Summary
यहां, हम दो प्रमुख पहलुओं पर ध्यान केंद्रित करते हुए, लैप्रोस्कोपिक राइट पोस्टीरियर सेक्शनक्टोमी करने के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं: अंतर्वाह नियंत्रण के लिए इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण और अल्ट्रासोनिक सर्जिकल एस्पिरेटर का उपयोग करके एक पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन तकनीक।
Abstract
लेप्रोस्कोपिक जिगर लकीर (एलएलआर) व्यापक रूप से जिगर ट्यूमर के लिए एक उपचार के विकल्प के रूप में स्वीकार किया गया है. वे खुले यकृत लकीरों पर कई फायदे प्रदान करते हैं, जिनमें कम रक्त की हानि, घाव का दर्द कम होना, और तुलनीय ऑन्कोलॉजिकल परिणाम के साथ कम अस्पताल में रहना शामिल है। हालांकि, जिगर के दाहिने पीछे के हिस्से में घावों की लेप्रोस्कोपिक लकीर रक्तस्राव नियंत्रण और शल्य चिकित्सा क्षेत्र की कल्पना करने में कठिनाइयों के कारण चुनौतीपूर्ण है। अतीत में, लैप्रोस्कोपिक सही पीछे sectionectomy (LRPS) में एलएलआर पर दूसरे अंतर्राष्ट्रीय आम सहमति सम्मेलन में अपरिभाषित जोखिम के साथ अन्वेषण चरण में अभी भी था 2014. हालांकि, हाल ही में तकनीकी प्रगति और सर्जिकल अनुभव में वृद्धि से पता चला है कि एलआरपीएस सुरक्षित और व्यवहार्य हो सकता है। यह ओपन सर्जरी की तुलना में अस्पताल में रहने और रक्त की हानि को कम करने के लिए पाया गया है। इस पांडुलिपि का उद्देश्य एलआरपीएस में शामिल चरणों का विस्तृत विवरण प्रदान करना है। इस चुनौतीपूर्ण प्रक्रिया में हमारी सफलता में योगदान देने वाले प्रमुख कारकों में उचित यकृत वापसी और जोखिम, प्रवाह नियंत्रण के लिए एक इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण का उपयोग, पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के लिए 'अल्ट्रासोनिक स्केलपेल मिमिक कैविट्रॉन अल्ट्रासोनिक सर्जिकल एस्पिरेटर (सीयूएसए)' नामक एक तकनीक, सही यकृत नस की प्रारंभिक पहचान, और द्विध्रुवी डायथर्मी का उपयोग करके सावधानीपूर्वक रक्तस्राव नियंत्रण शामिल है।
Introduction
लेप्रोस्कोपिक जिगर सर्जरी खुले जिगर लकीर पर कई फायदे है दिखाया गया है, कम रक्त की हानि सहित, घाव दर्द में कमी, और कम अस्पताल में रहने के दौरान तुलनीय ऑन्कोलॉजिकल परिणाम 1,2,3,4. हालांकि एलआरपीएस को पहले अपने गहरे बैठे शारीरिक स्थान और रक्तस्राव नियंत्रण में चुनौतियों के कारण एक सापेक्ष contraindication माना जाता था, हाल की प्रगति ने इसकी सुरक्षा और व्यवहार्यता 2,5,6,7 साबित की है। इन चुनौतियों को दूर करने के लिए विभिन्न रणनीतियों और सर्जिकल उपकरणों का विकास किया गया है। हालांकि, एलआरपीएस के लिए सर्वोत्तम सर्जिकल तकनीक और उपकरणों पर कोई सहमति नहीं है।
इस लेख में, हम अपने केंद्र में एलआरपीएस में शामिल चरणों का विस्तृत विवरण प्रदान करने का लक्ष्य रखते हैं, जिसमें अंतर्वाह नियंत्रण के लिए इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण पर विशेष ध्यान दिया जाता है, पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के लिए 'अल्ट्रासोनिक स्केलपेल मिमिक कैविट्रॉन अल्ट्रासोनिक सर्जिकल एस्पिरेटर (सीयूएसए)' नामक एक उपन्यास तकनीक, सही यकृत नस की प्रारंभिक पहचान, और द्विध्रुवी डायथर्मी का उपयोग करके सावधानीपूर्वक रक्तस्राव नियंत्रण। मचाडो एट अल और टोपल एट अल ने लैप्रोस्कोपिक इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण 8,9,10 की व्यवहार्यता और सुरक्षा की सूचना दी। लैप्रोस्कोपिक तकनीक ग्लिसोनियन पेडिकल को विदारक करने में बेहतर दृश्य और सटीकता प्रदान करती है। दृष्टिकोण अवशेष यकृत में रक्त के प्रवाह को बनाए रखता है, जिससे इस्केमिक चोट का खतरा कम हो जाता है। इसके अतिरिक्त, यह दृष्टिकोण यकृत खंडों के सटीक सीमांकन की अनुमति देता है जिन्हें उच्छेदित किया जा रहा है, जिससे सर्जरी अधिक सटीक हो जाती है और रक्तस्राव का खतरा कम हो जाता है। प्रोफेसर क्वोन ने 201911 में 'अल्ट्रासोनिक स्केलपेल मिमिक सीयूएसए' तकनीक पेश की, जिसे इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि और ऑपरेटिव समय11,12 को कम करने के लिए दिखाया गया है।
प्रोटोकॉल में किए गए चरणों का विस्तार करने के लिए इस अध्ययन में एक प्रतिनिधि मामले पर चर्चा की गई है। रोगी एक 54 वर्षीय व्यक्ति है जो हेपेटाइटिस बी का पुराना वाहक है। स्क्रीनिंग अल्ट्रासोनोग्राफी के दौरान, खंड 6 में एक यकृत द्रव्यमान की पहचान की गई थी। एक पूर्व ऑपरेटिव त्रिफसिक गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन किया गया था, जो खंड 7 (चित्रा 1) में धमनी वृद्धि और portovenous washout के साथ एक 5.7 सेमी hypervascular ट्यूमर का पता चला. अल्फा-भ्रूणप्रोटीन (एएफपी) का स्तर 2 एनजी / चाइल्ड-पुघ स्कोर 5 (ग्रेड ए) था। 15 मिनट पर इंडोसायनिन ग्रीन रिटेंशन 7.5% था। अवशिष्ट यकृत मात्रा (आरएलवी) 45% थी। रोगी की हेपेटाइटिस की स्थिति और ट्यूमर की रेडियोलॉजिकल विशेषताओं के आधार पर, द्रव्यमान को हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा के रूप में माना जाता था। रोगी को एक लेप्रोस्कोपिक सही पीछे के सेक्शनक्टोमी की पेशकश की गई थी, जिसमें सही यकृत नस भी शामिल थी।
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Protocol
प्रोटोकॉल क्वांग वाह अस्पताल की मानव अनुसंधान आचार समिति के दिशानिर्देशों का पालन करता है।
1. प्री-ऑपरेटिव वर्कअप
- रोग और संवहनी शरीर रचना विज्ञान की सीमा का मूल्यांकन करने के लिए त्रिफसिक सीटी स्कैन की जाँच करें।
- यकृत समारोह को ठीक से आकलन करने के लिए एक इंडोसायनिन ग्रीन (आईसीजी) प्रतिधारण परीक्षण करें। अधिमानतः, रोगियों को प्रमुख यकृतलकीर 13 से गुजरने के लिए 15% से कम की आईसीजी प्रतिधारण की आवश्यकता होती है।
- पर्याप्त अवशिष्ट यकृत मात्रा (आरएलवी) सुनिश्चित करने के लिए सीटी वॉल्यूम करें। सिरोसिस यकृत के लिए 40% आरएलवी की आवश्यकता होती है, जबकि सामान्य यकृत14 के लिए 30% आरएलवी आवश्यक है।
2. संज्ञाहरण
- प्री-ऑपरेटिव एंटीबायोटिक दवाओं का प्रशासन करें, आमतौर पर 1.2 ग्राम एमोक्सिसिलिन और क्लैवुलैनिक एसिड, संज्ञाहरण के प्रेरण पर अंतःशिरा।
- एक अनुक्रमिक संपीड़न डिवाइस और संपीड़न स्टॉकिंग्स15 के साथ गहरी शिरापरक घनास्त्रता प्रोफिलैक्सिस प्रदर्शन करें।
- एक धमनी रेखा और एक केंद्रीय शिरापरक रेखा रखें।
- कम केंद्रीय शिरापरक दबाव को 3-8 mmHg16 तक नियंत्रित करें। एक एनेस्थेटिस्ट यह करता है।
3. रोगी की स्थिति
- रोगी को स्प्लिट-लेग टेबल पर लॉयड-डेविस स्थिति में रखें।
- चित्रा 2 में दर्शाया के रूप में थिएटर सेट करें, सर्जन रोगी के पैरों के बीच खड़े करने के लिए अनुमति देता है.
नोट: यह स्थिति सर्जन को पैरों के बीच खड़े होने के दौरान संचालित करने की अनुमति देती है, इतनी लंबी प्रक्रिया के दौरान एर्गोनोमिक लाभ प्रदान करती है और शुरुआती थकान को रोकती है। - ऑपरेशन के दौरान एक तकिया के साथ रोगी को 30 ° बाएं पार्श्व स्थिति में ऊपर उठाएं।
4. पोर्ट साइट सम्मिलन और लैप्रोस्कोप
- खुले हसन तकनीक17 द्वारा एक उप-गर्भनाल चीरा के साथ इंट्राएब्डोमिनल गुहा में पहुंच स्थापित करें।
- शेष बंदरगाहों को चित्र 3 में दर्शाए अनुसार रखें।
- मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ दाएं ऊपरी चतुर्थांश में 12 मिमी पोर्ट रखें।
- एपिगास्ट्रियम में 5 मिमी लेप्रोस्कोपिक सहायक बंदरगाह रखें, पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ दाएं फ्लैंक, और बाएं ऊपरी चतुर्थांश रखें।
नोट: एक लचीला टिप के साथ एक लैप्रोस्कोप जिगर के गुंबद (चित्रा 4) के ऊपर एक बेहतर दृश्य के लिए पसंद किया जाता है।
5. ऑपरेटिव कदम
- जिगर के पूरे दाहिने लोब का जुटाना
- सही यकृत नस की जड़ को बेहतर रूप से बेनकाब करें।
- नंगे क्षेत्र के उजागर होने तक त्रिकोणीय लिगामेंट का पूरा विभाजन।
- सही यकृत नसों और मध्य और बाएं यकृत नसों के आम ट्रंक के बीच नाली बेनकाब करें।
- आईवीसी की जड़ को हीन रूप से उजागर करें।
- अवर पेरिटोनियल लगाव को उकसाएं और अधिवृक्क ग्रंथि को रेट्रोपरिटोनियम में छोड़ दें।
- छोटी यकृत नसों और वेना कावा लिगामेंट को तब तक विभाजित करें जब तक कि सही यकृत शिरा की अवर सीमा दिखाई न दे।
- सही यकृत नस की जड़ को बेहतर रूप से बेनकाब करें।
- इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण के साथ सही पीछे पेडिकल नियंत्रण18.
- Laennec कैप्सूल बरकरार रखते हुए Rouviere सल्कस के साथ सही पीछे Glissonian पेडिकल की बेहतर सीमा के साथ काटना.
- सही पीछे ग्लिसोनियन पेडिकल के अवर मार्जिन को उजागर करने के लिए कॉडेट प्रक्रिया को स्थानांतरित करें।
- Laennec कैप्सूल बरकरार रखते हुए Rouviere सल्कस के साथ सही पीछे Glissonian पेडिकल की अवर सीमा के साथ काटना.
- एक बुलडॉग क्लैंप के साथ अस्थायी रूप से सही पीछे के पेडिकल को नियंत्रित करें।
- इस्केमिक लाइन के साथ ट्रांससेक्शन विमान का निर्धारण
- इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी (यूएसजी) सही यकृत नस19 के पाठ्यक्रम की पहचान करने के लिए.
- एक सही प्रतिच्छेदन विमान को सुरक्षित करने के लिए सही यकृत नस के बाएं मार्जिन के साथ जिगर के गुंबद पर एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल (सामग्री की तालिका) के साथ जिगर कैप्सूल खोलें।
- डायथर्मी के साथ इस्केमिक लाइन के साथ बाकी ट्रांससेक्शन लाइन को चिह्नित करें।
- प्रिंगल पैंतरेबाज़ी
- एक छोटा फोले कैथेटर20 का उपयोग करके हुआंग के लूप द्वारा लैप्रोस्कोपिक प्रिंगल पैंतरेबाज़ी के लिए इंट्राकोर्पोरियल टूर्निकेट तैयार करें।
- पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन
- नियोजित ट्रांससेक्शन लाइन के साथ एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ यकृत कैप्सूल खोलें।
- 'अल्ट्रासोनिक स्केलपेल नकल CUSA' तकनीक12 के साथ बाद में गहरी parenchymal प्रतिच्छेदन प्रदर्शन.
- अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के दोनों हाथों को खुला रखें।
- ऊतक को काटना करने के लिए अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के सक्रिय ब्लेड का उपयोग करें।
- अधिकतम सक्रिय करें और सक्रिय ब्लेड को वास्कुलोबिलरी संरचना के समानांतर क्षैतिज झूलती गति में ले जाएं।
- व्यक्तिगत इंट्राहेपेटिक वाहिकाओं को उजागर करते हुए और उन्हें बरकरार रखते हुए पैरेन्काइमा को विच्छेदित करें।
- सर्जिकल क्षेत्र को सूखा रखने के लिए लगातार बाएं हाथ से सक्शन डिवाइस का उपयोग करें।
- अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ छोटे जहाजों को विभाजित करें।
- प्लास्टिक क्लिप (सामग्री की तालिका) या धातु क्लिप के बीच बड़े जहाजों या पेडिकल संरचनाओं को विभाजित करें।
- दायां पीछे का पेडिकल ट्रांससेक्शन
- संवहनी टेप के साथ सही पीछे के पेडिकल को घेरें।
- एक संवहनी स्टेपलर के साथ सही पीछे के पेडिकल को ट्रांसेक्ट करें।
- सही यकृत नस प्रतिच्छेदन
- एक संवहनी स्टेपलर के साथ सही यकृत नस को स्थानांतरित करें।
- रक्तस्राव नियंत्रण
- सही पीछे के पेडिकल को अस्थायी रूप से पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के दौरान आंशिक प्रिंगल के पैंतरेबाज़ी के रूप में नियंत्रित किया जाता है। सावधानीपूर्वक विच्छेदन और इंट्राहेपेटिक वाहिकाओं की पहचान महत्वपूर्ण है। क्लिप या अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ पोर्टल और यकृत venules विभाजित.
- शल्य चिकित्सा क्षेत्र को साफ करने के लिए एक साथ चूषण के साथ रक्तस्राव के लिए द्विध्रुवी डायथर्मी का उपयोग करें।
- यकृत नसों से रक्तस्राव को धीमा करने के लिए कार्बन डाइऑक्साइड न्यूमोपेरिटोनियम (15-20 mmHg) बढ़ाएं और महत्वपूर्ण रक्तस्राव के लिए इंट्राकोर्पोरल सिवनी का उपयोग करें, उदाहरण के लिए, सही यकृत नस से रक्तस्राव।
- बड़ी नसों या धमनियों से रक्तस्राव को सुरक्षित करने के लिए एक सिवनी का उपयोग करें।
6. नमूना पुनर्प्राप्ति
- नमूने को एक प्लास्टिक बैग में डाल दिया जाता है और Pfannenstiel चीरा के माध्यम से पुनः प्राप्त किया जाता है।
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Representative Results
प्रतिनिधि मामले में, कुल ऑपरेटिव समय 738 मिनट था, जिसमें अनुमानित रक्त हानि 400 एमएल थी। रोगी को 2 दिनों के लिए गहन चिकित्सा इकाई में नर्स किया गया था। वसूली असमान थी, और रोगी को पश्चात के दिन 5 पर छुट्टी दे दी गई थी। नमूने की हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा से पता चला कि मध्यम रूप से विभेदित कोलेजनोकार्सिनोमा 8.0 सेमी x 5.5 सेमी x 4.5 सेमी मापा गया। कोई पेरिन्यूरल या लिम्फोवास्कुलर पारगम्यता नहीं थी। लकीर मार्जिन 14 मिमी था। कैंसर पर अमेरिकी संयुक्त समिति (AJCC) मंचन (8वां संस्करण) pT1bN0M0 था। ऑपरेशन के बाद नियमित रूप से उनका पालन किया गया। अनुवर्ती प्रोटोकॉल पहले 2 वर्षों में 3-मासिक अनुवर्ती है और फिर बाद में 6-मासिक है। अनुवर्ती में नैदानिक परीक्षा, यकृत समारोह परीक्षण और सीरम अल्फा-भ्रूणप्रोटीन, और 6-मासिक छाती एक्स-रे और कंट्रास्ट-एन्हांस्ड कंप्यूटेड टोमोग्राफी शामिल थे। इन सभी विवरणों को तालिका 1 में सूचीबद्ध किया गया है। रोगी की पहली पश्चात इमेजिंग चित्रा 1 सी में दर्शाया गया है. ऑपरेशन के बाद 2 साल और 7 महीने हो गए हैं, जिसमें पुनरावृत्ति के कोई संकेत नहीं हैं और एक सामान्य सीरम अल्फा-भ्रूणप्रोटीन स्तर है।
चित्रा 1: प्री-ऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव ट्रिफैसिक कंप्यूटेड टोमोग्राफी स्कैन। (ए) यकृत के खंड 7 पर धमनी बढ़ाने वाला द्रव्यमान। लाल तीर ट्यूमर पर इंगित करता है, और पीला तीर सही यकृत नस पर इंगित करता है। (बी) खंड 7 ट्यूमर ने पोर्टोवेनस वॉशआउट दिखाया। लाल तीर ट्यूमर पर इंगित करता है, और पीला तीर सही यकृत नस पर इंगित करता है। (सी) पश्चात गणना टोमोग्राफी स्कैन. कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 2. रोगी की स्थिति और थिएटर सेटअप। रोगी को लॉयड-डेविस स्थिति में स्प्लिट-लेग टेबल पर रखा जाता है, जिसमें सर्जन रोगी के पैर के बीच खड़ा होता है। पहला सहायक रोगी के बाईं ओर खड़ा होता है जबकि दूसरा सहायक, कैमरा पकड़ने के लिए जिम्मेदार, सर्जन और पहले सहायक के बीच खड़ा होता है। वाद्य तालिका को दाईं ओर रखा जाता है जबकि सर्जन के बगल में खड़ी स्क्रब नर्स सर्जन को उपकरण देती है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 3. पोर्ट प्लेसमेंट। 12 मिमी उप-गर्भनाल पोर्ट (कैमरा पोर्ट)। (ए) पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ दाहिने किनारे पर 5 मिमी पोर्ट। (बी) मध्य-हंसली रेखा के साथ दाएं ऊपरी चतुर्थांश पर 12 मिमी पोर्ट। (सी) बाएं ऊपरी चतुर्थांश (यकृत रिट्रेक्टर/सहायक) पर 5 मिमी पोर्ट। (डी) एपिगास्ट्रियम पर 5 मिमी पोर्ट। संक्षिप्ताक्षर: एमसीएल = मध्य हंसली रेखा; AAL = पूर्वकाल अक्षीय रेखा। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 4. लचीला टिप लैप्रोस्कोप। इसकी लचीली नोक (ऊपर-नीचे और बाएं-दाएं) शारीरिक रूप से अस्पष्ट क्षेत्र, यानी गुंबद के दृश्य की सुविधा प्रदान करती है। हालांकि, इस लैप्रोस्कोप21 को संचालित करने के लिए एक कुशल और प्रशिक्षित कैमरा धारक की आवश्यकता होती है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5. अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के दो मॉडलों के बीच अंतर। यह आंकड़ा वेलिंग एट अल.22 से अनुमति के साथ संशोधित किया गया है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| कुल ऑपरेटिव समय | 738 मीन | ||
| अनुमानित रक्त हानि | 400 एमएल | ||
| डिस्चार्ज का दिन | पोस्ट-ऑपरेटिव दिन 5 | ||
| हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा | मध्यम रूप से विभेदित कोलेजनोकार्सिनोमा | ||
| ट्यूमर का आकार: 8.0 सेमी x 5.5 सेमी x 4.5 सेमी | |||
| लकीर मार्जिन: 14 मिमी | |||
| कोई पेरिन्यूरल या लिम्फोवास्कुलर पारगम्यता नहीं | |||
| (कैंसर पर अमेरिकी संयुक्त समिति (AJCC) मंचन (8वां संस्करण): pT1bN0M0) | |||
| पहला पोस्ट-ऑपरेटिव सीटी | चित्र 1C देखें | ||
| अनुवर्ती कार्रवाई | कुल अनुवर्ती अवधि: 2 साल 7 महीने | ||
| स्थिति: कोई पुनरावृत्ति नहीं, सामान्य सीरम अल्फा-भ्रूणप्रोटीन स्तर | |||
| प्रोटोकॉल का पालन करें | |||
| · पहले दो वर्षों में 3-मासिक अनुवर्ती, फिर बाद में 6-मासिक | |||
| · नैदानिक परीक्षा, यकृत समारोह परीक्षण और सीरम अल्फा-भ्रूणप्रोटीन स्तर, छाती का एक्स-रे और इसके विपरीत-वर्धित गणना टोमोग्राफी 6-मासिक | |||
तालिका 1: सर्जिकल परिणाम और रोगी के पोस्ट ऑपरेटिव विवरण।
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Discussion
सर्जरी के महत्वपूर्ण घटकों में अंतर्वाह नियंत्रण के लिए इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण, एक 'अल्ट्रासोनिक स्केलपेल मिमिक सीयूएसए' पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन तकनीक, दाहिनी यकृत शिरा की प्रारंभिक पहचान और द्विध्रुवी डायथर्मी द्वारा सावधानीपूर्वक रक्तस्राव नियंत्रण शामिल है।
इस प्रोटोकॉल में पहला महत्वपूर्ण कदम सही पीछे के पेडिकल की पहचान और नियंत्रण है। ग्लिसोनियन दृष्टिकोण को पहली बार खुले यकृतसर्जरी 23 में एक्स्ट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन पेडिकल नियंत्रण के रूप में पेश किया गया था और यह कम रक्त हानि और इंट्रा-फेशियल दृष्टिकोण24,25,26 से तेज है। लैप्रोस्कोपिक यकृत सर्जरी की प्रगति के साथ, लैप्रोस्कोपिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण पारंपरिक प्रवाह नियंत्रण के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी विकल्प बन गया है। चो एट अल ने प्रदर्शित किया कि लैप्रोस्कोपिक एक्स्ट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण हेपेटेक्टॉमी5 में संभव और सुरक्षित है। मचाडो एट अल और टोपल एट अल ने लैप्रोस्कोपिक इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण 8,9,10 की व्यवहार्यता और सुरक्षा की भी सूचना दी। यह इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण, जिसे मामूली हेपेटोटॉमी27 के साथ अतिरिक्त-प्रावरणी दृष्टिकोण के रूप में भी जाना जाता है, में पित्ताशय की थैली बिस्तर के दाहिने किनारे पर एक हेपेटोटॉमी बनाना और यकृत हिलम के लंबवत खंड सात पर एक ऊर्ध्वाधर चीरा बनाना शामिल है। रूविएर का सल्कस एक विश्वसनीय शारीरिक मील का पत्थर है जिसमें सही पीछे का पेडिकल28 है। हेपेटोटॉमी बनाने के बाद, रूविएर के सल्कस के चारों ओर कुंद विच्छेदन आसानी से सही पीछे के पेडिकल को उजागर करता है, जिसे अस्थायी रूप से एक संवहनी क्लैंप के साथ नियंत्रित किया जा सकता है, जो आंशिक प्रिंगल के पैंतरेबाज़ी के रूप में कार्य करता है। अन्य खंडों में सामान्य संवहनी प्रवाह की अल्ट्रासोनोग्राफिक पुष्टि और एक सीमांकन रेखा की उपस्थिति संवहनी क्लैंप के सही स्थान को इंगित करती है।
यह दृष्टिकोण शारीरिक खंडीय लकीर की अनुमति दे सकता है, जिसे गैर-शारीरिक लकीर29 की तुलना में कम पुनरावृत्ति दर से जुड़ा हुआ दिखाया गया है। यह समय लेने वाली और थकाऊ हिलर विच्छेदन से बचते हुए, सही पीछे के पेडिकल तक तेजी से और सीधी पहुंच प्रदान करता है। एक्स्ट्राहेपेटिक दृष्टिकोण की तुलना में, जो, जैसा कि कोरियाई समूह द्वारा प्रस्तावित है, हमेशा संभव नहीं होता है, विशेष रूप से सही पोस्टीरियर सेक्शनक्टोमी के लिए, क्योंकि सही पेडिकल के लिए एक्स्ट्राहेपेटिक कोर्स छोटा है5. हालांकि, असामान्य संवहनी और पित्त शरीर रचना इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण में संभावित कठिनाइयों और खतरे को पैदा कर सकती है। किसी भी इमेजिंग के प्री-ऑपरेटिव अध्ययन और इंट्रा-ऑपरेटिव कोलेजनोग्राम और अल्ट्रासोनोग्राफी के उदार उपयोग आवश्यक हैं। लैप्रोस्कोपिक उपकरण के आंदोलन की बाधा के कारण ग्लिसोनियन पेडिकल का लेप्रोस्कोपिक घेरना मुश्किल हो सकता है। इस मामले में उपयोग किया जाने वाला दृष्टिकोण अस्थायी रूप से बुलडॉग क्लैंप के साथ पेडिकल को नियंत्रित करता है, जब तक कि पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन पूरा नहीं हो जाता है, तब तक घेरने वाले हिस्से को छोड़ देता है। मचाडो एट अल की प्रस्तावित विधि में यह संशोधन प्रमुख हेपेटेक्टॉमी30 करने का एक सुरक्षित और आसान तरीका है। इस तकनीक की एक सीमा यह है कि जब ट्यूमर यकृत हिलम के लिए बंद हो जाता है, तो इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण ट्यूमर को फटने का कारण बन सकता है, जिससे लकीर मार्जिन से समझौता हो सकता है।
लेप्रोस्कोपिक यकृत पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के लिए सर्वोत्तम अभ्यास पर वर्तमान सहमति अभी भी29 की कमी है। अल्ट्रासोनिक स्केलपेल, पोत मुहर, CUSA, डायथर्मी, मोनोपोलर मुहर (खारा ड्रिप), आर्गन बीम कोगुलेटर, रेडियोफ्रीक्वेंसी प्री-कोगुलेटर, माइक्रोवेव प्री-जमावट और पानी-जेट31,32 सहित कई सर्जिकल उपकरणों का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। यांत्रिक तरीकों क्रश-क्लैंप दृष्टिकोण और स्टेपलर31,32 शामिल हैं। यकृत पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन तकनीक का विकल्प अंततः सर्जन की पसंद पर निर्भर करता है। प्रोफेसर क्वोन ने 2019-11 में 'अल्ट्रासोनिक स्केलपेल मिमिक CUSA' तकनीक नामक एक नई तकनीक पेश की। इस तकनीक का उपयोग शुरू में केवल सतही पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के लिए किया गया था, जबकि सीयूएसए का उपयोग गहरे ऊतक के लिए किया गया था। हालांकि, एक अन्य अध्ययन पूरे पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन12 के लिए इस तकनीक का इस्तेमाल किया। यांग एट अल द्वारा पूर्वव्यापी श्रृंखला ने आशाजनक परिणाम दिखाए। उनके अध्ययन से पता चला है कि 'अल्ट्रासोनिक स्केलपेल मिमिक सीयूएसए' समूह के परिणामस्वरूप सीयूएसए समूह की तुलना में कम इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि और कम ऑपरेटिव समय हुआ। यह तकनीक सिरोसिस यकृत के लिए सबसे अच्छी है क्योंकि सीयूएसए अनजाने में ऐसी स्थिति में जहाजों और पित्त नलिकाओं को आसानी से नुकसान पहुंचाएगा।
अल्ट्रासोनिक स्केलपेल का मॉडल ऊतक विच्छेदन की सटीकता को प्रभावित करता है। हम सामग्री की तालिका (चित्रा 5) में बताए गए विशिष्ट मॉडल को पसंद करते हैं क्योंकि एक कुंद और छोटे सक्रिय ब्लेड की वजह से कम अनजाने ऊतक, पित्त नली, या पोत की चोट का कारण होगा।
एक स्पष्ट ट्रांससेक्शन विमान की पहचान और निरंतर दृश्य सुरक्षित पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के लिए महत्वपूर्ण हैं जब इस शारीरिक रूप से चुनौतीपूर्ण स्थान पर काम करते हैं जहां दृश्यता सीमित हो सकती है। हमारी सर्जरी की सफलता दो आवश्यक युक्तियों पर निर्भर करती है। सबसे पहले, सही यकृत नस की प्रारंभिक पहचान महत्वपूर्ण है। शारीरिक लकीर हमेशा यकृत नसों के साथ विमान का पालन करना चाहिए। हालांकि, पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के दौरान नसों से रक्तस्राव हो सकता है। कम केंद्रीय शिरापरक दबाव यकृत नसों के साथ विच्छेदन के दौरान बनाए रखा जाना चाहिए. मामूली रक्तस्राव को आमतौर पर धुंध पैकिंग और द्विध्रुवी डायथर्मी द्वारा नियंत्रित किया जा सकता है, जिसमें सर्जन के सहायक हाथ क्षेत्र को साफ रखने के लिए चूषण बनाए रखते हैं। हालांकि, सही यकृत नस और यहां तक कि आईवीसी से महत्वपूर्ण रक्तस्राव के मामले में, सर्जन को रक्तस्राव को प्रभावी ढंग से नियंत्रित करने के लिए इंट्राकोर्पोरल टांके लगाने की तकनीक से परिचित होना चाहिए। दूसरे, हमने एक लचीली टिप लैप्रोस्कोप का इस्तेमाल किया। एक कुशल कैमरा ऑपरेटर को लैप्रोस्कोप को सुचारू रूप से और सटीक रूप से हेरफेर करने में सक्षम होना चाहिए ताकि कोनों के आसपास और तंग जगहों में क्षेत्र का स्पष्ट दृश्य प्रदान किया जा सके, जिससे सर्जनों की पहचान करने और सही ट्रांससेक्शन विमान को बनाए रखने की क्षमता में सुधार हो।
इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन दृष्टिकोण और 'अल्ट्रासोनिक स्केलपेल मिमिक CUSA' पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन विधि सर्जनों को इस चुनौतीपूर्ण ऑपरेशन में कठिनाइयों को दूर करने में मदद करने में आशाजनक तकनीक हैं। द्विध्रुवी डायथर्मी द्वारा यकृत नसों और सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस की प्रारंभिक पहचान रक्त की हानि को कम करती है। लेप्रोस्कोपिक सही पश्च sectionectomy यकृत parenchymal के संरक्षण में सुरक्षित और संभव है, जबकि यकृत ट्यूमर के लिए शारीरिक लकीर को प्राप्त करने.
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
अध्ययन स्व-प्रायोजित है।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
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