Summary
在这里，我们提出了进行腹腔镜右后切除术的方案，重点关注两个关键方面：用于控制流入的肝内 Glissonian 方法和使用超声手术抽吸器的实质横切技术。
Abstract
腹腔镜肝切除术 （LLR） 已被广泛接受为肝肿瘤的治疗选择。与开放性肝切除术相比，它们具有多项优势，包括更少的失血、更少的伤口疼痛和更短的住院时间，具有可比的肿瘤学结果。然而，腹腔镜切除肝脏右后部病变具有挑战性，因为难以控制出血和可视化手术区域。过去，腹腔镜右后切除术（LRPS）仍处于探索阶段，在2014年第二届LLR国际共识会议上存在风险。然而，最近的技术进步和增加的手术经验表明，LRPS是安全可行的。已发现与开放手术相比，它可以减少住院时间和失血。本手稿旨在详细描述LRPS所涉及的步骤。促成我们在这个具有挑战性的手术中取得成功的关键因素包括适当的肝脏回缩和暴露，使用肝内格利森方法进行流入控制，一种称为“超声手术刀模拟 Cavitron 超声手术抽吸器 （CUSA）”的技术用于实质横切，早期识别右肝静脉，以及使用双极透热疗法进行细致的出血控制。
Introduction
腹腔镜肝脏手术已被证明比开腹肝切除术具有多项优势，包括减少失血、减少伤口疼痛和缩短住院时间，同时保持可比的肿瘤学结果 1,2,3,4。尽管 LRPS 以前被认为是一种相对禁忌症，因为它的解剖位置很深，而且在出血控制方面存在挑战，但最近的进展已经证明了它的安全性和可行性 2,5,6,7。已经开发了各种策略和手术设备来克服这些挑战。然而，对于LRPS的最佳手术技术和设备尚未达成共识。
在本文中，我们旨在详细描述我们中心 LRPS 所涉及的步骤，特别关注用于流入控制的肝内 Glissonian 方法，一种称为“超声手术刀模拟 Cavitron 超声手术抽吸器 （CUSA）”的新技术，用于实质横切、右肝静脉的早期识别以及使用双极透热疗法进行细致的出血控制。Machado 等人和 Topal 等人报道了腹腔镜肝内 Glissonian 方法的可行性和安全性 8,9,10。腹腔镜技术在解剖 Glissonian 蒂时提供了更好的可视化和精确度。该方法可维持流向残余肝脏的血流，从而降低缺血性损伤的风险。此外，这种方法可以精确划分正在切除的肝段，使手术更加精确并降低出血风险。权教授于 2019年 11 月介绍了“超声手术刀模拟 CUSA”技术，该技术已被证明可以减少术中失血和手术时间11,12。
本研究讨论了一个代表性案例，以详细说明在方案中执行的步骤。病人为一名54岁男性，慢性乙型肝炎携带者。在超声筛查期间，在第 6 段发现了肝脏肿块。术前进行三相计算机断层扫描 （CT） 扫描，显示 5.7 cm 高血管肿瘤，第 7 节有动脉增强和静脉端口清除（图 1）。甲胎蛋白 （AFP） 水平为 2 ng/ml。Child-Pugh 评分为 5 分（A 级）。吲哚菁绿保留15 min为7.5%。残余肝容积（RLV）为45%。根据患者的肝炎状况和肿瘤的放射学特征，将肿块视为肝细胞癌。患者接受了腹腔镜右后切除术，包括右肝静脉。
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Protocol
该协议遵循广华医院人类研究伦理委员会的指导方针。
1. 术前检查
- 检查三相 CT 扫描以评估疾病范围和血管解剖结构。
- 进行吲哚菁绿 （ICG） 保留试验以正确评估肝功能。理想情况下，患者接受大肝切除术所需的 ICG 保留率低于 15%13。
- 进行 CT 容积测定以确保足够的残余肝容积 （RLV）。肝硬化需要 40% RLV，而正常肝脏需要 30% RLV14。
2. 麻醉
- 术前给予抗生素，通常为 1.2 g 阿莫西林和克拉维酸，在麻醉诱导时静脉注射。
- 使用序贯加压装置和压力袜进行深静脉血栓形成预防15.
- 放置动脉导管和中心静脉导管。
- 将低中心静脉压控制在 3-8 mmHg16.麻醉师执行此操作。
3. 患者体位
- 将患者置于分腿手术台上的劳埃德-戴维斯体位。
- 如 图 2 所示设置手术室，让外科医生站在患者的双腿之间。
注意：这个姿势允许外科医生站在两腿之间进行手术，在如此漫长的手术过程中提供符合人体工程学的好处，并防止早期疲劳。 - 在手术过程中，用枕头将患者抬高至左侧 30°。
4. 输液港部位插入和腹腔镜
- 通过开放式 Hasson 技术17 通过脐下切口建立进入腹腔的通道。
- 如 图 3 所示放置其余端口。
- 沿锁骨中线在右上象限放置一个 12 毫米端口。
- 将 5 毫米腹腔镜辅助端口放置在上腹部、沿腋窝前线的右侧和左上腹。
注意：首选带有柔性尖端的腹腔镜，以便更好地观察肝脏穹顶上方（图 4）。
5. 操作步骤
- 动员整个肝脏右叶
- 暴露右肝静脉根部上部。
- 三角韧带完全分裂，直到裸露区域暴露。
- 暴露右肝静脉与左中肝静脉共同干之间的凹槽。
- 向下暴露IVC的根部。
- 切开腹膜下附着，将肾上腺滴入腹膜后。
- 将短肝静脉和腔静脉韧带分开，直到看到右肝静脉的下缘。
- 暴露右肝静脉根部上部。
- 肝内 Glissonian 方法的右后椎弓根控制18.
- 沿右后 Glissonian 蒂的上缘沿 Rouviere 沟解剖，同时保持 Laennec 囊完整。
- 横断尾状突，露出右后格利森椎弓根的下缘。
- 沿右后 Glissonian 蒂的下缘沿 Rouviere 沟解剖，同时保持 Laennec 囊完整。
- 用斗牛犬夹暂时控制右后椎弓根。
- 沿缺血线的横截面的测定
- 进行术中超声检查 （USG） 以确定右肝静脉19 的病程。
- 用超声手术刀（材料表）沿着右肝静脉的左缘在肝脏的圆顶处打开肝囊，以确保正确的横断面。
- 用透热疗法沿缺血线标记横断线的其余部分。
- 普林格尔动作
- 使用缩短的 Foley 导管20 准备用于 Huang's Loop 腹腔镜普林格尔动作的体内止血带。
- 实质横断
- 沿着计划的横断线用超声波手术刀打开肝囊。
- 使用“超声手术刀模拟 CUSA”技术进行随后的深实质横切12.
- 保持超声波手术刀的双臂张开。
- 使用超声波手术刀的主动刀片解剖组织。
- 最大激活并以平行于血管胆管结构的水平摆动运动移动活动刀片。
- 解剖实质，同时暴露单个肝内血管并使其完整。
- 经常用左手使用抽吸装置，以保持手术区域干燥。
- 用超声波手术刀分割小血管。
- 将大血管或椎弓根结构分隔在塑料夹（材料表）或金属夹之间。
- 右后椎弓根横断
- 用血管胶带环绕右后椎弓根。
- 用血管吻合器横断右后椎弓根。
- 右肝静脉横断术
- 用血管吻合器横断右肝静脉。
- 出血控制
- 右后椎弓根在实质横切期间作为部分普林格尔动作的一种形式暂时控制。肝内血管的细致解剖和识别至关重要。用夹子或超声波手术刀将门静脉和肝小静脉分开。
- 使用双极透热疗法出血，同时抽吸以清除手术区域。
- 增加二氧化碳腹腔（15-20mmHg）以减缓肝静脉出血，并使用体内缝合线进行大量出血，例如右肝静脉出血。
- 使用缝合线固定大静脉或动脉的出血。
6. 标本取回
- 将标本放入塑料袋中，并通过 Pfannenstiel 切口取出。
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Representative Results
代表性病例总手术时间738分钟，估计失血量400毫升。病人在重症监护病房接受了2天的护理。恢复顺利，患者于术后第5天出院。标本的组织病理学检查显示中度分化的胆管癌，尺寸为 8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cm。没有神经周围或淋巴血管通透。切除切缘为14 mm。美国癌症联合委员会 （AJCC） 分期（第 8 版 ）为 pT1bN0M0。手术后定期对他进行随访。随访方案是前 2 年随访 3 个月，随后随访 6 个月。随访包括临床检查、肝功能检查和血清甲胎蛋白，以及每 6 个月进行一次胸部 X 光检查和对比增强计算机断层扫描。所有这些详细信息都列在 表 1 中。患者的第一次术后成像如 图 1C 所示。术后 2 年零 7 个月，无复发迹象，血清甲胎蛋白水平正常。
图 1：术前和术后三相计算机断层扫描。 （A） 肝脏第 7 节的动脉增强质量。红色箭头指向肿瘤，黄色箭头指向右肝静脉。（B） 第 7 段肿瘤显示静脉输液清除。红色箭头指向肿瘤，黄色箭头指向右肝静脉。（C）术后计算机断层扫描。 请点击这里查看此图的较大版本.
图2.患者定位和手术室设置。 将患者置于分腿手术台上的劳埃德-戴维斯姿势，外科医生站在患者的双腿之间。第一助手站在病人的左侧，而负责拿着相机的第二助手站在外科医生和第一助手之间。器械台放置在右侧，而站在外科医生旁边的擦洗护士将器械传递给外科医生。 请点击这里查看此图的较大版本.
图3.端口放置。 12 毫米脐下端口（相机端口）。（A） 沿腋窝前线右侧 5 毫米端口。（B） 沿锁骨中线的右上象限的 12 毫米端口。（C） 左上象限 5 mm 端口（肝脏牵开器/助手）。（D） 上腹部 5 mm 端口。缩写：MCL = 锁骨中线;AAL = 腋前线。 请点击这里查看此图的较大版本.
图4.柔性尖端腹腔镜。 其灵活的尖端（上下和左右）有助于了解剖学上模糊的区域，即圆顶。然而，它需要一个熟练和训练有素的相机支架来操作这个腹腔镜21。 请点击这里查看此图的较大版本.
图5.两种型号的超声波手术刀的区别。 此图经 Welling 等人许可进行了修改22。 请点击这里查看此图的较大版本.
| 总手术时间 | 738 分 | ||
| 估计失血量 | 400毫升 | ||
| 出院日 | 术后第 5 天 | ||
| 组织病理学检查 | 中分化性胆管癌 | ||
| 肿瘤大小：8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cm | |||
| 切除切缘：14 mm | |||
| 无神经周围或淋巴血管通透 | |||
| （美国癌症联合委员会 （AJCC） 分期（第 8 版 ）：pT1bN0M0） | |||
| 术后第一次CT | 见图1C | ||
| 后续行动 | 总随访期：2年7个月 | ||
| 状态：无复发，血清甲胎蛋白水平正常 | |||
| 随访方案 | |||
| ·前两年随访 3 个月，随后随访 6 个月 | |||
| ·临床检查、肝功能检查和血清甲胎蛋白水平、胸部 X 线检查和对比增强计算机断层扫描 6 个月一次 | |||
表1：患者的手术结果和术后细节。
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Discussion
手术的关键组成部分包括用于控制流入的肝内 Glissonian 方法、“超声手术刀模拟 CUSA”实质横切技术、早期识别右肝静脉和通过双极透热疗法进行细致的出血控制。
该协议的第一个关键步骤是识别和控制右后椎弓根。Glissonian 方法最初作为肝外 Glissonian 蒂控制引入开腹肝脏手术23，并且与减少失血和比筋膜内方法更快相关 24,25,26。随着腹腔镜肝手术的进步，腹腔镜格利森方法已成为传统流入控制的安全有效的替代方案。Cho 等人证明腹腔镜肝外 Glissonian 入路在肝切除术中是可行且安全的5。Machado 等人和 Topal 等人也报道了腹腔镜肝内 Glissonian 方法的可行性和安全性 8,9,10。这种肝内 Glissonian 入路，也称为小切肝术27 的筋膜外入路，包括在胆囊床的右侧边缘进行肝切开术，并在垂直于肝门的第 7 节上垂直切口。Rouviere 沟是一个可靠的解剖标志，位于右后蒂28。进行肝切开术后，在 Rouviere 沟周围进行钝性解剖，很容易暴露右侧后椎弓根，可以用血管钳暂时控制，作为部分 Pringle 动作。超声检查确认其他节段的正常血管血流和分界线的出现表明血管钳的正确位置。
这种方法可以允许解剖节段切除，这与非解剖切除术相比具有更低的复发率29。它还提供了快速和直接进入右后椎弓根的通道，避免了耗时和繁琐的肺门夹层。与肝外入路相比，韩国小组提出的肝外入路并不总是可行的，尤其是对于右后切除术，因为右椎弓根的肝外病程很短5.然而，异常的血管和胆道解剖结构可能会在肝内 Glissonian 入路中带来潜在的困难和危险。术前检查任何影像学检查和术中胆管造影和超声检查的自由使用是必不可少的。由于腹腔镜器械的运动限制，Glissonian 椎弓根的腹腔镜环绕可能很困难。在这种情况下使用的方法用斗牛犬夹暂时控制椎弓根，留下包围部分，直到实质横断完成。对 Machado 等人提出的方法的这种修改是一种安全且更简单的大肝切除术30。该技术的一个局限性是，当肿瘤靠近肝门时，肝内格利森入路可能会导致肿瘤破裂，从而损害切除切缘。
目前关于腹腔镜肝实质横断术最佳实践的共识仍然缺乏29.最常用的几种手术器械，包括超声手术刀、血管封堵器、CUSA、透热疗法、单极封堵器（盐水滴注）、氩束凝固器、射频预凝器、微波预凝器和水射流31,32。机械方法包括压夹方法和订书机31,32。肝实质横切技术的选择最终取决于外科医生的偏好。权教授于2019年介绍了一种名为“超声波手术刀模拟CUSA”的新技术11。该技术最初仅用于浅表实质横切，而 CUSA 用于更深的组织。然而，另一项研究将这种技术用于整个实质横断12。Yang等人的回顾性系列研究显示出有希望的结果。他们的研究表明，与CUSA组相比，“超声手术刀模拟CUSA”组导致术中失血量减少，手术时间更短。这种技术最适合肝硬化，因为在这种情况下，CUSA很容易无意中损害血管和胆管。
超声手术刀的模型会影响组织解剖的准确性。我们更喜欢 材料表 （图 5）中所述的特定型号，因为更钝、更短的主动刀片会减少无意中的组织、胆管或血管损伤。
在这个能见度可能有限的解剖学上具有挑战性的位置进行手术时，识别和持续可视化清晰的横切面对于安全的实质横切至关重要。我们手术的成功取决于两个基本技巧。首先，早期识别右肝静脉至关重要。解剖切除应始终沿着肝静脉的平面进行。然而，在实质横断期间可能会发生静脉出血。沿肝静脉夹层时应保持较低的中心静脉压。轻微出血通常可以通过纱布填充和双极透热疗法来控制，外科医生的辅助手保持吸力以保持区域畅通。但是，如果右肝静脉甚至IVC出现大量出血，外科医生应熟悉体内缝合技术，以有效控制出血。其次，我们使用了柔性尖端腹腔镜。熟练的摄像师应该能够平稳准确地操纵腹腔镜，以提供角落周围和狭小空间内视野的清晰视野，从而提高外科医生识别和保持正确横切平面的能力。
肝内 Glissonian 方法和“超声手术刀模拟 CUSA”实质横切法是帮助外科医生克服这一具有挑战性的手术困难的有前途的技术。早期识别肝静脉，并通过双极透热疗法进行细致止血，可最大限度地减少失血。腹腔镜右后切除术在保留肝实质的同时实现肝肿瘤的解剖切除术是安全可行的。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
该研究是自费的。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
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