Her præsenterer vi en protokol til behandling af den store saphenøse vene (GSV) og den lille saphenøse vene (SSV) påvirket af svær patologisk refluks ved hjælp af en original skleroserende og emboliserende cyanoacrylatbaseret lim sammensat af N-butylcyanoacrylat og methacryloxy sulfolane (NBCA + MS).
Vi præsenterer de foreløbige resultater af en langsgående observationsundersøgelse, der sigter mod at evaluere effektiviteten og sikkerheden ved forskellige kort- og langsigtede opfølgninger af vaskulær okklusion af den store saphenøse vene (GSV) og lille saphenøs vene (SSV) påvirket af svær patologisk refluks ved hjælp af en innovativ modificeret cyanoacrylat kirurgisk lim sammensat af N-butylcyanoacrylat og methacryloxy sulfolan (NBCA + MS). Halvfems patienter, prospektivt rekrutteret i 1 år, gennemgik undersøgelsen med EcoColor-Doppler (ECD) for at evaluere de maksimale diametre af GSV og SSV i den ortostatiske position og tilbagesvalingstiden (RT). En RT større end 0,5 s blev betragtet som patologisk. Klinisk, ætiologi, anatomi og patofysiologi (CEAP) vurdering blev brugt til den komplette evaluering af hver patient i undersøgelsen. Alle patienterne blev behandlet med NBCA + MS lim for at opnå veneokklusion og observeret før behandling (baseline; T0), inden for 6 timer efter behandling (T1), 1 måned efter behandling (T2), 3 måneder efter behandling (T3), 6 måneder efter behandling (T4) og 1 år efter behandling (T5). Chi-square (χ) analyse blev udført for at evaluere effektiviteten og sikkerheden af behandlingen. Alle patienterne deltog i hele undersøgelsens varighed. Fuldstændig okklusion blev opretholdt hos 100 % af patienterne ved T1, 98,9 % ved T2 og T3 og 97,8 % ved T4 og T5 (p < 0,001). Ingen af patienterne led af postkirurgisk trombose. Ingen blå hyperpigmentering eller paræstesi blev observeret i hele observationsperioden. Umiddelbart efter behandlingen havde 7,7% af patienterne brug for smertestillende midler; 1 uge efter behandlingen vendte 100% af patienterne tilbage til det normale liv. Vaskulær okklusion af den store eller lille saphenøse vene ved hjælp af NBCA + MS lim er en sikker procedure med vedvarende fordele efter en 1 års opfølgning. Denne procedure kan udføres med lokalbedøvelse, hvilket muliggør en hurtig tilbagevenden til det normale liv. Takket være sin lave invasivitet er behandlingen ikke smertefuld.
Åreknuder er et symptom på venøs sygdom, der kan føre til alvorlige komplikationer1. Den store saphenøse vene (GSV) og den lille saphenøse vene (SSV) er overfladiske vener, adskilt fra de dybe vener af en række ventiler. Disse ventiler sikrer, at blod strømmer fra det overfladiske system til det dybe system, hvilket forhindrer tilbagestrømning2. Disse ventilers manglende evne resulterer i åreknuder, som påvirker 16% af mændene og 29% af kvinderne3. Åreknuder er opsvulmede, snoede vener, der bliver forstørrede, hævede, udvidede og overfyldte med blod, der ofte fremstår blå eller mørk lilla og øm at røreved 2,3. I venerne i underekstremiteterne tillader sunde ventiler fysiologisk en lille retrograd blodgennemstrømning lige før ventilen lukker. I en patologisk tilstand er ventillukning imidlertid fraværende eller inkompetent, hvilket øger den tid, blodet har brug for at strømme tilbage4.
Da åreknuder kan briste eller udvikle sig til åreknuder på huden under svære forhold, skal behandling altid overvejes5. Efter omhyggelig klinisk evaluering og instrumentel undersøgelse gennem EcoColor-Doppler (ECD) undersøgelse behandles patienter med saphenofemoral (SF) og / eller saphenous-popliteal (SP) junctional inkontinens med patologisk refluens langs GSV- og / eller SSV-aksen sammen med tilstedeværelsen eller fraværet af supplerende ekstra-saphenøse varices af læger til behandling af saphenøs okklusion.
Den terapeutiske behandling af kronisk venøs sygdom kan være konservativ eller invasiv6. Eksempler på konservative behandlinger omfatter livsstilsændringer, kompressionsterapi eller farmakoterapi (phlebotrope lægemidler)5,6,7. Disse behandlinger er ikke tilstrækkelige i nærvær af alvorlige åreknuder; I disse tilfælde er kirurgi den eneste løsning 5,6,7. Traditionelt er ligatur og stripping af de saphenøse vener stort set blevet brugt; Men i dag foretrækkes mindre invasive behandlinger5. Åreknuder kan behandles under øko-grafisk vejledning ved hjælp af skumskleroterapi (ultralydstyret skumskleroterapi [UGFS]), endovenøs termisk ablation ved hjælp af en endovenøs laser (EVL) eller radiofrekvens (RF)8 og for nylig lim9. Sidstnævnte giver mulighed for udslettelse af den beskadigede vene. Veneokklusion ved hjælp af N-butylcyanoacrylat (NBCA)-baserede lim har den samme, hvis ikke overlegne, terapeutiske effektivitet sammenlignet med andre endovaskulære metoder som EVL og RF, for eksempel gennem lavere anæstetisk invasivitet (100% af behandlingerne afsluttet i en enkelt lokalbedøvelse)10. Behandlingen giver mulighed for en hurtig patientudskrivning inden for 3-4 timer efter proceduren og hurtig genopretning af daglige og arbejdsaktiviteter uden smerter efter proceduren10. Desuden har brugen af lim ingen diameterrelaterede begrænsninger, hvilket er et problem i tilfælde af store diametre (10-18 mm) for nogle af de ovennævnte teknikker10.
Denne naturalistiske undersøgelse har til formål at vurdere effektiviteten af denne metode til at opnå vaskulær okklusion af GSV og SSV, påvirket af alvorlig patologisk refluks ved hjælp af et innovativt modificeret cyanoacrylat NBCA + MS (N-butylcyanoacrylat og methacryloxy sulfolane) kirurgisk lim ved forskellige kortvarige (6 timer og 1 måned efter behandling) og langsigtede (3 måneder, 6 måneder og 1 år efter behandling), samt dets sikkerhed med hensyn til forekomsten af limrelaterede bivirkninger.
Resultaterne af denne foreløbige forskning viser, at den beskrevne endovenøse styring af åreknuder ved denne nye metode ved hjælp af NBCA + MS kirurgisk lim er en sikker teknik, der muliggør en vedvarende okklusion af venen (e) ved 1 års opfølgning med opløsning af smertefulde ben og perifert ødem. Brugen af denne procedure med den modificerede lim-indikerede og autoriserede til at embolisere kar tilladt for en hurtig genopretning, og patienter vendte tilbage til deres sædvanlige aktiviteter inden for 1 uge efter operationen.
De mest kritiske og delikate trin i proceduren er dem, der er relateret til at identificere det nøjagtige punkt, hvor kateteret skal indsættes for at udslette den saphenøse vene (GSV / SSV). En præcis ultralydskortlægning er nødvendig for at vide, hvor limen skal frigives, så man undgår at være for proximal eller distal til saphenofemoral og / eller saphenous-popliteal junction, hvilket ville gøre proceduren delvist ineffektiv. Der skal udføres en forudgående hæmodynamisk undersøgelse af saphenøs akse for at identificere graden af tilbagesvaling og eventuelle inkontinente grene og sikkerheds-tilbagesvalinger.
GSV blev ramt af åreknuder mere end SSV; Antallet af limampuller blev dog aldrig bestemt ud fra beholderkaliberen/diameteren, men snarere altid ud fra funktionen af venedilatation. I de fleste tilfælde var der behov for 2 ml lim for at okkludere venen, fordi de fleste af patienterne havde meget udvidede vener (>10 mm i kaliber/diameter); 1 ml lim var tilstrækkeligt til helt at okkludere venen med en diameter <10 mm hos en tredjedel af vores patienter. Efter okklusionen via NBCA + MS kirurgisk lim blev de forskellige sikkerhedsvener okkluderet gennem direkte injektion af polidocanolskum. En af de mest tilbagevendende bivirkninger af polidocanol injektioner er postoperative smerter. Specifikt er der ingen kendt minimumsvolumen af polidocanol; Det kan forårsage smerte, selv når det injiceres i meget lave doser17, da det inducerer inflammatorisk vægskade. Således er den postoperative smerte, der opleves efter polidocanolinjektioner, uafhængig af dens dosering17,18. Desuden er følelsen af smerte patientafhængig. I denne undersøgelse præsenterede ingen af patienterne alvorlige negative resultater (dvs. paræstesi eller ekkymose), og kun 7,7% af dem havde brug for smertestillende midler til behandling af postoperativ smerte.
Cyanoacrylatbaserede lim har stærke emboliske eller ablative kapaciteter. Fra et histopatologisk synspunkt inducerer NBCA + MS kirurgisk lim, der anvendes her, takket være sin stærke klæbeevne19,20 en øjeblikkelig okklusion af karret; Når limen kommer i kontakt med blodet, polymeriserer den hurtigt21 takket være tilstedeværelsen af hydroxylioner. Det danner en støbning lavet af blod og klæbemiddel, en plasttrombose, der klæber fast til karvæggene og lukker den permanent16,22.
I over 70% af tilfældene fandt vi i den tidlige kontrol med ECD, at den kaudale forlængelse af okklusionen opnået fra NBCA + MS-limen altid gik langt ud over 10 cm af transkateteraflejringen på grund af dens densitet, hvilket svarer til vand. Da den venøse strømning er blokeret, forekom den kraniale forlængelse af polymerisationen og de relaterede fænomener af “liminduceret trombose” ikke. Faktisk blokerede kompression med ultralydssonden umiddelbart nedstrøms for den saphenøse bifurcation lumen i venen og følgelig strømmen i kranial retning. Derfor forårsager den høje klæbeevne og biokemiske egenskaber ved NBCA + MS kirurgisk lim ikke kun skader og mekaniske sammenbrud med vedhæftningen af karvæggene, men også en pro-koagulerende virkning i det behandlede kar.
Valget om at bruge den co-monomere NBCA + MS kirurgiske lim skyldtes både dens beskrevne forskellige endovaskulære adfærd med hensyn til ren cyanoacrylat (NBCA) -baserede lim13 og dens flere dokumenterede og godkendte indikationer i interventionel radiologi. Det er blevet anvendt som et flydende embolisk middel til permanent okkludering af vaskulære abnormiteter såsom cerebrale og spinale arteriovenøse misdannelser 23,24, til at udføre embolisering af portalvenen 25,26, præoperativ nyretumor 27, endoleaks af abdominal aorta28,29 og til blødningskontrol 30 og i endoskopi som et skleroserende middel til behandling af gastroøsofageale varices 31, 32.
Men takket være kombinationen af sikker og bredt testet venekateterisering, NBCA + MS kirurgisk lim og venekompression efter liminjektion opnåede vi bedre resultater her med hensyn til både vaskulær okklusion 10 og sikkerhed10,33,34,35,36 sammenlignet med de førnævnte undersøgelser. Desuden viste ingen af patienterne i denne undersøgelse små eller alvorlige postkirurgiske komplikationer på kort og lang sigt (som vist i tabel 3).
Fuldstændig okklusion af benvenerne forekommer i liggende stilling med et tryk på 20-25 mm Hg37,38 med ultralydssonden, hvilket er den nødvendige og tilstrækkelige kraft til at komprimere karrene og holde dem effektivt okkluderet. Dette pres, der udøves i proceduren, har aldrig vækket ubehag hos nogen af de behandlede patienter. For at forfine og standardisere metodens trykfase kan der udformes et pneumatisk eller mekanisk system, som kan kalibreres på basis af de enkelte diametre og de enkelte vaskulære kanaler, der skal okkluderes.
Denne teknik involverer ikke særlige proceduremæssige variationer takket være den dybtgående og detaljerede undersøgelse af patientens vaskulære system i den diagnostiske fase. Det eneste teknikrelaterede problem, der kan opstå, er manglende evne til kateterisering af fartøjet. I dette tilfælde kan proceduren ikke udføres, og det er nødvendigt at ændre typen af skleroserende procedure. En begrænsning af denne teknik er overdreven patientens kropsvægt (over 100 kg), hvilket ikke tillader effektiv kompression af lemmen med ultralydssonden for at blokere venøs strømning i de saphenøse vener.
Sammenlignet med andre eksisterende metoder34,35,36 mener vi, at denne procedure er enklere og hurtigere, er mere standardiserbar takket være den hæmodynamiske undersøgelse og har sammenlignelige resultater. I vores personlige erfaring har vi bemærket, at patienter oplever mindre smerte, både intra- og postproceduremæssigt, end når andre skleroserende teknikker anvendes (f.eks. Laser, radiofrekvens og andre cyanoacrylater).
Selv om de foreløbige resultater af denne protokol er meget opmuntrende, er det nødvendigt med yderligere undersøgelser af større stikprøvestørrelser for at bekræfte gyldigheden af den nye metode, der er illustreret her. I betragtning af de beroligende resultater af denne undersøgelse antager vi, at denne teknik i fremtiden kan bruges til at implementere embolisering og venøs okklusion i andre patologiske venøse distrikter ved hjælp af mere fleksible og tyndere katetre.
The authors have nothing to disclose.
Tak til alle samarbejdspartnere i afdelingen for kardiovaskulær kirurgi, Angiology Functional Unit of Humanitas Gavazzeni Hospital, Bergamo, Montallegro Clinic, Genova, BioMedical Institute, Genova.
5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |