Summary
Hier stellen wir ein Protokoll zur Durchführung einer laparoskopischen Sektionektomie rechts vor, das sich auf zwei Schlüsselaspekte konzentriert: den intrahepatischen Glisson-Ansatz zur Einflusskontrolle und eine parenchymale Durchtrennungstechnik mit einem chirurgischen Ultraschallsauger.
Abstract
Laparoskopische Leberresektionen (LLR) sind als Behandlungsoption für Lebertumore weithin anerkannt. Sie bieten mehrere Vorteile gegenüber offenen Leberresektionen, darunter weniger Blutverlust, geringere Wundschmerzen und kürzere Krankenhausaufenthalte mit einem vergleichbaren onkologischen Ergebnis. Die laparoskopische Resektion von Läsionen im rechten hinteren Abschnitt der Leber ist jedoch aufgrund von Schwierigkeiten bei der Blutungskontrolle und der Visualisierung des Operationsfeldes eine Herausforderung. In der Vergangenheit befand sich die laparoskopische rechte posteriore Sektionektomie (LRPS) noch in der Explorationsphase, mit undefinierten Risiken in der zweiten internationalen Konsensuskonferenz zur LLR im Jahr 2014. Jüngste technologische Fortschritte und zunehmende chirurgische Erfahrung haben jedoch gezeigt, dass LRPS sicher und machbar sein kann. Es wurde festgestellt, dass es den Krankenhausaufenthalt und den Blutverlust im Vergleich zu einer offenen Operation reduziert. Dieses Manuskript zielt darauf ab, eine detaillierte Beschreibung der Schritte zu liefern, die mit LRPS verbunden sind. Zu den Schlüsselfaktoren, die zu unserem Erfolg bei diesem anspruchsvollen Verfahren beitragen, gehören die richtige Leberretraktion und -exposition, die Verwendung eines intrahepatischen Glisson-Ansatzes zur Einflusskontrolle, eine Technik namens "Ultraschall-Skalpell-Nachahmung des Cavitron-Ultraschall-Chirurgie-Aspirators (CUSA)" für die parenchymale Durchtrennung, die frühzeitige Identifizierung der rechten Lebervene und eine sorgfältige Blutungskontrolle mittels bipolarer Diathermie.
Introduction
Es hat sich gezeigt, dass die laparoskopische Leberchirurgie mehrere Vorteile gegenüber der offenen Leberresektion hat, darunter einen geringeren Blutverlust, geringere Wundschmerzen und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt bei gleichzeitiger Beibehaltung vergleichbarer onkologischer Ergebnisse 1,2,3,4. Obwohl LRPS aufgrund seiner tief sitzenden anatomischen Lage und der Herausforderungen bei der Blutungskontrolle bisher als relative Kontraindikation angesehen wurde, haben jüngste Fortschritte seine Sicherheit und Durchführbarkeit bewiesen 2,5,6,7. Um diese Herausforderungen zu meistern, wurden verschiedene Strategien und chirurgische Geräte entwickelt. Es besteht jedoch kein Konsens über die beste Operationstechnik und die besten Geräte für LRPS.
In diesem Artikel möchten wir eine detaillierte Beschreibung der Schritte geben, die an LRPS in unserem Zentrum beteiligt sind, mit besonderem Schwerpunkt auf dem intrahepatischen Glisson-Ansatz zur Zuflusskontrolle, einer neuartigen Technik namens "Ultraschall-Skalpell-Nachahmung des Cavitron-Ultraschall-Chirurgie-Aspirators (CUSA)" für die parenchymale Durchtrennung, die Früherkennung der rechten Lebervene und die sorgfältige Blutungskontrolle mittels bipolarer Diathermie. Machado et al. und Topal et al. berichteten über die Durchführbarkeit und Sicherheit des laparoskopischen intrahepatischen Glisson-Ansatzes 8,9,10. Laparoskopische Techniken bieten eine verbesserte Visualisierung und Präzision bei der Präparation des Glisson-Stiels. Der Ansatz hält den Blutfluss zur Restleber aufrecht und verringert so das Risiko einer ischämischen Verletzung. Darüber hinaus ermöglicht dieser Ansatz die genaue Abgrenzung der Lebersegmente, die reseziert werden, was die Operation präziser macht und das Blutungsrisiko reduziert. Professor Kwon führte 2019 die "Ultraschall-Skalpell-nachahmende CUSA"-Technik ein11, die nachweislich den intraoperativen Blutverlust und die Operationszeit reduziert11,12.
In dieser Studie wird ein repräsentativer Fall diskutiert, um die im Protokoll durchgeführten Schritte zu beschreiben. Bei dem Patienten handelt es sich um einen 54-jährigen Mann, der chronischer Träger von Hepatitis B ist. Während der Screening-Sonographie wurde eine Lebermasse in Segment 6 identifiziert. Es wurde eine präoperative triphasische Computertomographie (CT) durchgeführt, die einen 5,7 cm großen hypervaskulären Tumor mit arterieller Enhancement und portovenöser Auswaschung in Segment 7 zeigte (Abbildung 1). Der Alpha-Fetoprotein-Spiegel (AFP) betrug 2 ng/ml. Die Child-Pugh-Punktzahl betrug 5 (Note A). Die Indocyaningrünretention nach 15 Minuten betrug 7,5 %. Das Restlebervolumen (RLV) betrug 45%. Basierend auf dem Hepatitis-Status des Patienten und den radiologischen Merkmalen des Tumors wurde die Raumforderung als hepatozelluläres Karzinom behandelt. Der Patientin wurde eine laparoskopische rechte hintere Schnittektomie einschließlich der rechten Lebervene angeboten.
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Protocol
Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung des Kwong Wah Hospital.
1. Präoperative Abklärung
- Überprüfen Sie triphasische CT-Scans, um das Ausmaß der Erkrankung und die Gefäßanatomie zu beurteilen.
- Führen Sie einen Indocyaningrün (ICG)-Retentionstest durch, um die Leberfunktion richtig zu beurteilen. Vorzugsweise ist eine ICG-Retention von weniger als 15 % erforderlich, damit sich Patienten einer größeren Leberresektion unterziehenkönnen 13.
- Führen Sie eine CT-Volumetrie durch, um ein ausreichendes Restlebervolumen (RLV) sicherzustellen. Für die Leberzirrhose sind 40 % RLV erforderlich, während für die normale Leber 30 % RLV erforderlich sind14.
2. Anästhesie
- Präoperative Verabreichung von Antibiotika, typischerweise 1,2 g Amoxicillin und Clavulansäure, intravenös nach Einleitung der Anästhesie.
- Führen Sie eine tiefe Venenthromboseprophylaxe mit einem sequentiellen Kompressionsgerät und Kompressionsstrümpfendurch 15.
- Legen Sie einen arteriellen und einen zentralen venösen Zugang.
- Kontrollieren Sie den niedrigen zentralvenösen Druck auf 3-8 mmHg16. Ein Anästhesist führt dies durch.
3. Lagerung des Patienten
- Positionieren Sie den Patienten in der Lloyd-Davis-Position auf einem Tisch mit geteilten Beinen.
- Stellen Sie den Operationssaal wie in Abbildung 2 dargestellt ein, so dass der Chirurg zwischen den Beinen des Patienten stehen kann.
HINWEIS: Diese Position ermöglicht es dem Chirurgen, zwischen den Beinen stehend zu operieren, was während eines so langen Eingriffs ergonomische Vorteile bietet und eine frühzeitige Ermüdung verhindert. - Heben Sie den Patienten während der Operation mit einem Kissen auf 30° linke Seitenposition.
4. Einsetzen der Portstelle und des Laparoskops
- Herstellen des Zugangs in die intraabdominale Höhle mit einem subumbilikalen Schnitt durch offene Hasson-Technik17.
- Platzieren Sie die restlichen Anschlüsse wie in Abbildung 3 dargestellt.
- Platzieren Sie einen 12-mm-Port im rechten oberen Quadranten entlang der mittleren Schlüsselbeinlinie.
- Platzieren Sie einen 5 mm laparoskopischen Assistenzport am Epigastrium, an der rechten Flanke entlang der vorderen Achsellinie und am linken oberen Quadranten.
HINWEIS: Ein Laparoskop mit einer flexiblen Spitze wird bevorzugt, um eine bessere Sicht über die Kuppel der Leber zu erhalten (Abbildung 4).
5. Operative Schritte
- Mobilisierung des gesamten rechten Leberlappens
- Legen Sie die Wurzel der rechten Lebervene überlegen frei.
- Vollständige Teilung des Dreiecksbandes bis zur Freilegung des nackten Bereichs.
- Legen Sie die Rinne zwischen den rechten Lebervenen und dem gemeinsamen Stamm der mittleren und linken Lebervene frei.
- Legen Sie die Wurzel von IVC inferior frei.
- Schneiden Sie den unteren Peritonealansatz ein und lassen Sie die Nebenniere in das Retroperitoneum fallen.
- Durchtrennen Sie die kurzen Lebervenen und das Ligamentum cava cava, bis der untere Rand der rechten Lebervene zu sehen ist.
- Legen Sie die Wurzel der rechten Lebervene überlegen frei.
- Kontrolle des rechten posterioren Pedikels mit intrahepatischem Glisson-Zugang18.
- Entlang des oberen Randes des rechten hinteren Glisson-Stiels entlang des Sulcus Rouvière sezieren, wobei die Laennec-Kapsel intakt bleibt.
- Durchtrennen Sie den Processus caudatus, um den unteren Rand des rechten hinteren Glisson-Stiels freizulegen.
- Entlang des unteren Randes des rechten hinteren Glisson-Stiels entlang des Sulcus Rouvière sezieren, während die Laennec-Kapsel intakt bleibt.
- Kontrollieren Sie den rechten hinteren Pedikel vorübergehend mit einer Bulldoggenklemme.
- Bestimmung der Schnittebene entlang der ischämischen Linie
- Führen Sie eine intraoperative Ultraschalluntersuchung (USG) durch, um den Verlauf der rechten Lebervenezu identifizieren 19.
- Öffnen Sie die Leberkapsel mit einem Ultraschallskalpell (Materialtabelle) an der Kuppel der Leber entlang des linken Randes der rechten Lebervene, um eine korrekte Durchtrennungsebene zu gewährleisten.
- Markieren Sie den Rest der Durchtrennungslinie entlang der ischämischen Linie mit Diathermie.
- Pringle-Manöver
- Vorbereiten des intrakorporalen Tourniquets für das laparoskopische Pringle-Manöver nach Huang's Loop mit einem verkürzten Foley-Katheter20.
- Parenchymale Durchtrennung
- Öffnen Sie die Leberkapsel mit einem Ultraschallskalpell entlang der geplanten Durchtrennungslinie.
- Anschließende tiefe Parenchymdurchtrennung mit der "Ultraschall-Skalpell-nachahmenden CUSA"-Technik12 durchführen.
- Halten Sie beide Arme des Ultraschallskalpells offen.
- Verwenden Sie die aktive Klinge des Ultraschallskalpells, um das Gewebe zu präparieren.
- Aktivieren Sie das Maximum und bewegen Sie die aktive Klinge in einer horizontalen Schwingbewegung parallel zur vaskulobiliären Struktur.
- Sezieren Sie das Parenchym, während Sie die einzelnen intrahepatischen Gefäße freilegen und intakt lassen.
- Verwenden Sie ständig ein Absauggerät mit der linken Hand, um das Operationsfeld trocken zu halten.
- Kleine Gefäße mit dem Ultraschallskalpell teilen.
- Teilen Sie große Gefäße oder Pedikelstrukturen zwischen Kunststoffklammern (Materialtabelle) oder Metallklammern auf.
- Durchtrennung des rechten hinteren Stiels
- Umschließen Sie den rechten hinteren Stiel mit einem Gefäßband.
- Durchtrennen Sie den rechten hinteren Stiel mit einem Gefäßklammergerät.
- Durchtrennung der rechten Lebervene
- Durchtrennen Sie die rechte Lebervene mit einem Gefäßklammergerät.
- Kontrolle der Blutung
- Der rechte hintere Pedikel wird vorübergehend als eine Form des partiellen Pringle-Manövers während der parenchymalen Durchtrennung kontrolliert. Eine sorgfältige Dissektion und Identifizierung der intrahepatischen Gefäße ist von entscheidender Bedeutung. Pfortader- und Lebervenolen mit Klammern oder Ultraschallskalpell teilen.
- Verwenden Sie die bipolare Diathermie bei Blutungen mit gleichzeitiger Absaugung, um das Operationsfeld zu reinigen.
- Erhöhen Sie das Kohlendioxid-Pneumoperitoneum (15-20 mmHg), um die Blutung aus den Lebervenen zu verlangsamen, und verwenden Sie intrakorporale Naht bei starken Blutungen, z. B. Blutungen aus der rechten Lebervene.
- Verwenden Sie eine Naht, um Blutungen aus großen Venen oder Arterien zu sichern.
6. Entnahme der Probe
- Die Probe wird in eine Plastiktüte gegeben und durch den Pfannenstiel-Schnitt entnommen.
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Representative Results
Im repräsentativen Fall betrug die gesamte Operationszeit 738 Minuten, mit einem geschätzten Blutverlust von 400 ml. Der Patient wurde 2 Tage lang auf der Intensivstation gepflegt. Die Genesung verlief ohne Zwischenfälle und der Patient wurde am 5. postoperativen Tag entlassen. Die histopathologische Untersuchung ergab ein mäßig differenziertes Cholangiokarzinom mit den Maßen 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Es gab keine perineurale oder lymphovaskuläre Permeation. Der Resektionsrand betrug 14 mm. Die Inszenierung des American Joint Committee on Cancer (AJCC) (8. Auflage) war pT1bN0M0. Er wurde nach der Operation regelmäßig nachuntersucht. Das Follow-up-Protokoll ist ein 3-monatiges Follow-up in den ersten 2 Jahren und anschließend ein 6-monatliches Follow-up. Die Nachsorge umfasste eine klinische Untersuchung, einen Leberfunktionstest und ein Serum-Alpha-Fetoprotein sowie eine 6-monatige Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie. Alle diese Einzelheiten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die erste postoperative Bildgebung des Patienten ist in Abbildung 1C dargestellt. Es ist 2 Jahre und 7 Monate nach der Operation vergangen, ohne Anzeichen eines Rezidivs und mit einem normalen Serum-Alpha-Fetoprotein-Spiegel.
Abbildung 1: Prä- und postoperative triphasische Computertomographie. (A) arterielle anreichernde Masse am Segment 7 der Leber. Der rote Pfeil zeigt auf den Tumor und der gelbe Pfeil auf die rechte Lebervene. (B) Der Tumor des Segments 7 zeigte eine portovenöse Auswaschung. Der rote Pfeil zeigt auf den Tumor und der gelbe Pfeil auf die rechte Lebervene. (C) Postoperative Computertomographie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2. Patientenpositionierung und OP-Einrichtung. Der Patient wird in der Lloyd-Davis-Position auf einen Tisch mit geteiltem Bein gelegt, wobei der Chirurg zwischen dem Bein des Patienten steht. Der erste Assistent steht auf der linken Seite des Patienten, während der zweite Assistent, der für das Halten der Kamera verantwortlich ist, zwischen dem Chirurgen und dem ersten Assistenten steht. Der Instrumententisch befindet sich auf der rechten Seite, während die neben dem Chirurgen stehende Krankenschwester die Instrumente an den Chirurgen weiterreicht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3. Platzierung der Ports. 12-mm-Sub-Nabelschnur-Port (Kamera-Port). (A) 5 mm Port an der rechten Flanke entlang der vorderen Achsellinie. (B) 12-mm-Port im rechten oberen Quadranten entlang der mittleren Schlüsselbeinlinie. (C) 5-mm-Port im linken oberen Quadranten (Leberretraktor/-assistent). (D) 5 mm Öffnung am Epigastrium. Abkürzungen: MCL = mittlere Schlüsselbeinlinie; AAL = vordere Achsellinie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4. Laparoskop mit flexibler Spitze. Seine flexible Spitze (oben-unten und links-rechts) erleichtert die Visualisierung des anatomisch verdeckten Bereichs, d.h. der Kuppel. Es erfordert jedoch einen geschickten und geschulten Kamerahalter, um dieses Laparoskop21 zu bedienen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5. Unterschied zwischen den beiden Modellen des Ultraschallskalpells. Diese Abbildung wurde mit Genehmigung von Welling et al.22 geändert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Operative Gesamtzeit | 738 min | ||
| Geschätzter Blutverlust | 400 ml | ||
| Tag der Entlassung | Postoperativer Tag 5 | ||
| Histopathologische Untersuchung | Mäßig differenziertes Cholangiokarzinom | ||
| Größe des Tumors: 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm | |||
| Resektionsrand: 14 mm | |||
| Keine perineurale oder lymphovaskuläre Permeation | |||
| (Inszenierung des American Joint Committee on Cancer (AJCC) (8. Auflage): pT1bN0M0) | |||
| Erstes postoperatives CT | Siehe Abbildung 1C | ||
| Nachbereitung | Gesamtnachbeobachtungszeitraum: 2 Jahre 7 Monate | ||
| Status: Kein Rezidiv, normaler Alpha-Fetoproteinspiegel im Serum | |||
| Follow-up-Protokoll | |||
| · 3-monatliches Follow-up in den ersten zwei Jahren, danach 6-monatlich | |||
| · Klinische Untersuchung, Leberfunktionstest und Serum-Alpha-Fetoprotein-Spiegel, Röntgen-Thorax und kontrastmittelgestützte Computertomographie 6-monatlich | |||
Tabelle 1: Operationsergebnisse und postoperative Details des Patienten.
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Discussion
Zu den kritischen Komponenten der Operation gehören der intrahepatische Glisson-Ansatz zur Einflusskontrolle, eine parenchymale Durchtrennungstechnik mit Ultraschallskalpell als CUSA, die frühzeitige Identifizierung der rechten Lebervene und eine sorgfältige Blutungskontrolle durch bipolare Diathermie.
Der erste kritische Schritt in diesem Protokoll ist die Identifizierung und Kontrolle des rechten hinteren Stiels. Der Glisson-Ansatz wurde erstmals als extrahepatische Glisson-Pedikelkontrolle in der offenen Leberchirurgie eingeführt23 und war mit einem reduzierten Blutverlust und einer schnelleren als ein intrafaszialer Zugang verbunden 24,25,26. Mit der Weiterentwicklung der laparoskopischen Leberchirurgie ist der laparoskopische Glisson-Ansatz zu einer sicheren und effektiven Alternative zur herkömmlichen Zuflusskontrolle geworden. Cho et al. zeigten, dass der laparoskopische extrahepatische Glisson-Ansatz bei der Hepatektomie5 durchführbar und sicher ist. Machado et al. und Topal et al. berichteten ebenfalls über die Durchführbarkeit und Sicherheit des laparoskopischen intrahepatischen Glisson-Ansatzes 8,9,10. Dieser intrahepatische Glisson-Zugang, auch extrafaszialer Zugang mit kleiner Hepatotomie27 genannt, beinhaltet eine Hepatotomie am rechten Rand des Gallenblasenbetts und einen vertikalen Schnitt am Segment sieben senkrecht zum Leberhilum. Der Sulcus Rouvière ist ein zuverlässiger anatomischer Orientierungspunkt, der den rechten hinteren Stiel28 beherbergt. Nach der Hepatotomie wird durch eine stumpfe Dissektion um den Sulcus Rouvière herum der rechte hintere Stiel freigelegt, der vorübergehend mit einer Gefäßklemme kontrolliert werden kann, was als partielles Pringle-Manöver dient. Die ultrasonographische Bestätigung des normalen Gefäßflusses in anderen Segmenten und das Auftreten einer Demarkationslinie zeigen die korrekte Platzierung der Gefäßklemme an.
Dieser Ansatz kann eine anatomische segmentale Resektion ermöglichen, die nachweislich mit einer geringeren Rezidivrate verbunden ist als die nicht-anatomische Resektion29. Es bietet auch einen schnellen und direkten Zugang zum rechten hinteren Stiel, wodurch die zeitaufwändige und mühsame Hilardissektion vermieden wird. Im Vergleich zum extrahepatischen Zugang, der, wie von der koreanischen Gruppe vorgeschlagen, insbesondere bei der Ektomie des rechten hinteren Schnitts nicht immer durchführbar ist, da der extrahepatische Verlauf für den rechten Pedikel kurz ist5. Eine abweichende vaskuläre und biliäre Anatomie kann jedoch potenzielle Schwierigkeiten und Gefahren beim intrahepatischen Glisson-Zugang darstellen. Die präoperative Untersuchung jeder Bildgebung und der großzügige Einsatz von intraoperativem Cholangiogramm und Ultraschall sind unerlässlich. Das laparoskopische Einkreisen des Glisson-Stiels kann aufgrund der Bewegungseinschränkung des laparoskopischen Instruments schwierig sein. Der in diesem Fall verwendete Ansatz steuert den Stiel vorübergehend mit einer Bulldog-Klemme und belässt den umgebenden Teil, bis die Parenchymdurchtrennung abgeschlossen ist. Diese Modifikation der von Machado et al. vorgeschlagenen Methode ist eine sichere und einfachere Methode zur Durchführung einer größeren Hepatektomie30. Eine Einschränkung dieser Technik besteht darin, dass, wenn der Tumor zum Leberhilum geschlossen ist, der intrahepatische Glisson-Ansatz dazu führen kann, dass der Tumor aufbricht und die Resektionsränder beeinträchtigt werden.
Der derzeitige Konsens über die beste Praxis für die laparoskopische Leberparenchymdurchtrennung fehlt noch29. Am häufigsten werden mehrere chirurgische Geräte verwendet, darunter das Ultraschallskalpell, der Gefäßversiegeler, CUSA, die Diathermie, die monopolare Versiegelung (Kochsalztropf), der Argonstrahlkoagulator, der Radiofrequenz-Vorkoagulator, der Mikrowellen-Vorkoagulator und der Wasserstrahl31,32. Mechanische Verfahren umfassen den Quetsch-Clamp-Ansatz und den Tacker31,32. Die Wahl der Leberparenchym-Transektionstechnik hängt letztendlich von der Präferenz des Chirurgen ab. Professor Kwon führte 2019 eine neuartige Technik ein, die als "Ultraschall-Skalpell-Nachahmer-CUSA"-Technik bezeichnetwird 11. Diese Technik wurde zunächst nur für die oberflächliche Parenchymdurchtrennung verwendet, während CUSA für tieferes Gewebe verwendet wurde. In einer anderen Studie wurde diese Technik jedoch für die gesamte Parenchymdurchtrennung verwendet12. Die retrospektive Serie von Yang et al. zeigte vielversprechende Ergebnisse. Ihre Studie zeigte, dass die "Ultraschall-Skalpell-nachahmende CUSA"-Gruppe im Vergleich zur CUSA-Gruppe zu einem geringeren intraoperativen Blutverlust und einer kürzeren Operationszeit führte. Diese Technik eignet sich am besten für die Leberzirrhose, da CUSA in einer solchen Situation versehentlich Gefäße und Gallengänge leicht beschädigen würde.
Das Modell des Ultraschallskalpells beeinflusst die Genauigkeit der Gewebedissektion. Wir bevorzugen das spezifische Modell, das in der Materialtabelle (Abbildung 5) angegeben ist, da es eine stumpfere und kürzere aktive Klinge hat, die weniger unbeabsichtigte Gewebe-, Gallengangs- oder Gefäßverletzungen verursacht.
Die Identifizierung und ständige Visualisierung einer klaren Durchtrennungsebene ist entscheidend für eine sichere Parenchymdurchtrennung bei Operationen an dieser anatomisch schwierigen Stelle, an der die Sicht eingeschränkt sein kann. Der Erfolg unserer Operation hängt von zwei wesentlichen Tipps ab. Zunächst ist die frühzeitige Erkennung der rechten Lebervene von entscheidender Bedeutung. Die anatomische Resektion sollte immer der Ebene entlang der Lebervenen folgen. Während der Parenchymdurchtrennung kann es jedoch zu Venenblutungen kommen. Ein niedriger zentralvenöser Druck sollte während der Dissektion entlang der Lebervenen aufrechterhalten werden. Kleinere Blutungen können in der Regel durch Mullpackung und bipolare Diathermie kontrolliert werden, wobei die assistierende Hand des Chirurgen die Saugkraft aufrechterhält, um das Feld frei zu halten. Im Falle einer signifikanten Blutung aus der rechten Lebervene und sogar einer IVC sollte der Chirurg jedoch mit intrakorporalen Nahttechniken vertraut sein, um die Blutung effektiv zu kontrollieren. Zweitens haben wir ein Laparoskop mit flexibler Spitze verwendet. Ein geschickter Kameramann sollte in der Lage sein, das Laparoskop reibungslos und genau zu manipulieren, um eine klare Sicht auf das Feld an den Ecken und in engen Räumen zu bieten und die Fähigkeit der Chirurgen zu verbessern, eine korrekte Schnittebene zu erkennen und aufrechtzuerhalten.
Der intrahepatische Glisson-Ansatz und die Parenchym-Transsektionsmethode "Ultraschall-Skalpell imitiert CUSA" sind vielversprechende Techniken, die Chirurgen helfen, die Schwierigkeiten bei dieser schwierigen Operation zu überwinden. Die frühzeitige Erkennung von Lebervenen und die sorgfältige Hämostase durch bipolare Diathermie minimieren den Blutverlust. Die laparoskopische Ektomie des rechten hinteren Schnitts ist sicher und durchführbar, um das Leberparenchym zu erhalten und gleichzeitig eine anatomische Resektion für Lebertumoren zu erreichen.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts zu verraten.
Acknowledgments
Die Studie wird selbst finanziert.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
References
- van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
- Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
- Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
- Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
- Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
- Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
- Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
- Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
- Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
- Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111 (2007).
- Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
- Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
- Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
- Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
- Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484 (2018).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Ellison, E. C., Zollinger, R. M. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. , Tenth Edition, McGraw-Hill Education, New York. (2016).
- Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219 (2023).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang's loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
- Olympus. Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D). , https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023).
- Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
- Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C.
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
- Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
- Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
- Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
- Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
- Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
- Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
- Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).
