Summary
여기에서는 복강경 우측 후방 절제술을 수행하기 위한 프로토콜을 제시하며, 두 가지 주요 측면, 즉 유입 제어를 위한 간내 Glissonian 접근 방식과 초음파 수술 흡인기를 사용하는 실질 절제 기술에 중점을 둡니다.
Abstract
복강경 간 절제술(LLR)은 간 종양의 치료 옵션으로 널리 받아들여져 왔습니다. 그들은 더 적은 출혈, 감소된 상처 통증, 유사한 종양학적 결과로 더 짧은 입원 기간을 포함하여 개방 간 절제술에 비해 몇 가지 이점을 제공합니다. 그러나 간 우측 후방 절제술의 복강경 절제술은 출혈 조절과 수술 부위 시각화의 어려움으로 인해 어려운 상황입니다. 과거에는 복강경 우측 후방 절제술(LRPS)이 아직 탐색 단계에 있었고 2014년 LLR에 대한 제2차 국제 합의 회의에서 정의되지 않은 위험이 있었습니다. 그러나 최근의 기술 발전과 수술 경험의 증가는 LRPS가 안전하고 실현 가능하다는 것을 보여주었습니다. 개복 수술에 비해 입원 기간과 출혈을 줄이는 것으로 밝혀졌습니다. 이 원고는 LRPS와 관련된 단계에 대한 자세한 설명을 제공하는 것을 목표로 합니다. 이 까다로운 시술의 성공에 기여하는 핵심 요소에는 적절한 간 수축 및 노출, 유입 제어를 위한 간내 글리소니언 접근법의 사용, 실질 절개를 위한 '초음파 메스 모방 Cavitron 초음파 수술 흡인기(CUSA)'라는 기술, 우측 간정맥의 조기 식별, 양극성 투열 요법을 사용한 세심한 출혈 제어가 포함됩니다.
Introduction
복강경 간 절제술은 개복 간 절제술에 비해 출혈 감소, 상처 통증 감소, 입원 기간 단축 등 여러 가지 장점이 있는 것으로 나타났으며, 유사한 종양학적 결과를 유지한다 1,2,3,4. LRPS는 이전에 뿌리 깊은 해부학적 위치와 출혈 조절의 어려움으로 인해 상대적으로 금기 사항으로 간주되었지만 최근의 발전으로 안전성과 타당성이 입증되었습니다 2,5,6,7. 이러한 문제를 극복하기 위해 다양한 전략과 수술 장치가 개발되었습니다. 그러나 LRPS에 가장 적합한 수술 기법과 장치에 대한 합의는 없습니다.
이 글에서는 혈류 조절을 위한 간내 글리소니언 접근법, 실질 절개를 위한 '초음파 메스 모방 Cavitron 초음파 수술 흡인기(CUSA)'라는 새로운 기술, 우측 간정맥의 조기 식별, 양극성 투열 요법을 사용한 세심한 출혈 조절에 중점을 두고 LRPS와 관련된 단계에 대한 자세한 설명을 제공하는 것을 목표로 합니다. Machado et al. 및 Topal et al.은 복강경 간내 글리소니언 접근법의 타당성 및 안전성을 보고했습니다 8,9,10. 복강경 기술은 글리소니언 척추경을 해부할 때 향상된 시각화와 정밀도를 제공합니다. 이 접근법은 잔여 간으로 가는 혈류를 유지하여 허혈성 손상의 위험을 줄입니다. 또한 이 접근 방식을 사용하면 절제되는 간 부분을 정확하게 구분할 수 있어 수술을 보다 정확하게 하고 출혈 위험을 줄일 수 있습니다. 권 교수는 2019년 '초음파 메스 모방 CUSA' 기법을도입했는데, 이 기술은 수술 중 출혈과 수술 시간11,12을 줄이는 것으로 나타났다.
이 연구에서는 프로토콜에서 수행되는 단계를 자세히 설명하기 위해 대표적인 사례를 논의합니다. 환자는 만성 B형 간염 보균자인 54세 남성입니다. 초음파를 선별하는 동안 세그먼트 6에서 간 종괴가 확인되었습니다. 수술 전 삼중단층촬영(CT) 스캔을 실시한 결과, 7절에서 동맥 증강 및 정맥 세척을 동반한 5.7cm의 혈관 과다종양이 발견되었습니다(그림 1). 알파태아단백(AFP) 수치는 2ng/ml였다. Child-Pugh 점수는 5점(A등급)이었습니다. 15분 시점의 인도시아닌 그린 유지율은 7.5%였다. 잔존 간 용적(RLV)은 45%였다. 환자의 간염 상태와 종양의 방사선학적 특징에 근거하여 종괴는 간세포암으로 처리되었습니다. 환자는 오른쪽 간정맥을 포함한 복강경 우측 후방 절제술을 제공받았습니다.
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Protocol
이 프로토콜은 Kwong Wah Hospital의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.
1. 수술 전 정밀 검사
- 삼중 CT 스캔을 확인하여 질병 및 혈관 해부학적 구조의 정도를 평가합니다.
- 간 기능을 적절하게 평가하기 위해 인도시아닌 그린(ICG) 유지 검사를 수행합니다. 바람직하게는, 환자가 주요 간 절제술을 받기 위해서는 15% 미만의 ICG 유지가 필요하다13.
- 적절한 잔존 간 용적(RLV)을 보장하기 위해 CT 용적 측정을 수행합니다. 간경변성 간에는 40% RLV가 필요하고, 정상 간에는 30% RLV가 필요하다14.
2. 마취
- 수술 전 항생제(일반적으로 1.2g의 아목시실린과 클라불란산)를 마취 유도 시 정맥 주사로 투여합니다.
- 순차 압박 장치와 압박 스타킹으로 심부 정맥 혈전증 예방 수행15.
- 동맥선과 중심정맥선을 배치합니다.
- 낮은 중심 정맥압을 3-8mmHg로 조절합니다16. 마취과 의사가 이 수술을 합니다.
3. 환자 포지셔닝
- 다리를 쪼개는 테이블 위에 환자를 Lloyd-Davis 자세로 놓습니다.
- 그림 2와 같이 수술실을 설정하여 외과의가 환자의 다리 사이에 설 수 있도록 합니다.
알림: 이 자세를 통해 외과의는 다리 사이에 서서 수술할 수 있으므로 긴 절차 중에 인체공학적 이점을 제공하고 조기 피로를 방지할 수 있습니다. - 수술 중 베개를 사용하여 환자를 왼쪽 측면 30° 위치로 들어 올립니다.
4. 항구 위치 삽입 및 복강경
- 개방 Hasson 기법17에 의한 제대하 절개로 복강내강으로의 접근을 확립합니다.
- 그림 3에 표시된 대로 나머지 포트를 배치합니다.
- 쇄골 중간선을 따라 오른쪽 상단 사분면에 12mm 포트를 배치합니다.
- 5mm 복강경 보조 포트를 상복부, 전방 겨드랑이 선을 따라 오른쪽 측면, 왼쪽 상부 사분면에 배치합니다.
참고: 유연한 팁이 있는 복강경은 간의 돔 위를 더 잘 보기 위해 선호됩니다(그림 4).
5. 수술 단계
- 간 우엽 전체의 가동
- 오른쪽 간정맥의 뿌리를 우월하게 노출시킵니다.
- 맨 부위가 노출될 때까지 삼각 인대를 완전히 분할합니다.
- 오른쪽 간정맥과 중간 및 왼쪽 간정맥의 공통 줄기 사이의 홈을 노출시킵니다.
- IVC의 뿌리를 열등하게 노출합니다.
- 하복막 부착물을 절개하고 부신을 후복막으로 떨어뜨립니다.
- 오른쪽 간정맥의 아래쪽 경계가 보일 때까지 짧은 간정맥과 대정맥을 나눕니다.
- 오른쪽 간정맥의 뿌리를 우월하게 노출시킵니다.
- 간내 글리소니언 접근법을 사용한 우측 후방 척추경 조절18.
- Laennec 캡슐을 손상되지 않은 상태로 유지하면서 Rouviere sulcus를 따라 오른쪽 후방 Glissonian 척추경의 상부 경계를 따라 해부합니다.
- 오른쪽 후방 글리소니언 척추경의 아래쪽 여백을 노출시키기 위해 미상돌기를 횡단합니다.
- Laennec 캡슐을 손상되지 않은 상태로 유지하면서 Rouviere sulcus를 따라 오른쪽 후방 Glissonian 척추경의 아래쪽 경계를 따라 해부합니다.
- 불독 클램프로 오른쪽 후방 척추경을 일시적으로 제어합니다.
- 허혈선을 따른 횡단면의 결정
- 수술 중 초음파(USG)를 수행하여 우측 간정맥의 경과를 확인합니다19.
- 오른쪽 간정맥의 왼쪽 가장자리를 따라 간의 돔에서 초음파 메스(재료 표)로 간 캡슐을 열어 올바른 절개면을 확보합니다.
- 허혈선을 따라 횡단선의 나머지 부분을 투열 요법으로 표시합니다.
- 프링글 기동
- 단축된 폴리 카테터20을 사용하여 Huang's Loop에 의한 복강경 프링글 기동을 위한 체내 지혈대를 준비합니다.
- 실질 횡단
- 계획된 횡단선을 따라 초음파 메스로 간 캡슐을 엽니다.
- '초음파 메스 모방 CUSA' 기법으로 후속 심부 실질 절개를 수행합니다12.
- 초음파 메스의 양쪽 팔을 열어 두십시오.
- 초음파 메스의 활성 블레이드를 사용하여 조직을 해부하십시오.
- 최대를 활성화하고 혈관 구조와 평행한 수평 스윙 동작으로 활성 블레이드를 움직입니다.
- 실질을 해부하면서 개별 간내 혈관을 노출시키고 그대로 둡니다.
- 왼손으로 흡입 장치를 계속 사용하여 수술 부위를 건조하게 유지하십시오.
- 초음파 메스로 작은 혈관을 나눕니다.
- 큰 혈관이나 척추경 구조물을 플라스틱 클립(Table of Materials) 또는 금속 클립으로 나눕니다.
- 오른쪽 후방 척추경 절개술
- 오른쪽 후방 척추경을 혈관 테이프로 둘러쌉니다.
- 혈관 스테이플러로 오른쪽 후방 척추경을 횡단합니다.
- 오른쪽 간정맥 절개
- 혈관 스테이플러로 오른쪽 간 정맥을 횡단합니다.
- 출혈 조절
- 오른쪽 후방 척추경은 실질 절개 중 부분적인 프링글 기동의 한 형태로 일시적으로 제어됩니다. 간내 혈관의 꼼꼼한 해부와 식별은 매우 중요합니다. 문맥과 간정맥을 클립 또는 초음파 메스로 나눕니다.
- 출혈을 위해 양극성 투열 요법을 사용하여 수술 부위를 청소하는 동시 석션을 사용합니다.
- 이산화탄소 폐복막(15-20mmHg)을 증가시켜 간정맥 출혈을 늦추고 우측 간정맥 출혈과 같은 심각한 출혈에는 체내 봉합사를 사용합니다.
- 봉합사를 사용하여 큰 정맥이나 동맥에서 출혈을 확보하십시오.
6. 표본 회수
- 검체를 비닐 봉지에 넣고 Pfannenstiel 절개를 통해 회수합니다.
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Representative Results
대표적인 사례의 경우 총 수술 시간은 738분, 추정 출혈량은 400mL였다. 환자는 중환자실에서 2일 동안 간호를 받았습니다. 회복은 순조로웠고, 환자는 수술 후 5일째 되는 날 퇴원했다. 검체에 대한 조직학적 검사에서 8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cm 크기의 중등도 분화 담관암이 발견되었습니다. 신경 주위 또는 림프 혈관 투과는 없었다. 절제 여백은 14mm였습니다. 미국 암 합동 위원회(AJCC) 병기(8판 )는 pT1bN0M0이었다. 그는 수술 후 정기적으로 후속 조치를 받았습니다. 후속 프로토콜은 처음 2년 동안 3개월 추적 관찰, 그 이후에는 6개월 추적 관찰입니다. 후속 조치에는 임상 검사, 간 기능 검사 및 혈청 알파태아단백, 6개월 흉부 X선 및 조영제 강화 컴퓨터 단층 촬영이 포함되었습니다. 이러한 모든 세부 정보는 표 1에 나열되어 있습니다. 환자의 첫 번째 수술 후 영상은 그림 1C에 나와 있습니다. 수술 후 2년 7개월이 지났지만 재발 징후는 없고 혈청 알파태아단백 수치는 정상입니다.
그림 1: 수술 전 및 수술 후 삼중 단층 촬영 컴퓨터 단층 촬영 스캔. (A) 간 세그먼트 7의 동맥 강화 질량. 빨간색 화살표는 종양을 가리키고 노란색 화살표는 오른쪽 간정맥을 가리킵니다. (B) 7절 종양은 정맥 세척을 보였다. 빨간색 화살표는 종양을 가리키고 노란색 화살표는 오른쪽 간정맥을 가리킵니다. (C) 수술 후 컴퓨터 단층 촬영 스캔. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2. 환자 포지셔닝 및 수술실 설정. 환자는 Lloyd-Davis 자세로 다리를 쪼개고 외과의는 환자의 다리 사이에 서 있습니다. 첫 번째 보조원은 환자의 왼쪽에 서고, 카메라를 잡는 두 번째 보조원은 외과 의사와 첫 번째 보조원 사이에 서 있습니다. 기구 테이블은 오른쪽에 배치되고 외과 의사 옆에 서 있는 스크럽 간호사는 외과 의사에게 기구를 전달합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3. 포트 배치. 12mm 엄빌리컬 포트(카메라 포트). (A) 전방 겨드랑이 선을 따라 오른쪽 측면에 5mm 포트. (B) 쇄골 중간 선을 따라 오른쪽 상부 사분면에 있는 12mm 포트. (C) 왼쪽 상부 사분면의 5mm 포트(간 견인기/보조자). (D) 상복부의 5mm 포트. 약어: MCL = 중간 쇄골 라인; AAL = 전방 겨드랑이 라인. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4. 유연한 팁 복강경. 유연한 팁(위-아래 및 왼쪽-오른쪽)은 해부학적으로 모호한 영역, 즉 돔의 시각화를 용이하게 합니다. 그러나 이 복강경21을 작동하려면 숙련되고 훈련된 카메라 홀더가 필요합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5. 초음파 메스의 두 모델의 차이점. 이 그림은 Welling et al.22의 허가를 받아 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 총 작동 시간 | 738 분 | ||
| 예상 출혈량 | 400 mL | ||
| 퇴원 당일 | 수술 후 5일차 | ||
| 조직병리학적 검사 | 중등도 분화 담관암(Centiated cholangiocarcinoma) | ||
| 종양의 크기 : 8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cm | |||
| 절제 여백: 14mm | |||
| 신경 주위 또는 림프관 투과 없음 | |||
| (미국 암 합동 위원회(AJCC) 병기(8판 ): pT1bN0M0) | |||
| 첫 수술 후 CT | 그림 1C를 참조하십시오 | ||
| 후속 조치 | 총 추적 기간: 2년 7개월 | ||
| 상태: 재발 없음, 정상 혈청 알파-태아단백 수치 | |||
| 후속 프로토콜 | |||
| · 처음 2년 동안 3개월 추적 관찰, 그 후 6개월 추적 관찰 | |||
| · 임상 검사, 간 기능 검사 및 혈청 알파-태아 단백 수치, 흉부 X선 및 조영제 강화 컴퓨터 단층 촬영 6개월 | |||
표 1: 환자의 수술 결과 및 수술 후 세부 정보.
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Discussion
수술의 중요한 구성 요소에는 유입 조절을 위한 간내 Glissonian 접근 방식, '초음파 메스 모방 CUSA' 실질 절개 기술, 우측 간 정맥의 조기 식별 및 양극성 투열 요법에 의한 세심한 출혈 제어가 포함됩니다.
이 프로토콜의 첫 번째 중요한 단계는 오른쪽 후방 척추경을 식별하고 제어하는 것입니다. 글리소니언 접근법은 개간 수술에서 간외 글리소니언 척추경 조절로 처음 도입되었으며23 출혈 감소와 근막 내 접근법보다 더 빠른 것으로 나타났다 24,25,26. 복강경 간 수술의 발전으로 복강경 글리소니언 접근법은 전통적인 유입 조절에 대한 안전하고 효과적인 대안이 되었습니다. Cho et al.은 복강경 간외 Glissonian 접근법이 간절제술에서 실현 가능하고 안전하다는 것을 입증했다5. Machado et al. 및 Topal et al.은 또한 복강경 간내 글리소니언 접근법 8,9,10의 타당성 및 안전성을 보고했습니다. 경미한 간절개술을 이용한 근막외 접근법(extra-fascial approach)으로도 알려진 이 간내 글리소니언 접근법은 담낭 침대의 오른쪽 가장자리에 간절개술을 시행하고 간하부에 수직인 7번 분절을 수직으로 절개하는 것을 포함한다. 루비에르 고랑(Rouviere's sulcus)은 우측 후방 척추경(28)을 수용하는 신뢰할 수 있는 해부학적 랜드마크이다. 간절제술을 한 후 루비에르 고랑 주위의 둔기를 절개하면 오른쪽 후방 척추경이 쉽게 노출되며, 이는 혈관 클램프로 일시적으로 제어할 수 있으며 부분적인 프링글 기동 역할을 합니다. 다른 분절의 정상적인 혈관 흐름에 대한 초음파 검사와 경계선의 모양은 혈관 클램프의 올바른 배치를 나타냅니다.
이러한 접근법은 해부학적 분절 절제술을 가능하게 할 수 있으며, 이는 비해부학적 절제술보다 낮은 재발률과 관련이 있는 것으로 나타난다29. 또한 오른쪽 후방 척추경에 빠르고 직접 접근할 수 있어 시간이 많이 걸리고 지루한 구강 절개를 피할 수 있습니다. 한국 연구진이 제안한 간외절제술과 비교했을 때, 특히 우측 후절제술의 경우 우측 척추경의 간외적 과정이 짧기 때문에 항상 실현 가능한 것은 아니다5. 그러나 비정상적인 혈관 및 담도 해부학은 간내 글리소니언 접근법에서 잠재적인 어려움과 위험을 초래할 수 있습니다. 모든 영상에 대한 수술 전 연구와 수술 중 담관 조영술 및 초음파의 자유로운 사용은 필수적입니다. Glissonian pedicle의 복강경 포위는 복강경 기구의 움직임 제약으로 인해 어려울 수 있습니다. 이 경우에 사용된 접근 방식은 불독 클램프로 척추경을 일시적으로 제어하여 실질 횡단이 완료될 때까지 둘러싸는 부분을 남겨둡니다. Machado et al.이 제안한 방법에 대한 이러한 수정은 주요 간절제술을 수행하는 안전하고 쉬운 방법이다30. 이 기술의 한 가지 한계는 종양이 간 hilum에 닫혀 있을 때 간내 Glissonian 접근법이 종양을 파열시켜 절제 마진을 손상시킬 수 있다는 것입니다.
복강경 간 실질 절제술의 모범 사례에 대한 현재 합의는 여전히 부족하다29. 초음파 메스, 혈관 실러, CUSA, 투열 요법, 단극 실러(식염수 점적), 아르곤 빔 응고기, 고주파 사전 응고기, 마이크로파 사전 응고기 및 워터젯31,32를 포함한 여러 수술 장치가 가장 일반적으로 사용됩니다. 기계적 방법에는 크러쉬-클램프 접근 및 스테이플러(31,32)가 포함됩니다. 간 실질 절제술의 선택은 궁극적으로 외과 의사의 선호도에 달려 있습니다. 권 교수는 2019년 '초음파 메스 모방 CUSA' 기법이라는 새로운 기법을 도입했다11. 이 기술은 처음에 표재성 실질 절개에만 사용되었으며 CUSA는 더 깊은 조직에 사용되었습니다. 그러나 또 다른 연구에서는 전체 실질 절개(parenchymal transsection)12에 대해 이 기술을 사용했다. Yang et al.의 회고 시리즈는 유망한 결과를 보여주었습니다. 그들의 연구에 따르면 '초음파 메스를 모방한 CUSA' 그룹은 CUSA 그룹에 비해 수술 중 출혈이 적고 수술 시간이 짧았습니다. 이 기술은 간경변증에 가장 적합한데, 이러한 상황에서 CUSA는 의도치 않게 혈관과 담관을 쉽게 손상시킬 수 있기 때문입니다.
초음파 메스의 모델은 조직 해부의 정확도에 영향을 미칩니다. 우리는 재료 표 (그림 5)에 명시된 특정 모델을 선호하는데, 이는 부주의한 조직, 담관 또는 혈관 손상을 덜 유발하는 더 무딘 활성 블레이드 때문입니다.
명확한 횡단면의 식별과 지속적인 시각화는 가시성이 제한될 수 있는 해부학적으로 어려운 위치에서 작업할 때 안전한 실질 횡단을 위해 매우 중요합니다. 수술의 성공은 두 가지 필수 팁에 달려 있습니다. 첫째, 우측 간정맥을 조기에 발견하는 것이 중요합니다. 해부학적 절제술은 항상 간정맥을 따라 평면을 따라가야 합니다. 그러나 실질 절개 중에 정맥 출혈이 발생할 수 있습니다. 간정맥을 따라 절개하는 동안 낮은 중심 정맥압을 유지해야 합니다. 경미한 출혈은 일반적으로 거즈 패킹과 양극성 투열 요법으로 조절할 수 있으며, 외과의의 보조 손은 흡입을 유지하여 필드를 깨끗하게 유지합니다. 그러나 우측 간정맥 및 IVC에서 상당한 출혈이 있는 경우 외과의는 출혈을 효과적으로 조절하기 위해 체내 봉합 기술에 익숙해야 합니다. 둘째, 유연한 팁 복강경을 사용했습니다. 숙련된 카메라 오퍼레이터는 복강경을 부드럽고 정확하게 조작하여 모퉁이 주변과 좁은 공간에서 필드를 선명하게 볼 수 있어야 하며, 올바른 횡단면을 식별하고 유지하는 외과의의 능력을 향상시킬 수 있어야 합니다.
간내 Glissonian 접근법과 '초음파 메스 모방 CUSA' 실질 절개법은 외과의가 이 어려운 수술의 어려움을 극복하는 데 도움이 되는 유망한 기술입니다. 간정맥의 조기 확인과 양극성 투열 요법에 의한 세심한 지혈은 출혈을 최소화합니다. 복강경 우측 후방 절제술은 간 실질을 보존하면서 간 종양에 대한 해부학적 절제술을 달성하는 데 안전하고 실현 가능합니다.
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Disclosures
저자는 공개할 것이 없습니다.
Acknowledgments
이 연구는 자체 후원으로 진행됩니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
References
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