Summary
En este trabajo se presenta un protocolo para realizar una seccionectomía laparoscópica posterior derecha, centrándonos en dos aspectos clave: el abordaje glissoniano intrahepático para el control del flujo de entrada y una técnica de transección parenquimatosa mediante aspirador quirúrgico ultrasónico.
Abstract
Las resecciones hepáticas laparoscópicas (LLR, por sus siglas en inglés) han sido ampliamente aceptadas como una opción de tratamiento para los tumores hepáticos. Ofrecen varias ventajas sobre las resecciones hepáticas abiertas, incluida una menor pérdida de sangre, un menor dolor en la herida y estancias hospitalarias más cortas con un resultado oncológico comparable. Sin embargo, la resección laparoscópica de las lesiones en la sección posterior derecha del hígado es un reto debido a las dificultades en el control de la hemorragia y en la visualización del campo quirúrgico. En el pasado, la seccionectomía laparoscópica posterior derecha (LRPS) aún estaba en fase de exploración, con riesgos no definidos en la Segunda Conferencia Internacional de Consenso sobre LLR en 2014. Sin embargo, los recientes avances tecnológicos y el aumento de la experiencia quirúrgica han demostrado que el LRPS puede ser seguro y factible. Se ha descubierto que reduce la estancia hospitalaria y la pérdida de sangre en comparación con la cirugía abierta. Este manuscrito tiene como objetivo proporcionar una descripción detallada de los pasos involucrados en LRPS. Los factores clave que contribuyen a nuestro éxito en este desafiante procedimiento incluyen la retracción y exposición hepáticas adecuadas, el uso de un enfoque glissoniano intrahepático para el control del flujo de entrada, una técnica llamada "bisturí ultrasónico que imita al aspirador quirúrgico ultrasónico Cavitron (CUSA)" para la transección parenquimatosa, la identificación temprana de la vena hepática derecha y el control meticuloso de la hemorragia mediante diatermia bipolar.
Introduction
Se ha demostrado que la cirugía hepática laparoscópica tiene varias ventajas sobre la resección hepática abierta, incluida la reducción de la pérdida de sangre, la disminución del dolor de la herida y una estancia hospitalaria más corta, manteniendo resultados oncológicos comparables 1,2,3,4. A pesar de que el LRPS se consideraba anteriormente una contraindicación relativa debido a su localización anatómica profunda y a los desafíos en el control de la hemorragia, los avances recientes han demostrado su seguridad y viabilidad 2,5,6,7. Se han desarrollado diversas estrategias y dispositivos quirúrgicos para superar estos desafíos. Sin embargo, no existe consenso sobre la mejor técnica quirúrgica y los mejores dispositivos para el SDLR.
En este artículo, nuestro objetivo es proporcionar una descripción detallada de los pasos involucrados en el LRPS en nuestro centro, con un enfoque específico en el enfoque glissoniano intrahepático para el control del flujo de entrada, una técnica novedosa llamada 'aspirador quirúrgico ultrasónico (CUSA) de Cavitron con bisturí ultrasónico para la transección parenquimatosa, la identificación temprana de la vena hepática derecha y el control meticuloso de la hemorragia mediante diatermia bipolar. Machado et al. y Topal et al. reportaron la factibilidad y seguridad del abordaje glissoniano intrahepático laparoscópico 8,9,10. Las técnicas laparoscópicas ofrecen una mejor visualización y precisión en la disección del pedículo glissoniano. El abordaje mantiene el flujo sanguíneo al hígado remanente, lo que reduce el riesgo de lesión isquémica. Además, este enfoque permite la demarcación exacta de los segmentos hepáticos que se están resecando, lo que hace que la cirugía sea más precisa y reduce el riesgo de sangrado. El profesor Kwon introdujo en 2019 la técnica de «bisturí ultrasónico que imita a CUSA»11, que ha demostrado reducir la pérdida de sangre intraoperatoria y el tiempo operatorio11,12.
En este estudio se discute un caso representativo para detallar los pasos realizados en el protocolo. El paciente es un hombre de 54 años portador crónico de hepatitis B. Durante la ecografía de cribado, se identificó una masa hepática en el segmento 6. Se realizó una tomografía computarizada (TC) trifásica preoperatoria, que reveló un tumor hipervascular de 5,7 cm con realce arterial y lavado portovenoso en el segmento 7 (Figura 1). El nivel de alfafetoproteína (AFP) fue de 2 ng/ml. La puntuación de Child-Pugh fue de 5 (Grado A). La retención de verde de indocianina a los 15 min fue del 7,5%. El volumen hepático residual (VR) fue del 45%. Con base en el estado hepatítico del paciente y las características radiológicas del tumor, la masa se trató como carcinoma hepatocelular. Al paciente se le ofreció una seccionectomía laparoscópica posterior derecha, incluyendo la vena hepática derecha.
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Protocol
El protocolo sigue las directrices del comité de ética de la investigación en humanos del Hospital Kwong Wah.
1. Pruebas preoperatorias
- Revise las tomografías computarizadas trifásicas para evaluar la extensión de la enfermedad y la anatomía vascular.
- Realizar una prueba de retención de verde de indocianina (ICG) para evaluar adecuadamente la función hepática. Preferiblemente, se requiere una retención de ICG inferior al 15% para que los pacientes se sometan a resección hepática mayor13.
- Realizar la volumetría de la TC para garantizar un volumen hepático residual (RLV) adecuado. Se requiere un 40% de RLV para el hígado cirrótico, mientras que un 30% de RLV es necesario para el hígado normal14.
2. Anestesia
- Administrar antibióticos preoperatorios, típicamente 1,2 g de amoxicilina y ácido clavulánico, por vía intravenosa durante la inducción de la anestesia.
- Realizar profilaxis de trombosis venosa profunda con un dispositivo de compresión secuencial y medias de compresión15.
- Coloque una vía arterial y una vía venosa central.
- Controlar la presión venosa central baja a 3-8 mmHg16. Un anestesista realiza esto.
3. Posicionamiento del paciente
- Coloque al paciente en la posición de Lloyd-Davis sobre una mesa de patas divididas.
- Coloque el quirófano como se muestra en la Figura 2, permitiendo que el cirujano se pare entre las piernas del paciente.
NOTA: Esta posición permite al cirujano operar mientras está parado entre las piernas, proporcionando beneficios ergonómicos durante un procedimiento tan largo y evitando la fatiga temprana. - Eleve al paciente a 30° de posición lateral izquierda con una almohada durante la operación.
4. Inserción del sitio del puerto y el laparoscopio
- Establecer el acceso a la cavidad intraabdominal con una incisión subumbilical mediante la Técnica de Hasson abierta17.
- Coloque los puertos restantes como se muestra en la Figura 3.
- Coloque un puerto de 12 mm en el cuadrante superior derecho a lo largo de la línea medioclavicular.
- Coloque un puerto auxiliar laparoscópico de 5 mm en el epigastrio, el flanco derecho a lo largo de la línea axilar anterior y el cuadrante superior izquierdo.
NOTA: Se prefiere un laparoscopio con punta flexible para una mejor visión por encima de la cúpula del hígado (Figura 4).
5. Pasos operativos
- Movilización de todo el lóbulo derecho del hígado
- Exponer la raíz de la vena hepática derecha de forma superior.
- División completa del ligamento triangular hasta exponer el área desnuda.
- Exponga el surco entre las venas hepáticas derechas y el tronco común de las venas hepáticas media e izquierda.
- Exponga la raíz de la VCI inferiormente.
- Incidir la inserción peritoneal inferior y dejar caer la glándula suprarrenal hasta el retroperitoneo.
- Divida las venas hepáticas cortas y el ligamento de la vena cava hasta que se vea el borde inferior de la vena hepática derecha.
- Exponer la raíz de la vena hepática derecha de forma superior.
- Control del pedículo posterior derecho con abordaje glissoniano intrahepático18.
- Diseccionar a lo largo del borde superior del pedículo glissoniano posterior derecho a lo largo del surco de Rouviere manteniendo intacta la cápsula de Laennec.
- Transectar la apófisis caudada para exponer el margen inferior del pedículo glissoniano posterior derecho.
- Diseccionar a lo largo del borde inferior del pedículo Glissoniano posterior derecho a lo largo del surco de Rouviere manteniendo intacta la cápsula de Laennec.
- Controle temporalmente el pedículo posterior derecho con una pinza bulldog.
- Determinación del plano de transección a lo largo de la línea isquémica
- Realizar ecografía intraoperatoria (USG) para identificar el curso de la vena hepática derecha19.
- Abra la cápsula hepática con un bisturí ultrasónico (Tabla de materiales) en la cúpula del hígado a lo largo del margen izquierdo de la vena hepática derecha para asegurar un plano de transección correcto.
- Marque el resto de la línea de transección a lo largo de la línea isquémica con diatermia.
- Maniobra de Pringle
- Preparar el torniquete intracorpóreo para la maniobra laparoscópica de Pringle mediante asa de Huang utilizando un catéter de Foley acortado20.
- Trasección parenquimatosa
- Abra la cápsula hepática con un bisturí ultrasónico a lo largo de la línea de transección planificada.
- Realizar posteriormente una transección parenquimatosa profunda con la técnica de «bisturí ultrasónico imitador CUSA»12.
- Mantenga abiertos ambos brazos del bisturí ultrasónico.
- Utilice la cuchilla activa del bisturí ultrasónico para diseccionar el tejido.
- Activar al máximo y mover la cuchilla activa en un movimiento de balanceo horizontal paralelo a la estructura vasculobiliar.
- Diseccionar el parénquima mientras se exponen los vasos intrahepáticos individuales y se dejan intactos.
- Use un dispositivo de succión con la mano izquierda constantemente para mantener seco el campo quirúrgico.
- Divida los vasos pequeños con el bisturí ultrasónico.
- Divida vasos grandes o estructuras pediculares entre clips de plástico (Tabla de materiales) o clips de metal.
- Trasección del pedículo posterior derecho
- Rodear el pedículo posterior derecho con cinta vascular.
- Seccionar el pedículo posterior derecho con una grapadora vascular.
- Transsección de la vena hepática derecha
- Transecte la vena hepática derecha con una grapadora vascular.
- Control de hemorragias
- El pedículo posterior derecho se controla temporalmente como una forma de maniobra parcial de Pringle durante la transección parenquimatosa. La disección meticulosa y la identificación de los vasos intrahepáticos son fundamentales. Divida las vénulas portal y hepáticas con clips o bisturí ultrasónico.
- Utilice la diatermia bipolar para el sangrado con succión simultánea para despejar el campo quirúrgico.
- Aumentar el neumoperitoneo de dióxido de carbono (15-20 mmHg) para ralentizar el sangrado de las venas hepáticas y utilizar la sutura intracorporal para hemorragias significativas, por ejemplo, sangrado de la vena hepática derecha.
- Use una sutura para asegurar el sangrado de las venas o arterias grandes.
6. Recuperación de muestras
- El espécimen se coloca en una bolsa de plástico y se recupera a través de la incisión de Pfannenstiel.
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Representative Results
En el caso representativo, el tiempo operatorio total fue de 738 min, con una pérdida sanguínea estimada de 400 mL. El paciente fue atendido en la unidad de cuidados intensivos durante 2 días. La recuperación transcurrió sin complicaciones y el paciente fue dado de alta el día 5 del postoperatorio. El examen histopatológico de la muestra reveló un colangiocarcinoma moderadamente diferenciado de 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. No había permeabilidad perineural ni linfovascular. El margen de resección fue de 14 mm. La estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) (8.ª edición) fue pT1bN0M0. Se le hizo un seguimiento regular después de la operación. El protocolo de seguimiento es un seguimiento de 3 meses en los primeros 2 años y luego de 6 meses posteriormente. El seguimiento incluyó examen clínico, prueba de función hepática y alfafetoproteína sérica, radiografía de tórax y tomografía computarizada con contraste a los 6 meses. Todos estos detalles se enumeran en la Tabla 1. Las primeras imágenes postoperatorias del paciente se muestran en la Figura 1C. Han pasado 2 años y 7 meses después de la operación sin signos de recidiva y con un nivel sérico normal de alfafetoproteína.
Figura 1: Tomografía computarizada trifásica preoperatoria y postoperatoria. (A) Masa arterial en el segmento 7 del hígado. La flecha roja apunta al tumor y la flecha amarilla apunta a la vena hepática derecha. (B) El tumor del segmento 7 mostró lavado portovenoso. La flecha roja apunta al tumor y la flecha amarilla apunta a la vena hepática derecha. (C) Tomografía computarizada postoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2. Posicionamiento del paciente y montaje del quirófano. El paciente se coloca en la posición de Lloyd-Davis en una mesa de piernas divididas con el cirujano de pie entre la pierna del paciente. El primer asistente se coloca en el lado izquierdo del paciente, mientras que el segundo asistente, responsable de sostener la cámara, se coloca entre el cirujano y el primer asistente. La mesa instrumental se coloca en el lado derecho mientras la enfermera de aseo que está de pie junto al cirujano pasa los instrumentos al cirujano. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3. Ubicación de puertos. Puerto subumbilical de 12 mm (puerto de cámara). (A) Puerto de 5 mm en el flanco derecho a lo largo de la línea axilar anterior. (B) Puerto de 12 mm en el cuadrante superior derecho a lo largo de la línea clavicular media. (C) Puerto de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo (retractor/asistente hepático). (D) Puerto de 5 mm en epigastrio. Abreviaturas: MCL = línea clavicular media; AAL = línea axilar anterior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4. Laparoscopio de punta flexible. Su punta flexible (arriba-abajo e izquierda-derecha) facilita la visualización de la zona anatómicamente oscurecida, es decir, la cúpula. Sin embargo, se requiere un soporte de cámara hábil y capacitado para operar este laparoscopio21. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5. Diferencia entre los dos modelos de bisturí ultrasónico. Esta figura ha sido modificada con permiso de Welling et al.22. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Tiempo Operativo Total | 738 minutos | ||
| Pérdida de sangre estimada | 400 ml | ||
| Día del alta | Día postoperatorio 5 | ||
| Examen histopatológico | Colangiocarcinoma moderadamente diferenciado | ||
| Tamaño del tumor: 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm | |||
| Margen de resección: 14 mm | |||
| Sin permeación perineural o linfovascular | |||
| (Estadificación del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) (8ª edición): pT1bN0M0) | |||
| Primera tomografía computarizada postoperatoria | Ver Figura 1C | ||
| Seguimiento | Periodo total de seguimiento: 2 años 7 meses | ||
| Estado: Sin recurrencia, nivel sérico normal de alfafetoproteína | |||
| Protocolo de seguimiento | |||
| · Seguimiento de 3 meses en los dos primeros años, y posteriormente de 6 meses | |||
| · Examen clínico, prueba de función hepática y nivel sérico de alfafetoproteína, radiografía de tórax y tomografía computarizada con contraste 6 meses | |||
Tabla 1: Resultados quirúrgicos y detalles postoperatorios del paciente.
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Discussion
Los componentes críticos de la cirugía incluyen el enfoque glissoniano intrahepático para el control del flujo de entrada, una técnica de transección parenquimatosa de "bisturí ultrasónico que imita CUSA", la identificación temprana de la vena hepática derecha y el control meticuloso de la hemorragia mediante diatermia bipolar.
El primer paso crítico en este protocolo es la identificación y el control del pedículo posterior derecho. El abordaje glissoniano se introdujo por primera vez como control del pedículo glissoniano extrahepático en cirugía hepática abierta23 y se ha asociado con una menor pérdida de sangre y más rápido que el abordaje intrafascial 24,25,26. Con el avance de la cirugía hepática laparoscópica, el enfoque glissoniano laparoscópico se ha convertido en una alternativa segura y eficaz al control tradicional del flujo de entrada. Cho et al. demostraron que el abordaje glissoniano extrahepático laparoscópico es factible y seguro en la hepatectomía5. Machado et al. y Topal et al. también reportaron la factibilidad y seguridad del abordaje glissoniano intrahepático laparoscópico 8,9,10. Este abordaje glissoniano intrahepático, también conocido como abordaje extrafascial con hepatotomía menor27, consiste en realizar una hepatotomía en el borde derecho del lecho de la vesícula biliar y una incisión vertical en el segmento siete perpendicular al hilio hepático. El surco de Rouvière es un punto de referencia anatómico fiable que alberga el pedículo posterior derecho28. Después de realizar las hepatotomías, la disección roma alrededor del surco de Rouvière expone fácilmente el pedículo posterior derecho, que puede controlarse temporalmente con una pinza vascular, sirviendo como una maniobra parcial de Pringle. La confirmación ultrasonográfica del flujo vascular normal en otros segmentos y la aparición de una línea de demarcación indica la correcta colocación de la pinza vascular.
Este abordaje puede permitir la resección anatómica y segmentaria, que se ha demostrado asociada a una menor tasa de recurrencia que la resección no anatómica29. También proporciona un acceso rápido y directo al pedículo posterior derecho, evitando la tediosa y lenta disección hiliar. En comparación con el abordaje extrahepático, que, como propone el grupo coreano, no siempre es factible, especialmente para la seccionectomía posterior derecha, ya que el curso extrahepático para el pedículo derecho es corto5. Sin embargo, la anatomía vascular y biliar aberrante puede plantear dificultades y peligros potenciales en el abordaje glissoniano intrahepático. El estudio preoperatorio de cualquier imagen y el uso liberal de la colangiograma y la ecografía intraoperatorios son esenciales. El cerco laparoscópico del pedículo glissoniano puede ser difícil debido a la restricción de movimiento del instrumento laparoscópico. El abordaje utilizado en este caso controla temporalmente el pedículo con una pinza Bulldog, dejando la parte circundante hasta que se complete la transección parenquimatosa. Esta modificación del método propuesto por Machado et al. es una forma segura y fácil de realizar la hepatectomía mayor30. Una limitación de esta técnica es que cuando el tumor está cerrado al hilio hepático, el abordaje glissoniano intrahepático puede provocar la ruptura del tumor, comprometiendo los márgenes de resección.
Todavía falta consenso actual sobre la mejor práctica para la transección laparoscópica del parénquima hepático29. Los dispositivos quirúrgicos más utilizados son los siguientes: el bisturí ultrasónico, el sellador de vasos, el CUSA, la diatermia, el sellador monopolar (goteo salino), el coagulador por haz de argón, el precoagulador por radiofrecuencia, el precoagulador por microondas y el chorro de agua31,32. Los métodos mecánicos incluyen el enfoque de abrazadera de aplastamiento y la grapadora31,32. La elección de la técnica de transección del parénquima hepático depende en última instancia de la preferencia del cirujano. El profesor Kwon introdujo en 2019 una técnica novedosa llamada técnica de «bisturí ultrasónico que imita a CUSA»11. Esta técnica se utilizó inicialmente solo para la transección parenquimatosa superficial, mientras que CUSA se utilizó para tejidos más profundos. Sin embargo, otro estudio utilizó esta técnica para toda la transección parenquimatosa12. La serie retrospectiva de Yang et al. mostró resultados prometedores. Su estudio demostró que el grupo de "bisturí ultrasónico que imita a CUSA" dio lugar a una menor pérdida de sangre intraoperatoria y a un menor tiempo operatorio en comparación con el grupo CUSA. Esta técnica es la mejor para el hígado cirrótico porque CUSA dañaría inadvertidamente los vasos y los conductos biliares fácilmente en tal situación.
El modelo del bisturí ultrasónico afecta a la precisión de la disección de tejidos. Preferimos el modelo específico indicado en la Tabla de Materiales (Figura 5) debido a una cuchilla activa más roma y corta que causará menos lesiones inadvertidas en el tejido, el conducto biliar o los vasos.
La identificación y la visualización constante de un plano de transección claro son cruciales para una transección parenquimatosa segura cuando se opera en este lugar anatómicamente desafiante donde la visibilidad puede ser limitada. El éxito de nuestra cirugía se basa en dos consejos esenciales. En primer lugar, la identificación precoz de la vena hepática derecha es vital. La resección anatómica siempre debe seguir el plano a lo largo de las venas hepáticas. Sin embargo, puede producirse sangrado de las venas durante la transección parenquimatosa. Se debe mantener una presión venosa central baja durante la disección a lo largo de las venas hepáticas. Por lo general, el sangrado menor se puede controlar con un tapón de gasa y diatermia bipolar, con la mano auxiliar del cirujano manteniendo la succión para mantener el campo despejado. Sin embargo, en caso de sangrado significativo de la vena hepática derecha e incluso de la VCI, el cirujano debe estar familiarizado con las técnicas de sutura intracorporal para controlar el sangrado de manera efectiva. En segundo lugar, utilizamos un laparoscopio de punta flexible. Un operador de cámara hábil debe ser capaz de manipular el laparoscopio con suavidad y precisión para proporcionar una visión clara del campo alrededor de las esquinas y en espacios reducidos, mejorando la capacidad de los cirujanos para identificar y mantener un plano de transección correcto.
El enfoque glissoniano intrahepático y el método de transección parenquimatosa "bisturí ultrasónico imita CUSA" son técnicas prometedoras para ayudar a los cirujanos a superar las dificultades de esta desafiante operación. La identificación precoz de las venas hepáticas y la hemostasia meticulosa mediante diatermia bipolar minimizan la pérdida de sangre. La seccionectomía laparoscópica posterior derecha es segura y factible para preservar el parénquima hepático y lograr la resección anatómica de los tumores hepáticos.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
El estudio está autopatrocinado.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
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