Summary
ここでは、腹腔鏡下右後部切除術を行うためのプロトコルを提示し、2つの重要な側面に焦点を当てます:流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチと超音波外科用吸引器を使用した実質離断技術。
Abstract
腹腔鏡下肝切除術(LLR)は、肝腫瘍の治療選択肢として広く受け入れられている。切開肝切除術に比べて、失血が少なく、創傷の痛みが軽減され、入院期間が短く、腫瘍学的転帰が同等であるなど、いくつかの利点があります。しかし、肝臓の右後部の病変の腹腔鏡下切除は、出血コントロールや術野の可視化が困難であるため、困難である。過去には、腹腔鏡下右後部切除術(LRPS)はまだ探索段階にあり、2014年の第2回LLRに関する国際コンセンサス会議ではリスクが未定義でした。しかし、最近の技術の進歩と手術経験の増加により、LRPSは安全で実現可能であることが示されています。開腹手術と比較して、入院期間や失血を減らすことがわかっています。この原稿は、LRPSに関連する手順の詳細な説明を提供することを目的としています。この困難な手術の成功に寄与する主な要因には、適切な肝臓の収縮と曝露、流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチの使用、実質離断のための「超音波メス模倣カビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)」と呼ばれる技術、右肝静脈の早期特定、およびバイポーラジアテルミーを使用した細心の注意を払った出血制御が含まれます。
Introduction
腹腔鏡下肝手術は、失血の減少、創傷痛の軽減、入院期間の短縮など、開腹肝切除に比べていくつかの利点があることが示されています同等の腫瘍学的転帰を維持しながら1,2,3,4。LRPSは、その深い解剖学的位置と出血制御の課題のために、以前は相対的な禁忌と考えられていましたが、最近の進歩により、その安全性と実現可能性が証明されています2,5,6,7。これらの課題を克服するために、さまざまな戦略や手術器具が開発されてきました。しかし、LRPSに最適な手術技術や装置については、コンセンサスが得られていない。
本稿では、肝内グリッソニアンアプローチによる流入制御、実質離断のための「超音波メス模倣カビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)」と呼ばれる新しい技術、右肝静脈の早期発見、および双極性ジアテルミーを使用した細心の注意を払った出血制御に特に焦点を当てて、当センターでLRPSに関与する手順を詳細に説明することを目指しています。Machado et al. と Topal らは、腹腔鏡下肝内グリソニアン アプローチの実現可能性と安全性を報告しました 8,9,10。腹腔鏡技術により、グリソニアン椎弓根の解剖における視覚化と精度が向上します。このアプローチにより、残った肝臓への血流が維持され、虚血性損傷のリスクが軽減されます。さらに、このアプローチにより、切除される肝臓セグメントの正確な境界が特定され、手術がより正確になり、出血のリスクが軽減されます。クォン教授は、2019年に「超音波メス模倣CUSA」技術を導入し11、術中の失血と手術時間を短縮することが示されています11,12。
この研究では、代表的なケースを取り上げて、プロトコルで実行される手順を詳しく説明します。患者は54歳の男性で、B型肝炎の慢性保因者です。超音波検査のスクリーニング中に、セグメント6に肝腫瘤が同定された。術前の三相性コンピュータ断層撮影(CT)スキャンを実施したところ、セグメント7に動脈増強と門脈ウォッシュアウトを伴う5.7cmの血管過多腫瘍が明らかになりました(図1)。α-フェトプロテイン(AFP)レベルは2 ng / mlでした。.Child-Pughスコアは5(グレードA)でした。15 分間のインドシアニン緑色保持率は 7.5% でした。残存肝容積(RLV)は45%であった。患者の肝炎の状態と腫瘍の放射線学的特徴に基づいて、腫瘤は肝細胞癌として扱われました。患者は、右肝静脈を含む腹腔鏡下右後部切除術を提供された。
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Protocol
このプロトコルは、Kwong Wah Hospitalのヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。
1.術前精密検査
- 三相性CTスキャンをチェックして、病気の程度と血管の解剖学的構造を評価します。
- 肝機能を適切に評価するために、インドシアニングリーン(ICG)保持テストを実行します。好ましくは、患者が大肝切除を受けるためには、15%未満のICG保持が必要である13。
- CT容量測定を実行して、適切な残存肝容積(RLV)を確保します。肝硬変には40%のRLVが必要であり、正常な肝臓には30%のRLVが必要である14。
2.麻酔
- 術前の抗生物質、通常は1.2 gのアモキシシリンとクラブラン酸を麻酔導入時に静脈内投与します。.
- 逐次圧迫装置と圧迫ストッキング15を用いて深部静脈血栓症予防を行う。
- 動脈ラインと中心静脈ラインを配置します。
- 低い中心静脈圧を3〜8mmHgに制御します16。麻酔科医がこれを行います。
3. 患者のポジショニング
- スプリットレッグテーブルのロイド・デイビス・ポジションに患者を配置します。
- 図2に示すように、外科医が患者の足の間に立つことができるように、手術室を設定します。
注:この位置により、外科医は脚の間に立ったまま手術することができ、このような長時間の手術中に人間工学的な利点を提供し、初期の疲労を防ぎます。 - 手術中は、枕で患者を左横位置30°まで持ち上げます。
4.ポートサイト挿入と腹腔鏡
- オープンハッソンテクニック17による臍下切開で腹腔内腔へのアクセスを確立します。
- 残りのポートを 図3に示すように配置します。
- 鎖骨中央線に沿って右上の象限に12mmのポートを配置します。
- 5mmの腹腔鏡下アシスタントポートを上腹部、前腋窩線に沿った右脇腹、および左上象限に配置します。
注:肝臓のドームの上の視界を良くするために、先端が柔軟な腹腔鏡が推奨されます(図4)。
5.手術手順
- 肝臓の右葉全体の動員
- 右肝静脈の根元を上向きに露出させます。
- 裸の領域が露出するまで三角靭帯を完全に分割します。
- 右肝静脈と中肝静脈と左肝静脈の総幹の間の溝を露出させます。
- IVCの根元を下向きに露出させる。
- 下腹膜付着部を切開し、副腎を後腹膜に落とす。
- 右肝静脈の下縁が見えるまで、短い肝静脈と大静脈靭帯を分割します。
- 右肝静脈の根元を上向きに露出させます。
- 肝内グリッソニアンアプローチによる右後椎弓根制御18.
- ラエネック嚢をそのままに保ちながら、ルーヴィエール溝に沿って右後グリッソニアン椎弓根の上縁に沿って解剖します。
- 尾状突起を切除して、右後グリッソニアン椎弓根の下縁を露出させます。
- ラエネック嚢を無傷に保ちながら、ルーヴィエール溝に沿って右後グリッソニアン椎弓根の下縁に沿って解剖します。
- ブルドッグクランプで右後椎弓根を一時的にコントロールします。
- 虚血線に沿った横断面の決定
- 術中超音波検査(USG)を実行して、右肝静脈の経過を特定します19。
- 右肝静脈の左縁に沿って肝臓のドームで超音波メス(材料表)で肝包を開き、正しい切断面を確保します。
- 虚血線に沿った離断線の残りの部分にジアテルミーをマークします。
- プリングル操作
- 短縮フォーリーカテーテル20を使用して、Huang's Loopによる腹腔鏡下プリングル操作用の体内止血帯を準備します。
- 実質離断
- 計画された切断線に沿って超音波メスで肝カプセルを開きます。
- 「超音波メス模倣CUSA」技術12を使用して、その後の深部実質離断を実行します。
- 超音波メスの両腕を開いたままにします。
- 超音波メスのアクティブブレードを使用して組織を解剖します。
- 最大限にアクティブにし、アクティブブレードを血管胆道構造と平行に水平にスイングさせます。
- 個々の肝内血管を露出させ、そのままにしたまま実質を解剖します。
- 左手で常に吸引装置を使用して、術野を乾いた状態に保ちます。
- 超音波メスで小さな血管を分割します。
- 大きな血管や椎弓根構造をプラスチッククリップ(材料表)または金属クリップに分割します。
- 右後椎弓根離断
- 右後椎弓根を血管テープで囲みます。
- 右後椎弓根を血管ステープラーで切除します。
- 右肝静脈離断
- 血管ステープラーで右肝静脈を切除します。
- 出血抑制
- 右後椎弓根は、実質離断中の部分プリングル操作の一形態として一時的に制御されます。肝内血管の綿密な解剖と同定は非常に重要です。門脈と肝静脈をクリップまたは超音波メスで分割します。
- 出血にはバイポーラジアテルミーを使用し、同時に吸引して術野をクリアにします。
- 二酸化炭素気腹(15〜20 mmHg)を増やして肝静脈からの出血を遅らせ、右肝静脈からの出血などの重大な出血には体内縫合糸を使用します。.
- 縫合糸を使用して、太い静脈や動脈からの出血を確保します。
6. 検体検索
- 標本はビニール袋に入れられ、Pfannenstiel切開部から取り出されます。
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Representative Results
代表的な症例では、総手術時間は738分で、推定失血量は400mLでした。患者は集中治療室で2日間看護されました。回復は順調で、術後5日目に退院しました。標本の病理組織学的検査により、8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cmの中分化型胆管癌が明らかになりました。神経周囲またはリンパ管の浸透はありませんでした。.切除断端は14mmであった。American Joint Committee on Cancer(AJCC)の病期分類(第8版) はpT1bN0M0であった。手術後も定期的に経過観察を受けました。フォローアップ プロトコルは、最初の 2 年間は 3 か月のフォローアップで、その後は 6 か月のフォローアップです。フォローアップには、臨床検査、肝機能検査、血清α-フェトプロテイン、および6か月ごとの胸部X線および造影コンピュータ断層撮影が含まれていました。これらすべての詳細を 表 1 に示します。患者の術後最初の画像診断を 図1Cに示します。術後2年7ヶ月経過しており、再発の兆候はなく、血清α-フェトプロテインレベルは正常です。
図1:術前および術後の三相性コンピュータ断層撮影スキャン。 (A)肝臓のセグメント7の動脈増強腫瘤。赤い矢印は腫瘍を指し、黄色の矢印は右肝静脈を指しています。(B)セグメント7の腫瘍は門脈状のウォッシュアウトを示した。赤い矢印は腫瘍を指し、黄色の矢印は右肝静脈を指しています。(C)術後のコンピュータ断層撮影スキャン。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
図 2.患者のポジショニングと手術室のセットアップ。 患者はロイド・デイビスの姿勢でスプリットレッグテーブルに置かれ、外科医は患者の脚の間に立ちます。1人目の助手は患者の左側に立ち、2人目の助手はカメラを構え、外科医と1人目の助手の間に立ちます。インストゥルメントテーブルは右側に配置され、外科医の隣に立っているスクラブ看護師が外科医に器具を渡します。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図 3.ポートの配置。 12mmのサブアンビリカルポート(カメラポート)。(A)前腋窩線に沿った右側面の5mmポート。(B)鎖骨中央線に沿った右上象限の12mmポート。(C)左上の象限にある5mmポート(肝臓の収縮/補助)。(D)上腹部の5mmポート。略語:MCL =鎖骨中央線;AAL = 前腋窩線。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図4.フレキシブルチップ腹腔鏡。 その柔軟な先端(上下および左右)は、解剖学的に不明瞭な領域、つまりドームの視覚化を容易にします。しかし、この腹腔鏡21を操作するには、熟練した訓練を受けたカメラホルダが必要である。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図5.超音波メスの2つのモデルの違い。 この図は、Welling et al.22の許可を得て修正したものである。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
| 総手術時間 | 738分 | ||
| 推定失血量 | 400 mLの | ||
| 退院日 | 術後5日目 | ||
| 病理組織学的検査 | 中分化型胆管癌 | ||
| 腫瘍のサイズ: 8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cm | |||
| 切除断端:14 mm | |||
| 神経周囲またはリンパ管の透過なし | |||
| (米国がん合同委員会(AJCC)病期分類(第8版): pT1bN0M0) | |||
| 術後1回目のCT | 図1Cを参照してください | ||
| フォローアップ | 総追跡期間:2年7ヶ月 | ||
| 状態:再発なし、正常な血清α-フェトプロテインレベル | |||
| フォローアッププロトコル | |||
| ·最初の 2 年間は 3 か月のフォローアップ、その後は 6 か月のフォローアップ | |||
| ·臨床検査、肝機能検査、血清α-フェトプロテイン値、胸部X線、造影CT6ヶ月 | |||
表1:患者の手術結果と術後の詳細。
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Discussion
手術の重要な要素には、流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチ、「CUSAを模倣した超音波メス」実質離断技術、右肝静脈の早期特定、および双極性ジアテルミーによる細心の注意を払った出血制御が含まれます。
このプロトコルの最初の重要なステップは、右後椎弓根を特定して制御することです。グリソニアンアプローチは、肝外グリソニアン椎弓根コントロールとして最初に導入されました 開腹手術23、出血の減少と関連しています 筋膜内アプローチ24,25,26。腹腔鏡下肝手術の進歩に伴い、腹腔鏡下グリソニアンアプローチは、従来の流入制御に代わる安全で効果的な代替手段になりました。Choらは、腹腔鏡下肝外グリッソニアンアプローチが肝切除術において実行可能かつ安全であることを実証しました5。Machado et al. と Topal らは、腹腔鏡下肝内グリッソニアン アプローチの実現可能性と安全性も報告しました 8,9,10。この肝内グリッソニアンアプローチは、マイナー肝切開術27を伴う筋膜外アプローチとも呼ばれ、胆嚢床の右端に肝切開を行い、肝門に垂直なセグメント7を垂直に切開します。ルヴィエール溝は、右後椎弓根28を収容する信頼できる解剖学的ランドマークです。肝切開を行った後、ルーヴィエール溝の周りの鈍い解剖により、右後椎弓根が容易に露出し、血管クランプで一時的に制御でき、部分的なプリングル法として機能します。超音波検査による他のセグメントの正常な血管流量の確認と境界線の出現は、血管クランプの正しい配置を示します。
このアプローチは、解剖学的部分切除を可能にすることができ、これは非解剖学的切除よりも低い再発率と関連していることが示されている29。また、右後部椎弓根への迅速かつ直接的なアクセスを提供し、時間のかかる退屈な肺門解剖を回避します。韓国のグループによって提案された肝外アプローチと比較して、特に右後部切除術の場合、右椎弓根の肝外経過は短いため、常に実行可能であるとは限りません5。ただし、異常な血管および胆道の解剖学的構造は、肝内グリソニアンアプローチに潜在的な困難と危険をもたらす可能性があります。あらゆる画像の術前研究と、術中胆管造影と超音波検査の自由な使用が不可欠です。グリッソニアン椎弓根の腹腔鏡下囲入は、腹腔鏡器具の動きの制約により困難な場合があります。この場合に使用されるアプローチは、ブルドッグクランプで椎弓根を一時的に制御し、実質離断が完了するまで周囲の部分を残します。Machado et al.が提案した方法に対するこの修正は、主要な肝切除術を行うための安全で簡単な方法である30。この技術の限界の1つは、腫瘍が肝門に閉塞している場合、肝内グリソニアン法により腫瘍が破裂し、切除断端が損なわれる可能性があることである。
腹腔鏡下肝実質離断術のベストプラクティスに関する現在のコンセンサスはまだ不足しています29。超音波メス、血管シーラー、CUSA、ジアテルミー、モノポーラシーラー(生理食塩水滴滴)、アルゴンビーム凝固装置、高周波プレ凝固装置、マイクロ波予備凝固装置、ウォータージェット31,32など、いくつかの外科用装置が最も一般的に使用されています。機械的方法には、クラッシュクランプアプローチおよびステープラー31,32が含まれる。肝実質離断術の選択は、最終的には外科医の好みに依存します。クォン教授は、2019年に「超音波メス模倣CUSA技術」と呼ばれる新しい技術を導入しました11。この技術は当初、表在性実質離断にのみ使用されていましたが、CUSAはより深い組織に使用されていました。しかし、別の研究では、実質離断全体にこの手法が使用されました12。Yangらによるレトロスペクティブシリーズは、有望な結果を示しました。彼らの研究は、「超音波メスがCUSAを模倣する」グループが、CUSAグループと比較して術中の失血が少なく、手術時間が短いことを示しました。このような状況では、CUSAが不注意で血管や胆管を簡単に損傷するため、この手法は肝硬変に最適です。
超音波メスのモデルは、組織解剖の精度に影響を与えます。 部品表 (図5)に記載されている特定のモデルは、不注意な組織、胆管、または血管の損傷を引き起こすことが少ないため、より鈍く短いアクティブブレードを好みます。
明瞭な横断面の識別と絶え間ない可視化は、視界が制限される可能性のあるこの解剖学的に困難な場所での手術において、安全な実質切断のために重要です。私たちの手術の成功は、2つの重要なヒントにかかっています。まず、右肝静脈の早期発見が重要です。解剖学的切除は、常に肝静脈に沿って平面をたどる必要があります。ただし、実質離断中に静脈からの出血が発生することがあります。肝静脈に沿った解剖中は、低い中心静脈圧を維持する必要があります。.軽度の出血は通常、ガーゼのパッキングとバイポーラジアテルミーによって制御でき、外科医の補助手が吸引を維持して野をきれいに保ちます。ただし、右肝静脈やIVCからの出血が大きい場合、外科医は出血を効果的に制御するための体内縫合技術に精通している必要があります。次に、フレキシブルチップ腹腔鏡を使用しました。熟練したカメラオペレーターは、腹腔鏡をスムーズかつ正確に操作して、コーナーや狭いスペースの野外をはっきりと見ることができ、外科医が正しい横断面を特定して維持する能力を向上させることができるはずです。
肝内グリッソニアンアプローチと「超音波メス模倣CUSA」実質離断法は、外科医がこの困難な手術の困難を克服するのに役立つ有望な技術です。肝静脈の早期発見と双極性ジアテルミーによる綿密な止血により、失血が最小限に抑えられます。腹腔鏡下右後部切除術は、肝腫瘍の解剖学的切除を達成しながら肝実質を温存するのに安全で実行可能です。
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Disclosures
著者は何も開示していません。
Acknowledgments
この研究は自己スポンサーです。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
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