité anesthésique (100 % des traitements effectués en une seule anesthésie locale)10. Le traitement permet une sortie rapide du patient, dans les 3-4 heures après la procédure, et une récupération rapide des activités quotidiennes et professionnelles, sans douleur post-opératoire10. En outre, l’utilisation de colle n’a pas de limitations liées au diamètre, ce qui pose problème dans le cas de grands diamètres (10-18 mm) pour certaines des techniques mentionnées ci-dessus10.
Cette étude naturaliste vise à évaluer l’efficacité de cette méthode pour obtenir une occlusion vasculaire du GSV et du SSV, affectée par un reflux pathologique sévère à l’aide d’une colle chirurgicale innovante de cyanoacrylate modifié NBCA+MS (N-butyl cyanoacrylate et méthacryloxysulfolane), lors de différents suivis à court terme (6 h et 1 mois post-traitement) et à long terme (3 mois, 6 mois et 1 an après traitement), ainsi que sa sécurité en termes de survenue d’événements indésirables liés à la colle.
Les résultats de cette recherche préliminaire montrent que la prise en charge endoveineuse décrite des varices par cette nouvelle méthode utilisant de la colle chirurgicale NBCA + MS est une technique sûre qui permet une occlusion persistante de la ou des veines à 1 an de suivi, avec la résolution des jambes douloureuses et de l’œdème périphérique. L’utilisation de cette procédure avec la colle modifiée – indiquée et autorisée à emboliser les vaisseaux – a permis une récupération rapide, et les patients ont repris leurs activités habituelles dans la semaine 1 après la chirurgie.
Les étapes les plus critiques et délicates de la procédure sont celles liées à l’identification du point exact où le cathéter doit être inséré pour oblitérer la veine saphène (GSV / SSV). Une cartographie échographique précise est nécessaire pour savoir où la colle doit être libérée, en évitant d’être trop proximale ou distale à la jonction saphéno-émorale et/ou saphène-poplitée, ce qui rendrait la procédure partiellement inefficace. Une étude hémodynamique préalable de l’axe saphène doit être effectuée pour identifier le degré de reflux et les branches incontinentes et les reflux collatéraux.
Le GSV a été plus touché par la maladie variqueuse que le SSV; Cependant, le nombre d’ampoules de colle n’a jamais été décidé en fonction du calibre/diamètre du vaisseau, mais toujours de la fonction de dilatation veineuse. Dans la plupart des cas, 2 mL de colle étaient nécessaires pour obstruer la veine, car la plupart des patients avaient des veines très dilatées (>10 mm de calibre/diamètre); 1 mL de colle était suffisant pour obstruer complètement la veine d’un diamètre <10 mm chez un tiers de nos patients. Après l’occlusion via la colle chirurgicale NBCA + MS, les différentes veines collatérales ont été obstruées par injection directe de mousse de polidocanol. L’un des effets secondaires les plus récurrents des injections de polidocanol est la douleur postopératoire. Plus précisément, il n’y a pas de volume minimum connu de polidocanol; Il peut causer de la douleur même lorsqu’il est injecté à très faibles doses17 car il induit des lésions inflammatoires de la paroi. Ainsi, la douleur postopératoire ressentie suite aux injections de polidocanol est indépendante de son dosage17,18. De plus, la sensation de douleur dépend du patient. Dans la présente étude, aucun des patients n’a présenté de résultats négatifs graves (paresthésie ou ecchymose), et seulement 7,7% d’entre eux avaient besoin d’analgésiques pour traiter la douleur postopératoire.
Les colles à base de cyanoacrylate ont de fortes capacités emboliques ou ablatives. D’un point de vue histopathologique, la colle chirurgicale NBCA+MS utilisée ici, grâce à sa forte capacité adhésive19,20, induit une occlusion instantanée du vaisseau ; Lorsque la colle entre en contact avec le sang, elle polymérise rapidement21, grâce à la présence d’ions hydroxyle. Il forme un moulage fait de sang et d’adhésif, un thrombus en plastique qui adhère fermement aux parois du vaisseau, l’obstruant définitivement16,22.
Dans plus de 70% des cas, lors du contrôle précoce avec ECD, nous avons constaté que l’extension caudale de l’occlusion obtenue à partir de la colle NBCA + MS allait toujours bien au-delà de 10 cm du dépôt trans-cathéter en raison de sa densité, qui est similaire à l’eau. Étant donné que le flux veineux est bloqué, l’extension crânienne de la polymérisation et les phénomènes connexes de « thrombose induite par la colle » ne se sont pas produits. En fait, la compression avec la sonde à ultrasons immédiatement en aval de la bifurcation saphène a obstrué la lumière de la veine et, par conséquent, l’écoulement dans la direction crânienne. Par conséquent, l’adhérence élevée et les propriétés biochimiques de la colle chirurgicale NBCA + MS provoquent non seulement des blessures et des effondrements mécaniques avec l’adhérence des parois du vaisseau, mais également une action pro-coagulante dans le récipient traité.
Le choix d’utiliser la colle chirurgicale co-monomère NBCA+MS était à la fois dû à son comportement endovasculaire différent décrit par rapport aux colles à base de cyanoacrylate pur (NBCA)13 et à ses nombreuses indications documentées et autorisées en radiologie interventionnelle. Il a été appliqué comme agent embolique liquide pour obstruer de façon permanente des anomalies vasculaires telles que les malformations artérioveineuses cérébrales et rachidiennes 23,24, pour effectuer une embolisation de la veine porte 25,26, une tumeur rénale préopératoire 27, des fuites endofuges de l’aorte abdominale 28,29, et pour le contrôle des saignements 30, et en endoscopie comme agent sclérosant pour traiter les varices gastro-œsophagiennes 31, 32.
Cependant, grâce à la combinaison d’un cathétérisme veineux sûr et largement testé, d’une colle chirurgicale NBCA + MS et d’une compression veineuse après injection de colle, nous avons obtenu de meilleurs résultats ici en termes d’occlusion vasculaire 10 et de sécurité10,33,34,35,36 par rapport aux études susmentionnées. De plus, aucun des patients de cette étude n’a présenté de complications post-chirurgicales légères ou graves à court et à long terme (comme le montre le tableau 3).
L’occlusion complète des veines des jambes se produit en décubitus dorsal avec une pression de 20-25 mm Hg37,38 avec la sonde à ultrasons, qui est la force nécessaire et suffisante pour comprimer les vaisseaux et les maintenir efficacement occlus. Cette pression exercée dans la procédure n’a jamais suscité d’inconfort chez aucun des patients traités. Pour affiner et normaliser la phase de compression de la méthode, un système pneumatique ou mécanique, qui peut être étalonné sur les bases des diamètres individuels et des voies vasculaires individuelles à obstruer, pourrait être conçu.
Cette technique n’implique pas de variations procédurales particulières, grâce à l’étude approfondie et détaillée du système vasculaire du patient en phase diagnostique. Le seul problème lié à la technique qui peut survenir est l’incapacité de cathétériser le vaisseau. Dans ce cas, la procédure ne peut pas être effectuée et il est nécessaire de changer le type de procédure de sclérosation. L’une des limites de cette technique est le poids corporel excessif du patient (plus de 100 kg), qui ne permet pas une compression efficace du membre avec la sonde à ultrasons pour bloquer le flux veineux dans les veines saphènes.
Par rapport aux autres méthodes existantes34,35,36, nous pensons que cette procédure est plus simple et plus rapide, plus standardisable grâce à l’étude hémodynamique et possède des résultats comparables. Dans notre expérience personnelle, nous avons remarqué que les patients ressentent moins de douleur, à la fois intra- et post-procédurale, que lorsque d’autres techniques de sclérosation sont utilisées (par exemple, laser, radiofréquence et autres cyanoacrylates).
Bien que les résultats préliminaires de ce protocole soient très encourageants, des études supplémentaires sur des échantillons de plus grande taille sont nécessaires pour confirmer la validité de la nouvelle méthode illustrée ici. Compte tenu des résultats rassurants de cette étude, nous émettons l’hypothèse qu’à l’avenir cette technique pourrait être utilisée pour mettre en œuvre l’embolisation et l’occlusion veineuse dans d’autres districts veineux pathologiques, grâce à l’utilisation de cathéters plus souples et plus minces.
The authors have nothing to disclose.
Merci à tous les collaborateurs du Département de Chirurgie Cardiovasculaire, Unité Fonctionnelle d’Angiologie de l’Hôpital Humanitas Gavazzeni, Bergame, Clinique Montallegro, Gênes, Institut BioMédical, Gênes.
5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |